Текст книги "О самом главном с доктором Мясниковым"

9. Судороги

Как-то в процессе съемок передачи об эпилепсии я попросил подойти всех, у кого когда-то в жизни имел место эпизод судорог. Сразу подошло много народа, я даже сначала удивился. Потом оказалось, что собственно с судорожным расстройством среди них нет ни одного. Все подразумевали под судорожным расстройством те судороги, которые сводят икры, или невольное движение ног по ночам, что бывает часто и у многих. На эту тему мы тоже обязательно поговорим, потому что судорожное расстройство и судороги – это совсем разные вещи.

Врач общей практики обычно сталкивается с первичными судорогами, когда у человека это происходит действительно впервые. Живет человек, и у него ни с того ни с сего развился судорожный припадок. Он «выключается», ничего потом не помнит. А окружающие рассказывают ему, как он упал, концерт устроил, с судорогами, со всеми делами. Естественно, человек напуган, бежит к врачу со множеством вопросов: почему это у меня? Что делать? Как лечить? Как себя теперь вести?

Отвечу на первый вопрос: почему? У нас в мозгу существуют миллиарды нейронов, которые выделяют электрические импульсы и поглощают их. При этом они работают синхронно и обеспечивают нормальное функционирование головного мозга. Но бывает так, что эти импульсы начинают генерироваться и поступать асинхронно, хаотично. Подобный сбой может заканчиваться судорогами. Это основа эпилепсии.

Не все судорожные припадки являются эпилепсией (бывают спровоцированные судороги). Не всегда эпилепсия имеет выясненную причину. В половине случаев она не находится, и тогда говорят об «идиопатической» эпилепсии. В остальных ситуациях причинами могут быть травмы головы, нарушения мозгового кровообращения, опухоли головного мозга (см. «Причины судорог», с. 262). Все эти заболевания могут нарушать электрическую стабильность нейронов и приводить к эпилепсии.

Теперь вспомним о том, что значительная часть всех судорог к эпилепсии не относятся. Спровоцированные судороги являются проявлением какого-то состояния, например интоксикации. Человек долго-долго выпивал, потом перестал, и тут начались судороги. Это требует от врачей особого внимания.

Когда человек поступает в больницу пьяный, с большой концентрацией алкоголя в крови, это хорошо, потому что с этим можно справиться. А вот период, когда из организма выходит алкоголь и его концентрация в крови падает, очень опасен, так как в этот момент может развиться белая горячка. Такие несчастные умоляют у магазина: «Дайте на выпивку!», трясутся… в принципе, они где-то правы, так они спасаются от белой горячки и судорог. Получается замкнутый круг. Как говорится, читайте классиков!

Судороги могут быть спровоцированы некоторыми лекарствами. Вы удивитесь, как много таких препаратов. Сюда относятся обезболивающие препараты (пенталгин, анальгин и многие другие), очень многие антибиотики – от препаратов пенициллинового ряда до наиболее современных, которые продаются преступно общедоступно. Дальше идет распространенное у нас и практически не применяющееся в остальном мире лекарство от астмы – эуфиллин. Он не применяется за рубежом именно из за частоты и тяжести побочных явлений. Помимо судорог препарат вызывает тахикардию, износ сердца, тяжелые аритмии (см. «Лекарства, которые могут спровоцировать судороги», с. 261).

К препаратам, потенциально провоцирующим судороги, относятся и антидепрессанты. Как видите, список таких препаратов довольно велик, поэтому врач должен быть очень внимательным и всегда анализировать, что предшествовало судорогам, какие препараты больной принимает или принимал.

Судороги могут быть проявлением низкого уровня натрия. Мы не знаем, насколько может быть опасен низкий натрий, и с удовольствием пьем мочегонные от отеков и мешков под глазами, не понимаем, что от мешков мочегонные не помогут, а только усугубят их. Мешки под глазами – это не тот отек, который убирается мочегонными, это застой жидкости в результате перенапряжения около глазных мышц. Из-за того, что они напряжены и сокращены, нарушаются пути оттока жидкости, и она накапливается в рыхлой клетчатке. Тут необходимы косметологические процедуры, массаж, тогда как, принимая мочегонное, мы только усугубляем ситуацию. При нецелевом приеме мочегонных препаратов из организма выводится вода, но не оттуда, откуда вы хотите, а из объема циркулирующей крови. Мозг тут же дает команду на выброс гормонов, которые компенсаторно задерживают больше жидкости и больше натрия в крови.

Но мы же все-таки упорные и продолжаем пить мочегонные, побеждаем организм, и он уже не может поддерживать натрий на должном уровне (не говоря уже о калии). Мы можем допиться до того, что натрий упадет совсем и могут развиться опасные для жизни судороги!

Обратная ситуация: когда неопытный врач быстро восполняет натрий, это может плохо кончиться. С изменением быстро растущего осмотического давления могут разорваться определенные клетки в головном мозгу и начаться судороги как предвестники печальных последствий.

Часто наблюдаются судороги, когда у человека понижен магний. Это очень важный микроэлемент, который тесно связан с обменом калия и других элементов. В клетке недостаток магния является одним из механизмов развития инфарктов миокарда и других патологических процессов. Если у нас будет снижен магний, то калий не будет усваиваться, как бы мы его ни пополняли. Аритмия и другие опасные проявления низкого калия, коррегироваться не будут, пока не восстановим магний.

Итак, первое, что необходимо сделать, – определиться, с какого рода судорогами мы имеем дело. Вы должны выяснить, что привело вас к этому состоянию. Если у вас инфекция, вас могут лечить антибиотиками. Но если вы принимаете лекарства с провоцирующим судороги потенциалом, вам должны их поменять. Если у вас снижен магний или другие электролиты – вам должны их скорректировать.

Когда вы убираете причину судорог, то можете жить спокойно. А говорить, не разобравшись, что у человека наследственная эпилепсия, – это, наверное, неправильно. В половине случаев причина окажется иной.

Есть еще судороги, которые вообще судорогами не являются. Они представляют собой ощущение дрожи во всем теле. Такое бывает при нервно-психических заболеваниях, нарушениях работы щитовидки. Дрожь сменяется потом резкой слабостью. Другой пример – «судороги» у детей при высокой температуре. Это тоже не судороги, а крупный озноб, который приходит, как только ребенка охлаждают.

Второй вопрос: что делать? В первую очередь сделать анализ крови, чтобы исключить патологию нарушения электролитного дисбаланса (натрий, калий, магний). Если у человека повышенная температура, то его обязательно проверяют на инфекцию и делают спинномозговую пункцию.

Энцефалограмма – тоже да, но надо помнить, что нормальная энцефалограмма никак не снимает диагноз эпилепсии. В значительной части случаев при эпилепсии на электроэнцефалограмме наблюдается нормальная картина.

А вот компьютерную томографию головы тому, у кого первый раз случился приступ эпилепсии, нужно делать обязательно. Это может выявить нарушение мозгового кровообращения или опухоль, иногда именно судороги могут быть первыми проявлениями этих болезней.

Кстати, никто судорожный припадок лучше, чем Достоевский в «Идиоте», не описал. В американском учебнике неврологии так и говорится, что описание клинической картины лучше всех дал известный русский писатель Достоевский. И приводится весь отрывок. Я испытал чувство гордости, когда прочитал об этом! Тем более что Федор Михайлович – мой любимый писатель.

Судороги бывают разные. Не всегда имеет место такой развернутый припадок, как описывает Достоевский. Иногда это всего лишь дрожание руки и ноги, иногда человек замирает на мгновение, иногда при этом гримасничает, окружающие могут даже не отдавать себе отчет, что перед ними больной в судорожном припадке.

Помню, во время работы в Нью-Йорке в реанимации у меня был больной: без сознания, но все параметры вроде приемлемые. Докладываю заведующему, что все стабильно, а доктор молча показывает на дрожащий палец больного и вопросительно на меня смотрит. Спрашивает: «Давно?». «Да уж пару дней», – отвечаю я. Заведующий только рукой махнул и велел срочно начинать противосудорожное лечение: у больного дрожание пальца было проявлением эпилептического статуса!

А теперь главное: как и когда лечить? Арсенал противосудорожных препаратов сегодня весьма обширен. Но все эти лекарства небезвредные, имеют побочные эффекты.

Большинство докторов соглашаются: если у больного судороги возникли впервые, то их не лечат. Шансов, что они никогда больше не повторятся, довольно много.

Если все же приступ повторился, то после второго эпизода судорог уже начинаем пациента лечить.

Все применяемые сегодня противосудорожные препараты достаточно активны. Не помогает один – пробуют другой и т. д. Не помогает второй и третий, тогда применяют комбинированную терапию; риск побочных явлений при этом, конечно, усиливается.

Среди наиболее частых побочных явлений подобной терапии – депрессия. Даже частота самоубийств у этой группы больных выше, чем по популяции в целом. Другое – склонность к остеопорозу. Эти средства разрежают кости, поэтому у людей с факторами риска остеопороза (пожилые люди, женщины в менопаузу, хронические курильщики) надо быть особенно осторожным.

Я сталкивался с такими ситуациями. Больной с сильным остеопорозом: его слабые кости не поддаются лечению. Не могу найти причину, пытаюсь выяснить, принимает ли он какие-то еще лекарства? Говорит, что нет, не принимает. Знаете, какая психология у людей? Он думает, что я его спрашиваю о лекарствах, которые он конкретно сейчас принимает – антибиотики или еще что. А то, что он годами принимает одну таблетку в день от судорог, он за лекарство не считает. Потом выяснилось, что он считал таблетку не лекарством, а фактически «едой» и не связывал такие побочные явления с ее приумом.

Могу вспомнить еще один подобный случай. Пациент с мерцательной аритмией настолько давно принимал дигоксин для урежения ритма, что даже не воспринимал это как лекарство (часто вижу такое у больных с заболеванием щитовидной железы, принимающих гормональную заместительную терапию). Потом он стал жаловаться на то, что все стал видеть в желтом свете. Долго ходил по врачам, обследовался, но все без толку.

Мне вспомнился Ван Гог: он тоже принимал подобный препарат (история его применения превышает 200 лет!) и тоже все видел в желтом свете. Так и рисовал! Классическое проявление передозировки препаратов группы сердечных гликозидов! В итоге долгих прицельных (там были еще другие признаки) расспросов больной «вспомнил», что, и правда, много лет принимает таблетку в день, принес ее, и действительно это оказался дигоксин!

Как долго принимать таблетки? Считается, что если у вас судороги отсутствовали несколько лет (три – пять), то лечение можно останавливать и посмотреть, что получилось. Если возникнут опять – лечение возобновляется.

Можно ли водить машину при наличии судорог? В западных странах разрешают при условии, что приступов судорог не было документировано несколько лет. Сколько – в разных странах по-разному. Данными по России не располагаю.

10. Тромбоз

Большинство серьезных болезней являются следствием неправильного образа жизни в сочетании с генетической предрасположенностью. Казалось бы тромбоз – исключение. Потому что провоцируется он часто довольно общими для всех обстоятельствами: длительное стояние (сидение) в автомобильных пробках (ох уж эти пробки!), длительные перелеты, долгое лежание в постели – всем тем, что приводит к застаиванию крови в венах, ее сгущению и образованию тромба.

Как правило, в подобных ситуациях тромб образуется в ноге. Она опухает, болит, и доктор говорит пациенту, что у него тромбоз глубоких вен голени. Самой ноге это ничем не грозит, нога поболит и пройдет, еще В.С. Высоцкий пел: «Это не горе, если болит нога!». Вряд ли он имел в виду тромбоз, потому что если тромб оторвется, то по законам анатомии «выстрелит» вверх, в сосуды легких, произойдет их закупорка и это вызовет серьезную болезнь или даже смерть!

Успокойтесь, не любой тромб в ноге является потенциально опасным. В ногах вены залегают на разной глубине, и только система глубоких вен напрямую сообщается с венами, ведущими в легкие. Поэтому тромбозы и тромбофлебиты поверхностных вен неопасны.

Опасен тромб в глубоких венах. Особенно опасен тромб, локализованный выше колена; если это место еще и болит, то это – дополнительный отягощающий симптом. Пример алгоритмического подхода к ситуации: Тромбоз где? В голени. Болит – одно лекарство; не болит – другое; выше колена – опасно; ниже – зависит от ситуации.

Итак, как только опухла нога после того, как вы долго сидели, например вышли из самолета, немедленно идите к врачу. Если это тромбоз, вам надо немедленно начать принимать кроверазжижающие препараты.

Однако кто-то летает годами, и у него все хорошо, а другой посидел три часа перед компьютером и получил тромбоз! Как определить, кто находится в зоне риска?

Во-первых, это люди с врожденной склонностью к тромбозам, у которых по разным причинам, как правило генетически обусловленным, страдает система свертывания и противосвертывания крови. В норме она строго сбалансирована, но иногда при врожденных состояниях эта слаженность нарушается. Склонность к свертыванию побеждают факторы, которые ей противостоят.

Исключительно важным фактором риска тромбозов является курение. Да-да, опять курение! Онкология, проблемы с сосудами, тромбозы – все для тех, кто курит, и тех, кого обкуривают дома или на рабочих местах!

В ногах вены залегают на разной глубине, и только система глубоких вен напрямую сообщается с венами, ведущими в легкие. Поэтому тромбозы и тромбофлебиты поверхностных вен неопасны.

Следующий фактор – гормональная терапия. Женщины, принимающие противозачаточные таблетки, раньше были в группе риска. Сегодня ситуация изменилась благодаря тому, что содержание эстрогенов в современных таблетках стало значительно меньше. Но если женщина при этом курит, риск удваивается. Она должен выбирать: либо принимать противозачаточные таблетки, либо бросать курить. Сочетать не стоит.

В список предрасполагающих факторов попадает возраст. Чем старше человек, тем выше у него склонность к тромбообразованию.

Наверное, один из самых больших рисков – это недавняя ортопедическая операция. Любая операция на костях идет с последующим сопровождением разжижающими кровь препаратами.

Еще раз вспомним об ожирении – без него мы никуда не денемся, разбирая какую бы то ни было серьезную болезнь! Беременность тоже входит в фактор риска тромбозов. Поэтому врачу необходимо рассматривать появившиеся симптомы у будущей мамы именно в этом аспекте.

Наличие онкологии – классический пример повышенной склонности к тромбозам. Впервые такую взаимосвязь описал французский врач Труссо, сам больной раком поджелудочной железы и наблюдавший за развитием тромбоза на себе.

Вспоминаю такой случай. Жена одного моего доктора – 30-летняя женщина – перенесла тромбоз, нарушение мозгового кровообращения. Мы никак не могли определить причину, ведь она никогда не курила, не принимала гормоны, имела нормальные анализы. А потом – повторно тромбоз. Тогда я сказал: ищите рак, потому что повторный тромбоз просто так не появляется. Начали искать, оказалось – скрытая опухоль…

Помимо онкологии еще и сердечная недостаточность, и острый инфаркт – при них тоже наблюдается гиперкоагуляционное состояние. К ним также относятся некоторые заболевания почек, волчанка, некоторые ревматические заболевания.

Лечение состоит в назначениях разжижающих кровь препаратов. Сначала это уколы низкомолекулярного гепарина днем, позже присоединяют таблетки – варфарин. Обратите внимание: варфарин начинает работать только через три – пять дней приема, и очень важно принимать адекватную дозу. Поэтому их принимают вместе.

Гепарин обычно отменяют, когда анализы показывают, что кровь достаточно разжижилась и варфарин заработал. В дальнейшем подобные анализы надо делать постоянно; там есть специальный показатель – МНО; он должен быть при приуме адекватной дозы между 2 и 3. Если меньше, значит, лекарство не работает, и надо увеличивать дозу; если больше, может быть угроза кровотечения.

Правда, сегодня появились еще одни таблетки, разжижающие кровь, – продакса; там не требуется подобного строгого контроля, но они пока довольно дорого стоят. Длительность приема зависит от обстоятельств. Если причиной был фактор, который уже прошел, например долгий перелет, то прием таблеток ограничивается тремя месяцами (некоторым достаточно и месяца). Если тромбоз повторяется, то принимать препараты надо уже полгода. А если выявляется причина типа врожденной склонности к тромбообразованию, то вы обречены на пожизненный прием этих лекарств.

Казалось бы, логично больным с повторными тромбозами поставить в вену, ведущую к легким, некий фильтр – «тромбоуловитель». На самом деле, его ставят. У нас особенно любят это делать, а на западе – значительно реже, и спектр показаний к постановке фильтра очень узкий.

Дело в том, что фильтр сам по себе является тромбогенным, на нем образуются тромбы, которые тоже «стреляют»! Так что, если вам поставили фильтр, это не значит, что вы можете перестать принимать разжижающие кровь препараты.

11. Хронический кашель

Обычно хроническим кашлем называют состояние, когда человек кашляет недели, а то и месяцы, при этом рентген нормальный и хрипов в легких нет… В чем может быть причина?

Давайте обратим внимание сначала на легкие. В этой книге есть глава, посвященная хроническому бронхиту, с ним все понятно – вяло текущий воспалительный процесс.

Многие хронически кашляющие люди идут к врачу, испугавшись возможного рака легкого. Да, возможна и такая причина хронического кашля, но, к счастью, рак подтверждается только в 2 % случаев.

Тем не менее настороженность необходима!!! Кашля ющим курильщикам надо посматривать, появляется ли при кашле мокрота с кровью, имеют ли место другие изменения самочувствия? Если человек бросил курить, а кашель продолжается дольше месяца, если изменился характер кашля, то надо сделать компьютерную томографию легких. Рентген может ничего не показать, а в таких симптомах надо разбираться серьезно.

Вообще меня всегда поражает недоверие и слабоволие курильщика. Врач говорит ему, что надо бросать курить, что это сокращает жизнь, что это опасно, опасно, опасно. Но он/она продолжает курить, словно не может без этого жить. Потом у человека случается инфаркт, он лежит на больничной койке (если сразу не угодил в морг) и тут уже бросает курить.

Почему надо дожидаться инфаркта, нарушения мозгового кровообращения и после всего этого бросать, когда не остается другого варианта? Рак легкого, за исключением одной формы, это – болезнь почти исключительно курильщиков и тех несчастных, кого они обкуривают! Но мы живем по принципу: «пока гром не грянет – мужик не перекрестится!».

Народная Республика Мозамбик, глухая провинция, после захвата и частичной гибели группы геологов, врачом которой я был, работаю доктором общей практики в местном госпитале. В поселке – группа наших военных советников, с ними переводчики. Один из них студент Института военных переводчиков на годичной практике. Разрешили ему вызвать в отпуск молодую жену, москвичку, потом оказалось, что мы жили в соседних домах на Преображенке.

Приехала она и что-то стала кашлять. Ей сделали рентген, а у военных был свой врач – болгарин. Пулю вынуть или ногу ампутировать он был мастер, а вот с терапией было не очень… Посмотрел доктор и говорит: «Да тут рак легкого!». В тот же вечер мальчишка-переводчик тяжело напился, взял автомат и пошел по поселку, угрожая перестрелять всех, а потом и себя, протестуя против несправедливости устройства мира.

(продолжение на с. 104)

Легочной причиной хронического кашля еще может быть астма. И у детей, и у взрослых астма может вообще ничем другим и не проявляться, кроме изолированного кашля. Он может быть проявлением бронхоспазма, но доказать это довольно трудно. Такой кашель начинают лечить как астму, и если он проходит, то делается вывод, что это и был вариант астмы. Или проводят специальный провокационный тест для выявления астмы, но он не всегда работает. Вообще кашлевой вариант астмы подтвердить бывает довольно трудно.

У меня был случай, когда особенно упорный американец настаивал, чтобы я докопался до причины его кашля любой ценой! Засел с книгой и стал планомерно исключать причину за причиной. Наконец в ухе (!!!) мужчины обнаружил необычайно толстый волос, который и раздражал кашлевой рецептор в слуховом проходе! Выдернул его – и всё прошло! Это был очень хороший результат, потому что полное обследование по поиску причин хронического кашля стоит в США около 60 000$, и часто больной в результате слышит: «Мы ничего не нашли»…

Часто причина хронического кашля лежит вне легких. Например, причиной может быть синусит – воспаление придаточных пазух носа. У больного по задней стенке глотки стекает воспалительное отделяемое. Очень часто человек этого не чувствует, но при этом раздражаются определенные рецепторы, и он все время подкашливает. Грамотный врач при осмотре сразу проверит носоглотку, назначит лекарство для лечения синусита, и кашель пройдет.

Мои пациенты часто очень удивляются, когда им назначают «желудочные» таблетки от хронического кашля. Приходится объяснять, что причиной кашля бывает повышенная кислотность, причем человек может ее не чувствовать. В 40 % случаев так называемого рефлюкса, когда из желудка в пищевод и выше забрасывается кислое содержимое, люди не чувствуют ничего: ни изжоги, которая, казалось бы, должна быть, ни отрыжки.

Типична ситуация, если кашель беспокоит ночью, когда человек ложится горизонтально. В этом случае причина однозначно в желудке.

При проведении гастроскопии у пациента иногда уже можно увидеть измененный эпителий пищевода, а он этого не замечает. Иногда приходится делать специальную манометрию, т. е. измерять давление в пищеводе: насколько надежно перекрывается вход в желудок. В пищеводе и выше него есть кашлевые рецепторы, раздражение которых и вызывает собственно кашель.

Типична ситуация, если кашель беспокоит ночью, когда человек ложится горизонтально. В этом случае причина однозначно в желудке. Тогда эмпирическое лечение антисекреторными препаратами типа омеза (омепразола) могут надежно излечить не только желудок, но и кашель.

Хронический кашель бывает побочным эффектом принимаемых лекарств. Среди нас много гипертоников. А одни из самых распространенных гипотензивных лекарств – это «ингибиторы превращающего фермента» (вот ведь как врачи любят все усложнять, охраняя свою кастовость, при этом и берут в употребление термины, «топорно» переведенные с английского!). К ним относятся известные нам эналаприл, энап, ренитек, коренитек, дюратон, и многие другие. Гипертоники знакомы с этим списком.

Эти таблетки могут вызывать хронический кашель. Начинает человек принимать лекарства и не понимает – откуда у него этот кашель? Замена этих (в остальном очень хороших) препаратов на лекарства сходной группы кашель убирает. Имейте в виду, что кашель может начаться не сразу с момента начала приема таблеток, а иногда через полгода. И наоборот: человек поменял таблетки уже как полгода, а может продолжать кашлять!

Когда-то, во времена работы в Америке, я посетил лекцию известного профессора, которая называлась «Кошмар врача – сухой хронический кашель». Название полностью отражает трудности диагностики. Упомянутые кашлевые рецепторы находятся в самых разных местах: желудок, сердце, уши… И бывает очень трудно угадать, где и какой рецептор раздражается, и почему.

В США меня считали полуотмороженным, потому что я постоянно попадал в какие-то ситуации и вел себя не по-американски. Например, история про синего китайца.

Работал у нас в госпитале очень интеллигентный доктор по имени Чао – американец китайского происхождения. Не знаю, что ему взбрело, но как-то он пришел со своими аспирантами ко мне на обход. Берет историю болезни пациента и вдруг начинает орать: «У больного положительный анализ на скрытую кровь, а вы ему даете кроверазжижающее!»

Пытаюсь объяснить, что человек лежит в лежку, а гепарин дается в малых дозах, чтобы противодействовать тромбозу. Даже не хочет слушать.

В общем, грубо обругал, причем прилюдно – типа понаехали тут…

А я что, терпило, чтобы на меня так орать?

На дежурстве я обратил внимание на одну историю болезни. Еще в приемном покое лежачему пациенту назначают гепарин, а у него – бах – серьезно падает гемоглобин. Ему переливают кровь, гемоглобин, естественно, опять падает, и так в течение десяти дней, но гепарин никто не отменяет – нет распоряжения. А на обложке истории болезни написано, что это частный пациент доктора Чао, и за его лечение именно он получает деньги по страховке.

Я эту историю под мышку и на обход к моему визави. Показываю: видите, гемоглобин падает, а вот переливается кровь, а вот гепарин… Как, спрашиваю, вы это расцениваете? Он: «Это преступление! Кто его врач?»

Я переворачиваю страницу: «Вы, доктор!» Вот тогда я впервые в жизни и видел совершенно синего от злости китайца.

А субординация в Америке – святое, и уже на очередном собрании врачей он заявил, что меня надо уволить, поскольку я совершенно неуправляем.

И это было реально, потому что в сравнении с ним, гражданином Америки, я был не просто грязью, а еще ниже. Но, на мое счастье, он оказался человеком все-таки вменяемым. В итоге именно доктор Чао сам позвонил в Москву и дал мне рекомендацию на должность главного врача Американского медицинского центра.