Текст книги "Справочник практического врача. Книга 2"

При кровотечении во время родов вне акушерского стационара все усилия должны быть направлены на быстрейшую доставку больной в родильный дом. Транспортировка осуществляется на носилках. При кровотечении в III периоде родов и раннем послеродовом периоде для временной его остановки при транспортировке следует прижать кулаком брюшной отдел аорты. Перед началом транспортировки необходимо обеспечить постоянный доступ к венозной системе и в/в ввести 5 ЕД окситоцина (при гипотонии матки), аскорбиновую кислоту (2–3 мл 5 %-ного раствора), аналептические препараты (1 мл кордиамина или 3 мл 1,5 %-ного раствора этимизола). Одновременно при гипотонии матки в/м вводят 1 мл 0,02 %-ного раствора метилэргометрина. Обязательна инфузия кровезамещающих растворов, которая продолжается в процессе транспортировки.

Профилактика гипотонического (атонического) кровотечения в родах заключается в рациональном и бережном их ведении (регуляция родовой деятельности, исключение методов грубого форсированного родоразрешения, правильное ведение III периода). Продолжительность III периода родов не должна превышать 20–30 мин. По истечении этого времени вероятность самостоятельного отделения плаценты резко уменьшается, а возможность гипотонического кровотечения прогрессивно увеличивается. Профилактика кровотечения в родах включает в/м введение роженице в момент прорезывания головки плода 1 мл 0,02 %-ного метилэргометрина и активно-выжидательную тактику ведения III периода родов, предусматривающую при отсутствии признаков отделения последа через 20–25 мин после рождения плода в/в введение 5 ЕД окситоцина в 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы, если еще через 10–15 мин после введения окситоцина послед не отделяется – ручное его удаление; появление кровотечения при отсутствии признаков отделения последа служит показанием к этой операции независимо от времени, прошедшего после рождения плода.

В целях профилактики акушерских кровотечений необходим лабораторный скрининг беременных, позволяющий своевременно выявить нарушения гемостаза и провести их коррекцию.

Лечение врожденных и приобретенных нарушений гемостаза во время беременности осуществляют с учетом заболевания, послужившего их причиной. При тромбоцитопатиях у беременных целесообразны повторные курсы фитотерапии (настои крапивы, тысячелистника) в сочетании с назначением аскорбиновой кислоты, АТФ (по 1 мл 1%-ного раствора в/м в течение 10 дней), окиси магния (внутрь до 90 мг в сутки). Обязателен контроль за функциональным состоянием сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза. У большинства беременных с врожденной патологией гемостаза наблюдается спонтанная его коррекция к родам. Если нарушение гемостаза к концу беременности не устраняется, риск кровотечения в родах сохраняется. В этом случае с профилактической целью в III периоде родов и раннем послеродовом периоде обязательно назначают средства, повышающие тонус матки, в/м вводят 2–4 мл 12,5 %-ного раствора этамзилата (дицинон). При анемии дополнительно применяют препараты железа, фолиевой кислоты и др. Коррекция нарушений гемостаза при гестозе включает лечение этого осложнения, использование токоферола ацетата (по 200–300 мг в сутки внутрь или в/м), средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал и другие препараты пентоксифиллина), системную энзимотерапию препаратом вобэнзим в течение 7-14 дней, при необходимости – парентеральное введение низкомолекулярных гепаринов (кливарин, фраксипарин соответственно по 0,25 и 0,3 мл п/к в течение 5 дней), обязательно под контролем коагулограммы.

КОНТРАЦЕПЦИЯ – предохранение от зачатия. Применяется в качестве средства планирования семьи, она показана также в тех случаях, когда прогноз возможной беременности неблагоприятен для женщины или будущего ребенка.

Предохранение от нежелательной беременности с учетом возраста женщины, интервала между родами, состояния здоровья женщины и членов семьи способствует снижению гинекологической заболеваемости и перинатальной смертности. Поэтому контрацепция может рассматриваться как эффективный метод профилактики, позволяющий сохранять здоровье женщин.

Существуют следующие методы контрацепции, предотвращающие оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом или имплантацию оплодотворенной яйцеклетки: барьерные (механические), спермицидные (химические), ритмический (физиологический), прерванное половое сношение, гормональный, внутриматочный и половая стерилизация.

Первые 4 метода контрацепции относятся к традиционным, они были распространены до внедрения гормональной и внутриматочной контрацепции. Средства, с помощью которых осуществляются барьерные, химические, гормональный и внутриматочный методы контрацепции, называют противозачаточными. Степень эффективности любого из методов контрацепции оценивается с помощью индекса Перля, который равен числу случаев беременности, возникших в группе из 100 женщин, пользующихся определенным методом контрацепции в течение 12 мес.

Барьерные (механические) методы контрацепции основаны на использовании средств, создающих механическое препятствие для проникновения сперматозоидов в канал шейки матки, – презервативов (мужских, женских), влагалищной диафрагмы и шеечного колпачка. Контрацептивная эффективность мужского презерватива относительно низкая, индекс Перля равен 14–18. Использование презерватива позволяет предотвратить заражение болезнями, передающимися половым путем, в том числе ВИЧ-инфекцией. Основной недостаток метода – разрыв презерватива (1-й случай на 150–300 половых сношений). При разрыве презерватива необходимо ввести во влагалище спермицидное средство либо принять таблетку гормонального посткоитального контрацептива. Использование презерватива ограничено также в связи со снижением сексуальных ощущений у обоих партнеров. Возможны аллергические реакции на резину (зуд во влагалище), индивидуальная непереносимость.

Влагалищная диафрагма, или колпачок КР, состоит из металлического кольца, соединенного с резиновым колпачком, имеющим форму полушария. Диафрагму вводят во влагалище так, чтобы покрыть шейку матки и создать механическое препятствие для прохождения сперматозоидов в канал шейки матки. Выпускаются диафрагмы от 50 до 105 мм в диаметре, нерожавшим женщинам обычно подходит диафрагма диаметром 60–65 мм. Врач подбирает диафрагму наибольшего размера, не вызывающую неприятных ощущений у женщины, и обучает технике введения и извлечения.

Диафрагму вводят непосредственно перед половым сношением, смазав спермицидной пастой с обеих сторон. Верхний край ее должен упираться в задний свод влагалища, нижний – в переднюю стенку влагалища, позади лобкового симфиза. При натуживании диафрагма не должна смещаться. Извлекать диафрагму следует через 8-12 ч после полового акта.

Противопоказания для введения влагалищной диафрагмы: эрозия шейки матки, цервицит, загиб матки кзади, опущение стенок влагалища, разрывы промежности и шейки матки. Не рекомендуется применять диафрагму в течение 2–3 мес после родов и 1-го мес после аборта.

При пользовании диафрагмой могут быть неприятные ощущения во время полового акта, иногда возникает цисталгия. Женщины, пользующиеся диафрагмой, должны осматриваться акушером-гинекологом не реже одного раза в 3 мес. Индекс Перля при этом методе контрацепции – 12–14.

Шеечный колпачок имеет полусферическую форму, утолщенные края, изготавливается из плотной резины. Выпускают колпачки с внутренним диаметром 22, 25 и 31 мм. На шейке матки колпачок удерживается благодаря создающемуся отрицательному давлению. Применяются также колпачки другого типа. Так, более плоский колпачок с наружным диаметром 50 – 75 мм покрывает не только шейку матки, но и своды и верхнюю часть влагалища, поэтому более приемлем при короткой или массивной шейке матки, а также при ее деформации.

Колпачок подбирает врач, женщина сама может вводить его после обучения. Перед введением колпачок смазывают с обеих сторон спермицидной пастой, во влагалище он может оставаться в течение 24 часов -3 дней. Колпачок применяется в тех случаях, когда у женщин возникают трудности с введением влагалищной диафрагмы. Использование колпачка противопоказано в тех же случаях, что и диафрагмы. Контрацептивный эффект этих методов одинаковый.

Спермицидные (химические) методы контрацепции основаны на использовании средств, губительно действующих на сперматозоиды. Это грамицидиновая паста, галаскорбин (влагалищные таблетки) и др. Эффективными контрацептивами этой группы считаются ноноксинол и фарматекс, которые обладают не только спермицидным, но также антибактериальным и антивирусным эффектом; выпускаются в виде влагалищных капсул (овул) и крема. Химические контрацептивы вводят во влагалище за 10 мин до полового сношения, поскольку их контрацептивный эффект наступает через 10 мин. Они могут использоваться при неглубоком заднем своде влагалища и отклонении шейки матки кзади. При склонности к аллергическим реакциям эти средства не рекомендуются. Индекс Перля – 20–25.

Ритмический метод контрацепции основан на половом воздержании в овуляторный период (с 11-го по 18-й день 28-дневного менструального цикла), когда зачатие наиболее вероятно; индекс Перля равен 24. Несколько эффективнее модификация ритмического метода, при которой половые сношения допускаются в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла и через 3 дня после овуляции (индекс Перля равен 2, если сношения происходят только после овуляции, и 12, если до и после овуляции). Симптомы, свидетельствующие об овуляции, определяет сама женщина; к ним относят увеличение количества шеечной слизи, повышение ректальной температуры выше 37 °C. Ритмический метод не может быть использован при нерегулярном менструальном цикле.

Прерванное половое сношение – метод контрацепции, основанный на прекращении полового сношения до начала эякуляции. Существенными недостатками метода являются его невысокая эффективность (индекс Перля 18–20), нередко развивающиеся при длительном применении метода неврозы и импотенция у мужчин, тазовые боли у женщин.

Гормональная контрацепция обладает почти 100 % эффективностью. После прекращения гормональной контрацепции генеративная функция восстанавливается в течение 3–6 мес.

Различают таблетированные (оральные), вводимые в/м и имплантируемые под кожу гормональные контрацептивы. Из них наиболее распространены оральные контрацептивы (ОК). По составу выделяют комбинированные эстроген-гестагенные и гестагенсодержащие гормональные контрацептивы.

Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы относятся к ОК. Известны одно-, двух– и трехфазные комбинированные эстрогенгестагенные ОК. Однофазные представляют собой таблетки с постоянным содержанием эстрогенов и гестагенов. К ним принадлежат нон-овлон, бисекурин, овулен, содержащие в одной таблетке эстрогены и гестагены в соотношении 1: 20 (0,05 и 1 мг соответственно), и препараты II и III поколения. Препараты II поколения (ригевидон) отличаются более низким содержанием эстрогенов и гестагенов в соотношении 1: 5 (0,03 и 0,15 мг соответственно), в качестве гестагена в них используется левоноргестрел, биологическая активность которого в 10 раз выше, чем норэтистерона, входящего в состав OK I поколения.

Препараты III поколения содержат синтетические гестагены более высокой биологической активности, чем левоноргестрел, что позволило значительно снизить их дозу. К этим препаратам относят силест (0,035 мг этинилэстрадиола и 0,25 мг норгестимата), марвелон (0,03 мг этинилэстрадиола и 0,15 мг дезогестрела) и наиболее оптимальный ОК с самым низким содержанием гестодена – фемоден (0,03 мг этинилэстрадиола и 0,075 мг гестодена). Гестоден, в отличие от других гестагенов, не образует в организме новых видов стероидных гормонов, отдаленное действие которых еще не изучено. По силе действия гестоден превосходит не только природный гормон желтого тела прогестерон, но и левоноргестрел.

Однофазные ОК назначают с 5-го дня менструального цикла в течение 21 дня ежедневно по одной таблетке в одно и то же время дня. Недопустимо прерывать прием таблеток, в крайнем случае, на следующий день после перерыва следует принять две таблетки. Длительность непрерывного приема нон-овлона, бисекурина, овулена, ригевидона – 2–5 лет при хорошей переносимости. В течение этого времени акушер-гинеколог должен осматривать женщин 1 раз в 3–6 мес. При появлении кровянистых выделений из половых путей на фоне приема указанных препаратов следует на 2–3 дня увеличить дозу до 2 таблеток в день. Прием таблеток прекращают при появлении острой головной боли, боли в груди, ногах, а также за 1 мес до предстоящего оперативного вмешательства.

Эффективность однофазных ОК очень высокая, индекс Перля менее 1. Кроме того, они способствуют регуляции менструального цикла, уменьшению кровопотери во время менструации, исчезновению болей и других болезненных симптомов, связанных с менструацией, обладают некоторым лечебным эффектом при эндометриозе любой локализации, фиброзно-кистозной мастопатии, гиперплазии и полипозе эндометрия, фолликулярных кистах яичников, воспалительных заболеваниях, особенно рецидивирующих, внутренних половых органов.

При применении однофазных ОК возможны осложнения и побочные реакции. Наиболее опасны тромбоэмболия (частота ее 1: 100 000) и другие заболевания, связанные с гиперкоагуляцией (флебиты, тромбофлебиты). Развитию этих осложнений способствуют такие факторы, как ожирение, сахарный диабет, курение, гипертоническая болезнь, нарушения липидного обмена и тяжелые формы токсикоза беременных в анамнезе.

Противопоказаниями к использованию этих препаратов являются возраст старше 40 лет (35 лет для курящих женщин или при ожирении III–IV степени), артериальная гипертензия, острые заболевания печени или почек, желтуха, перенесенная во время беременности, варикозное расширение вен или посттромботический синдром, опухоль любой локализации (или подозрение на нее), тяжелые токсикозы беременных в анамнезе.

Препараты, содержащие не более 0,03 мг эстрогенов, не вызывают изменений в плазменном и тромбоцитарном звеньях гемостаза и липидном обмене, что значительно снижает число осложнений и позволяет увеличивать сроки их применения. Наиболее хорошо переносится фемоден. Реже возникают метроррагии, не наблюдается повышения АД, увеличения массы тела и отрицательного действия на биосинтез липидов и липопротеинов, способствующего развитию атеросклероза. Фемоден, кроме того, стабилизирует свертывающую систему крови, не вызывает нарушений углеводного обмена.

Двухфазные ОК включают таблетки двух типов, предназначенные соответственно для приема в первую и вторую фазы менструального цикла; содержание эстрогенов в них одинаково, но в таблетках, принимаемых во вторую фазу менструального цикла, содержится больше гестагенов. Двухфазные ОК распространения не получили.

Трехфазные ОК (например, тризистон, триквилар, трирегол, трисеквенс) содержат эстрогены и гестагены в различных комбинациях. В таблетках 1-го типа содержание эстрогенов и гестагенов наименьшее, в таблетках 2-го типа доза эстрогенов и гестагенов увеличена, в таблетках 3-го типа содержание эстрогенов такое же, как в таблетках первого типа, а доза гестагенов выше, чем в таблетках 2-го типа. Содержание эстрогенов (этинилэстрадиол) и гестагенов (левоноргестрел) в таблетках 1-го, 2-го и 3-го типов препаратов тризистон, триквилар и трирегол в них соответственно 0,03 и 0,05 мг, 0,04 и 0,075 мг и 0,03 и 0,125 мг. Трехфазные ОК назначают с 1-го дня менструального цикла в течение 21 дня: в первые 6 дней применяют таблетки 1-го типа, затем 6 дней – 2-го типа, в последующие 9 дней – 3-го типа. Трехфазное введение половых стероидов позволяет обеспечить такое же изменение содержания в крови эстрогенов и гестагенов, как при нормальном менструальном цикле.

Эффективность трехфазных ОК очень высокая, индекс Перля менее 1. Эти препараты не вызывают повышения АД, изменений системы гемостаза, нарушений липидного и углеводного обменов. Кроме того, эти препараты оказывают лечебный аффект при мастопатии, некоторых формах предменструального синдрома, ановуляторных менструальных циклах.

Контрацептивное действие комбинированных эстроген-гестагенных ОК заключается в торможении овуляции вследствие подавления овуляторного выброса гонадотропинов передней доли гипофиза; нарушении имплантации в результате торможения секреторных изменений в эндометрии; уменьшении проницаемости шеечной слизи для сперматозоидов в канале шейки матки.

Гестагенсодержащие контрацептивы включают так называемые минипили, содержащие микродозы гестагенов, посткоитальные гестагенные ОК и средства длительного действия.

Мини-пили (например, континуин, фемулен) – таблетированные препараты для перорального применения; назначают в непрерывном режиме, ежедневно с первого дня менструального цикла в течение 6-12 мес. Контрацептивное действие их основано на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки, нарушении циклических процессов в эндометрии. Контрацептивная эффективность несколько ниже, чем у эстрогенсодержащих ОК; индекс Перля составляет 1,5–1. Мини-пили не вызывают метаболических изменений и артериальной гипертензии, практически не нарушают деятельность свертывающей системы крови. Побочным действием, ограничивающим применение этих препаратов, является расстройство менструального цикла – длительные мажущие выделения, которые наблюдаются у 12–14 % женщин, обычно в первые 3 мес использования мини-пиль. Для прекращения кровянистых выделений рекомендуется принимать по 1 таблетке эстрогенгестагенного ОК; обычно через 2–3 дня кровянистые выделения исчезают. Использование мини-пиль противопоказано при острых и хронических заболеваниях печени, в том числе желтухе, перенесенной во время беременности. Кормящим матерям мини-пили в целях контрацепции следует назначать не ранее чем через 3 мес после родов, так как у ребенка до этого срока гестагены в печени не метаболизируются.

К посткоитальным гестагенам относят постинор, содержащий 0,75 мг левоноргестрела. Его назначают как экстренную контрацепцию при незащищенном половом контакте, в том числе при нарушении целости презерватива. Одну таблетку препарата принимают в течение 1 ч после полового сношения и через 12 ч повторяют прием еще одной таблетки. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворенной яйцеклетки вследствие изменений эндометрия и его отторжения в ответ на спад гормонов после приема препарата. Эффективность посткоитальных ОК, осложнения и противопоказания те же, что и при использовании мини-пиль.

К гестагенсодержащим контрацептивам длительного действия относятся депо-провера и норплант. Депо-провера – инъекционный препарат, содержащий 150 мг медроксипрогестерона ацетата; вводится в/м. Первая инъекция проводится на 5-й день менструального цикла, последующие – через каждые 90 дней. Контрацептивное действие этого препарата связано со снижением проницаемости (повышением вязкости) шеечной слизи для сперматозоидов, подавлением овуляторного выброса гонадотропинов, атрофическими изменениями в эндометрии. Депо-провера можно назначать и в период лактации, а также женщинам старше 40 лет – при наличии меноррагий, так как у 50 % женщин, применявших этот препарат в течение 1 года, наступает аменорея. Основным побочным действием является нарушение менструального цикла (у 20 % женщин) – длительные сукровичные выделения, особенно в первые 3 мес. Противопоказания те же, что и для оральных гестагенсодержащих ОК. Эффективность метода возрастает по мере увеличения срока применения; индекс Перля в первые 3 мес около 4, затем снижается до 1–0,3.

Норплант – депогестаген, заключенный в 6 силиконовых капсул из биодеградирующего материала, содержащих по 36 мг левоноргестрела. Капсулы имплантируют подкожно на 5 лет. Ежедневно капсулы выделяют по 0,03 мг гестагена. Норплант может быть введен в начале менструального цикла, сразу после искусственного аборта или через 6–8 нед после родов. Эффективность этого вида контрацепции высокая, индекс Перля менее 1. Побочное действие: в первые месяцы после введения капсулы у 12–14 % женщин отмечаются ациклические сукровичные выделения из половых путей, иногда возникает аменорея.

Внутриматочная контрацепция. Существует более 80 моделей внутриматочных контрацептивных средств (ВМС). Различают инертные и медикаментозные ВМС. Среди инертных наиболее известна петля Липпса – полиэтиленовое устройство длиной 2,5–3 см в виде двойной латинской буквы S. В настоящее время инертные ВМС практически не используются. Наиболее эффективны медикаментозные ВМС, содержащие медь, серебро или гестагены. Чаще применяются Т-образные контрацептивы с медной проволочкой, обвивающей их стержень (ВМС СиТ-200) или стержень и оба плечика (ВМС СиТ-380А), а также Т-образные контрацептивы прогестасерт и левоноргестрел-20, выделяющие соответственно гормоны прогестерон (0,065 мг в сутки) и левоноргестрел (20 мкг в сутки).

ВМС нарушают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой маточных труб, обусловленной этим неполноценностью яйцеклетки и с отсутствием в эндометрии благоприятных для имплантации условий; медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие. Эффективность ВМС достаточно высока: индекс Перля при использовании петли Липпса составляет около 4, медьсодержащих ВМС – 1–2.

Противопоказаниями для применения ВМС являются острые, подострые воспалительные заболевания половых органов, хронические воспалительные процессы с частыми обострениями, инфекционно-септические заболевания и лихорадка любой этиологии, истмико-цервикальная недостаточность, доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов, полипы канала шейки матки, эритроплакия и лейкоплакия шейки матки; полипоз и гиперплазия эндометрия, туберкулез половых органов, пороки развития матки, внутриматочные синехии, нарушения менструального цикла по типу мено– или метроррагии, анемия, нарушения свертывающей системы крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

ВМС вводит врач с соблюдением правил асептики на 5-й день менструального цикла, после искусственного аборта – сразу (или после очередной менструации), после родов – спустя 3 мес. Необходимыми условиями являются нормальная картина крови, I–II степень чистоты влагалища отрицательные результаты исследования крови на РВ, ВИЧ, гепатиты В, С.

ВМС вводят в положении женщины на гинекологическом кресле. Обнажают шейку матки с помощью влагалищных зеркал и определяют длину полости матки маточным зондом. Подбирают соответствующее по размеру ВМС, с помощью специального шприца-проводника его вводят через канал шейки до дна полости матки. Выводные нити контрацептива, свисающие из канала шейки метки, обрезают на расстоянии 2–3 см от наружного зева матки.

В течение 7-10 дней после введения ВМС половая жизнь запрещена. Врач должен осмотреть женщину через 1 нед после введения контрацептива, после первой менструации, затем через 3 мес, последующие осмотры проводятся 1 раз в 6 мес. Длительность нахождения ВМС в полости матки 3–5 лет. Женщина должна самостоятельно проверять расположение выводных нитей ВМС. Если она перестает их ощущать, необходимо обратиться к врачу, так как в 9-16 % случаев может произойти самопроизвольное изгнание контрацептива из полости матки; частота его обратно пропорциональна длительности нахождения ВМС в матке. После введения ВМС возможны скудные кровянистые выделения из половых путей в течение первого межменструального промежутка и более обильные менструации. Эти явления, как правило, исчезают самостоятельно через 2–4 мес.

Самыми частыми осложнениями внутриматочной контрацепции являются боли внизу живота и маточные кровотечения. У 1–2% женщин возникают воспалительные заболевания половых органов, при этом возбудители инфекции проникают в верхние отделы полового тракта по нитям ВМС. Осложнения чаще отмечаются у нерожавших женщин, особенно у имеющих в анамнезе аборт, поэтому ВМС предпочтительнее назначать рожавшим женщинам. При появлении осложнений врач извлекает ВМС за нить, свисающую из канала шейки матки. При обрыве нитей и оставлении ВМС или его части в полости матки извлечение осуществляют под контролем гистероскопии (при отсутствии воспалительного процесса в половых органах).

Необходимо иметь в виду, что при нахождении ВМС в полости матки возможно наступление внематочной беременности, прерывание которой также сопровождается сукровичными выделениями из половых путей и схваткообразными болями внизу живота. Для уточнения диагноза необходимо бимануальное и ультразвуковое исследование, при подтверждении диагноза внематочной беременности проводится срочное оперативное вмешательство.

К числу редких осложнений относится перфорация матки. Она может быть частичной (внедрение ВМС в мышцу матки в области дна или боковых стенок) и полной (с перемещением части или всего ВМС в брюшную полость).

При нахождении ВМС в полости матки может наступить маточная беременность, которая примерно в 50 % случаев заканчивается самопроизвольным абортом. Поэтому в подобных случаях целесообразно прерывание беременности.

У женщин, которые пользовались ВМС, генеративная функция в последующем не нарушается. После извлечения ВМС беременность наступает у 30 % женщин через 1 мес, у 60 % в течение 3 мес и у 90 % в течение 1 года.

Половая стерилизация – лишение человека способности к воспроизводству потомства при сохранении эндокринной функции половых желез – может применяться в качестве метода контрацепции как у женщин, так и мужчин. У мужчин этот метод контрацепции осуществляется путем двусторонней резекции семявыносящего протока (двусторонней вазорезекции). Операцию выполняют под местной анестезией, в стационаре или амбулаторно. Фертильность мужчины может сохраняться еще в течение

2 мес после операции за счет сперматозоидов, находившихся до операции в ампуле семявыносящего протока и семенных пузырьках. Половая стерильность подтверждается неоднократным исследованием эякулята. Поскольку возможно восстановление проходимости семявыносящих протоков вследствие реканализации образующейся в месте резекции сперматогранулемы, рекомендуют контрольные анализы эякулята через 6 мес и через год. Если в дальнейшем пациент обращается с просьбой восстановить репродуктивную функцию, то производят сшивание концов семявыносящего протока с использованием микрохирургической техники.

В основе хирургических методов половой стерилизации у женщин лежит нарушение проходимости маточных труб путем их коагуляции, перевязки и др. Половую стерилизацию нередко производят в ходе операций по поводу внематочной беременности, выпадения матки, при кесаревом сечении, миомэктомии и др. Оперативные вмешательства на маточных трубах в целях половой стерилизации выполняются при помощи операционных лапароскопов, реже лапаротомическим путем. Разработан метод временной стерилизации путем наложения клемм на интерстициальные отделы маточных труб во время лапароскопии. В дальнейшем при желании женщины восстановить репродуктивную функцию вновь проводят лапароскопию и снимают клеммы с маточных труб, проходимость которых восстанавливается.

В России половая стерилизация может производиться по желанию пациентов (по письменному заявлению) при наличии следующих условий: количество детей в семье не менее двух; возраст пациента (пациентки) не моложе 35 лет.

ЛОХИОМЕТРА– см. Послеродовый период патологический.

МАСТИТ– см. Заболевания молочных желез.

МНОГОВОДИЕ – избыточное накопление в амниотической полости околоплодных вод (более 1,5 л). Причины изучены недостаточно. Играют роль сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, резус-сенсибилизация, внутриутробные инфекции. Нередки сочетания с аномалиями развития плода. Многоводие бывает острым и хроническим, часто оканчивается преждевременными родами.

Симптомы, течение. Общая слабость, одышка вследствие высокого стояния диафрагмы, учащение пульса, отеки. Часто наблюдается неправильное положение плода. Размеры матки больше, чем должны быть при предполагаемом сроке беременности. Матка напряжена, пальпация частей плода затруднена, сердечные тоны прослушиваются нечетко. При влагалищном исследовании определяется напряжение плодного пузыря. Дифференциальный диагноз проводят с многоплодной беременностью, кистомой яичника больших размеров, асцитом. Важное диагностическое значение имеет УЗИ.

Лечение. При остром многоводии, особенно в случае нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также при выявлении у плода пороков развития необходимо досрочное родоразрешение. Для этого осторожно пунктируют плодный пузырь и медленно выпускают околоплодные воды (по игле или катетеру), чтобы избежать отслойки плаценты, выпадения мелких частей плода, пуповины. После излития вод объем матки уменьшается, стенки ее уплотняются, появляются или усиливаются схватки.

При хроническом многоводии допустимо продолжение беременности до предполагаемого срока родов; применение с лечебной целью диеты, антибиотиков в большинстве случаев не эффективно.

Роды при многоводии нередко осложняются слабостью родовой деятельности, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, гипотоническим кровотечением, что связано с чрезмерным растяжением матки. Для предупреждения этих осложнений при неполном раскрытии маточного зева (на 3–4 см) необходимо медленно выпустить часть околоплодных вод, не извлекая руки из влагалища (опасность выпадения петли пуповины). При слабости родовой деятельности назначают соответствующее лечение. В III периоде родов проводят профилактику гипотонического кровотечения.

НЕФРОПАТИЯ – см. Токсикозы беременных.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ. Одним из основных немедикаментозных методов обезболивания родов является физиопсихопрофилактическая подготовка беременной к родам – система мероприятий, направленных на устранение отрицательных эмоций, воспитание положительных условно-рефлекторных связей, снятие у беременной страха перед родами и родовыми болями, привлечение ее к активному участию в акте родов. Включает следующие компоненты: комплекс лечебной физкультуры; ультрафиолетовое облучение тела и специальные занятия. Занятия по физической подготовке проводят под руководством инструктора по лечебной физкультуре. Ультрафиолетовое облучение повышает функциональное состояние нервной системы и эндокринных желез, увеличивает защитные силы организма. До 16 нед беременности обычно проводят 10 сеансов облучения интенсивностью 0,25-1,25 биодозы, при сроке 17–31 нед – 10 сеансов интенсивностью 1,25-1,5 биодозы, в сроки 32–40 нед – 20 сеансов интенсивностью 1,5–2,5 биодозы. Занятия по психопрофилактике проводят в женской консультации. Общее число занятий 6–8. Первое занятие, имеющее характер индивидуальной беседы, позволяет врачу установить прямой контакт с беременной, собрать анамнез. В доступной для беременной форме врач рассказывает о роли ЦНС в формировании боли, необоснованности страха перед родами и т. д. На втором занятии сообщают о течении родов и подчеркивают несостоятельность страха перед родами. На третьем занятии беременную знакомят с течением I периода родов и обучают приемам обезболивания (правильное, ритмичное, глубокое дыхание, поглаживание пальцами кожи нижнего отдела живота, прижатие точек в области верхних передних подвздошных остей и наружных углов поясничного ромба). На четвертом занятии проверяют, как эти навыки усвоены. Пятое занятие посвящают знакомству с течением II и III периодов родов, обучают задерживать дыхание и правильно тужиться. На шестом занятии проверяют усвоение этих приемов. На последующих 1–2 занятиях закрепляют полученные навыки.