Текст книги "Права пациентов на бумаге и в жизни"

Почти всегда конфликты возникают потому, что стороны невнимательны друг к другу, не выполняют своих обязанностей, не обладают элементарной культурой общения или не совпали во мнениях. Если учесть, что все сказанное относится к непрофессионализму врача, то да, в этом смысле конфликты возникают по этой причине. Но движущей силой конфликта являются обиды, эмоции, боль. Не так много конфликтов, которые возникают по объективным причинам: отсутствие оборудования, лекарств и т. д., – их, кстати, проще всего преодолевать именно потому, что в них нет ничего личного, а значит, и эмоции не накалены.

Как уже говорилось, не менее 90 % конфликтов врач способен разрешить элементарным вниманием к проблемам пациента и умением извиниться. Я не питаю иллюзий: дефекты медицинской помощи будут всегда, и я потратил некоторое время на то, чтобы понять, что должен сделать врач, по вине которого погиб пациент или получил неустранимый вред здоровью. Понять это мне помогло одно сообщение в Интернете. Оно касалось событий не в России, к сожалению, а в Болгарии. В нем женщина рассказывала о том, как мама ее (эту женщину) рожала. Было это еще во времена Советского Союза. Врач избрал неправильную тактику ведения родов и вместо операции кесарева сечения пустил роженицу в естественные роды. Ребенка, что понятно из контекста, спасли, а вот детородные органы женщина потеряла. Когда она выписывалась из роддома, виновный врач встал перед ней на колени и сказал: «Мы не можем считать себя цивилизованными людьми, пока доставляем вам боль. Простите!»

Я понял, что для меня в этом поступке врача важно все: и признание вины, и демонстрация сопереживания (а может быть, и искреннее переживание), и покаяние, и открытость. Я не женщина, но, мне кажется, я простил бы такого врача и не пошел бы в суд.

Я верю, что в России есть врачи, которые умеют извиняться, потому что ошибаются практически все, но на одних жалуются, а на других нет. Кто и почему приходит к нам, кто идет в суд, что движет людьми в глубинном конфликте – вот в чем вопросы.

Пример 1

Женщина родила, родственники порадовались. На следующий день им объявляют сначала о смерти ребенка, а потом и о смерти его матери – два трупа! Худшей беды придумать нельзя. Извинения? Соболезнования? НЕТ! Вместо этого – обвинение мужа в день смерти обоих в том, что он сам виноват в смерти, поскольку заразил жену и ребенка, что являлось заведомой ложью.

Это дело было образцово-показательно выиграно и против роддома, и против женской консультации. Вина обоих учреждений была признана судом. И двигало родными желание ответить на хамство, которое они услышали в день смерти своих самых близких людей от главного врача роддома.

Пример 2

Во время родов у женщины произошел разрыв матки, ребенок погиб. Врачи не только создали эту ситуацию, что было доказано в суде, но и упустили время, когда ребенка еще можно было спасти. Никаких извинений со стороны врачей даже после завершения дела в суде не последовало – а ведь женщина уже не сможет родить, и это страшная боль и трагедия для семьи.

В ходе разбирательства выяснилось, что вся атмосфера до родов, во время и после оставляла желать лучшего. Например, никто не советовался с беременной о том, как она хочет рожать, полностью игнорировалось ее мнение (кстати, игнорирование человека – тоже вид хамства); в день родов ее разбудили в 5.30 утра и сказали: «Пойдем рожать!» – и повели на гинекологическое кресло, в котором (очень удобно!) дали подписать согласие на прокол плодного пузыря, после чего и прокололи этот самый пузырь для излития околоплодных вод и возбуждения родовой деятельности.

Похоже, эти акушеры ничего не знали о шоках, стрессах, психологии беременной женщины и т. п. Иначе они бы имели в виду, что одно только приближение обстановки в родильном доме к домашней (тихая музыка, фотографии близких, картины, присутствие родных, приветливое общение персонала и т. п.) в Европе уменьшило количество осложнений в родах на 20 %. Для России эта цифра равнялась бы примерно 400 тыс. осложнений.

Стоит ли говорить, что эти показатели напрямую влияют на здоровье нации, на количество инвалидов, генетику и т. п.? Вместо домашней обстановки в российском акушерстве нередко устраивается стрессовая ситуация, которая и для обычного человека сложно переносима, а уж для мнительных, напуганных, зависимых беременных женщин оказывается непереносимой в принципе.

Может быть, не из-за медицинских ошибок, а именно из-за стресса произошла и описанная трагедия. Вопросы персонала, когда женщина корчится от боли: «Чего орешь? Всем больно! Все терпят!» – особенно «уместны», когда речь идет о разрыве матки, как было в данном случае.

А после «родов», когда женщина еще не знала, что у нее больше нет детородных органов, главврач роддома пришла и вместо извинения участливо сказала: «Да ты не плачь! Еще родишь!» Этот аргумент, обращение на «ты» всегда потрясает своим цинизмом, и ведь его используют почти всегда, когда гибнут дети. Так и хочется в ответ сказать: «Это вас пусть снова родят, а мой ребенок неповторим!»

Но что же думала о словах главврача наша потерпевшая, когда узнала о том, что уже не детородна? Несложно догадаться: она была разгневана из-за лжи, трусости, цинизма – все это и стало движущей силой судебного разбирательства, которое она выиграла.

В суде позиция ответчика была не намного лучше: повторение поведения в роддоме, обвинение истицы в порочащих обстоятельствах интимной жизни, ложь и грубость.

Отсюда понятен и несложный вывод: хорошо, когда врач не допускает ошибок, но он должен уметь и извиниться за них.

Век просвещения и информации привел, в частности, к тому, что граждане научились не только читать специальную литературу, знать свои права, но и пользоваться новыми информационными технологиями, в частности использовать Интернет для получения консультаций у врачей (оговорюсь, что считаю подобное консультирование опасным в силу того, что полноценная консультация может быть дана только при визуальном осмотре пациента).

Способность пациента обоснованно обсуждать с врачом диагнозы и модели лечения, а порой и настаивать на своем мнении даже с применением правовых методов, возлагает на пациента ответственность, снимая тем самым ее с врача, пусть и не полностью. Однако если пациент пренебрег мнением врача, то кто виноват в исходе, кроме него самого?

К сожалению, в нашей практике есть случаи летальных исходов недоверчивых пациентов, не поверивших врачам и не желавших знать правду о своем диагнозе. Это приводило к смерти.

Конечно, правда может быть страшной, и первая реакция на такой диагноз – шок, и это нормально для всех людей. Можно также сказать, что при самом страшном диагнозе люди выживают благодаря воле и желанию жить и погибают, когда диагноз не так опасен. Мы неоднократно были свидетелями того, как мамы вытаскивают своих детей с того света любовью и бескрайним терпением, и врачи поражались их выздоровлению. Были мы свидетелями и того, как избавляются от онкологии. Но иногда здоровые, молодые люди погибают порой из-за недооценки своего состояния, из-за неверия себе и врачам, из-за незнания себя и медицины. Для борьбы с болезнью им не хватает целенаправленной воли.

С этим трудно что-то сделать, кроме совета: продолжайте собирать информацию, если вам неясна степень опасности вашего состояния. Если вы еще не напуганы смертельно опасным диагнозом, вам следует узнать, что он смертельно опасен, или убедиться в том, что он ошибочен. Выброс адреналина, приводящий к состоянию аффекта, способен творить чудеса исцеления, но адреналин должен быть подконтрольным – это уже йога, молитва и тому подобные техники контроля над энергиями.

Современный пациент должен иметь общие представления о человеке, его строении и идущих в нем процессах; знать причины своего заболевания (если речь идет о хронической болезни), методы его излечения и его риски; уметь провести мониторинг рынка медицинских услуг, правильно выбрать врача и медицинскую организацию; знать и уметь отстаивать свои права не во вред, а во благо хотя бы себе.

Только в отношении такого пациента можно говорить, что он делает все, что можно, для излечения болезни. Другие пациенты полагаются на удачу, но случайность (при всем почтении к ней) – не удел компетентного отношения к делу, а к своему излечению необходимо относиться именно как к делу: компетентно (с точки зрения знаний) и безапелляционно (с точки зрения настроя). Тогда случайностью станет продолжение болезни, а нормой – излечение.

а) Попытайтесь выстроить с врачом ту модель отношений, которая удобна вам. Помните, что изменение модели по ходу отношений может вызвать у врача недоумение и иные нежелательные реакции, какие возникают при любых изменениях правил в процессе чего бы то ни было (игры, например). В современных условиях наиболее продуктивной мне представляется договорная.

б) Научитесь задавать врачу вопросы по существу. Для этого необходимо иметь некий запас знаний о том, что с вами происходит. Старайтесь избегать общих вопросов – они лишь затуманивают суть, потому что вы получите на них такие же общие ответы.

в) Если вы видите, что врач с вами не разговаривает, – уходите от него, но сообщите об этом его руководству, лучше в письменном виде. Это нужно для того, чтобы накопление подобных жалоб способствовало воздействию на такого врача со стороны администрации ЛПУ вплоть до увольнения.

г) Если вы понимаете, что отношения с врачом уже не поправишь, а складывающаяся модель вас не устраивает, помните, что у вас есть право поменять и врача, и ЛПУ, хотя и с оговорками (см. ниже).

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫБОРЕ ВРАЧА

Главному врачу

Поликлиники № __ Управления

здравоохранения г. ___________

Иванову И.И.

От гражданина Петрова П.П.,

проживающего:______________

(адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе врача

Уважаемый Иван Иванович!

Утром 10.01.2008 г. я обратился к врачу С. с температурой 38,2 °C и болями в спине. Врач не осмотрел меня, прописал но-шпу и даже не выписал больничный лист.

Вечером того же дня температура у меня поднялась до 39 °C, но-шпа от боли помогла лишь ненадолго, и я вызвал «Скорую помощь», которая госпитализировала меня с диагнозом «острый пиелонефрит». Данный диагноз подтвердился и в городской больнице № ___, где я проходил лечение в течение двух недель.

После того как меня выписали, я 24.01.2008 вновь пришел к С. под наблюдение. Увидев выписной эпикриз, С. возмущенно сказал, что я мог бы и не ходить к нему, если меня лечат в другом месте.

Я попытался заметить, что он вообще не поставил мне диагноз, чем подверг мое здоровье опасности.

На что мне было сказано: «А ты чего ожидал… ты что – врач? не умничай». С. обращался ко мне на «ты», как и раньше.

Я попытался еще что-то обсуждать, на что мне было сказано, что в моем эпикризе все написано, и он лишь выпишет мне то, что рекомендовано в больнице.

Согласно п.1 ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан я имею право на уважительное отношение к себе как пациент, а согласно п.2 той же статьи я имею право на выбор врача.

Поскольку описанный конфликт – уже не первый эпизод подобного рода с врачом С., я прошу принять меры воздействия по отношению к нему, а если С. откажется изменить свои отношения со мной, ПРОШУ поменять мне лечащего врача, поскольку в сложившейся ситуации я не могу доверять С., его квалификации, методам диагностики и лечения.

Петров П.П._______________ 24.01.2008 г.

6. Право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования[74]74
  Пункт 2 ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1.


[Закрыть]

Право свободного выбора врача и лечебно-профилактического учреждения – одно из основных прав пациента, реализующих принцип доступности медицинской помощи. В ряде стран оно гарантируется в законодательных актах безоговорочно. Например, в законодательных актах Казахстана и Узбекистана не оговариваются условия, при которых право на свободный выбор врача и ЛПУ ограничивается. В других странах оно ограничивается какими-либо условиями (например, в Литве – в соответствии с ограничениями, регламентируемыми в подзаконных актах).[75]75
  Шарабчиев Ю.Т. Права пациентов в законодательных актах зарубежных стран // Медицинские новости. – 2000. – № 2. – С.51.


[Закрыть] Одной из таких стран является и Россия.

Согласно ст. 2 Основ законодательства об охране здоровья граждан одним из основных принципов охраны здоровья граждан является доступность медицинской помощи.

Однако в ст. 30 Основ говорится, что гражданин имеет право на выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.

Отмечу, что закон ничего не говорит о том, что можно выбирать ЛПУ в тех случаях, когда речь идет о медицинской помощи вне систем ОМС и ДМС. Эта норма указывает лишь на то, что гражданин имеет право на выбор ЛПУ, только когда медицинская помощь оказывается в системе страхования. В других случаях формально такое право государством не предоставлено, а разрешение данных вопросов следует относить к компетенции должностных лиц, возглавляющих медицинские организации. Таким образом, отстаивая данную норму, необходимо осознавать наличие или отсутствие права на выбор.

Согласно ст. 4 Закона РФ от 28.07.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам медицинского страхования.

Согласно ст. 15 данного Закона страховая медицинская организация обязана заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, однако она имеет право свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования.

В свою очередь, гражданин согласно ст. 6 данного Закона имеет право на: а) обязательное медицинское страхование; б) выбор медицинской страховой организации.

Таким образом, выбирая страховую медицинскую организацию, гражданин выбирает тот круг медицинских организаций, в которые он сможет обратиться за оказанием медицинской помощи, поскольку только с ними у страховой компании имеются отношения. Тогда, с одной стороны, его право ограничено перечнем медицинских учреждений, с которыми есть договор у страховой медицинской организации, но, с другой стороны, гражданин имеет право пойти от обратного – выбрать медицинское учреждение, которое ему нравится, а после заключить договор (получить полис) с соответствующей страховой компанией, у которой с данным лечебно-профилактическим учреждением существует договоренность об оказании медицинской помощи застрахованным лицам.

Проблема возникает, однако, когда гражданину необходима медицинская помощь, например, в другом городе, а у страховой организации, которая выдала гражданину полис, нет договоров ни с одним медицинским учреждением данного города, и, следовательно, полис в данном случае не применим. В этой ситуации гражданин не сможет воспользоваться услугами ЛПУ данного города, если только оказание медицинской помощи в данной ситуации не будет носить экстренного характера, поскольку экстренная помощь оказывается за счет средств бюджетов, а не за счет средств ОМС.[76]76
  Согласно Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утвержденной постановлением Правительства РФ от 11.09.1998 г. № 1096 (с изменениями и дополнениями от 26.10.1999 г., 29.11.2000 г., 24.07.2001 г. и т. д.), скорая медицинская помощь оказывается не в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, а за счет бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований.


[Закрыть]

Таким образом, в полном объеме доступность медицинской помощи в РФ не достигается. Как уже говорилось, система ОМС является препятствием на пути реализации права гражданина на медицинскую помощь. В этой системе полис ОМС – это денежный документ, дающий гражданину право на получение медицинской помощи (что-то вроде билета на право проезда в городском транспорте).

Пациент, конечно, не сознает, что, предъявляя полис ОМС в ЛПУ, он запускает целую машину взаиморасчетов между участниками системы здравоохранения: медицинскими организациями, страховыми компаниями, фондами обязательного медицинского и социального страхования. Но, строго говоря, отказ пациенту в медицинской помощи на том основании, что тот не предъявил полис ОМС, неправомерен.

Согласно ст. 20 Основ «при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности».

Как видно (я обращал на это внимание выше), данная норма ничего не говорит о том, что получение медико-социальной помощи поставлено в зависимость от предъявления пациентом полиса медицинского страхования.

Более того, отказ врача от медицинской помощи может быть квалифицирован как неоказание медицинской помощи больному (ст. 124 УК РФ) или оставление в опасности (ст. 125 УК РФ), даже с учетом необходимости согласия врача на лечение как норму. Это в основном касается острых состояний, угрожающих жизни или здоровью гражданина, когда отказ врача должен быть квалифицирован как преступление, поскольку обязанность оказывать медицинскую помощь окажется здесь важнее права отказываться от ее оказания.

Это подтверждается ст. 58 Основ: «лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения».

Проблема нормы состоит в том, что установить обстоятельства, которые являются существенными для принятия врачом правильного решения, может, по существу, только суд. Действительно, объективно установить, должен ли пациент выполнять правила внутреннего распорядка, если они, например, не соответствуют закону; соблюдал он эти правила или нет; причины нарушения правил, что может быть существенным для правильного решения; а также оценить, угрожает ли отказ врача жизни или здоровью пациента (почти всегда угрожает), может только суд. Поскольку врач может попасть под действие уголовного закона, если без веских оснований откажет пациенту в медицинской помощи, т. е. нарушит его право на медико-социальную помощь, следует признать, что отказ в медицинской помощи гражданину должен быть очень серьезно обоснован, вплоть до того, что речь должна идти о нарушении пациентом правопорядка, которым должны заниматься правоохранительные органы, а не врач.

Согласно упомянутой ст. 58 Основ «лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача…»

Итак, в России право на выбор врача и ЛПУ у пациента формально есть, но это право ограничено рядом условий. В то же время отказ врача или ЛПУ от медицинской помощи может быть квалифицирован как правонарушение.

Если вы решили поменять лечащего врача, вам необходимо: 1) обратиться к тому врачу, у которого вы хотите лечиться, и получить его согласие на то, чтобы он вас лечил; 2) написать заявление о выборе врача (Раздел «Механизмы реализации и защиты права на уважительное и гуманное отношение», образец) на имя главного врача медицинской организации.

Если вы хотите поменять лечебное учреждение, вам необходимо: обратиться в свою страховую медицинскую организацию по телефонам, указанным в вашем страховом медицинском полисе, и выяснить порядок выбора медицинского учреждения. Если учреждение, в котором вы хотите лечиться, имеет договор с вашей страховой компанией, никаких проблем не будет. В том случае, если договора нет, вам, скорее всего, придется обратиться в то учреждение, где вы хотите лечиться, выяснить, какая страховая компания работает с этим учреждением, и обратиться в эту компанию за оформлением нового полиса ОМС.

Как показывает практика, необходимости обращения в суд для защиты этого права не возникает.