Текст книги "Справочник практического врача. Книга 2"

Лечение. При подозрении на внематочную беременность больную экстренно госпитализируют. После установления диагноза показана срочная операция с использованием лапароскопического или лапаротомического доступа. Объем и характер операции уточняются непосредственно во время ее выполнения. В случае разрыва перешейка маточной трубы ее удаляют, при разрыве в области воронки или ампулы допустимо восстановление целости и проходимости маточной трубы при помощи современных технологических средств: микрохирургической техники, шовных материалов и др. При трубном выкидыше маточная труба может быть сохранена, если отсутствуют перитубарная гематома и воспалительные изменения в области малого таза. В случае локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы клиновидно иссекают плодовместилище из угла матки, маточную трубу удаляют. При яичниковой и особенно брюшной беременности операция представляет большие трудности из-за прикрепления трофобласта к брюшине (в том числе к брюшине, покрывающей петли кишечника) и обширного спаечного процесса.

При ненарушенной внематочной беременности в случае фиксации неповрежденного плодного яйца в воронке, ампуле или перешейке маточной трубы и желании женщины сохранить детородную функцию, особенно при трубном бесплодии в анамнезе, показана лапароскопическая сальпинготомия и удаление плодного яйца. При вылущивании плодного яйца необходимо следить, чтобы была удалена вся ткань трофобласта. Показателем неполного удаления и персистенции ткани трофобласта служит отсутствие снижения содержания в крови β-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГ) в течение 2–3 нед после операции.

При оперативных вмешательствах по поводу внематочной беременности важное значение имеют борьба с кровотечением и адекватное по объему возмещение кровопотери. В послеоперационном периоде, особенно после массивных кровопотерь, показано противоанемическое лечение.

В последние годы при ненарушенной внематочной беременности наряду с лапароскопическими операциями все большее распространение получают медикаментозные методы, способствующие рассасыванию плодного яйца или его отслойке от стенки маточной трубы и изгнанию. Они могут быть использованы в случае раннего выявления прогрессирующей внематочной беременности, при условии систематического УЗИ маточной трубы и определения содержания в крови β-ХГ. Противопоказания к медикаментозному лечению при внематочной беременности: разрыв маточной трубы, гемодинамические нарушения, диаметр плодовместилища свыше 2 см. В качестве лекарственных препаратов чаще используют метотрексат, дериват простагландина Е2 – сульпростон и мифегином (RU-486). Препараты вводят интрахориально путем трансвагинальной пункции брюшной полости под контролем УЗИ либо (реже) во время лапароскопии; возможно введение этих препаратов в плодное яйцо во время тубоскопии, а также можно вводить их в/м или принимать внутрь. Лечение считается эффективным, если содержание в крови β-ХГ снижается до 10 мМЕ/мл и менее. При отсутствии эффекта от лечения на протяжении 2–3 нед (при еженедельном гормональном мониторинге) дополнительно в/м вводят в течение 2 дней 1–4 дозы указанных препаратов. Медикаментозное лечение при прогрессирующей внематочной беременности способствует восстановлению анатомии маточных труб и улучшает прогноз в отношении деторождения.

Состояние репродуктивного здоровья женщин, перенесших внематочную беременность, в значительной степени зависит от восстановительного лечения в отдаленные после операции сроки. При недоразвитии половых органов и нарушении менструальной функции в прошлом показано гормональное лечение с учетом характера нарушения менструальной функции и срока, в течение которого необходимо предохранение от беременности (чаще 6-12 мес). При воспалительных процессах в половых органах в ближайшем послеоперационном периоде проводят активную антибактериальную терапию, ее повторяют во время трех последующих менструальных циклов.

Рекомендуются физиотерапевтические процедуры: последовательное применение электрофореза меди и цинка, ультразвукового воздействия, лечебных грязей (предпочтительно в санаторно-курортных условиях). Показано также ректальное введение ферментных препаратов в течение 1 мес на ночь (1–2 курса). После реконструктивных операций с сохранением маточной трубы для оценки состояния этой и противоположной трубы проводят гистеросальпингографию по окончании восстановительного лечения, но не ранее чем через 6 мес после операции. Если патологических изменений не выявляется, то беременность не наступает в течение 6-12 мес после завершения восстановительного лечения, показано дополнительное углубленное изучение состояния репродуктивной системы.

Прогноз при нарушенной внематочной беременности в случае своевременного оперативного вмешательства и адекватного восполнения кровопотери благоприятный. При задержке операции возможен смертельный исход. Наиболее опасно прерывание межуточной трубной беременности в связи со значительной и быстрой кровопотерей и сопутствующими гемодинамическими нарушениями, а также отдаленными осложнениями в виде нейроэндокринных нарушений (бесплодие, гипоталамическая аменорея, ожирение и др.). После реконструктивно-пластических операций на маточных трубах повторная внематочная беременность наступает у 5-20 % женщин.

Профилактика внематочной беременности включает своевременное выявление и адекватное лечение воспалительных заболеваний половых органов, нарушения функции яичников. Следует избегать непланируемой беременности и пользоваться эффективными средствами контрацепции.

ВОДЯНКА БЕРЕМЕННЫХ– см. Токсикозы беременных.

ГИПОКСИЯ ПЛОДА – патологическое состояние плода, возникающее при недостаточном снабжении кислородом его тканей и органов и накоплении углекислого газа в организме. Возникает как следствие патологических процессов в системе мать – плацента – плод.

Этиология, патогенез. Чаще всего гипоксия плода обусловлена плацентарной недостаточностью и нарушениями гемодинамики во время родов. Многочисленные этиологические факторы гипоксии плода можно разделить на три группы. К первой группе относят заболевания и патологические состояния беременной, приводящие к кислородной недостаточности или избытку диоксида углерода в ее организме (сердечно-сосудистые заболевания, особенно декомпенсированные пороки сердца, тяжелые заболевания легких, ведущие к нарушению газообмена, выраженная анемия, большая кровопотеря, шок, тяжелая интоксикация). Вторую (наиболее обширную) группу составляют нарушения плодо-плацентарного и маточно-плацентарного кровообращения: истинный узел пуповины, тугое обвитие плода пуповиной, сдавление пуповины головкой плода и стенками родовых путей при родах в тазовом предлежании, разрыв сосудов пуповины при ее оболочечном прикреплении, преждевременная отслойка плаценты (нормально, низко расположенной или предлежащей); тяжелый гестоз, перенашивание беременности, несвоевременное излитие околоплодных вод, приводящее к длительному безводному промежутку, слабость родовых сил, быстрые и стремительные роды, дискоординированные сокращения матки. Третья группа включает патологию самого плода (гемолитическая болезнь, инфицирование, внутричерепные травмы, пороки развития).

Степень выраженности изменений, возникающих в организме плода при гипоксии (независимо от ее причины), определяется длительностью и интенсивностью кислородной недостаточности. Тяжелая кислородная недостаточность приводит к значительному нарушению кровообращения и микроциркуляции у плода: кратковременное повышение АД и тахикардия сменяются снижением АД и брадикардией; происходит сгущение крови и выход плазмы за пределы сосудистого русла, развивается отек тканей; повышается проницаемость и ломкость сосудистой стенки, что приводит к кровоизлияниям; снижается тонус артериол и прекапилляров, наступает стаз крови, часть капилляров выключается из кровообращения, и возникают участки ишемии; повышаются реологические свойства крови, что способствует агрегации эритроцитов. Накопление в тканях кислых продуктов обмена (ацидоз), изменение баланса электролитов под влиянием кислородной недостаточности приводят к внутриклеточному отеку, нарушению тканевого дыхания. Нарушаются функции жизненно важных органов, что может стать причиной внутриутробной смерти плода, асфиксии новорожденного или внутричерепной родовой травмы

Клинические проявления, диагноз. Острая гипоксия плода чаще возникает во время родов (например, при аномалиях родовой деятельности, выпадении или прижатии пуповины, длительном сдавлении головки плода в полости малого таза), реже во время беременности (например, при разрывах матки, преждевременной отслойке плаценты). Она характеризуется быстро развивающимися выраженными нарушениями функции жизненно важных органов. О возникновении острой гипоксии плода свидетельствуют следующие признаки, выявляемые при обычном акушерском обследовании: нарушение сердечной деятельности плода – учащение (свыше 160 уд/ мин) или урежение (до 120 уд/мин и менее) сердечных сокращений, аритмия, глухость тонов, выраженное усиление или ослабление двигательной активности плода (в норме плод совершает около 5 движений в течение 30 мин); наличие мекония в излившихся околоплодных водах при родах в головном предлежании. Подтверждают диагноз результаты специальных исследований: электро– и фонокардиографии плода; кардиотокографии; ультразвукового исследования (частота дыханий менее 20 или более 70 в 1 мин); анализа околоплодных вод (рН менее 7,2, повышение концентрации диоксида углерода, изменение ферментативной активности и содержания гормонов).

Хроническая гипоксия плода может наблюдаться при экстрагенитальных заболеваниях беременной, гестозах, перенашивании беременности, несовместимости крови беременной и плода, инфицировании плода и других осложнениях беременности. Она развивается постепенно, поэтому плод адаптируется к умеренному дефициту кислорода. Хроническая гипоксия нередко приводит к гипотрофии. При истощении компенсаторных реакций плода возникают те же расстройства, что и при острой гипоксии плода. Диагностировать хроническую гипоксию плода можно только при помощи специальных методов исследования и функциональных проб. Ультразвуковая биометрия плода и плаценты позволяет оценить особенности внутриутробного развития. Электро– и фонокардиография плода дают возможность выявить изменение частоты сердечных сокращений, признаки поражения миокарда.

Для диагностики хронической гипоксии плода во время беременности применяют нестрессовый тест – регистрацию частоты сердечных сокращений плода при помощи кардиомониторов без каких-либо воздействий на организм беременной. Признаки хронической гипоксии плода: длительная тахи– или брадикардия; более низкая или более высокая, чем в норме, вариабельность базальной частоты сердечных сокращений (менее 6 или свыше 25 уд/мин); отсутствие акцелераций (кратковременных учащений сердечного ритма) при шевелении плода либо появление децелераций (урежений ритма) – спонтанных или при шевелении плода. Если изменений при нестрессовом тесте не выявлено, проводят стрессовый тест – исследование сердечной деятельности плода после внутривенного введения окситоцина.

При хронической гипоксии плода измененяются параметры центральной и периферической гемодинамики, определяемые при эхокардиографии плода во второй половине беременности и допплерометрии сосудов пуповины, аорты и мозговых сосудов плода. Изменения двигательной активности и дыхательных движений плода менее выражены, чем при острой гипоксии плода. Подтверждает диагноз хронической гипоксии плода и обнаружение примеси мекония в околоплодных водах во время амниоскопии или в излившихся околоплодных водах при родах в головном предлежании. Биохимические показатели околоплодных вод изменяются менее резко, чем при острой гипоксии плода.

С внедрением в клиническую практику кордоцентеза (пункция пуповины) стало возможным получать кровь плода для исследования рН, РO₂, РСO₂, мочевины, ферментов и др., что позволяет получить достоверные данные о состоянии плода.

Лечение. При подозрении на хроническую гипоксию плода (например, при гестозе, экстрагенитальном заболевании) беременную необходимо госпитализировать или направить в диагностический центр для исследования состояния плода, выяснения причины гипоксии. Мероприятия, направленные на увеличение оксигенации плода, улучшение маточно-плацентарного кровообращения и нормализацию обменных процессов плода, можно проводить в стационаре или амбулаторно. Назначают постельный режим, ингаляции кислорода с помощью маски и вдыхание 40–60 %-ной кислородно-воздушной смеси в количестве 4–5 л в 1 мин в течение 30–60 мин 1–2 раза в день. Хороший эффект получен при применении кислородного коктейля или кислородной пены. Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения вводят сигетин в/в по 2–4 мл 1–2%-ного раствора в 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы 1–2 раза в сутки в течение 2–4 дней. Эффективны инфузии глюкозы с эуфиллином, курантилом. Положительные результаты при плацентарной недостаточности дает использование компламина внутрь или в/м. Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения и активации метаболизма в плаценте применяют токолитики (бриканил, гинипрал) в виде в/в инфузий или внутрь; препараты, влияющие на метаболические процессы (АТФ, кокарбоксилаза, фолиевая кислота и др.); для нормализации коагуляционных свойств крови используют дезагреганты и антикоагулянты.

Во время родов применяют триаду Николаева, включающую ингаляции кислорода, в/в вливание 40 мл 40 %-ного раствора глюкозы с 1 мл 10 %-ного раствора коразола или кордиамина и 5 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты; эти мероприятия повторяют дважды с интервалом 10–15 мин. Показано также в/в введение сигетина по 2–4 мл 2 %-ного раствора в 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы; уже через 5-15 мин после вливания нормализуется сердечная деятельность плода, исчезает брадикардия. В связи с непродолжительностью действия препарата его вводят повторно через 1 ч.

В целях нормализации кислотно-основного состояния (КОС) проводится ощелачивающая терапия в I периоде родов. При невозможности контролировать показатели КОС капельно в/в вводят 150–200 мл 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия с последующей инфузией 100 мл 10–20 %-ного раствора глюкозы (скорость вливания 40–60 капель в 1 мин). Устранению ацидоза способствует также в/в введение кокарбоксилазы.

Для улучшения маточно-плацентарного кровообращения при гипоксии плода в I периоде родов в/в вводят эуфиллин (10 мл 2,4 %-ного раствора с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы); уже через 10 мин после инъекции нормализуется сердечная деятельность плода, повышаются РаO₂ и рН крови, РаСO₂ снижается. Курантил эффективен при хронической гипоксии плода и начальных признаках острой гипоксии, особенно связанном со стимуляцией родовой деятельности окситоцином. Курантил вводят в начале I периода родов в дозе 30 мг в/в струйно, а затем применяют длительную капельную инфузию препарата в 5 %-ном растворе глюкозы со скоростью 1 мг/мин до конца родов. При выявлении первых признаков гипоксии плода на фоне частых и сильных схваток показана длительная инфузия β-миметиков, обладающих токолитическим эффектом и способствующих нормализации родовой деятельности и улучшению состояния плода. После введения сосудорасширяющих и токолитических средств целесообразны ингаляции 60 %-ного кислорода.

Во II периоде родов возможности лечебного воздействия на организм плода ограничены, поскольку не всегда удается устранить причины кислородной недостаточности. При в/в вливании глюкозы во II периоде родов следует одновременно вводить инсулин из расчета 1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы во избежание гипергликемии у матери и плода. Показано введение АТФ (в/м по 40 мг), аскорбиновой кислоты (5 мл 5%-ного раствора в/в с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы), витамина B₁ (1 мл 6%ного раствора в/м), глюконата кальция (в/в 10 мл 10 %-ного раствора с последующим вливанием 20–40 мл 40 %-ного раствора глюкозы). Лекарственные препараты следует вводить не только в начале II периода родов, но и ввиду кратковременности их действия ближе к моменту родоразрешения. Выраженный эффект дает в/в вливание 40 мл 40 %-ного раствора глюкозы с 4 ЕД инсулина и 50-100 мг кокарбоксилазы за 10–20 мин до момента рождения ребенка.

При неэффективности терапии показано оперативное родоразрешение: во время беременности и в I периоде родов – кесарево сечение, во II периоде родов – акушерские щипцы, вакуум-экстракция либо (при тазовом предлежании) извлечение плода за тазовый конец. До и во время операции обязательны мероприятия для улучшения снабжения плода кислородом и повышения его устойчивости к гипоксии. В I и во II периодах родов в процессе подготовки к операции желателен кратковременный токолиз (в/в введение 0,005 мг партусистена в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия) для восстановления маточно-плацентарного кровообращения. При выборе операции учитывают время, необходимое для ее проведения, влияние оперативного вмешательства и используемых при этом обезболивающих средств на плод и новорожденного. В целях предупреждения травмирования плода любая операция должна сопровождаться перинео– или эпизиотомией.

Прогноз при своевременном лечении хронической гипоксии плода, рациональном ведении беременности и родов благоприятный. Исход острой гипоксии плода зависит от причины ее возникновения, длительности течения и быстроты проведения лечебных мероприятий.

Профилактика: раннее выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний беременной, осложнений беременности и родов, контроль за состоянием плода.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Гипогалактия – недостаточное образование молока вследствие дисфункции молочных желез. Различают 4 степени гипогалактии: I – дефицит молока не более 25 %, II 26–50 %, III 51–75 %, IV более 75 %. Диагностировать гипогалактию можно уже на 5-6-й день после родов, так как в этот период отмечается высокая положительная корреляция между суточным количеством молока и функциональной активностью молочной железы.

Различают раннюю (в первые 10 дней после родов) и позднюю (спустя 10 дней после родов), первичную и вторичную гипогалактию. Первичная гипогалактия – следствие функциональной неполноценности молочной железы, обусловленной генетическими факторами или гормональными нарушениями в организме женщины (например, при сахарном диабете). Вторичная гипогалактия может возникать при осложнениях беременности (например, гестоз, анемия), родов (например, патологическая кровопотеря) и послеродового периода (например, послеродовые инфекционные заболевания); после акушерских операций (кесарево сечение и др.); при общих инфекционных и соматических заболеваниях, недостаточном питании, физическом и психическом перенапряжении; нарушении правил грудного вскармливания; снижении сосательного рефлекса у ребенка; вследствие употребления некоторых лекарственных средств (камфоры, алкалоидов спорыньи, эстрогенных и андрогенных препаратов и др.), а также при воздействии вредных производственных факторов.

Лечение. Необходимо установить причину гипогалактии и по возможности устранить ее. Для нормализации лактации рекомендуются окситоцин, витамины С и PP. Показаны также седативные средства. Используются неспецифические методы воздействия на организм в целом (физические упражнения, водные процедуры и др.), а также местные физиотерапевтические процедуры (ультразвук, УВЧ малой интенсивности, вибрационный массаж).

Профилактика гипогалактии: устранение причин, способствующих ее развитию. Она включает предупреждение и рациональное лечение осложнений беременности и родов, обеспечение правильного питания беременной и родильницы, соблюдение режима кормления ребенка; ритмичное и полное опорожнение молочной железы; предупреждение послеродовых инфекционных болезней, ограничение приема лекарственных средств.

Застой молока возникает в результате недостаточного оттока молока из молочных желез. Особую роль в последующем возникновении мастита играет так называемый патологический лактостаз, который сопровождается повышением температуры тела до 38–38,5 °C, равномерным нагрубанием и болезненностью молочных желез. Общее состояние родильницы изменяется мало. В грудном молоке выявляется большое количество патогенных стафилококков. Эти явления развиваются на 2-6-е сут после родов. Патологический лактостаз некоторые акушеры рассматривают как латентную стадию мастита.

Лечение. Временное прекращение кормления грудью, сцеживание молока молокоотсосом; антибиотикотерапия в течение 4–5 дней (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины); ультрафиолетовое облучение молочных желез; согревающий компресс на 3–4 ч.

Мастит. Возбудители лактационного мастита – стафилококки, стрептококки и другие гноеродные микробы. Входными воротами возбудителей инфекции чаще всего служат трещины сосков, реже молочные протоки. По характеру патологического процесса различают серозные, инфильтративные и гнойные маститы.

Симптомы, течение. Начало заболевания острое, появляется боль в молочной железе, температура тела повышается до 38 °C и более; многократно отмечается озноб. Пораженная молочная железа увеличена, кожа над областью инфильтрата гиперемирована, подкожные вены расширены, на сосках трещины, подмышечные лимфатические узлы увеличены и чувствительны при пальпации. В начале заболевания инфильтрат в молочной железе не имеет четких границ, позднее он начинает определяться отчетливее, затем происходит его размягчение (нагноение). Нагноение сопровождается дальнейшим ухудшением состояния больной, температура становится ремиттирующей, усиливается интоксикация, в периферической крови нарастают лейкоцитоз и СОЭ. Появление флюктуации указывает на образование гноя. Для уточнения диагноза гнойного мастита необходима пункция.

Лечение начинают при первых признаках заболевания. Назначают антибиотики (полусинтетические пенициллины, линкомицин, фузидин, цефалоспорины и др.). При участии анаэробной микрофлоры в развитии гнойного мастита могут быть эффективны линкомицин, клиндамицин, эритромицин, рифампицин, левомицетин, а также метронидазол. Антибиотики при гнойном мастите целесообразно применять в сочетании с поливалентным стафилококковым бактериофагом. В целях повышения специфической иммунологической реактивности при стафилококковом мастите назначают антистафилококковые гамма-глобулин, плазму, адсорбированный анатоксин. Неспецифическую защиту организма стимулируют путем переливания плазмы, введения иммуноглобулина или полиглобулина. Инфузионную терапию проводят при инфильтративном и гнойном, а также при серозном мастите, сопровождающемся симптомами интоксикации. В комплексной терапии мастита используют антигистаминные препараты, анаболические стероиды. Глюкокортикоиды назначают одновременно с антибиотиками при резистентных к терапии формах мастита, склонности к артериальной гипотензии и септическому шоку. При серозном и инфильтративном мастите показаны масляно-мазевые компрессы с использованием вазелинового и камфорного масел, бутадионовой мази, линимента бальзамического (по А. В. Вишневскому), физиотерапия – микроволны деци– и сантиметрового диапазона, ультразвук, ультрафиолетовое облучение; при гнойном мастите физиопроцедуры назначают после хирургического вмешательства – вначале УВЧ-терапию, затем ультрафиолетовое облучение.

Оперативное лечение гнойного мастита предусматривает широкое вскрытие гнойного очага с минимальной травматизацией молочных протоков. Своевременное и правильное выполнение операции предотвращает распространение патологического процесса, в значительной степени способствует сохранению железистой ткани и достижению хорошего косметического эффекта.

Грудное вскармливание при мастите временно прекращают. При тяжелом течении мастита и неэффективности терапии лактацию в ряде случаев подавляют путем назначения бромокриптина или достинекса. Показания к подавлению лактации: 1) быстрое прогрессирование процесса (переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1–3 дней), несмотря на активное комплексное лечение; 2) гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после операции; 3) вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения); 4) флегмонозный и гангренозный мастит; 5) наличие инфекционных поражений других органов и систем.

Трещины сосков образуются в результате недостаточно хорошей под-готовки молочных желез во время беременности, неправильной техники кормления, гиповитаминоза, общего ослабления организма женщины.

Лечение комплексное, основным компонентом его должны быть антибиотики. Необходимо отлучить ребенка от груди на 2–4 дня и вскармливать его сцеженным грудным молоком. Соски обрабатывают спиртовым раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего, 1–5%-ным линиментом синтомицина, 0,2 %-ной фурацилиновой мазью, мазью коланхоэ, 2 %-ным раствором хлорофиллипта в масле, цигеролом, настойкой календулы. Эффективны ультрафиолетовое облучение, дарсонвализация.

Профилактика. Во время беременности рекомендуют ношение лифчиков из плотных льняных тканей, воздушные ванны для молочных желез, оттягивание плоских сосков, общее ультрафиолетовое облучение. После родов необходимо несколько раз в день обмывать молочные железы кипяченой водой с мылом. После каждого кормления следует на 15 мин оставлять молочные железы открытыми (воздушные ванны).

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ И В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. Кровотечения в последовом периоде возникают при гипотонии матки, аномалиях расположения и прикрепления плаценты (предлежание, плотное прикрепление, приращение плаценты), травмах мягких тканей родовых путей (шейки матки, промежности и др.), неполном отделении плаценты от стенок матки в III периоде родов, наследственные или приобретенные нарушения гемостаза.

Симптомы, течение. Кровотечение при разрыве мягких тканей родовых путей характеризуется следующими признаками: при хорошо сократившейся после рождения плода матке из половых путей продолжается истечение крови, введение сокращающих матку препаратов не уменьшает кровотечение. При кровотечении, возникшем в результате гипотонии матки или задержки отделения плаценты (ущемление при наличии или отсутствии признаков полного отделения последа), матка продолжает оставаться недостаточно сократившейся, и кровотечение продолжается.

Лечение. При появлении кровотечения в III периоде родов в первую очередь необходимо исключить разрывы шейки матки и мягких тканей родовых путей, осмотрев их с помощью широких влагалищных зеркал. После этого следует установить, отделился или не отделился от стенок матки послед. При отделении последа (положительные признаки Альфельда, Чукалова – Кюстнера, Шредера и др.) лечебные мероприятия проводят в такой последовательности: 1) опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера; 2) применяют приемы Абуладзе, Креде – Лазаревича, Гентера и др., направленные на удаление из матки уже отделившегося последа. Обычно после рождения последа кровотечение прекращается. Если послед лишь частично отделился от стенки матки (признаки Альфельда, Чукалова – Кюстнера, Шредера отрицательные), то последовательность лечебных мероприятий следующая: 1) опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера; 2) вводят сокращающие матку средства (1 мл 1%-ного раствора метилэрго-метрина или 1 мл окситоцина); 3) под наркозом выполняют ручное отделение и выделение последа. При сильном кровотечении сразу же приступают к ручному отделению и выделению последа, не теряя время на менее эффективные мероприятия.

При задержке в матке частей плаценты под масочным эфирнокислородным или под в/в наркозом проводят ручное исследование матки. При истинном приращении плаценты (в этих случаях кровотечение может отсутствовать) не пытаются отделять плаценту рукой (опасность возникновения смертельного кровотечения!), а приступают к операции надвлагалищной ампутации матки. Одновременно с мерами по отделению и выделению последа осуществляют комплекс мероприятий, направленных на полное возмещение кровопотери (инфузия плазмы, эритроцитной массы, кровозаменителей и др.).

Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены гипо– или атонией матки (чаще всего); задержкой частей плаценты в матке (см. выше); разрывом матки; гипофибриногенемией.

Симптомы, течение. При гипотонии матка дряблая, плохо сокращается под влиянием наружного массажа, плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, располагается относительно высоко (дно выше пупка). Кровь из половых путей выделяется струей (со сгустками или без них) или вытекает отдельными порциями. Состояние роженицы прогрессивно ухудшается по мере увеличения количества теряемой крови. Нарастают явления коллапса и острой постгеморрагической анемии. Если не будут своевременно приняты меры, то женщина может умереть.

Гипофибриногенемическое (коагулопатическое) кровотечение может сочетаться с гипотонией матки или возникать самостоятельно. Из половых путей выделяется жидкая кровь без сгустков. Для диагностики гипофибриногенемии у постели больной следует срочно применить пробу с растворением сгустка крови. Для этого у здоровой роженицы берут 2 мл крови из вены в пробирку; кровь свертывается через 2–3 мин. В другую пробирку берут такое же количество крови из вены больной (кровь не свертывается). Затем эту кровь постепенно переливают в первую пробирку, где происходит растворение сгустка.

Лечение. Прежде всего следует убедиться в целости последа. При его дефекте необходимо под наркозом произвести ручное обследование матки. Затем проводят комплекс мероприятий, направленных на борьбу с гипотонией матки: опорожнение мочевого пузыря катетером; в/в введение сокращающих матку средств; наружный массаж матки; лед на низ живота. Если парентеральное введение средств, стимулирующих мускулатуру матки, и наружный массаж матки не эффективны, необходимо сразу приступить к ручному обследованию матки и бережному наружно-внутреннему ее массажу (пальцы руки, введенной в матку, сжимают в кулак, другой рукой массируют матку снаружи). Эффективность ручного обследования матки и наружно-внутреннего массажа уменьшается с увеличением продолжительности гипотонии матки и объема кровопотери. Ручное обследование матки на ранних стадиях кровотечения позволяет также своевременно диагностировать разрыв матки, который клинически может протекать по типу гипотонического кровотечения. При отсутствии эффекта от применения средств, стимулирующих мускулатуру матки, ручного обследования матки и наружно-внутреннего ее массажа показана операция – надвлагалищная ампутация матки (при отсутствии ДВС-синдрома) или экстирпация матки (при развитии этого синдрома). О методах лечения кровотечения в связи с нарушением свертывающей системы крови – см. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.