Текст книги "Здоровье населения в крупных городах: тенденции и особенности"

Изучение субъективных характеристик здоровья населения, полученных в ходе социологических обследований, всё чаще применяется отечественными и зарубежными учёными. Несмотря на некоторые ограничения метода самооценок, он признан достаточно надёжным и рекомендован ВОЗ для мониторинга здоровья и внутри отдельных стран, и для межстрановых сравнений. Поэтому использование социологической информации о состоянии здоровья населения вполне оправдано и полезно в качестве дополнительного инструмента для оценки общественного здоровья и результативности политики здравоохранения[28]28
  Шабунова А.А. Общественное здоровье и здравоохранение территорий / А.А. Шабунова, К.Н. Калашников, О.Н. Калачикова. – Вологда: ИСЭРТ РАН, 2010. – С. 22.


[Закрыть]. Мировой опыт свидетельствует, что уровень здоровья по самооценке (Self Rated Health) не только достаточно часто применяется в анализе, но и даёт результаты, вполне сопоставимые с полученными из более объективных источников (медицинских обследований)[29]29
  Martikainen P., Aromaa A. Heliovaara et al. 1999 Reliability of perceived health by sex and age. Social Science and Medicine, 48, р. 1117–1122.


[Закрыть]. Существует множество подходов к определению уровня здоровья на основе ответов респондентов. Простейший – когда опрашиваемый сам относит себя к одной из групп здоровья, оценивая его по пятибалльной шкале: очень хорошее, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое.

Как уже отмечалось ранее, состояние здоровья населения, оцениваемое показателями смертности и заболеваемости, даёт лишь относительное представление о складывающейся ситуации, характеризуя скорее нездоровье. Для нас же в этой связи весьма важны оценки запаса здоровья, которым обладает общество. Ведь индивидуальное, как, впрочем, и общественное здоровье отражает способность человека или человеческой популяции адаптироваться к изменениям условий жизни, воздействующих на организм[30]30
  Римашевская Н.М. Человек и реформы: Секреты выживания / Н.М. Римашевская. – М.: РИЦ ИСЭПН, 2003. – С. 74.


[Закрыть].

Поиск адекватных индикаторов для корректной оценки здоровья воплощает всеобщее понимание того, что состояние здоровья населения далеко не исчерпывается лишь характеристикой преждевременной смертности, что необходимы сведения о несмертельных последствиях болезней, о качестве жизни хронических больных, о социальных аспектах ухудшения здоровья. Современное общество стремится не столько к долголетию, сколько к желанию не зависеть от помощи окружающих, вести полноценную жизнь. Традиционные показатели ожидаемой продолжительности жизни, смертности и заболеваемости оказались неадекватными для описания этой ситуации. Появилась необходимость в индикаторах принципиально нового типа, оценивающих ожидаемую продолжительность жизни в её качественном аспекте. Важность этого положения объясняется тем, что повышение продолжительности жизни станет бесплодным достижением, если оно не будет сопровождаться в более длительной перспективе равнозначным увеличением числа лет жизни в хорошем состоянии здоровья, с неограниченными физическими, интеллектуальными и психическими возможностями.

Ввиду этого в конце XX века в западноевропейской социологии здоровья и здравоохранения был сделан акцент на изучении продолжительности здоровой жизни и её качества. Идея измерения потерь от плохого состояния здоровья появилась сравнительно недавно, она была предложена Б. Сандерсом в 1964 году[31]31
  Sanders B. Measuring community health levels / American journal of public health. – 1964. – № 54. – р. 1063–1070.


[Закрыть]. Методология расчёта и название – «Ожидаемая продолжительность здоровой жизни» (health life expectancy, HALE) или «Ожидаемая продолжительность жизни без ограничений в дееспособности» (Disability Free Life Expectancy) – была предложена Д. Салливаном в 1971 году[32]32
  Sullivan D. A single index of mortality and morbidity. / HSMHA health report. – 1971. – № 86. – р. 347–354.


[Закрыть]. По определению ВОЗ, это «показатель демографической статистики, характеризующий ожидаемую продолжительность здоровой жизни человека на том отрезке его жизненного пути, который, согласно общепринятым нормам и представлениям, а также заключениям специалистов, ассоциируется со здоровьем и благополучием или отсутствием каких-либо расстройств, болезней, инвалидности»[33]33
  Robine J.M., Romieu I., Cambois E. Health expectancy indicators // Bull. World Health Organ. – 1999. – № 2. – P. 181–185.


[Закрыть]. Этот показатель применяют при определении общественных приоритетов здоровья, распределении ресурсов, определении успехов или неудач проводимой политики здравоохранения, оценке текущих потребностей и составлении планов и прогнозов на будущее.

В качестве базисного критерия нездоровья при оценке ожидаемой продолжительности здоровой жизни ВОЗ выбрала показатель инвалидности. Это связано с тем, что во второй половине XX века многие страны провели национальные обследования инвалидности, сбор данных в которых стандартизирован на основе концепции последствий заболеваний и травм, изложенной в классификации ICI DN (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps)[34]34
  Там же.


[Закрыть].

Характеристики инвалидности являются самыми надёжными и достоверными статистическими данными о состоянии здоровья населения. Данные статистики социального обеспечения содержат сведения о числе лиц, получающих пенсию в связи с инвалидностью, о числе вновь назначенных пенсий по инвалидности и впервые признанных инвалидами. Признание человека инвалидом, т. е. устойчиво нетрудоспособным, – юридический акт, а потому статистика инвалидности намного надёжнее, чем статистика заболеваемости. Значительное число исследований в развитых странах посвящено оценкам продолжительности жизни с учётом инвалидности представителей различных социальных групп. Основная закономерность при сравнении показателей связана с тем, что различия в продолжительности жизни без инвалидности представителей данных групп оказываются значительно большими, нежели в случае, когда анализируется только смертность. Однако статистические отчёты в России, к сожалению, не содержат сведений о распределении инвалидов по возрасту и полу. Поэтому, как и общий коэффициент заболеваемости, данные о числе инвалидов мало информативны[35]35
  Человеческое развитие: новое измерение социально-экономического прогресса. Учебное пособие под общей редакцией проф. В.П. Колесова (экономический факультет МГУ), 2-е издание, дополненное и переработанное. – М.: Права человека, 2008. – С. 221.


[Закрыть].

Начиная с 60-х годов, интегральные показатели здоровья стали активно применяться при мониторинге здоровья населения США, Японии и Европы. Показатели ожидаемой продолжительности здоровой жизни (ОПЗЖ) активно используются ВОЗ и его подразделением в Европейском союзе для мониторинга ситуации в сфере здоровья. Исследований здоровья населения России с применением показателей ОПЗЖ намного меньше, чем за рубежом, и они начали появляться только с конца 90-х годов XX века.

С начала XXI века ВОЗ включила показатель ожидаемой продолжительности жизни без инвалидности в систему показателей мониторинга деятельности систем здравоохранения и публикует его в своём ежегодном докладе «О состоянии здравоохранения в мире» по всем странам.

В России, как уже было отмечено ранее, исследования здоровья населения в качественном аспекте мало распространены. Оценка ОПЗЖ населения России в состоянии инвалидности была проведена Ю.Н. Комаровым, С.П. Ермаковым и А.Е. Ивановой в 1997 г.[36]36
  Комаров Ю.Н. Продолжительность жизни населения России с учётом инвалидности: динамика, региональные аспекты, основные причины потерь / Ю.Н. Комаров, С.П. Ермаков, А.Е. Иванова. – М.: 1997.


[Закрыть]. Если рассматривать зарубежные публикации по России, часть из них посвящена анализу ОПЗЖ в сравнительном контексте. Так, в статье Мартина Бобака изучаются различия в ОПЗЖ между Россией и Швецией с применением показателей недееспособности и самооценки здоровья[37]37
  Bobak M., Kristensen M. Marmot M., Life span and disability: a cross sectional comparison of Russian and Swedish community based data. BMJ, doi:10.1136/bmj.38202.667130.55. 2004


[Закрыть]. В статье Андреева и др. проведён расчёт продолжительности здоровой жизни населения России в сравнении со странами Западной и Восточной Европы на основании таблиц смертности и самооценок здоровья в 1995 г[38]38
  Андреев Е.М. Продолжительность здоровой жизни / Е. М. Андреев, В. М. Школьников, М. Макки // Вопросы статистики. – 2002. – № 11. – C. 16–21.


[Закрыть]. В данной работе было показано, что Россия значительно уступает странам Западной и Восточной Европы по показателям ОПЗЖ. С помощью метода декомпозиции было показано, что среди мужчин в различия ОПЗЖ между Россией и странами Западной Европы наибольший вклад вносит повышенная смертность в средних возрастах, среди женщин – плохое здоровье по самооценке в старших и пожилых возрастах.

Исследование ожидаемой продолжительности здоровой жизни также было осуществлено А. Рамоновым на основании данных таблиц смертности населения России в 2004 г. и данных общероссийских репрезентативных опросов РМЭЗ (Российский мониторинг экономики и здоровья, общероссийское лонгитюдное обследование социально-экономического положения домохозяйств, которое проводится в России начиная с 1992 года) и РиДМиЖ («Родители и дети, мужчины и женщины в семье и обществе»[39]39
  Рамонов А. Ожидаемая продолжительность здоровой жизни в России / А. Рамонов // Демоскоп Weekly. – 2011. – № 463–464. // http://www.demoscope.ru/weekly/2011/0463/tema01.php


[Закрыть].

Исследования ожидаемой продолжительности жизни без инвалидности в разных странах показали, что стратификация по уровню образования и социально-экономическому положению выявляет более существенную дифференциацию показателей ожидаемой продолжительности жизни без инвалидности, чем различия, обусловленные полом и цветом кожи. Так, в Канаде ожидаемая продолжительность жизни самой богатой части населения по сравнению с беднейшей больше на 6,3 года, а ожидаемая продолжительность жизни без инвалидности – на 14,3 года. Установлено также, что по мере ухудшения социального статуса населения ожидаемая продолжительность жизни без инвалидности снижается значительно в большей степени, чем ожидаемая продолжительность жизни[40]40
  Robine J.M., Romieu I., Cambois E. Health expectancy indicators // Bull. World Health Organ. – 1999. – № 2. – P.181–185.


[Закрыть].

Сейчас в развитых странах положение коренным образом изменилось. В связи с увеличением в составе населения лиц пожилого возраста, страдающих различными хроническими заболеваниями, не приводящими в течение многих лет к летальному исходу, случаи заболеваний не имеют тесной связи со случаями смерти. Сегодня больной человек может долго жить, и в целом смертность может снижаться при одновременном возрастании показателей заболеваемости и накоплении контингентов хронически больных. С общечеловеческих, гуманистических позиций продление любой жизни – огромное благо. Тем более что достижения медицинской науки помогают восстанавливать здоровье при таких заболеваниях, которые раньше считались неизлечимыми. Поэтому показатель средней ожидаемой продолжительности жизни в состоянии здоровья (без инвалидности) остаётся одним из главных при оценке качества здоровья.

1.2. Факторы формирования здоровья на современном этапе эпидемиологического перехода

Здоровье невозможно оценить в отрыве от социальной экономики, от условий и возможностей человеческой жизнедеятельности, той конкретной среды, в которой находится человек. Общественное здоровье как интегральное качество системы общественных отношений, условий и образа жизни всесторонне раскрывается только с помощью системного подхода[41]41
  Юрьев В.К. Здоровье населения и методы его изучения: учеб. пособие / В.К. Юрьев. – СПб., 1993.


[Закрыть]. Поэтому наряду с оценкой здоровья населения важной задачей исследования выступает характеристика факторов, влияющих на его состояние.

Здоровье является понятием многомерным, определяется широким кругом факторов, в том числе социально-культурных, экономических и политических, и отражает практически все процессы, происходящие в обществе и окружающей среде.

Многие факторы влияют на здоровье и благополучие отдельных людей и местных сообществ в целом. Эти влияния могут быть позитивными или негативными. Такие факторы называются определяющими или детерминантами здоровья. Среди факторов, влияющих на здоровье, есть такие, которые находятся вне сферы влияния человека, например, возраст, пол, наследственность. В то же время существуют факторы, которые люди могут контролировать, например, факторы образа жизни.

Классической теорией, объясняющей эволюцию общественного здоровья и его определяющих факторов на всем протяжении существования человечества, является предложенная Абделем Омраном в 1971 г. концепция эпидемиологического пере хода. Стимулом для раз вития этой теории явилось признание недостатков теории демографического перехода и необходимости комплексного подхода к изучению динамики населения.

Основой классической модели эпидемиологического перехода была эволюция смертности в европейских странах. Эпидемиологический переход начался в Западной Европе в конце XVIII века и набирал там силу в течение всего XIX столетия. В XX же столетии он распространился на весь мир и, несмотря на огромное разнообразие условий и факторов, влияющих на здоровье населения в разных странах, придал закономерным изменениям единую направленность. Эта единая направленность проявляется в сходной динамике показателей смертности и продолжительности жизни, характеристик уровня здоровья, в однотипных изменениях структуры медицинской патологии, причин смерти, наиболее опасных патогенных факторов[42]42
  Демографическая модернизация России, 1900–2000 / Под ред. А.Г. Вишневского. – М.: Новое издательство. – 2006. – С. 257.


[Закрыть].

Суть эпидемиологического перехода заключается в том, что по достижении тем или иным обществом определённого достаточно высокого уровня развития начинается быстрая, по историческим меркам, смена одного типа патологии, определяющей характер заболеваемости и смертности населения, другим её типом, одной структуры болезней и причин смерти – другой.

А. Омран выделил три этапа эпидемиологического перехода:

1. Период эпидемий и голода, который характеризуется высоким уровнем и колебаниями смертности. В этот период средняя продолжительность жизни находится на низком уровне и колеблется от 20 до 40 лет.

2. Период снижающейся пандемии, который характеризуется постепенным снижением смертности, причём темпы снижения ускоряются по мере того, как пики эпидемий становятся менее частыми и исчезают. Средняя продолжительность жизни неуклонно возрастает с 30 до 50 лет. Главным образом это происходит в связи с повышением в середине XIX века санитарно-гигиенических норм, роли медицины и возможностей промышленности.

3. Период дегенеративных и профессиональных заболеваний, характеризующийся дальнейшим снижением смертности, которая стабилизируется на сравнительно низком уровне. Увеличивается продолжительность жизни и показатель среднего возраста смерти. Быстрый промышленный рост приводит к значительному ухудшению экологии, а рост городов – к отрыву человека от природы и росту психологических нагрузок и стрессов. Ведущую роль приобретает фактор развития медицины. Возрастает роль профилактики, борьбы за здоровый образ жизни.

В 1986 г. S.J.Olshansky и A.B.Ault развили теорию эпидемиологического перехода, добавив четвёртую стадию, на которой сейчас население постиндустриальных стран[43]43
  Olshansky S.J., Ault A.B. The fourth stage of the epidemiologic transition: the age of delayed degenerative diseases // Milbank Quarterly. – 1986. – № 3. – Р. 64.


[Закрыть].

4. Период отложенных (или отсроченных) дегенеративных заболеваний – в это время актуальными остаются те же заболевания, которые определяли третью стадию эпидемиологического перехода, но смерть от них наступает в гораздо более старших возрастах: в молодых возрастах смертность является уже очень низкой, в пожилых – наблюдается ее быстрое снижение, массовые смерти переносятся в самые старшие возраста. Как следствие, ожидаемая продолжительность жизни при рождении продолжает расти, хотя и не так существенно, как на ранних стадиях эпидемиологического перехода[44]44
  Семёнова В.Г. Обратный эпидемиологический переход в России / В.Г. Семёнова. – М.: ЦСП. – 2005. – С. 5.


[Закрыть].

В период заболеваний и голода основными детерминантами смертности были мальтузианские «объективные сдерживающие факторы», а именно: эпидемии, голод и войны. Исследования Граунтом лондонских отчётов о смертности в середине XVII столетия показывают, например, что почти 3/4 всех смертей приходилось на инфекционные заболевания, недоедание и гинекологические осложнения, на сердечно-сосудистые заболевания и рак попадало менее 6 % смертей[45]45
  Омран А.Р. Эпидемиологический аспект теории естественного движения населения / А.Р. Омран // Проблемы народонаселения. О демографических проблемах стран Запада. – М.: Прогресс. – 1977. – С. 57–91.


[Закрыть].

Расчёты ООН, послужившие основой для исчисления нарастающих долей причин смертности для последовательных уровней продолжительности предстоящей жизни, показывают, что по мере её удлинения происходит существенное изменение показателей заболеваемости. По мере удлинения продолжительности предстоящей жизни уменьшалось число случаев инфекционных заболеваний при одновременном увеличении случаев дегенеративных заболеваний. После Первой мировой войны эта тенденция прослеживалась более чётко, а после 1945 г. чрезвычайно возросла смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Этот сдвиг от инфекционных к дегенеративным заболеваниям наиболее чётко прослеживается на примере Японии, в которой произошёл процесс ускоренного перехода, занявший всего несколько десятилетий.

Детерминанты перехода от инфекционных к дегенеративным заболеваниям представляют сложное явление. Выделяется большое число факторов эпидемиологического перехода, влияющих на уровень смертности и продолжительность жизни. Как следствие, существуют их многочисленные классификации, по-разному расставляющие акценты и выделяющие различные аспекты воздействий на здоровье и продолжительность жизни людей (табл. 1).

Таблица 1

Классификации факторов эпидемиологического перехода

В частности, А. Омран выделяет следующие группы факторов эпидемиологического перехода: экобиологические, социокультурные, медицинские. Указав эти детерминанты, А.Омран не конкретизировал значимость каждой из них на разных этапах эпидемиологического перехода. Между тем этот вопрос является ключевым для понимания механизмов движущих сил эпидемиологического развития. Классификация В. А. Борисова несколько отличается от классификации Омрана. Однако во всех возможных классификациях можно увидеть нечто общее. Все они так или иначе выделяют факторы как бы внешние по отношению к человеку и недоступные его непосредственному контролю и факторы, связанные с его образом жизни и поведением, которые он может так или иначе контролировать.

В основе теории эпдемиологического перехода лежит разделение смертности на эндогенную и экзогенную составляющие, исходя из дихотомии факторов (воздействий), определяющих уровень смертности. Сама классификация принадлежит французскому демографу Ж. Буржуа-Пиша[46]46
  Философия здоровья. Отв. ред. А.Т.Шаталов. – М.: ИФ РАН, 2001. – С. 24.


[Закрыть]. Экзогенные причины смертности (т. е. внешние по отношению к организму воздействия природной и социальной среды) сравнительно легко поддаются воздействию: санитарно-гигиеническим и профилактическим мероприятиям, массовым вакцинациям и др.). Эндогенные (онтобиологические) причины связаны с естественным процессом развития и старения организма или же имеют наследственно-генетическую природу.

Остановимся подробнее на механизме воздействия экзогенных факторов на уровень смертности. Уровень смертности в поколении в некоторый достаточно короткий промежуток времени определяется конкретными условиями жизни населения и характеристиками здоровья, уровнем жизнеспособности его членов. Исходя из этого, поколения с разным уровнем жизнеспособности, живущие в одних и тех же условиях, будут отличаться и уровнем смертности. Верно и обратное утверждение: поколения с одинаковым уровнем жизнеспособности, но живущие в различных конкретных условиях, также различаются уровнем смертности. В свою очередь жизнеспособность поколения определяется биологическими характеристиками его членов при рождении и конкретными условиями жизни от момента рождения до рассматриваемого периода.

Возрастное снижение жизнеспособности происходит как в результате естественного (эндогенного) старения, так и под действием экзогенных воздействий. Смертность под действием накопленных внешних воздействий во многом, в частности по причинам смерти, сходна с эндогенной смертностью, что даёт основание ввести понятие квазиэндогенной смертности. Таким образом, общая смертность может быть разделена на три составляющие: чисто экзогенная смертность, чисто эндогенная смертность и квазиэндогенная смертность. Можно допустить, что во взрослых и старческих возрастах эндогенная смертность есть результат «естественного» старения, а квазиэндогенная смертность отражает преждевременное, патологическое старение.

В структуре «старой» патологии очень важное место занимали инфекционные и паразитарные болезни, туберкулёз, болезни, связанные с недоеданием и т. п. В этиологии этих болезней решающая роль принадлежит экзогенным, внешним по отношению к организму человека факторам, заболеть ими может абсолютно здоровый и вполне жизнеспособный человек в цветущем возрасте. В то же время болезни, обусловленные преимущественно эндогенными факторами, снижением жизнеспособности организма вследствие его естественного старения, встречались гораздо реже. В частности, намного более редкими, чем сейчас, были заболевания системы кровообращения, причём внутри этого класса болезней ревматические (сильно зависящие от экзогенных, средовых факторов) заболевания всегда преобладали над атеросклеротическими. Структуре заболеваемости соответствовала и структура причин смерти, в ней явно преобладали экзогенно обусловленные причины.

В структуре «новой» патологии на первое место выходят заболевания и причины смерти, обусловленные преимущественно эндогенными факторами, связанными с естественным старением человеческого организма, возрастным снижением его жизнеспособности, сопротивляемости неблагоприятным внешним воздействиям. Прежние болезни острого действия, имевшие чаще экзогенную природу и поражавшие людей всех возрастов, особенно детей, замещаются хроническими болезнями преимущественно эндогенной этиологии, прежде всего болезнями сердечно-сосудистой системы либо онкологическими заболеваниями, обусловленными в основном влиянием канцерогенных факторов накапливающегося действия («квазиэндогенные» факторы). Эти болезни и выступают в новых условиях в качестве ведущих причин смерти[47]47
  Демографическая модернизация России, 1900–2000 / Под ред. А.Г. Вишневского. – М.: Новое издательство. – 2006. – С. 258.


[Закрыть].

Таким образом, изменения, происходящие в состоянии здоровья населения (снижение смертности и рост продолжительности жизни) – это системная реакция общества на всю совокупность экономических, социальных и прочих изменений.

Экономические, социальные, культурные перемены воздействуют на уровень смертности и продолжительности жизни не непосредственно, а через изменение структуры причин смерти. Коренная перестройка этой структуры, составляющая суть эпидемиологического перехода, служит главным механизмом, опосредующим влияние всесторонней трансформации общества на уровень смертности.

Будучи общемировым процессом и в то же время составной частью демографической модернизации любого общества, эпидемиологический переход развернулся в ХХ веке и в России. Понадобились десятилетия борьбы с инфекционными заболеваниями, развитие медицинской науки и медицинского образования, повышение гигиенической культуры населения, массовая вакцинация, создание фармацевтической промышленности, строительство больниц, резкое увеличение числа врачей и среднего медицинского персонала.

Эти изменения сделали возможной модернизацию структуры смертности в России. Произошли глубокие изменения в структуре всех предопределяющих факторов и причин смертности. За истекшее столетие тип патологии и структура причин смерти в России коренным образом изменились. Причиной преобладающего числа смертей стали хронические недуги, прежде всего болезни сердечно-сосудистой системы либо онкологические заболевания, свойственные чаще всего людям старших возрастов и имеющие преимущественно эндогенную и квазиэндогенную детерминацию (табл. 2). Соответственно, к старшим возрастам сдвинулась и смертность, вследствие чего резко увеличилась продолжительность жизни. Это увеличение стало результатом больших экономических усилий, развития современной системы здравоохранения, санитарно-эпидемиологических служб и т. д.

В период с 1965 по 1989 г. среди населения старших возрастов смертность от инфекционных болезней снизилась более чем в 4 раза (табл. 2). В то же время произошёл рост смертности от новообразований, болезней системы кровообращения, травм и отравлений. Однако, как отмечают некоторые исследователи, эпидемиологический переход в России с начала 90-х приостановился. В.Г. Семёнова говорит, что происшедшие экономические и социальные изменения в стране привели к обратному эпидемиологическому переходу, выразившемуся в деградации здоровья подавляющего большинства населения.

Таблица 2

Изменение структуры смертности российского населения старших возрастов (на 100 тыс. населения)

Источник: Семёнова, В.Г. Обратный эпидемиологический переход в России / В.Г. Семёнова. – М.: ЦСП. – 2005. – С. 191.

Мировой опыт показывает, что при всех различиях конкретных путей модернизации структуры причин смерти в различных странах прослеживается общая закономерность, заключающаяся в последовательном вытеснении экзогенных детерминант смертности эндогенными. В результате процесс вымирания поколений становится всё более тесно связанным с возрастом: смерти от каждой причины всё меньше «размываются» по всем возрастам и всё больше концентрируются в старших возрастных группах, где естественное ослабление жизнеспособности делает организм бо лее уязвимым по отношению к любой причине смерти. Отсутствие такой концентрации – признак недостаточной продвинутости по пути эпидемиологического перехода. Как отмечает А.Г. Вишневский, именно эта черта свойственна современной российской смертности и с необыкновенной ясностью проявляется при сравнении со смертностью в большинстве промышленно развитых стран, где эпидемиологический переход начался раньше и продвинулся намного дальше, чем в России.

Так, в возрастных группах от 15 до 29 лет и от 30 до 44 лет стандартизованный коэффициент смертности в России по данным на 2009 г. был выше, чем в странах Европейского Союза, в 4–5 раз (рис. 1). В странах ЕС, несмотря на более низкие значения, смертность в группе старше 75 лет в пять раз превышала смертность группы 60–74, тогда как в России – в 3,5. Это показывает, что в России действительно смертность сильнее рассеивается по возрастным группам, следовательно, она меньше продвинулась по пути эпидемиологического перехода по сравнению с западноевропейскими странами.

Рис. 1. Смертность населения России и стран Европейского Союза по возрастным группам, число умерших на 100 тыс. человек населения, 2009 г.

Источник: European mortality database (MDB) // http://data.euro.who.int/hfamdb/

В настоящее время борьба со смертностью все более связана с успехами медицины и деятельностью высокоэффективной и развитой системы здравоохранения. На основе дозированных физических нагрузок, рационального питания и вообще «здорового» образа жизни в сочетании с медикаментозным лечением существенно снижается смертность пожилых людей. Невиданные ранее успехи достигаются в лечении врожденных заболеваний, начинается массовое выхаживание детей, родившихся при малом сроке беременности. Рост продолжительности жизни сегодня рассматривается как норма демографической динамики. В то же время погоня за долголетием начала быстро ухудшать качество жизни престарелых. Усердствующая медицина стала буквально загонять всё большее число старых людей в стадии глубокой предсмертной инвалидности: беспомощности и беспамятства.

По мнению С.А. Томилина, опыт западных стран свидетельствует о том, что ко времени второй эпидемиологической революции система здравоохранения и население как бы меняются местами – инициатива переходит к населению, поскольку причины сегодняшних заболеваний часто лежат вне зоны влияния медицины: в питании, в окружающей среде, в привычках, в поведении, в стиле жизни. Соответственно и новая стратегия борьбы со смертью требует, чтобы на смену пассивному принятию проводимых органами здравоохранения мер пришла заинтересованная индивидуальная активность самого населения, направленная на оздоровление среды обитания, всего образа жизни, заботу о своём здоровье, искоренение вредных и внедрение полезных привычек и т. п.[48]48
  Томилин С.А. Проблема рождаемости / Томилин С.А. //Демография и социальная гигиена. – М.: Статистика. – 1973.


[Закрыть].

В современном мире значительное влияние на здоровье и демографическое развитие оказывают процессы глобализации и урбанизации. Урбанизация определяется как исторический процесс повышения роли городов и городского образа жизни в развитии общества, который вызывает социально-экономические преобразования города на основе интенсивного развития индустрии, транспорта, жилищного строительства, массовых коммуникаций, отраслей обслуживания путём распространения городского образа жизни, городской иерархии ценностей[49]49
  Пивоваров Ю.Л. Современная урбанизация. – М., 1994. – С. 21.


[Закрыть]. По оценкам ВОЗ, в XXI веке в связи с этими процессами темп изменений факторов, влияющих на здоровье населения, ускорится и будет нарастать.

По данным ООН, тридцать лет назад в городах проживало около 38 % мирового населения, в 2008 г. эта цифра уже превысила 50 % и составила 3,3 млрд. человек. В настоящее время почти половина всех городских жителей живут в городах с населением от 100 000 до 500 000 человек. Эксперты ООН считают, что к 2030 г. в городах будет проживать примерно 5 млрд. человек, к 2050 г. горожан будет вдвое больше, чем сельских жителей. Однако существуют прогностические данные о том, что при достижении 75–80 % городского населения в мире процесс урбанизации пойдёт на убыль[50]50
  Шепелин О.П. Урбанизация и здоровье. – М.: Знание, 1991. – С. 4.


[Закрыть]. В России почти всё население станет городским уже к 2025 г. После 2025 г., полагают в ООН, в России начнётся обратный процесс – отток населения из городов, и к 2050 г. в них будет жить не более 88,7 % граждан[51]51
  Доклад ООН о перспективах урбанизации населения планеты // http://www.ruslife.ru/patrol/statistics/2897.smx


[Закрыть].

Исследователи отмечают связь социального капитала (капитала сообщества) и здоровья с местом проживания населения. В некоторых случаях место проживания само может являться капи талом: развитая инфраструктура, близость медицинских учреждений, наличие коммуникаций (телефон, дороги). Британские учёные на основе данных нескольких исследований доказали, что здоровье зависит от социального капитала, уровень которого в свою очередь зависит от места жительства индивида[52]52
  Mohan J., Twigga L., Barnarda S., Jonesb K. Social Capital, Geography and Health: a Small-Area Analysis for England // Social Science and Medicine. – 2005. – № 60. – P. 1267–1283.


[Закрыть]. Формирование здоровья населения и отдельного индивида зависит от места проживания (город или сельская местность), а также от его характеристик. Здоровье зависит от величины населённого пункта, плотности населения, разнообразия и сложности застройки, от условий жизни, которые в свою очередь формируются муниципальными, национальными и глобальными направлениями развития (trends)[53]53
  Galeaa S., Freudenbergc N., Vlahova D. Cities and Population Health //Social Science and Medicine. – 2005. – № 60. – Р. 1017–1033.


[Закрыть].

Городская среда, становясь местом проживания всё большего количества людей, оказывает двоякое воздействие на их здоровье. В крупных городах переплелись как положительные, так и отрицательные стороны научно-технического прогресса и индустриализации. С одной стороны, в городах в силу лучших социально-экономических условий показатели здоровья выше, чем в сельской местности. С другой стороны, городское население подвержено большому количеству рисков, являющихся издержками урбанизации. Современный город – это большая концентрация людей, постоянное воздействие урбанизированного и индустриализированного окружения на повседневный быт и образ жизни. Процессы урбанизации и индустриализации приводят к загрязнению окружающей среды. Социальные условия, информационные и интеллектуальные перегрузки вызывают у горожан психическую усталость, эмоциональные стрессы. Стресс может служить патогенетической основой невротических, сердечно-сосудистых, эндокринных и других заболеваний, количество которых в последнее время непрерывно возрастает. В крупных городах человеческий организм затрачивает больше сил на сопротивление внешним воздействиям. С возрастом негативное воздействие техногенных факторов, распространённых на урбанизированных территориях, накапливается и снижает сопротивляемость человеческого организма. Таким образом, городское население всё больше подвергается квазиэндогенным причинам смертности.

Ввиду того, что процессы глобализации в первую очередь затрагивают жизнь и деятельность городского населения, повышая его возможности в сохранении здоровья и увеличении продолжительности жизни, многие учёные отмечают большую продвинутость городского населения по пути эпидемиологического перехода[54]54
  А.Г. Вишневский. Демографическая модернизация России, 1900–2000. Под ред. А.Г. Вишневского. – М.: Новое издательство, 2006. – С. 300.


[Закрыть]. Современные технологии, в том числе медицинские, появляясь и находя своё распространение в крупных и крупнейших городах, способствуют также снижению младенческой смертности, лечению генетических заболеваний.