Текст книги "Пора лечиться правильно. Медицинская энциклопедия"

Это наиболее известная и частая причина изжоги и отрыжки. Настолько известная, что при выявлении изжоги пациенту автоматически ставят диагноз ГЭРБ. При этом менее известные симптомы ГЭРБ часто остаются неправильно оцененными, и этот диагноз не устанавливается.

В основе ГЭРБ лежат различные процессы в брюшной полости, из которых наиболее важный – снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Эта круговая мышца на границе пищевода и кардиального отдела желудка большую часть времени находится в сжатом состоянии. Когда пища спускается к сфинктеру из пищевода, он ее пропускает и закрывается вновь. При рефлюксной болезни сфинктер бывает открыт или ослаблен и пропускает обратное движение пищи из желудка в пищевод. Эти обратные забросы называются рефлюксами.

Нижний пищеводный сфинктер, кардиальный отдел и рефлюкс

Среди причин ГЭРБ существенную роль играет лишний вес. У полных людей увеличение объема жировой клетчатки передней брюшной стенки и внутри живота приводит к увеличению внутрибрюшного давления. Любое напряжение мышц живота или тесная одежда в моменты, когда желудок наполнен пищей, создают условия, при которых давление в желудке становится выше уровня, который способен сдержать пищеводный сфинктер. Давление на сфинктер также растет, когда человек на полный желудок ложится, или наклоняется, или поднимает что-то тяжелое. Если подобные ситуации повторяются регулярно у предрасположенных лиц с врожденной слабостью соединительной ткани, желудок смещается кверху, выталкивает пищевод из отверстия в диафрагме и занимает его место. Описанная ситуация называется грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжу нельзя назвать непосредственной причиной рефлюкса, но она частый его спутник и усугубляющее обстоятельство.

Помимо внутрибрюшного давления, другой важный фактор – снижение тонуса пищеводного сфинктера под воздействием пищевых продуктов и лекарств.

Рефлюкс провоцируют кофеинсодержащие продукты (кофе, шоколад, крепкий чай, энергетические напитки, кола), мятные напитки, жевательные резинки, жирные и томатные соусы, мороженое, цитрусовые, продукты из ананаса.

Важный провокатор рефлюкса – курение. Из препаратов условия для рефлюкса создают спазмолитики (но-шпа, дюспаталин, теофиллин, дипиридамол, пентоксифиллин), кальциевые блокаторы (коринфар, нифедипин, норваск, амлодипин, дилтиазем, верапамил).

Таким образом, влияя на описанные механизмы (диета, снижение веса, избегание физических нагрузок, положения лежа и наклонов на полный желудок), можно существенно уменьшить частоту рефлюксов.

Рефлюксы как явление бывают и у здоровых людей, но при рефлюксной болезни они возникают намного чаще и бывают более продолжительными.

Рефлюксы разделяют на:

• кислотные – с кислым желудочным содержимым;

• щелочные – с содержимым двенадцатиперстной кишки.

Изжога – обычно это проявление кислотного рефлюкса. В клинической практике для исследования наличия, частоты, продолжительности рефлюксов и кислотности в желудке и пищеводе используют суточную импедансную pH-метрию.

Желудочное зондирование – устаревший метод исследования, не несущий достоверной клинической информации.

Изучение кислотности желудочного сока имеет давнюю историю. Во второй половине XX века было популярно желудочное зондирование, когда в желудок помещали резиновую трубку и брали пробы желудочного сока. Это исследование давало не слишком достоверные результаты, поэтому сейчас его не применяют. Но с тех пор нередко пациенты старшего возраста сообщают о наличии у них «нулевой кислотности» или «гастрита с пониженной кислотностью». Эти сообщения не несут ценной клинической информации, а только транслируют заблуждения исследователей позднесоветской эпохи. Затем в больницы пришла pH-метрия при гастроскопии. Метод достоверный, но клинически также бессмысленный, одноразовое определение кислоты никак не характеризует состояние здоровья пациента. Суточная pH-метрия, напротив, – метод весьма полезный. При этом исследовании пациенту через нос вводят тонкий проводок, который обычно определяет кислотность в трех точках. Проводок можно расположить по-разному, но стандартно один датчик расположен в кардиальном отделе желудка, а два других – в пищеводе. Проводок соединен с регистратором – небольшой коробочкой, которую пациент носит на поясе. Исследование обычно продолжается сутки, но может длиться от восьми часов до нескольких дней. Пациенты pH-метрию переносят неплохо. Проводок настолько тонкий, что через 15 минут больной перестает его замечать. В течение исследования (обычно это сутки) пациент отмечает свои действия в дневнике, когда он спал, лежал, ел, испытывал изжогу или боль. Анализ этих фактов и сопоставление их со временем рефлюкса, по данным pH-граммы, дает возможность уточнить причины изжоги и боли в груди в неясных случаях. При рН-метрии рассчитывают индексы, которые позволяют оценить время воздействия рефлюксов на стенку пищевода. При истинной ГЭРБ эти индексы высокие, что позволяет отличить ГЭРБ от других причин изжоги.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Изжога и отрыжка – самые частые проявления ГЭРБ, но далеко не единственные. Иногда этих симптомов нет, а ГЭРБ есть, и диагностировать ее может быть непросто.

Рефлюксная болезнь чаще, конечно, сопровождается изжогой. Но важно помнить, что единственным ее проявлением может быть боль в горле, неприятный запах изо рта (галитоз), хронический кашель (вследствие заброса желудочной кислоты в дыхательные пути). Мне памятен один случай, когда пациент страдал галитозом много лет, даже приобрел стоматологический агрегат стоимостью более 30 000 евро, раз в неделю к нему приезжал стоматолог и обрабатывал полость рта при помощи этого аппарата, но эффект был кратковременным. Трудно описать изумление этого пациента, когда застарелая мучительная проблема была решена диетой, ингибиторами протонной помпы и чисткой корня языка с использованием антибактериального геля метронидазола (метрогил дента). Последний потребовался, потому что хронические рефлюксы создали условия для размножения анаэробных (не любящих кислород) бактерий на корне языка, метронидазол с ними отлично справляется. Дорогостоящий аппарат больше не использовался.

Еще одно проявление рефлюкса опишу клиническим примером, ввиду того что оно не редкость, а вот правильная оценка этого симптома как рефлюксного, встречается, увы, нечасто.

Пациент (55 лет) был госпитализирован «Скорой помощью» с диагнозом «нестабильная стенокардия». Что такое «нестабильная стенокардия» описано в разделе «Сердце и сосуды» нашей книги… Кратко – это опасная ситуация с сосудами сердца, которая часто заканчивается инфарктом миокарда. Типичное ее проявление – загрудинная боль. От обычной стенокардии нестабильную отличает впервые возникшая боль или боль, ставшая возникать в последнее время при минимальной физической нагрузке и в покое. У этого пациента боль появилась впервые, интенсивная, невероятно мучительная, возникающая волнами, длящаяся на момент госпитализации уже 12 часов. Боль локализовалась за грудиной и распространялась в левую руку, шею и нижнюю челюсть. Надо сказать, что такая локализация боли типична для стенокардии. У пациента на повторных кардиограммах изменений не нашли, тест на тропонин (маркер поражения сердца) был отрицателен, эхокардиография (УЗИ сердца) патологических изменений не выявила. Все это многократно снижало вероятность кардиального диагноза, но не исключало его. Следующий шаг в обследовании – коронарография, метод незаменимый при нестабильной стенокардии или инфаркте, но не совсем безобидный. При коронарографии делают прокол сосуда на ноге или руке, вводят катетер в полость сердца и впрыскивают рентгеноконтрастное вещество непосредственно в его сосуды (коронарные артерии).

Мне приходилось видеть многих больных с выполненной коронарографией в аналогичных случаях. Но нашему пациенту напрасного исследования удалось избежать. Помог тщательный анализ истории его болезни (анамнеза). Дело в том, что он много лет страдает уже известной ему рефлюксной болезнью с ежедневными изжогами. Накануне «сердечного приступа» он на даче поднимал тяжелые вещи, после чего изжога была необычно сильная, а ночью того же дня возник описанный болевой приступ. При подробном расспросе добавились новые характеристики боли – боль усиливалась в положении лежа и уменьшалась в положении стоя «грудь колесом» (именно это положение уменьшает внутрибрюшное давление и препятствует рефлюксу). Боль также уменьшалась на несколько минут, если пациент пил теплую воду. С этими поправками связь боли с патологией пищевода слала очевидной. При гастроскопии обнаружены эрозии пищевода и признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Назначены ингибиторы протонной помпы в высокой дозе, спазмолитики, обезболивающие центрального действия, которые сняли затянувшийся приступ, назначено длительное лечение ингибитором протонной помпы.

В клиническом примере описано крайнее проявление болевого синдрома. Его основа – эзофагоспазм (спазм пищевода). Эзофагоспазм бывает при разных заболеваниях пищевода. При рефлюксной болезни он становится вероятным, если есть длительное раздражение пищевода кислотой, особенно осложнившееся эзофагитом (воспалением пищевода). Боль может быть не такой сильной, как в примере, и повторяться время от времени – от раза в год до раза в неделю, обычно по ночам, особенно во вторую половину ночи. Нередко таким пациентам ставят диагноз «хронический панкреатит», они получают бессмысленное лечение ферментами и капельницами с гордоксом и контрикалом.

Любая дисфагия – это повод для немедленного обращения к врачу. Диапазон ее причин велик – от стволового инсульта до рака пищевода. Среди причин дисфагии нет таких, которые можно игнорировать и отложить обращение к врачу на потом.

Тем не менее, как бы мы ни были уверены в происхождении боли от эзофагоспазма, исключить кардиологическую ее причину может только врач и только после регистрации ЭКГ.

Эзофагоспазм также следует отличать от ахалазии кардии, о которой поговорим далее.

Ахалазия кардии. Дисфагия

Вы помните, мы говорили о нижнем пищеводном сфинктере. Это круговая мышца на границе пищевода и кардиального отдела желудка. Мы обсудили, что при ее слабости развивается ГЭРБ. При повышении ее тонуса, когда она не может расслабляться должным образом и перестает пропускать пищу и даже воду, развивается ахалазия кардии.

Основным симптомом ахалазии является дисфагия – нарушение глотания и прохождения пищи по пищеводу. Традиционно, хотя и весьма условно, дисфагию делят на органическую и функциональную:

• органическая дисфагия вызывается наличием физического повреждения пищевода (опухоль, язва, дивертикул, склеродермия и т. д.), отличается стабильностью, и ее выраженность постепенно нарастает;

• функциональная дисфагия, связанная с ахалазией кардии или с психическими расстройствами, эзофагоспазмом, весьма лабильна, она может нарастать и проходить без видимых причин. Признаком функциональной дисфагии может быть ее вариант – парадоксальная дисфагия, когда твердая пища глотается лучше, чем жидкая. Порой сложно проглотить даже воду.

Такой вариант возможен и при ахалазии. Другие проявления ахалазии:

• боль при глотании (одинофагия);

• изжога;

• рвота застоявшейся в растянутом пищеводе пищей и слизью.

Диагностика ахалазии – это рентгеноскопия пищевода с барием, эзофагогастроскопия, манометрия (измерение баллончиком с датчиком давления в области нижнего пищеводного сфинктера).

Лечение ахалазии – вопрос непростой. Используют спазмолитики (нитраты, блокаторы кальциевых каналов), в далеко зашедшей стадии используют расширение пищевода баллоном и применяют операции, из которых оптимальна транспищеводная эндоскопическая эзофагомиотомия.

Несмотря на то что изжога, имеющая функциональные причины, встречается не реже, чем ГЭРБ, я сознательно рассказом о ней завершаю эту главу, поскольку для диагностики функциональной изжоги необходимо исключить все то, о чем написано в самом ее начале.

Однако, даже выполнив все исследования и обнаружив признаки ГЭРБ, мы не можем исключить ее сочетание с функциональной изжогой. Главное отличие заключается в течении болезни, ответе на антирефлюксное лечение. При классической ГЭРБ эффективность ингибиторов протонной помпы против изжоги очень высока. Даже очень небольшие дозы, иногда 10 мг омепразола через день, оказываются эффективны. При функциональной изжоге они тоже работают, но далеко не так убедительно. При ГЭРБ эффект ИПП дозозависимый – не помогло 10 мг, поможет 20, или 40, или 80. При функциональной изжоге повышение дозы чаще к успеху не приводит. Как и в случае с функциональной диспепсией, функциональная изжога тесно связана с психологическими феноменами (тревогой, депрессией, навязчивостями). Эффективным лечением, так же как и при функциональной диспепсии, оказывается сочетание ИПП с антидепрессантами, нейролептиками, антиконвульсантами. Частый спутник функциональной изжоги, аэрофагия, – бессознательное избыточное заглатывание воздуха при еде, питье и даже разговоре с последующей массивной отрыжкой. Аэрофагию также лечат антидепрессантами. При функциональной изжоге, если нет сочетания с ГЭРБ, суточная рН-метрия не выявляет больших отклонений, а при гастроскопии нет признаков воспаления пищевода.

Отличать ГЭРБ от функциональной диспепсии и изжоги особенно важно, когда речь идет об оперативном лечении. При ГЭРБ антирефлюксные операции весьма эффективны и имеют минимум побочных эффектов. При функциональной изжоге картина полностью противоположная.

Мне посчастливилось работать с группой хирургов под руководством профессора Эдуарда Галлямова, имеющей, по всей видимости, самый большой опыт антирефлюксных операций у нас в стране. И, наблюдая оперированных пациентов, я редко видел побочные эффекты антирефлюксной хирургии, что было обусловлено не только мастерством хирургов, но и тщательным отбором кандидатов на операцию. Отказ в операции пациентам с функциональной изжогой – краеугольный камень в основании дальнейшего успеха лечения.

Проводить антирефлюксные операции пациентам с функциональной изжогой нельзя!

Напротив, немало пациентов приезжает из других городов в поисках спасения после неудачных по результатам операций. Неудачных по результатам – поскольку технически они были оперированы грамотно, но ошибки при отборе делали результат операции неприемлемым. Изжога не проходила, а к ней еще добавлялись дисфагия, одинофагия, болезненная отрыжка и невозможность отрыжки при аэрофагии, когда пациенты страдают от болей в перерастянутом воздухом желудке.

Пожизненный прием ингибиторов протонной помпы при ГЭРБ не приводит к онкологии, но может провоцировать аритмии, вызывать остеопороз и повышать риск переломов костей.

Основная антирефлюксная операция сегодня – лапароскопическая фундопликация по Ниссену и ее модификации. При этой операции в верхней части желудка делают складку, обертывают этой складкой нижнюю часть пищевода, повышая давление в нижнем пищеводном сфинктере. При ГЭРБ операция показана, если лечение таблетками неэффективно. Лекарственная терапия обычно хорошо справляется с изжогой, но не всегда помогает против других симптомов – фарингита, аспирационного рефлюксного бронхита, ринита. В этих случаях операция – единственный выход. Операция также может быть альтернативой постоянному многолетнему приему лекарств.

Далеко не всем пациентам с ГЭРБ помогает лечение курсами препаратов, и они вынуждены принимать ИПП пожизненно. К настоящему моменту накопилось достаточно сведений о безопасности многолетнего приема ИПП. Опасения, что они повышают риск появления злокачественных опухолей, не подтвердились. Однако они могут снижать уровень магния в крови и провоцировать аритмии, вызывать остеопороз и повышать риск переломов костей. И даже есть данные ретроспективных исследований о повышении риска инсульта (это не подтверждено пока в рандомизированных исследованиях – о видах исследований написано в пятой книге серии). Поэтому при необходимости многолетнего лечения операция становится альтернативой, о которой мы обязаны информировать пациента.

И последнее в этой главе. Ситуация, которая встречается довольно часто и порождает самых безнадежных пациентов-странников, путешествующих по миру с неоправданным диагнозом ГЭРБ или вовсе с комическим «хроническим глосситом».

Речь идет об одном симптоме – навязчивом ощущении жжения или боли в языке (глоссалгии).

С такой жалобой чаще обращаются пациенты пожилого возраста. Обычные фоновые заболевания у этих пациентов – атеросклероз сосудов головного мозга, часто – перенесенные «мелкие» лакунарные инсульты. Пациенты жалуются на настойчивое, практически ежедневное жжение в языке. Иногда это единственный симптом, в других случаях он сопровождается признаками функциональной диспепсии. Эти больные обычно обследуются у стоматологов, им берут соскобы и посевы с языка, диагностируют что-то вроде кандидоза и лечат противогрибковыми средствами. Лечение оказывается неудачным, и дальше они мигрируют в сторону гастроэнтеролога с диагнозом ГЭРБ и получают столь же бесполезное лечение ИПП. Причины у такой навязчивой глоссалгии могут быть разные, но всегда они связаны с поражением нервной системы или лежат в психической сфере. У пожилых пациентов это обычно сосудистое поражение головного мозга. И здесь, помимо лечения основного заболевания (гипотензивные, холестеринснижающие), эффект по устранению самого симптома дают нейролептики и антидепрессанты, иногда необходим прегабалин.

Резюме главы 7:

• при жжении в груди пытаемся понять: изжога это или нет (алгоритм изложен выше);

• обнаружив изжогу, определяем, связана она с рефлюксной болезнью или это функциональная изжога. При рефлюксной болезни при гастроскопии есть изменения, рН-метрия выявляет патологически частые и длительные рефлюксы, а противокислотные препараты хорошо помогают. При функциональной изжоге гастроскопия и рН-метрия существенных отклонений не выявляют, а ИПП помогают не всегда;

• помним, что к проявлениям ГЭРБ относят не только изжогу, но и боль в горле, осиплость голоса, хронический кашель, неприятный запах изо рта;

• ГЭРБ может проявляться интенсивной болью за грудиной, ее следует дифференцировать с болезнями сердца, перикарда, плевры;

• при принятии решения об антирефлюксной операции особенно важен тщательный отбор, нельзя проводить операцию пациентам с функциональной изжогой.

Диарея – стул чаще трех раз в день – симптом очень многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Может быть основным и единственным проявлением, может сочетаться с болью, лихорадкой, потерей веса и другими симптомами.

Диарея бывает острой и хронической. Острая длится до двух недель, и почти всегда это проявление инфекционного гастроэнтерита, который мы обсудили в шестой главе. Есть еще разделение на энтеритическую (связанную с тонкой кишкой) и колитическую (связанную с толстой) диарею. Как отличить одну от другой?

Энтеритическая диарея – водянистая, обильная, быстро приводит к обезвоживанию.

Колитическая – малого объема, стул при ней более оформленный, часто с примесью крови, большим количеством слизи, сопровождается ложными позывами на дефекацию.

Энтеритическая диарея чаще всего острая. Хроническая бывает при целиакии, амилоидозе, лимфоме и еще ряде редких заболеваний. В подавляющем большинстве случаев мы имеем дело с колитической хронической диареей.

Алгоритм диагностического поиска здесь такой же, как мы применяли при других симптомах – сначала исключаем органические заболевания и, если их не нашли, приходим к выводу о наличии функционального, обычно это синдром раздраженной кишки (СРК).

Как и в ситуации с нелокализованной болью в животе (глава 5), чтобы заподозрить органическое заболевание, мы выявляем «маркеры тревоги» – настораживающие симптомы.

Основные маркеры тревоги:

• потеря веса;

• повышение температуры;

• примесь крови в стуле;

• позыв на дефекацию, нарушающий сон;

• увеличение лимфоузлов.

В первичных лабораторных анализах мы будем оценивать признаки воспаления в клиническом анализе крови, снижение гемоглобина, ненормальные диаметры эритроцитов (очень большие или маленькие), повышение С-реактивного белка крови, обнаружение эритроцитов и лейкоцитов в клиническом анализе кала. Пациентам старше 50 лет, а при наличии настораживающих симптомов в любом возрасте проводим колоноскопию с обязательной биопсией. Биопсию берут даже при внешне неизмененной слизистой, это существенно повышает вероятность выявления органической диареи.

Помните, диагноза «колит» без уточнения, какой именно, не существует. Если вам поставили диагноз «колит» без «прилагательного», обратитесь к другому врачу.

Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, недифференцированное воспалительное заболевание кишечника, колит в рамках болезни Бехчета, колит при других системных заболеваниях сходны тем, что присутствует воспалительное поражение толстой кишки, имеющее общие черты при всех этих состояниях. Хотя формально к воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК) относят только первые три диагноза, далее этот термин я буду использовать в расширенном смысле, имея в виду любое воспаление толстой кишки, имеющее аутоиммунную природу. Писать здесь подробно, как эти болезни отличить друг от друга, я не стал – эта задача посильна только врачу, и то, бывает, для уточнения диагноза требуются годы наблюдения. Думаю, важно рассмотреть общие их черты, позволяющие заподозрить ВЗК и стать на долгий путь уточнения диагноза.

Для воспалительного заболевания кишечника характерны:

• колитическая диарея (иногда с примесью крови, гнойной слизи);

• возможна нелокализованная боль в животе, обычно связанная с дефекацией;

• потеря веса;

• железодефицитная анемия;

• повышение температуры.

Для ВЗК характерны также внекишечные проявления, об одном я уже писал в клиническом примере. Например, поражение печени (аутоиммунный гепатит, склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз), воспаление почек (нефрит), многочисленные кожные проявления. При болезни Крона помимо кишки могут поражаться глотка, желудок, тонкая кишка, часты парапроктиты и длительно незаживающие раны (свищи) другой локализации. Болезнь Бехчета отличается присутствием пузырьковых высыпаний с последующим изъязвлением в полости рта и на половых органах.

В лабораторных анализах можно обнаружить воспалительные изменения в крови, особенно важно оценить С-реактивный белок. В клиническом анализе кала находят скрытую кровь, эритроциты, лейкоциты.

При любом подозрении на ВЗК необходима колоноскопия с биопсией.

Хороший маркер воспаления в толстой кишке – анализ кала на кальпротектин. Также при любом подозрении на ВЗК врач обязан провести колоноскопию и взять биопсию.

Лечение ВЗК – это всегда задача для гастроэнтеролога, здесь изложу только общие его принципы. При легком и среднетяжелом течении неспецифического язвенного колита эффективны препараты месалазина (салофальк, пентаса, месакол, месалазин), они пришли на смену более токсичному сульфосалазину, но последний иногда еще применяют, главным образом из-за дешевизны. При других ВЗК, за исключением НЯК, месалазин существенно менее эффективен. Для лечения обострений используют глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метипред, буденофальк) курсом длительностью несколько недель. Они высокоэффективны и достаточно безопасны при условии недлительного использования. Глюкокортикоиды непригодны для постоянного лечения – побочные эффекты начинают преобладать над полезными. Базовая терапия для профилактики обострений – это цитостатики, обычно азатиоприн, меркаптопурин, микофенолата мофетил. Эти препараты начинают действовать медленно, их эффект виден только через несколько месяцев. При долговременном приеме они достаточно безопасны.

Сульфасалазин – устаревший препарат. Он гораздо токсичнее пришедшего ему на смену месалазина, но по-прежнему применяется, а всё – исключительно из-за дешевизны!

Значительные успехи в лечении ВЗК достигнуты благодаря использованию биологической терапии. Это препараты антител к воспалительным агентам в теле человека, которые представляют собой иммуноактивный белок, связывающий и нейтрализующий факторы воспаления (интерлейкины, фактор некроза опухолей) или антигены (молекулы) на клетках воспаления. Первым и наиболее изученным стал инфликсимаб, с каждым годом все больше биологических препаратов получают разрешение для лечения ВЗК. Они не решили эту проблему окончательно, но существенно улучшили прогноз у пациентов с тяжелым течением ВЗК.

К воспалительным заболеваниям близки по механизму развития микроскопические колиты – лимфоцитарный и коллагеновый. Клинически они отличаются мало, поэтому будем говорить обобщенно о микроскопическом колите, тем более что, возможно, лимфоцитарный и коллагеновый колиты – это формы одной болезни.

Микроскопический колит – еще одна падчерица отечественной гастроэнтерологии, диагноз этот ставят достаточно редко. Основной и зачастую единственный синдром при микроскопическом колите – водянистая диарея. Болезнь возникает обычно после 50 лет. Всякий случай длительной диареи требует его исключения. Особенность этой болезни такова, что при колоноскопии обнаружить его признаки невозможно. Нужна множественная биопсия из разных отделов толстой и терминального отдела тонкой кишки. При микроскопии выявляют массивную инфильтрацию слизистой оболочки кишки лимфоцитами. Для того чтобы поставить правильный диагноз, важно качество гистологического исследования. Одна из причин редкой в России постановки этого диагноза – удручающее состояние дел в отечественной патологической анатомии: специалисты, способные качественно провести гистологическое исследование, увы, стали исключением. Кроме гистологии, другие методы для постановки диагноза играют незначительную роль – в клиническом анализе крови возможно повышение СОЭ, в клиническом анализе кала могут находить лейкоциты и не всосавшиеся жиры. Лечение сходно с ВЗК – глюкокортикоиды (будесонид, буденофальк) и месалазин.