Текст книги "Диагностический справочник терапевта"

Иногда встречаются гормональноактивные опухоли, проявляющиеся синдромом Иценко—Кушинга, гиперпаратиреозом, гинекомастией, карциноидным синдромом. Наблюдаются также тромбофлебит, полиартрит, синдром Мари—Бамбергера, склеродермия, полимиозит.

Чаще всего метастазирует в плевру, головной мозг и другие отделы легких. Метастазы в легкие из других органов отличаются, как правило, множественностью.

Упорный кашель, кровохарканье (даже однократное), повышенная СОЭ, затяжная пневмония (особенно в возрасте после 40 лет) требуют тщательного динамического наблюдения и противовоспалительного лечения. При этом следует помнить, что раковый ателектаз и параканкрозная пневмония могут претерпевать обратное (зачастую неполное) развитие. В сомнительных случаях (неразрешившаяся пневмония и даже отдельные симптомы – кровохарканье, кашель) больных без промедления (не позже чем через 3 нед) необходимо направлять к торакальным хирургам для специального обследования (бронхо-и ангиография, бронхо– и торакоскопия, радиоизотопное скеннирование) вплоть до пробной торакотомии. См. также Туберкулез легких, Аспергиллема, Денни—Брауна синдром, Эхинококкоз легких, Сифилис висцеральный.

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ проявляется чаще всего макрогематурией. После присоединения вторичной инфекции наблюдаются признаки цистита и пиелонефрита (пиурия, дизурия). Распознается цистоскопически.

РАК ПЕЧЕНИ характеризуется увеличением печени, бугристостью, значительной плотностью и небольшой болезненностью при глубокой пальпации. При диффузном (инфильтративном) раке и раке-циррозе поверхность печени может быть ровней. Портальная гипертензия и желтуха наблюдаются при раке-циррозе, а также при сдавлении воротной вены и общего желчного протока опухолевыми узлами. Асцит может быть следствием не только портальной гипертензии, но и ракового обсеменения брюшины. К наиболее частым общим проявлениям следует отнести лихорадку, анемию, лейкоцитоз, похудание, повышение СОЭ.

Для диагностики прибегают к пневмоперитонеуму, гепатоангиографии, радиоизотопному скеннированию, лапароскопии в сочетании с пункционной биопсией.

РАК ПИЩЕВОДА характеризуется постепенно нарастающей дисфагией. Позже появляются симптомы сдавления соседних органов: возвратного нерва (дисфония, афония), симпатического нерва (синдром Горнера), трахеи (стридорозное дыхание). СОЭ повышена. Рентгенологически определяется сужение просвета, ригидность стенки, дефект наполнения или изъязвление. Над местом сужения пищевод расширен. В сомнительных случаях прибегают к эзофагоскопии и биопсии. См. также Дисфагия.

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. При локализации в головке развивается механическая желтуха, прощупывается увеличенная печень (функции первые 2—3 нед не нарушены), определяется желчный пузырь (симптом Курвуазье). В кале может быть обнаружена скрытая кровь, а в дуоденальном содержимом кроме крови опухолевые клетки. При нарушении оттока панкреатических ферментов появляется обильный жировой стул (стеаторея), содержание амилазы и атоксилрезистентной липазы в сыворотке крови повышено, диастазурия. СОЭ увеличена. Позже возникают признаки печеночной недостаточности, кровоточивость, анемия, пальпируемая опухоль. Рентгенологически определяются признаки смещения, сдавления или деформации соседних органов (двенадцатиперстной кишки, желудка и др.).

При поражении хвостовой части желтухи не бывает. На первый план выступает выраженный болевой синдром в левом подреберье, пояснице. Наблюдается инсулярная недостаточность (гипергликемия, гликозурия). Часты множественные тромбозы сосудов. Рентгенологически после введения кислорода в ретроперитонегльное пространство может быть обнаружена опухоль.

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ характеризуется расстройствами мочеиспускания (затруднение, учащение). Затруднение мочеиспускания заключается в том, что после позыва мочеотделение начинается не сразу, а через некоторое время; струя мочи тонкая, вялая; мочевой пузырь полностью не опорожняется. Позже появляется парадоксальная ишурия (недержание мочи вследствие задержки). Часты метастазы в другие органы и кости (патологические переломы). Для распознавания прибегают к пальцевому исследованию через прямую кишку, цистоскопии и цистографии.

РАК ФАТЕРОВА СОСКА характеризуется появлением механической желтухи, ахолией, увеличением желчного пузыря (симптом Курвуазье), нарушением пищеварения (понос), появлением крови в кале и дуоденальном содержимом, нередко отсутствием панкреатических ферментов в дуоденальном соке и в связи с этим стеатореей. СОЭ увеличена. Позже развиваются печеночная недостаточность, вторичный билиарный цирроз печени.

РВОТА (повторяющаяся в данном случае) наблюдается при заболеваниях пищевода (спазм, сужение рубцовое или раковое, сдавление, дивертикулы), органов брюшной полости (гастрит, спазм и сужение привратника желудка, синдром Рейхмана, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость, перитонит, диафрагмальная грыжа, мезентериальный тромбоз), поражениях головного мозга, сопровождающихся повышением внутричерепного давления (опухоли, абсцесс, кисты, в том числе и паразитарные, кровоизлияния), менингоэнцефалитах, гипертензивных и гемолитических кризах; синдроме Меньера, уремии, гепатаргии, отравлениях (в том числе пищевых и алкогольных), медикаментозных интоксикациях (например, сердечными гликозидами, пиразолоновыми препаратами, салицилатами, сульфаниламидами и др.), гельминтозах, токсикозе беременных. Бывает невротическая (истерическая) рвота.

При сужении пишевода рвотные массы не содержат соляной кислоты, чем они отличаются от желудочных (за исключением ахилии, а также случаев, когда соляная кислота нейтрализуется щелочами, например, при уремии и стенозе привратника). Сужения и дивертикулы определяются рентгенологически. Для сужения привратника характерно наличие в рвотных массах накануне съеденной пищи; желудок расширен. Каловый характер рвота приобретает при запущенной непроходимости кишечника и желудочно-ободочных свищах. Примесь крови в рвотных массах бывает при пищеводном и желудочном кровотечениях (язвы, рак, портальная гипертензия, диафрагмальная грыжа), а также после заглатывания крови при профузных легочных и носовых кровотечениях.

Сочетание рвоты с брадккардией (обычно наблюдается тахикардия) характерно для черепно-мозговой патологии, передозировки сердечных гликозидов (строфантин, дигиталис, кордигит, дигоксин, дигитоксин, изоланид и др.), отравлений фосфорорганическими пестицидами (блокируется холинэстераза).

Подозрение на хроническую уремию могут вызвать почечный анамнез и почечный внешний вид больного, изменения в моче (протеинурия, цилиндрурия, гематурия), артериальная гипертензия и азотемия. Азотемия наблюдается также при хлоропении. См. также отдельные заболевания.

РЕВМАТИЗМ (болезнь Сокольского—Буйо, болезнь Буйо) – инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся преимущественным поражением сердца – эндокардит (пороки клапанного аппарата), миокардит (кардиосклероз), перикардит (фибринозный и экссудативный). Наблюдается полиартрит и полиартральгия. Встречаются гепатит, нефрит, пневмония, плеврит, полисерозит, кожные поражения, менингоэнцефалит, хорея и др. Отмечаются инфаркты (легких, почек, селезенки). Диагностические критерии ревматизма Киселя—Джонса—Нестерова делятся на основные и дополнительные. Основные – кардит (эндомиокардит, перикардит), полиартрит, хорея, подкожные узелки, кольцевидная эритема, ревматический анамнез и положительные результаты пробного лечения. Дополнительные – повышение температуры, быстрая утомляемость, абдоминальные боли, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, повышение титров АСЛ-О, повышенная проницаемость капилляров, снижение А/Г коэффициента, повышение альфа-2– и гамма– глобулинов, а также мукопротеинов. Основные проявления – признаки ревматизма и его активности; дополнительные—признаки только активности ревматизма. См. также Артриты, Миокардиты, Перикардиты, Пороки сердца, Хорея, Эндокардиты.

РЕВМАТОИДНЫЙ ПОЛИАРТРИТ (хронический инфекционный неспецифический полиартрит, эвслютивный полиартрит) характеризуется хроническим, зачастую прогрессирующим течением с последующим развитием деформаций, контрактур и анкилозов. Рентгенологически определяются остеопороз, кистевидные просветления и краевые дефекты в суставных концах костей. Скелетные мышцы атрофируются. Наблюдается висцеральная патология (эндокардит с образованием пороков сердца, перикардит, плеврит, пневмония, амилоидоз и др.). При септической лихорадке говорят о септической форме заболевания. Может протекать по типу экссудативного (с выпотом в суставы) и пролиферативного полиартрита. В крови определяется ревматоидный фактор. См. также Артриты, Ревматоидный фактор.

РЕВМАТОИДНЫЙ ФАКТОР – аутоантитела в сыворотке крови больных ревматоидным полиатритом, способные агглютинировать бараньи эритроциты, обработанные субагглютинирующей дозой кроличьей антиэритроцитарной сыворотки. См. также Ваалера—Роуза реакция.

РЕЙМАНА БОЛЕЗНЬ см. Периодическая болезнь.

РЕЙНО СИНДРОМ характеризуется приступообразным побледнением концевых фаланг лальцев («мертвые пальцы») рук и ног, иногда кончика носа и ушных раковин. Побледнение провоцируется холодом и бывает спонтанным. В тяжелых случаях возникают трофические расстройства ногтей, кожи и даже костные.

Наблюдается при болезни Бергера, атеросклерозе, вибрационной болезни, склеродермии и склеродактилии, дерматомиозите, синдроме Тибьержа—Вейссенбаха, эрготизме (хронической интоксикации препаратами спорыньи). Идиопатический синдром называют болезнью Рейно.

РЕЙТЕРА СИНДРОМ – сочетание полиартрита с конъюнктивитом и уретритом (разновидность ревматоидного полиартрита). Может быть микоплаз-мозным. См. также Артриты, Ревматоидный полиартрит.

РЕЙХМАНА СИНДРОМ – чрезмерное выделение желудочного сока (гастросуккорея)—проявляется кислой отрыжкой, изжогой, обильной кислой рвотой натощак. См. также Гастрит.

РЕКЛИНГАУЗЕНА БОЛЕЗНЬ см. Гиперпаратиреоз, Нейрофиброматоз,

РЕКЛЮ БОЛЕЗНЬ – деревянистая флегмона шеи; нагнаивается редко.

РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ – визуальное исследование прямой и сигмовидной кишок с помощью осветительного прибора ректороманоскопа или фиброколоскопа. Используется для распознавания заболеваний прямой и сигмовидной кишок.

РЕЛЯКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ (Пти болезнь) – чрезмерно высокое стояние купола диафрагмы в результате врожденной его слабости. Распознается рентгенологически. В отличие от диафрагмальной грыжи органы брюшной полости в этом случае находятся под куполом диафрагмы, что определяется рентгенологически.

РЕМГЕЛЬДА СИНДРОМ см. Гастрокардиальный синдром.

РЕНДЮ ОСЛЕРА БОЛЕЗНЬ см. Геморрагические диатезы.

РЕОГРАФИЯ – регистрация колебаний электрического сопротивления (проводимости) органов, обусловленных изменениями кровенаполнения. Может быть использована для распознавания диффузных нарушений кровотока главным образом при фиброзных изменениях внутренних органов (пневмосклероз, цирроз печени), а также нарушений проходимости артерий конечностей (тромбоз, эмболия, облитерация, сдавление).

РЕТИКУЛЕЗЫ – заболевания, обусловленные чрезмерной пролиферацией ретикулярного синцития (главным образом в лимфоузлах и селезенке). Отлитаются большой вариабельностью клинических проявлений. Различают воспалительно-пролиферативные, обменные (болезни Гоше, Ханда—Крисчена—Шюллера и др.), опухолевые ретикулезы (лейкозы-ретикулезы, лимфогранулематоз, лимфоретикулосаркоматоз, миеломная болезнь, болезнь Брилла—Сим-мерса и др.).

РЕТИКУЛОСАРКОМАТОЗ см. Лимфоретикулосаркома.

РЕТИКУЛОЦИТОЗ – повышенное содержание ретикулоцитов (молодых эритроцитов) в крови. Наиболее выражен при гемолитических и острой постгеморрагической анемиях.

РЕТРАКЦИЯ СГУСТКА КРОВИ определяется по объему сгустка через 1 ч после спонтанного свертывания при 37°С. Норма: 0,4—0,5 первоначального объема крови. Ретракция снижается при тромбоцитопениях и тромбоиитопатиях.

РИВАЛЬТЫ ПРОБА (проба Моритца—Ривальты) – при опускании в слабый раствор уксусной кислоты (2 капли кислоты на 100 мл воды) экссудат оставляет на своем пути молочно-белую дымку; транссудат проходит бесследно. Диагностическое значение пробы относительное.

РИВЕРО—КАРВАЛЛО СИМПТОМ – усиление на вдохе систолического шума, обусловленного недостаточностью трехстворчатого клапана. См. Пороки сердца.

РИДЕЛЯ ЗОБ (хронический фиброзный тиреоидит) характеризуется разрастанием соединительной ткани в щитовидной железе с постепенным замещением паренхимы. Щитовидная железа увеличена (диффузно или одна доля), каменистой плотности. Соединительная ткань прорастает в соседние ор;аны: трахею (стридор), гортань (афония), пишевод (дисфагия). Гипотиреоз наблюдается редко. См. также Зоб.

РИЕТТИ—ГРЕППИ—МИКЕЛИ АНЕМИЯ см. Талассемия.

РИТ – реакция иммобилизации трепонем (реакция Нельсона—Мейера) заключается в том, что сыворотка крови больных сифилисом блокирует движения бледных трепонем. Используется для диагностики сифилиса наряду с другими реакциями (Вассермана, Кана, Закса—Витебского, Мейнике).

РИТМ ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ – ритм сердечной деятельности, исходящий из ветвей пучка Гиса или внутрижелудочковых разветвлений проводниковой системы сердца. Наблюдается эпизодически, когда синусовый ритм на короткое время сменяется желудочковым. Если импульсы возникают в ветвях пучка Гиса, желудочковый комплекс QRS широкий; частота около 30 в 1 мин. Атропин и физическая нагрузка ритма не учащают. Предсердный зубец Р всегда наслаивается на желудочковый комплекс.

РИТМ КОРОНАРНОЙ ПАЗУХИ см. Ритм узловой.

РИТМ МИГРИРУЮЩИЙ характеризуется миграцией импульсов сердечных сокращений. На электрокардиограмме зубец Р имеет различную форму (может быть положительным и отрицательным); интервалы Р – Q имеют неодинаковую длительность. Наблюдается при миокардитах, интоксикации сердечными гликозидами. Распознается только на электрокардиограмме.

РИТМ УЗЛОВОЙ – сердечная деятельность, обусловленная импульсами, исходящими из предсердно-желудочкового узла. Пульс и тоны сердца ритмичны, замедлены (40—60 в 1 мин). Распознается электрокардиографически. При импульсации из верхней части узла—зубец Р отрицателен, предшествует комплексу QRS; интервал Р —Q укорочен. Ритм венечной пазухи: зубец Р в первом стандартном отведении положителен; во втором и третьем – отрицателен; интервал Р – Q не укорочен. При возникновении импульсов в средней части узла зубец Р отсутствует (наслаивается на комплекс QRS). Когда импульсы идут из нижней части узла, отрицательный зубец Р находится между комплексом QRS и зубцом Т.

РОБЕРТСОНА СИМПТОМ см. Парро симптом.

РОЖА характеризуется появлением крупных ярко-красных болезненных инфильтрированных неправильной формы пятен на коже в виде «языков пламени» с четкими краями (чаще на лице или ногах). Одновременно повышается температура тела, наблюдается озноб. Лихорадка может предшествовать кожным поражениям. Лимфангоит и лимфаденит регионарные. Встречаются буллезная (геморрагические пузыри) и флегмонозная формы. Нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

Волчаночная эритема на лице отличается безболезненностью, отсутствием инфильтрации, лимфангоита и лимфаденита, лейкопенией (!), наличием висцеральной патологии.

РОЖЕ БОЛЕЗНЬ см. Толочинова—Роже болезнь,

РОЗЕНБАХА СИМПТОМ см. Базедова болезнь.

РОТОРА СИНДРОМ – гипербилирубинемия (желтуха) за счет связанного (прямого по Ван-ден-Бергу) билирубина (точнее: билирубин-глюкуронида); билирубинурия. Печень и селезенка не увеличены. В отличие от желтухи Дабина—Джонсона печеночные клетки не содержат пигмента (при гистологическом исследовании биопсированного материала). См. также Гипербилирубинемия, Желтухи.

РУМПЕЛЯ-ЛЕЕДЕ-КОНЧАЛОВСКОГО СИМПТОМ – появление кожных геморрагии после сдавления плеча манжеткой сфигмоманометра. Положителен при геморрагических диатезах сосудистого и тромбоцитарного происхождения. У больных коагулопатиями, обусловленными нарушениями свертывания крови, отрицателен.

РУСТИЦКОГО (Рустицкого—Калера) БОЛЕЗНЬ см. Миеломная болезнь.

САКРОИЛЕИТ – воспаление крестцово-подвздошного сочленения—чаще всего имеет туберкулезную и бруцеллезную этиологию; наблюдается также при болезни Штрюмпелля—Бехтерева—Мари. Характерен симптом Кушелевского (см.).

САЛИ СИМПТОМ – расширение подкожных вен верхней половины туловища в результате сдавления верхней полой вены. Наблюдается при медиастннитах, опухолях средостения (тимоме) и аневризме восходящей части аорты. См. также Медиастинальные синдромы.

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ – группа острых кишечных инфекций, вызываемых сальмонеллами. Протекают чаще всего по типу острых желудочно-кишечных заболеваний: гастрита, энтерита, колита и их сочетаний (гастроэнтерита, гастроэнтероколита). В более тяжелых случаях сальмонеллезы по своим клиническим проявлениям и течению напоминают тифозные и септические заболевания.

Источником инфекции являются животные (крупный рогатый скот, свиньи, птица); сальмонеллезы относятся к зооантропонозам. Заражение происходит при употреблении загрязненных сальмонеллами молока, мяса.

Распознавание бактериологическое; исследуются рвотные массы, испражнения, моча, кровь, остатки пищи, смывы с посуды.

САММЕРСКИЛЛА СИНДРОМ – рецидивирующий внутрилеченочный холестаз – характеризуется рецидивами желтухи, геморрагического диатеза или мучительного кожного зуда. Длительность желтухи исчисляется неделями и месяцами. Количество рецидивов достигает 27 с промежутками от нескольких месяцев до многих лет.

Безжелтушные рецидивы проявляются кожным зудом или геморрагическим диатезом. Геморрагический диатез обусловлен снижением уровня протромбина в крови. При желтушных формах также наблюдается гипопротромбинемия; ей предшествует желтуха.

Печень увеличена не всегда. Осадочные пробы отрицательны; протеинограмма нормальна. Гипертрансаминаземия умеренная, непостоянная. Гипербилирубинемия за счет прямого билирубина. Ахолия. Стеаторея. Непостоянная гиперхолестеринемия. Течение доброкачественное. Явлений гепатита и цирроза печени не бывает.

САМОЙЛОВА ПЕРИОДЫ см. Венкебаха—Самойлова периоды.

САНФИЛИППО СИНДРОМ – мукополисахаридоз (см.) с преимущественным снижением интеллекта.

САРКОИД БЕКА – крупно-, мелкоуэловые и диффузно-инфильтративные образования на коже, наблюдающиеся при саркоидозе (см.). Первоначально они имеют розово-красный цвет, а затем становятся желто-бурыми. Они исчезают бесследно или оставляют после себя преходящую гиперпигментацию и тонкие рубцы. Бывают единичные и множественные. На поверхности элементов отмечаются телеангиэктазии. К другим кожным проявлениям саркоидоза относятся ознобленная волчанка Бенье—Теннессона, ангиолюпоид Брока—Потрие, подкожные саркоиды Дарье—Русси, элефантиаз; телеангиэктазии, узловатая эритема и т. д.

САРКОИДОЗ (доброкачественный лимфогранулематоз). Основные проявления: двустороннее (!) увеличение лимфоузлов средостения; мелко– или крупноочаговый гранулематоз в легких и реже в других органах (коже, печени, почках, селезенке, сердце, желудочно-кишечном тракте). Множественный кистозный (точнее псевдокистозный) остит (фаланг пальцев рук и ног) Морозова—Юнглинга, нефрокальциноз. Иногда нефротический синдром. Температура нормальная (в отличие от лимфогранулематоза). В конечной стадии развиваются диффузный пневмосклероз, легочная недостаточность и легочное сердце. Окончательный диагноз: проба Квейма, гистологический. Течение прогрессирующее. См. также Хеерфордта синдром, Лефгрена синдром.

САРКОМА – злокачественная соединительнотканная опухоль, см. Опухоли.

САТУРНИЗМ – хроническое отравление свинцом – характеризуется появлением свинцовой каймы на деснах (лиловая полоска по краю десны), ретикулоцитозом, базофильной пунктацией эритроцитов (более 15 на 10 000), полихромазией, малокровием, свинцовой абдоминальной коликой (сочетается с запорами и артериальной гипертензией), гепатитом, астенизацией, полиневритом, параличами (чаще лучевых нервов), энцефалопатией, иногда исчезает пульс на стопах, появляется эритромелалгия.

Может наблюдаться у рабочих по добыче и выплавке свинца; в производстве и использовании свинцовых красок, глазури и эмали, аккумуляторном, кабельном, полиграфическом и гончарном производствах и др., у монтажников радиоаппаратуры.

Распознается на основании профанамнеза, клиники и обнаружения повышенного содержания свинца и порфирннов в моче. Наличие свинца в моче при отсутствии клинических проявлений интоксикации свидетельствует о свинцовом носительстве. См. также Свинцовая колика.

СВИНЦОВАЯ КОЛИКА абдоминальная характеризуется приступообразными болями в эпигастрии, вокруг пупка или по всему животу. Боли обусловлены спастически-атоническим состоянием желудочно-кишечного тракта. При этом спазмированы дистальные, а атоничны проксимальные отрезки тонкого и толстого кишечника. Сигма, нисходящая и поперечная кишки находятся обычно в состоянии спазма; слепая и восходящая кишки атоничны, расширены в это же время. Аналогичные явления в желудке – пилорус спазмирован, а тело атонично. В тонком кишечнике могут чередоваться участки спазма и атонии (вздутия).

Приступу кишечной колики сопутствуют артериальная гипертензия (имеет большое дифференциально-диагностическое значение), брадикардия, а также порфиринурия (!), протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, олигурия и иногда анурия. Встречаются эпилептиформные припадки и повышение температуры. Длительность приступов различна – от нескольких часов до нескольких дней и даже недель. Свинцовая колика является одним из проявлений тяжелого сатурнизма (см.).

СЕННАЯ АСТМА см. Бронхиальная астма.

СЕННАЯ ЛИХОРАДКА см. Поллинозы.

СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ – повышенная чувствительность организма к антигену (аллергену). Клинических проявлений не имеет. Может быть обнаружена при постановке аллергических проб. Аллергические заболевания возникают только у части сенсибилизированных. См. также Аллергия.

СЕНТА СИНДРОМ – сочетание желчнокаменной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и кишечного дивертикулеза.

СЕПСИС – общее бактериальное заболевание, проявляющееся бактериемией, бактериурией, неправильной лихорадкой, ознобами, гепато-лиенальным синдромом, кожными высыпаниями, дистрофией почек (протеинурия, цилиндрурия), а при септикопиемии – метастатическими абсцессами различной локализации. Чаще всего встречается стрепто-стафилококковый сепсис. Бывает также колибактериальный, пневмококковый, менингококковый, гонококковый, туберкулезный, грибковый и др. Этиологическая диагностика базируется на результатах посевов крови, мочи, гноя.

Возникает из очага инфекции (миндалины, желчные пути, эндокард, почечные лоханки, уши, матка и ее придатки, тромбофлебит, ранения и др.). Часто осложняются сепсисом такие гематологические синдромы, как агаммаглобулинемия, агранулоцитоз, алейкия геморрагическая Франка, панмиелофтиз. При отсутствии явной причины говорят о криптогенном сепсисе. Протекает остро или хронически. См. также Эндокардит затяжной септический, Эндокардит острый септический.

СЕРДЕЧНАЯ АСТМА характеризуется приступообразно нарастающей одышкой, кашлем, рассеянными сухими и в нижних отделах легких незвучными влажными хрипами.

Наблюдается при митральном стенозе, аортальных пороках, артериальной гипертензии (особенно во время кризов), коронарной недостаточности (стенокардии), инфаркте миокарда, опухолях левого предсердия (миксома).

Необходимо дифференцировать с бронхиальной астмой. Отсутствие сердечной патологии, артериальной гипертензии и влажных хрипов в легких, а также наличие резко ослабленного дыхания и удлиненного выдоха на всем протяжении обоих легких, эозинофилии, эмфиземы легких и легочного сердца свидетельствуют о бронхиальной астме. Следует учитывать, что на ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка, характерные для легочного сердца, наблюдаются и при митральном стенозе (в сочетании с гипертрофией левого предсердия!). Рентгенологически легочный рисунок при сердечной астме усилен, а с появлением отека легких образуются инфильтративные затенения (больше в прикорневых зонах). При бронхиальной астме легочный рисунок беден.

Во время приступа сердечной астмы нередко наблюдается более или менее выраженный бронхоспазм. Напротив, бронхиальная астма может осложняться сердечной в результате стенокардии, спровоцированной у предрао положенных лиц эфедрином, адреналином, изадрином, применяемыми для ликвидации брснхоспазма. В таких случаях астматический приступ нарастает, артериальное давление повышается (если не наступил инфаркт миокарда). В сомнительных случаях, а также при сочетании бронхиальной и сердечной астмы основные терапевтические мероприятия должны быть направлены на борьбу с сердечной астмой, так как она представляет более реальную угрозу жизни больного. Из арсенала медикаментозных средств необходимо исключить морфий (риск паралича дыхательного центра), а также эфедрин и адреналин (угроза инфаркта миокарда при сопутствующей стенокардии). См. также Отек легких.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (недостаточность кровообращения) хроническая характеризуется одышкой, цианозом, периферическими отеками, накоплением транссудата в серозных полостях (плевре, брюшной полости, перикарде), увеличением печени (и селезенки), увеличением размеров сердца (за исключением слипчивого перикардита).

По Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, различают три стадии хронической недостаточности кровообращения (I, II, III); II стадия делится на две фазы—А и Б (НА и ПБ).

Первая стадия (скрытая) проявляется только задержкой жидкости в организме, в результате чего повышается гидратация тканей (скрытые отеки). Для распознавания скрытых отеков прибегают к различным пробам. При измерении суточного диуреза выявляется никтурия, т. е. преобладание ночного диуреза над дневным. После введения 1,0 новурита суточный диурез увеличивается более чем на 500 мл. При введении внутрикожно физиологического раствора (0,1 мл) волдырь рассасывается сравнительно быстро (норма 40– 60 мин). Последняя проба (Мак-Клюра—Олдрича) свидетельствует о повышенной гидрофильности тканей. Важно подчеркнуть, что пробы на выявление скрытых отеков необходимо производить в первые дни пребывания больного в стационаре (до лечения) и обязательно на одном и том же водно-солевом режиме.

При IIА стадии отеки явные, печень увеличена (застойная) с закругленным безболезненным краем. Периферические отеки появляются только на голенях к вечеру. Если при I стадии недостаточность кровообращения легко ликвидируется только покоем, то при IIА стадии требуется медикаментозная терапия (сердечные гликозиды и мочегонные средства).

IIБ стадия отличается от IIА более выраженными и более стойкими явлениями венозного застоя; нередко наблюдаются асцит, гидроторакс и гидроперикард. Появляется застойная почка. Застой в нижних отделах легких (влажные незвучные мелкого и среднего калибра хрипы). Периферические отеки охватывают всю нижнюю половину тела. Для ликвидации сердечной недостаточности требуется энергичная терапия на протяжении нескольких недель.

Для III стадии характерны дистрофические изменения паренхиматозных органов и общая дистрофия (исхудание), почему эта стадия называется дистрофической. Печень цирротична, кожа желтушна. Лечение не всегда эффективно.

Наблюдается при пороках сердца, миокардитах, кардиосклерозе, артериальной гипертензии, легочном сердце, перикардите, тиреотоксикозе, микседеме, амилоидозе сердца, гликогенозе, гемохроматозе, опухолях сердца (миксоме), эндокардиальном фиброэластозе, эндокардите париетальном фибропластическом Леффлера, синдроме Гедингера, синдроме Гунтера.

Практическим врачам чаще всего приходится иметь дело с больными пороками сердца, миокардитом, кардиосклерозом, перикардитом, гипертензивным, легочным и тиреотоксическим сердцем.

Даже сравнительно легко распознаваемые пороки сердца с наступлением недостаточности кровообращения часто утрачивают свою характерную мелодию. Прежде всего необходимо подчеркнуть, что ревматические пороки сердца имеют продолжительный сердечный анамнез, уходящий в молодые годы даже у лиц пожилого возраста. В противоположность этому недостаточность кровообращения при миокардите и экссудативном перикардите развивается сравнительно быстро (длительность сердечной патологии исчисляется неделями). Мерцательная аритмия наиболее часто возникает при митральном стенозе, кардиосклерозе и тиреотоксикозе. Сердечная астма и отек легких как проявления острой левожелудочковой недостаточности зачастую предшествуют правожелудочковой хронической недостаточности у больных митральным стенозом и аортальными пороками, а также артериальной гипертензией с кризами и стенокардией. Наличие выраженной легочной патологии и признаков гипертрофии правого желудочка свидетельствует в пользу легочного сердца. Гипертрофия правого желудочка наблюдается также при болезни Аэрза—Аррилага и митральном стенозе (в сочетании с гипертрофией левого предсердия). Тон открытия митрального клапана – несомненное доказательство митрального стеноза даже при отсутствии пресистолического (протодиастолического) шума. Иногда III тон и перикардитон ошибочно принимаются за тон открытия митрального клапана. Тон открытия митрального клапана в отличие от перикардитона и III тона более высокочастотный и находится ближе ко II тону. Тон открытия митрального клапана воспринимается ухом как расщепление II тона на верхушке, а перикардитон и III тон – как галопный ритм.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике миокардита и экссудативного перикардита у больных с декомпенсацией. В обоих случаях имеют место большие размеры сердца, ослабленная пульсация, резко ослабленные тоны; систолический шум на верхушке, обычно выслушиваемый при миокардите, может отсутствовать. Широкий сосудистый пучок (особенно в горизонтальном положении), верхушечный толчок, находящийся кнутри от левой границы сердца, симптомы сдавления верхней полой вены (см. Медиастинальные синдромы), очень высокое венозное давление (больше 200 мм рт. ст), двойная тень контура сердца при рентгенологическом обследовании (на суперэкспонированной рентгенограмме) и конкордантно смещенный вверх отрезок S – Т (или отрицательный зубец Т) – признаки экссудативного перикардита. Нарушения ритма, ритм галопа, ЭКГ-признаки выраженной дистрофии миокарда свидетельствуют о миокардите. Нередко экссудативный перикардит сочетается с миокардитом. Нельзя упускать из виду возможности гидроперикарда как одного из проявлений сердечной недостаточности, который ошибочно может быть принят за перикардит.