Текст книги "Справочник практического врача. Книга 1"

УЗИ дает возможность оценить морфологию сосудов брюшной полости, таза, конечностей и шеи, допплерографический спектральный анализ – определить гемодинамические показатели, ЦДК – легче и быстрее выявить участки патологического кровотока. Одно из преимуществ УЗИ – отображение сосудов не только в продольных проекциях, но и в поперечных срезах на нужном уровне. Ограничения – общие для УЗИ, особенно зависимость результатов от квалификации исследующего врача и класса аппаратуры. Эхо-КС, усиливающие допплеровские эхо-сигналы, обещают еще расширить применение УЗИ в диагностике заболеваний сосудов.

УЗИ используется как метод скрининга при атеросклеротических стенозах и окклюзиях артерий и как окончательный метод – при стенозах сонных артерий, превосходя в этом случае АГ. Расчет степени стеноза позволяет определить его гемодинамическую значимость. При ЦДК благодаря прокрашиванию цветом легче и быстрее выявляются участки патологического кровотока и деформация просвета. Однако для количественной оценки гемодинамических сдвигов необходимы спектральные допплеровские измерения. ЦДК – единственный метод выявления «мягких» атеросклеротических бляшек. Оно обеспечивает более точные прямые измерения стеноза высокой степени; дифференцировать его от окклюзии помогают ЭДК и эхоКС. Хотя определить морфологию бляшек не всегда возможно, морфологические признаки дополняют оценку сужения просвета артерий. Так, выявление явно изъязвленной бляшки делает клинически значимым даже поражение с небольшой степенью стеноза.

Посредством УЗИ с повышенной частотой оценивают морфологию периферических артерий нижних конечностей, а морфологическая и гемодинамическая информация, обеспечиваемая триплексным УЗИ, значительно сократила применение АГ в этой области. Ее еще используют первично для определения протяженности стеноза, оценки выраженности коллатералей и периферического кровотока, особенно если планируется операция или интраваскулярная интервенционная терапия. УЗИ как единственный метод визуализации применяют главным образом для прослеживания больных с клинически подозреваемой прогрессирующей окклюзией артерий в целях исключения сосудистого генеза острых эпизодов локальной боли или припухлости (псевдоаневризмы, гематомы, артериовенозные фистулы, эмболии), для выявления осложнений протезирования сосудов, оценки эффективности интраваскулярных вмешательств, например ангиопластики, и т. п. Послойные методы позволяют распознать компрессию сосудов опухолью или гематомой.

Интраваскулярное УЗИ, главным образом коронарных и периферических артерий нижних конечностей, лучше других методов отображает артериальную стенку, чувствительнее в распознавании атеросклероза, позволяет дифференцировать мягкие бляшки от фиброзных, обнаружить обызвествления, изъязвления. Показания: интраоперационное применение при эндоваскулярных вмешательствах, выбор диаметра стента (баллона) для ангиопластики, оценка прилегания стентов к стенке сосуда.

КТ с болюсным контрастированием используют в диагностике аневризм, тромбоза, сдавления извне крупных сосудов грудной и брюшной полости. МРТ незаменима при сомнительных данных КТ и АГ или непереносимости йодсодержащих КС.

РИ ненадежно в дифференцировании аневризм грудной аорты от опухолей средостения. Эхо-КГ применяют для скрининга аневризм восходящей аорты и расслаивающих аневризм. Нативная КТ позволяет определить степень и протяженность расширения аорты, форму аневризмы, воздействие на прилежащие структуры и заподозрить разрыв. Соотношения перфузируемой и тромбированной части просвета, состояние стенки, отношение к ветвям аорты уточняют посредством КТ с болюсным контрастированием или МРТ. Оба этих метода используют для определения прогноза, необходимости и срочности операции и для динамического наблюдения. Они и особенно КТА обеспечивают достаточную информацию при расслаивании аорты дистальнее левой подключичной артерии.

При УЗИ, особенно с ЦДК, различимы перфузируемый просвет и тромбированная часть аневризм брюшной аорты и обнаруживаются косвенные симптомы их разрыва. КТ точнее в распознавании и определении локализации разрыва. Однако при угрожающем разрыве аневризм, травматических псевдоаневризмах и расслаивающих аневризмах восходящей аорты краниальнее правой коронарной артерии методом выбора остается аортография. Главная ее задача: получить информацию, необходимую для планирования операции визуализировать шейку аневризмы, отношение аневризмы к начальным отделам шейных, почечных и висцеральных артерий. КТА и МРА уже конкурируют с аортографией в окончательной диагностике стенозов и аневризм грудной и брюшной аорты.

УЗИ с ЦДК также используют для выявления и характеристики аневризм и расслаивающих аневризм периферических артерий и как первичный метод визуализации сосудистых мальформаций. КТ с контрастированием и еще лучше МРТ позволяют отличить мальформации с высоким и низким кровотоком, установить их протяженность, количество, вовлечение в процесс костей и мышц. АГ обеспечивает распознавание капиллярных и венозных мальформаций и решающую информацию для планирования операции: выраженность артериовенозного сброса крови, локализацию «нидуса» и дренирующих вен.

УЗИ с ЦДК – метод скрининга и в большинстве случаев окончательный метод визуализации при тромбозе глубоких вен нижних конечностей. В объем УЗИ включают вены от подвздошных до подколенных, а в случае двустороннего поражения – также нижнюю полую вену для исключения ее тромбоза, сдавления извне и оценки проходимости. Визуализация вен голени существенно увеличивает продолжительность УЗИ при меньшей точности, чем для более проксимальных вен, и относительно небольшом клиническом значении. Для поверхностных вен применяют УЗИ в режиме повышенной частоты. Показания: боль и отек ног, эмболия легочной артерии с неизвестным источником, заболевания и состояния с повышенным риском тромбоза. По точности распознавании тромбоза глубоких вен выше коленного сустава УЗИ эквивалентно флебографии при меньшем риске и расходах, отсутствии радиационной нагрузки, возможности динамического наблюдения.

К свежим тромбам особенно чувствителен радионуклидный тест с меченым фибриногеном. Учитывая трудности дифференциальной диагностики от хронического тромбоза и возможность рецидивов, важно проследить с помощью УЗИ динамику до завершения терапии. Изменения просвета вен, ретроградный и коллатеральный кровоток при посттромботическом синдроме предпочтительнее визуализировать флебографией или флебосцинтиграфией. Визуализация венозных клапанов и перфорирующих вен при УЗИ с ЦДК ненадежна. Этим методом распознают венозный рефлюкс, локализуют несостоятельные клапаны, оценивают степень несостоятельности и отличают первичную несостоятельность от присоединяющейся к тромбозу глубоких вен. При исследовании вен используют функциональные тесты, например спектральную допплерографию и ЦДК в условиях пробы Вальсальвы, дистального сжатия и др.

Одно из преимуществ КТА перед АГ – визуализация не только перфузируемого просвета сосудов, но и его тромбированной части и окружающих тканей. Применение полностью неинвазивной МРА ограничено главным образом визуализацией церебральных сосудов. МРА с контрастированием (КМРА) позволила устранить или уменьшить недостатки бесконтрастной МРА. КМРА с трехмерным сбором данных хотя и уступает АГ, тем не менее используется для изображения всех областей сосудистого дерева. Клинические результаты КТА и КМРА в большинстве применений почти идентичны. С их помощью распознаются аневризмы и окклюзии церебральных артерий. Они находят применение в оценке и других сосудистых поражений головного мозга, для скрининга стенозов почечных, висцеральных, подвздошных артерий, используются в качестве первичного и в большинстве случаев окончательного метода диагностики эмболий легочной артерии, а при специальном техническом оснащении – взамен и в дополнение к АГ артерий нижних конечностей. КМРА предпочтительнее у пациентов молодого возраста (при КТА значительная лучевая нагрузка) и с почечной недостаточностью. При острых состояниях (разрыв аневризмы, расслаивание и др.) более пригодна КТА. Важное достоинство КТА – возможность дифференцировать «твердые» бляшки от «мягких» и благодаря этому отобрать пациентов для ангиопластики. КМРА дороже, чем КТА, за счет более высокой цены КС.

НЕКОТОРЫЕ УЗЛОВЫЕ ВОПРОСЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Опухоли обычно распознаются в диагностических изображениях по их отличиям в плотности, эхогенности, интенсивности MP-сигнала и степени контрастирования от окружающих тканей, а также по оказываемому ими объемному воздействию – смещению и сдавлению анатомических структур. Морфологические изображения далеко не всегда позволяют отличить опухоли от неопухолевых поражений, например от воспалительных фокусов, и злокачественные опухоли от доброкачественных. Для злокачественных опухолей значительных размеров характерны негомогенная структура и неравномерное контрастирование за счет некроза, хотя сходную картину могут давать абсцессы. Однако нет ни одного абсолютно достоверного признака злокачественности, особенно если опухоль ограничена пределами первично пораженного органа.

Этой дифференциальной диагностике могут способствовать выявление признаков опухолевого ангиогенеза при ЦДК, особенно с эхо-КС, особенности динамики контрастного усиления при КТ и МРТ, а в поздних стадиях злокачественных опухолей – инвазия окружающей жировой ткани, прорастание соседних анатомических структур и метастазы в локальные или регионарные лимфатические узлы. Ценность послойных методов в диагностике опухолей дополняет более высокая достоверность биопсий, проводимых под их контролем.

Особенно важную роль играют метаболические изображения: сцинтиграфия с РФП, избирательно фиксирующимися в воспалительных очагах, магнитно-резонансная спектроскопия, ПЭТ и в меньшей степени ОФЭКТ, отображающие специфические метаболические нарушения. Например, при раке легкого чувствительность ПЭТ достигает 95 %, а специфичность – 8085 % (за счет ложноположительных результатов при некоторых гранулемах). Поэтому негативные данные ПЭТ считают достаточным основанием для отказа от активных вмешательств и других исследований в пользу выжидания и наблюдения.

Послойные изображения отображают распространенность опухоли и используются для определения ее стадии, резектабельности, объема и вида хирургического вмешательства или лучевого лечения. Наилучший результат дает МРТ. Для поисков отдаленных метастазов предпочтительны методы тотальной визуализации – главным образом радионуклидные. По мере роста возможностей диагностических изображений нарастает тенденция к более строгому отбору больных для хирургических операций на этой основе, с тем чтобы повысить их эффективность и избежать тяжелых последствий неоправданных операций. Однако существует немало ограничений, которые ведут как к ложноположительным, так и к ложноотрицательным результатам оценки глубины инвазии первично пораженного органа, прорастания опухоли за его пределы, инвазии соседних органов и метастазов в лимфатические узлы. Поэтому точность морфологической визуализации в этом отношении часто недостаточна (ниже 70–80 %), чтобы полностью полагаться на нее в терапевтических решениях.

Визуализация дает хирургу только предварительную ориентировку относительно резектабельности опухоли. Операбельность нередко окончательно устанавливает хирург во время операции. И все же применение послойных методов с этой целью может иметь важное практическое значение, заставляя прибегать к более адекватным методам лечения, если обнаруживается явно неоперабельная опухоль. Роль визуализации возрастет, когда станут доступнее уточненные методы такой оценки – ПЭТ с ее высокой чувствительностью к метастатическим поражениям, по крайней мере, при ряде локализаций рака, лапароскопическое УЗИ.

Лимфоаденопатии. Визуализацию используют в целях обнаружения патологических изменений лимфатических узлов, недоступных физикальному исследованию, определения их распространенности и локализации, контроля за игловой биопсией. Основной критерий поражения лимфатических узлов в послойных изображениях – их увеличение (пороговый размер их чаще всего принимают равным 10 мм) – недостаточно чувствителен, так как патологическую ткань могут содержать и неувеличенные узлы. Визуализируемые множественные лимфатические узлы, даже не достигшие критического размера, особенно в полости таза, также расценивают как признак лимфоаденопатии.

Внутренняя структура лимфатических узлов обычно не определяется. По чувствительности послойные изображения уступают лимфографии, которая может показывать изменения структуры неувеличенных узлов, хотя отображает только узлы по ходу магистральных сосудов таза и брюшной полости. Этот инвазивный и небезопасный метод практически вытеснен послойными изображениями. Однако они не избавляют от необходимости пред– или интраоперационной патогистологической верификации лимфоаденопатий.

С другой стороны, послойные изображения неспецифичны в оценке природы увеличения лимфатических узлов. Узлы, увеличенные за счет реактивной гиперплазии, гранулематозных воспалений, лимфом, метастазов рака и т. д., выглядят одинаково. Как правило, с нарастанием их размеров у больных раком увеличивается вероятность метастатического поражения. Выявляемые при КТ обызвествления в лимфатических узлах наиболее характерны для гранулематозов (чаще всего туберкулеза), но наблюдаются и при метастазах преимущественно аденокарциномы. Низкая плотность обусловлена жиром, например при болезни Уиппла, или центральным некрозом (туберкулез, метастазы опухолей), более отчетливо выявляющимся в центре узлов после внутривенного контрастирования.

УЗИ информативно при выявлении лимфоаденопатий на шее, в брюшной полости, в конечностях, уступая КТ в отображении глубоко расположенных лимфатических узлов забрюшинного пространства и таза. При УЗИ с ЦДК (ЭДК), особенно дополненном контрастированием и трехмерным сбором данных, визуализируется ангиоархитектоника капсулы и ворот в лимфатических узлах. Это лучший метод определения злокачественных лимфоаденопатий на шее. При КТ отображаются некоторые нормальные и большинство увеличенных лимфатических узлов во всех областях тела. Однако визуализацию лимфатических узлов затрудняет слабое развитие окружающего жира, а для уверенного дифференцирования их от сосудов часто, особенно в области шеи, таза и в корнях легких, необходимо болюсное контрастирование. При МРТ дифференцировать лимфатические узлы от сосудов часто удается и без контрастирования, фиброзные лимфатические узлы можно отличать от воспалительных и неопластических, но не всегда выявляются обызвествления в них. МРТ предпочтительнее КТ в случае повышенного риска применения йодсодержащих КС и трудностей дифференцирования от сосудов при недоступности болюсного контрастирования. Перспективна магнитно-резонансная лимфография, основанная на захвате мельчайших частиц окиси железа клетками системы мононуклеарных фагоцитов лимфатических узлов.

Лимфомы. После установленного по результатам биопсии лимфатического узла диагноза лимфомы к визуализации прибегают с целью выявить поражения в местах, трудно доступных физикальному исследованию, и отличить локальные поражения от распространенных. Методами визуализации невозможно отличить лимфомы от метастазов рака в лимфатические узлы и определить патогистологические типы лимфом и степень злокачественности.

КТ – главный метод определения стадии лимфомы. КТ грудной полости становится обязательной при обследовании больных лимфогранулематозом (ходжкинской лимфомой; в 60 % случаев к моменту установления диагноза имеется медиастинальная лимфоаденопатия), помогая установить стадию болезни, планировать лучевую терапию и выбрать место биопсии, а также проследить регресс лимфоаденопатии в ходе лечения и обнаружить рецидивы. Поскольку поражение часто локализовано и распространяется на соседние лимфатические узлы, редко перепрыгивая их, исследование обычно завершается на том уровне, где их увеличение больше не выявляется. Для определения стадии неходжкинских лимфом из-за преимущественного вовлечения периферических лимфатических узлов и частых мультифокальных или диффузных поражений, которые могут «перепрыгивать» на отдаленные лимфатические узлы, необходима визуализация как грудной, так и брюшной полости. Большинство пораженных лимфомами, особенно неходжкинской, узлов увеличено и обнаруживается при КТ (точность определения стадии 80–90 %) или УЗИ. УЗИ лучше, чем КТ, показывает гепатоспленомегалию и очаговые изменения в печени и селезенке размером от 4–6 мм. Диффузные поражения этих органов и микроскопические изменения в лимфатических узлах не распознаются ни одним методом. У больных лимфомами нормальная картина селезенки при УЗИ и КТ не исключает ее специфического поражения, а спленомегалия не обязательно свидетельствует о нем. Крупные фокусы поражения этих органов при доказанной лимфоме почти всегда представляют собой ее проявления, но в увеличенной селезенке они могут отображать осложняющие спленомегалию инфаркты. Как КТ, так и МРТ, даже с органоспецифическими КС, редко дополняют УЗИ в распознавании лимфоматозных поражений селезенки. Но МРТ в отличие от КТ чувствительна к поражениям костного мозга.

Послойные методы помогают оценить эффективность терапии и рецидивы опухоли. Для распознавания рецидивов рекомендуется получить базисные изображения через 8-12 нед после хирургического или лучевого лечения, когда обычно завершаются связанные с ним процессы. Без этого при КТ трудно отличить рецидив опухоли от послеоперационных Рубцовых изменений и пострадиационного фиброза. Более информативна при этом МРТ благодаря характерному MP-сигналу фиброзной ткани. Однако в части случаев вопрос о рецидиве окончательно решается только в динамике. ПЭТ гораздо чувствительнее и точнее в диагностике рецидивов на фоне рубцов и фиброза. При неоперабельном раке с помощью ПЭТ можно определить ответ на лечение по снижению накопления FD-глюкозы в опухоли. Для оценки эффекта противоопухолевой терапии, по-видимому, найдет применение ЦДК с эхо-КС, которая позволяет раньше оценить ответ на лечение по снижению васкуляризации опухоли, которое предшествует уменьшению ее размеров.

Главный критерий эффективности лечения лимфом в диагностических изображениях – уменьшение размеров лимфатических узлов. В случае частичной регрессии изменений лимфатических узлов приходится дифференцировать неполностью излеченную лимфому от неактивных остаточных изменений. Так как современное лечение значительно увеличило продолжительность жизни, у многих больных требуется динамическое наблюдение на протяжении ряда лет, для чего целесообразно использовать УЗИ. Однако при сомнениях или расхождениях данных УЗИ с клиникой его дополняют КТ и МРТ. Поскольку при УЗИ и КТ невозможно отличить фиброзные лимфатические узлы от узлов, содержащих активную опухоль, остаточные изменения условно расцениваются как фиброзные и подвергаются динамическому наблюдению. В случае увеличения или изменения морфологии лимфатических узлов показаны биопсия или дальнейшая визуализация. Высокая интенсивность MP-сигнала через 6 мес от начала лечения расценивается как показатель остаточной активной болезни, а появление новых фокусов яркого сигнала в фиброзных лимфатических узлах – как надежный признак рецидива. Если МРТ указывает на возможное сохранение опухоли в лимфатических узлах, рекомендуются тщательное наблюдение и биопсия. В силу отсутствия лучевой вредности МРТ особенно привлекательна для длительной многократной визуализации у больных с лимфомами. С той же целью применяют сцинтиграфию с И при МРТ и при сцинтиграфии возможны ложноположительные результаты в первые полгода терапии из-за некроза и воспалительной реакции.

В табл. 9 суммированы данные о методах визуализации различных органов и систем.

Таблица 9. Методы визуализации, применяемые при заболеваниях различных органов и систем

ЧАСТЬ II

Глава 10. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

АНЕВРИЗМА АОРТЫ – ограниченное расширение просвета аорты вследствие растяжения и выпячивания ее стенки. По форме различают аневризмы мешковидные (локальное выпячивание стенки аорты) и веретенообразные (аорта расширена по всей окружности), по локализации – аневризму восходящего отдела, дуги и нисходящего отдела грудной аорты и аневризму брюшной аорты. Ложная аневризма аорты представляет собой периаортальную гематому травматического генеза.

Этиология. Аневризма аорты наблюдается чаще всего при атеросклерозе, более редкие причины – сифилис, неспецифический аортоартериит, травмы, врожденные заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана).

Симптомы, течение зависят от локализации и темпов увеличения аневризмы. Аневризма грудной аорты нередко протекает бессимптомно, достигая значительных размеров. Ее признаком может быть аорталгия, возникающая при раздражении парааортальных нервных сплетений. Ноющая, давящая, иногда распирающая боль за грудиной или в парастернальной области появляется в покое либо при незначительной физической нагрузке и длится часами. Она может усиливаться при подъеме рук кверху, не купируется нитратами и не сопровождается динамикой ЭКГ. Характерно повышение АД в момент болевого приступа, применение гипотензивных средств (в частности, антагонистов кальция) улучшает состояние и самочувствие больных. При значительных размерах аневризмы грудной аорты возникают признаки компрессии: головная боль, отечность головы и шеи, набухание шейных вен (синдром верхней полой вены), односторонний отек, цианоз и набухание поверхностных вен руки (при сдавлении правой или левой брахиоцефальной артерии), кашель, инспираторная одышка, стридорозное дыхание (при сдавлении трахеи, бронхов), нарушения глотания (при сдавлении пищевода), охриплость голоса, афония (при сдавлении левого возвратного нерва с парезом голосовой складки), односторонний птоз, сужение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока (синдром Горнера при сдавлении грудной части симпатического ствола). Кровохарканье и скудная рвота кровью могут свидетельствовать об угрозе прорыва аневризмы в трахею или пищевод. При осмотре определяют локальную патологиче-скую пульсацию грудной клетки, расширение границ сосудистого пучка, систолический шум во II межреберье справа от грудины, пальпаторно ощутимое и синхронное пульсу подергивание щитовидных хрящей вниз. При аневризме проксимального отдела восходящей аорты нередко выявляют признаки аортальной недостаточности – диастолический шум во II межреберье справа от грудины, снижение диастолического АД, синхронное пульсу покачивание головы (симптом Мюссе) и др.

Аневризма брюшной аорты в подавляющем большинстве случаев располагается ниже места отхождения почечных артерий. Она может протекать бессимптомно или проявляется болью в левой половине живота, мезогастрии с иррадиацией в подложечную, пояснично-крестцовую области (следствие сдавления аневризмой окружающих тканей и органов), ощущением усиленной пульсации в животе. При нарушении кровоснабжения кишечника возникают признаки диспепсии – тошнота, рвота, вздутие живота. При осмотре в верхней половине живота чаще слева от средней линии выявляется плотное пульсирующее опухолевидное образование, не смещаемое при пальпации, над которым выслушивается систолический шум. Болезненность при пальпации или надавливании фонендоскопом может указывать на высокую вероятность разрыва аневризмы. При эмболиях артерий ног появляются характерные признаки ишемии нижних конечностей – мраморность кожи, цианоз одного или нескольких пальцев.

Наиболее тяжелое осложнение – разрыв аневризмы. Прорыв аневризмы грудной аорты в бронх проявляется легочным кровотечением, в левую плевральную полость – гемотораксом, в пищевод – рвотой алой кровью. Массивное кровотечение при разрыве аневризмы брюшной аорты быстро приводит к летальному исходу вследствие гиповолемического шока.

Диагноз подтверждается при рентгенологическом, ультразвуковом исследованиях, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, аортографии.

Лечение оперативное – протезирование аорты и ее ветвей. Больные с разрывом хронической грудной или брюшной аорты подлежат экстренной госпитализации в ангиохирургический стационар, в остальных случаях целесообразность оперативного лечения определяется в плановом порядке. Консервативное лечение сводится к адекватной гипотензивной терапии.

АНЕВРИЗМА АОРТЫ РАССЛАИВАЮЩАЯ – надрыв внутренней оболочки аорты, сопровождающийся расслоением сосудистой стенки кровью.

Этиология. Расслаивающая аневризма аорты чаще возникает у мужчин пожилого возраста с атеросклерозом и артериальной гипертензией в анамнезе, реже при сифилитическом аортите. Синдром Марфана, врожденные пороки аортального клапана также относятся к факторам риска расслаивания аорты.

Патогенез. В начальном периоде расслаивания аневризмы аорты происходит надрыв внутренней, а иногда и средней ее оболочки при сохранении целостности наружной оболочки аорты. В дальнейшем проникающая под большим давлением кровь расслаивает всю стенку аорты и прорывает наружную оболочку, что ведет к мгновенной смерти больного от массивнейшего внутреннего кровотечения. В других случаях расслаивание распространяется чаще в дистальном, реже – в проксимальном направлении, что приводит к гемоперикарду, отрыву аортального клапана, тяжелой аорта-льной недостаточности, окклюзии коронарных артерий. Расслаивание может завершаться повторным прорывом внутренней оболочки аорты ниже места начального расслаивания, однако такие благополучные случаи самоизлечения чрезвычайно редки.

Симптомы, течение. Заболевание начинается остро, темп развития бурный. Основной симптом – жесточайшая боль в груди, чаще раздирающего или режущего характера. Боль может локализоваться в левой половине грудной клетки или в межлопаточном пространстве, иррадиирует в спину и нередко распространяется в подложечную область. Больной возбужден, мечется, не находит себе места от боли.

После первого приступа может наступить кратковременное облегчение, сменяющееся затем новым приступом прежних болей. Чередование болевых приступов и светлых промежутков связано с тем, что расслоение стенки аорты происходит иногда в несколько этапов. Кроме того, вовлечение новых участков стенки аорты в процесс расслоения может менять место наибольшей выраженности боли, миграция боли от места первоначального надрыва аорты по ходу расслаивания – характерный признак этой патологии. После начального приступа боли в груди в дальнейшем она может локализоваться преимущественно в животе, пояснице, что следует учитывать при диагностике.

Нередко сразу вслед за болью развивается картина тяжелого коллапса с падением АД, нитевидным пульсом, периферическими проявлениями сосудистой недостаточности; вывести больного из коллапса почти никогда не удается. В других случаях первый болевой приступ сопровождается резким повышением АД.

Вследствие нарушения кровотока в отходящих от аорты артериях возможно появление значительной асимметрии давления на правой и левой руках (ишемия конечностей иногда делает невозможным определение АД на одной или обеих руках), симптомов нарушения мозгового кровообращения (парапарезы, параплегии), инфаркта миокарда, нередки эпизоды потери сознания. Вовлечение в процесс брюшной аорты обычно сопровождается нарушением кровообращения в бассейне основных брыжеечных сосудов с присоединением картины тяжелой кишечной непроходимости. При проксимальном расслаивании более чем в половине случаев выявляется аортальная недостаточность. При прорыве расслаивающей аневризмы в полость перикарда возможна тампонада сердца, возможен также прорыв аорты в левую плевральную полость.

От момента начального надрыва внутренней оболочки до окончательного прорыва наружной оболочки и смерти больного проходит от нескольких минут до нескольких суток, в течение которых иногда наступают непродолжительные периоды относительного благополучия. В зависимости от давности развития заболевания различают острое (до 2 нед) и хроническое (более 2 нед) расслаивание аорты.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, при этом учитываются несоответствие выраженности болевого синдрома и отсутствия характерных для инфаркта миокарда изменений на ЭКГ, миграция локализации боли по мере распространения расслаивания аорты (в частности, распространение боли в нижние отделы живота и ноги), нарушения пульсации артерий, признаки нарастающей анемии. Иногда постановке правильного диагноза помогают рентгенологические признаки расслаивания аневризмы аорты: в половине случаев выявляется расширение средостения – вправо при расслаивании восходящей дуги аорты и влево – при поражении нисходящей части дуги аорты. Могут определяться видимое расширение тени аорты над отложениями солей кальция в стенке аорты; ограниченное выпячивание дуги аорты; выпот в плевральной полости (чаще слева). Диагноз может быть подтвержден при УЗИ и верифицирован с помощью аортографии в условиях специализированного учреждения (обязательна перед хирургическим лечением).

Дифференциальный диагноз обычно проводят с инфарктом миокарда, что представляет значительные трудности из-за сходства болевых проявлений и симптоматики обоих заболеваний в целом, особенно в начальном периоде болезни. По данным многих исследований, правильный диагноз удается установить только в половине случаев. В отличие от острейшей стадии инфаркта миокарда, антикоагулянты и тромболитики противопоказаны.

Лечение. Больной с подозрением на расслаивающую аневризму аорты подлежит срочной госпитализации при условии соблюдения абсолютного покоя при транспортировке. Неотложная помощь заключается в создании абсолютного покоя, снятии болевого синдрома введением 1–2 мл 1 %-ного раствора морфина п/к или в/в. Для быстрой коррекции повышенного АД при подозрении на расслаивание аорты (когда оптимальный уровень систолического АД – 100–120 мм рт. ст.) используют в/в введение нитратов (нитроглицерина, изосорбида динитрата) или нифедипин (10–20 мг сублингвально каждые 2–4 ч) в сочетании с в/в введением бета-адреноблокаторов (пропранолол – по 1 мг каждые 3–5 мин до достижения частоты сердечных сокращений 50–60 в 1 мин или до достижения общей дозы 0,15 мг/кг). При непереносимости бета-адреноблокаторов используют верапамил в/в в дозе 0,05 мг/кг.

При расслаивающей аневризме аорты с успехом выполняют экстренное протезирование аорты, что делает особенно важной раннюю диагностику этого грозного заболевания. В условиях реанимационного отделения при сохранении артриальной гипертензии проводят экстренную ее коррекцию, выполняют обследование для верификации диагноза (рентгенография грудной клетки, УЗИ). После этого показана консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о необходимости и объеме оперативного пособия. В качестве поддерживающей гипотензивной терапии используют антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы. В случае хронической аневризмы аорты в целях поддержания систолического АД на уровне не более 130–140 мм рт. ст. также используют бета-блокаторы, антагонисты кальция, при задержке жидкости к терапии добавляют диуретики.