Текст книги "Справочник практического врача. Книга 1"

Оригинальный отечественный препарат фенибут обладает, напротив, мягким анксиолитическим действием, уменьшает чувство напряженности, тревоги и страха, улучшает сон, дает противорвотный эффект. Применяется при астенических и тревожно-невротических состояниях, бессоннице у людей пожилого возраста, головокружениях, связанных с дисфункцией вестибулярного аппарата различного генеза, для профилактики укачивания, при алкогольной абстиненции. Суточная доза составляет 0,75-2,5 г в 3 приема. Похожим мягким седативным и антистрессорным эффектом обладает глицин, применяемый сублингвально по 100 мг 2–3 раза в сутки в течение 14–30 дней; курсовая доза составляет 4,2–9 г.

При использовании психотропных средств весьма существенное значение имеет выбор метода введения, от которого зависит не только фармакокинетика, но и фармакодинамика препаратов. Следует учитывать, что при застойной сердечной недостаточности, циррозах печени прием внутрь может оказаться неэффективным из-за перегрузки портальной системы и нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Использование сублингвального, ректального или парентерального пути введения нередко наиболее предпочтительно при острых и хронических заболеваниях желудка и верхних отделов тонкого кишечника. Внутривенное введение нейролептиков и антидепрессантов в большинстве случаев требует участия психиатра; в соматической медицине препараты из этих групп, как правило, назначают внутрь.

Некоторые особенности применения психотропных средств в общесоматической практике у больных с патологией психической сферы и вегетативной нервной системы.

В практике врача-интерниста все большее распространение получает различная психическая патология, протекающая под маской того или иного соматического заболевания. Так, например, по данным ВОЗ, более половины больных депрессиями лечится у врачей общей практики и не попадает в поле зрения психиатров. Такие депрессии, называемые ларвированными или соматизированными, протекают под видом разнообразной соматовегетативной симптоматики, а собственно проявления депрессии атипичны и скрыты под этой маской, что нередко приводит к ошибкам в диагностике, изнурительным дополнительным обследованиям и длительному неэффективному лечению. Проявления этих соматовегетативных эквивалентов крайне разнообразны и включают в себя различные болевые синдромы (головные боли, невралгии, кардиалгии и др.), нередко имитирующие серьезную патологию, диспепсию, снижение или увеличение аппетита и, соответственно, потерю или прибавку веса, расстройства сна, вегетативные пароксизмы и ряд других расстройств. Нет четких признаков, позволяющих однозначно диагностировать депрессию, однако тщательный анализ всех болезненных проявлений в совокупности позволяет более определенно высказаться в отношении депрессии. Врач должен обратить внимание на неопределенность, расплывчатость жалоб, их нетипичность, нередко вовлечение нескольких систем организма, чаще пищеварительной и сердечно-сосудистой, несоответствие многочисленных жалоб скудным объективным данным. При активном расспросе у таких больных часто удается выявить подавленность настроения с ощущением грусти, тоски, уныния и безразличия преимущественно по утрам. Нередко эти больные не склонны рассматривать свои жалобы как симптомы психического заболевания и настаивают на активном обследовании и лечении у терапевта, невропатолога, вопреки исчерпывающим данным об отсутствии у них соматического заболевания. Такие ипохондрические депрессии наиболее сложны в плане курации; кроме того, эти больные весьма болезненно реагируют на малейшие проявления побочных эффектов психотропной терапии.

Необходимость лечения неглубоких депрессий в сети общей практики обусловлена, с одной стороны, их большой распространенностью, а с другой – часто встречаемым упорным нежеланием больных обращаться в психоневрологические учреждения. Желательно все же совместное с психиатрами ведение таких больных, что позволяет более дифференцированно и профессионально подойти к терапевтической тактике. Кроме того, совместное с психиатром ведение больного помогает врачу-интернисту повысить свою квалификацию в области психической и психосоматической патологии. При решении вопроса о самостоятельной курации больного с депрессией врач общей практики должен исключить следующие состояния, требующие обязательной специализированной психиатрической помощи: суицидальные мысли, которые могут активно не высказываться больными, однако обнаруживаются при расспросе в активной или пассивной форме (например, «лучше бы попасть под машину и отмучиться»); бредовые идеи (чаще вины, ипохондрические или обвинения), галлюцинации; указание на наличие психического заболевания в прошлом; тяжелое соматическое состояние, требующее особой осторожности в подборе психотропной терапии; беременность.

После тщательного соматического обследования врач должен тщательно проанализировать психопатологические особенности состояния, позволяющие выбрать наиболее адекватную терапевтическую тактику. С начала лечения необходимо иметь возможность частого контакта с пациентом и проявлять повышенное внимание к его психическому состоянию, чтобы оперативно и адекватно реагировать на его изменения в сторону как улучшения, так и ухудшения. Лечение депрессии в общемедицинской сети осуществляется в основном с помощью лекарственных препаратов, однако простая разъяснительная и поддерживающая беседа позволит не только успокоить больного, но и обеспечить его приверженность рекомендованной терапии. Применение психотропных средств не снимает необходимости психотерапии, физиотерапевтических мероприятий, создания адекватных условий труда и отдыха, санаторно-курортного лечения.

Существует огромный выбор различных антидепрессантов, и их спектр неуклонно расширяется. В этих условиях выбор конкретного препарата становится задачей сложной и важной, хотя и не исчерпывающей. Необходимо знать основные принципы антидепрессивной терапии, при несоблюдении которых применение даже самого мощного препарата может оказаться неэффективным, а иногда и вредным для больного. Эти принципы применимы как для классических, так и для новых антидепрессантов.

1. Необходимо использовать адекватные терапевтические дозы, которые для классических (трициклических, четырехциклических) антидепрессантов составляют до 150–300 мг в сутки. Лечение этими антидепрессантами начинают с малых доз (25–50 мг в сутки), при хорошей переносимости дозу постепенно наращивают до появления положительного или побочного эффекта. В общесоматической практике не рекомендуется превышение дозы 75-100 мг в сутки, т. к. с последующим увеличением дозы возрастает риск различных осложнений – как соматических, так и психоневрологических (например, опасность холинолитического делирия у лиц пожилого возраста). При неэффективности лечения указанной дозой необходима консультация психиатра. Для современных антидепрессантов дозы, как правило, фиксированы и различаются в зависимости от вида препарата.

2. Эффект антидепрессивной терапии развивается не сразу, а в течение 1–3 нед применения.

3. При неэффективности терапии к 4-й нед лечения в первую очередь необходимо убедиться, что достигнута терапевтическая доза, и только в этом случае можно считать, что препарат неэффективен и, следовательно, должен быть заменен на другой (в данном случае необходима консультация психиатра).

4. Лечение депрессии должно осуществляться длительно, от 4–6 мес до нескольких лет, в зависимости от особенностей течения заболевания; ранняя отмена препарата даже на фоне клинического благополучия может привести к рецидиву болезни. Доза препарата при этом должна сохраняться на прежнем уровне и только в случае необходимости (побочные действия) может быть уменьшена, но не более чем на 25–30 %.

Препаратами выбора для лечения депрессий с соматическими симптомами являются лекарственные средства, обладающие наименьшей выраженностью побочных действий. К таким препаратам можно отнести селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, в частности циталопрам в дозе 20 мг в сутки, сертралин (золофт) в дозе 50-100 мг в сутки, а также препараты иной химической структуры: коаксил в дозе 25–37,5 мг в сутки, миансерин (леривон) в дозе до 100 мг в сутки и доксепин (синекван) в дозе до 150 мг в сутки. При тревожной депрессии используют препараты с седативным эффектом: амитриптилин в дозе до 75-100 мг в сутки, коаксил в дозе 25–37,5 мг в сутки, миансерин в дозе 100 мг в сутки или сбалансированные: лудиомил в дозе до 100 мг в сутки, феварин в дозе 50-100 мг в сутки, золофт в дозе 50-100 мг в сутки, ципрамил в дозе 20 мг в сутки, паксил в дозе 20 мг в сутки. При сочетании депрессии с тревогой, раздражительностью, вегетативными пароксизмами (паническими атаками) антидепрессанты целесообразно сочетать с транквилизаторами или использовать комбинированные препараты, например амиксид (амитриптилин + хлордиазепоксид). Транквилизаторы не назначают при наличии у больного суицидальных мыслей, т. к. это способствует облегчению проведения суицида. В случае преобладания в структуре депрессии апатии, анергии целесообразно использовать препараты с активирующим действием: мелипрамин в дозе до 100 мг в сутки, прозак в дозе 20 мг в сутки, моклобемид (аурорикс) в дозе 300 мг в сутки. При апатоадинамических депрессиях с признаками астении, трудностями концентрации внимания и мышления эффективным является присоединение ноотропов. При неглубоких депрессиях, сочетающихся с соматическими нарушениями или соматизированными расстройствами, ипохондрическими идеями достаточно эффективными оказываются препараты других фармакологических групп, например нейролептики. Эглонил не только обладает психотропной активностью, но и положительно влияет на патологические процессы в желудочно-кишечном тракте, эффективен в комплексной терапии псориаза и экземы.

В практике врача терапевта нередко приходится встречаться с пароксизмальными состояниями, сопровождающимися тревогой, страхом смерти, сердцебиением, чувством нехватки воздуха, другими психическими и соматическими проявлениями. Прежде всего, необходимо четко определить, имеется ли у больного заболевание внутренних органов с тенденцией к пароксизмальным проявлениям (например, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, бронхиальная астма, симпатоадреналовый криз и др.) или речь идет о приступах паники с разнообразными соматическими симптомами, связанными с повышенной активностью вегетативной нервной системы. В первом случае акцент, безусловно, делается на терапии основного заболевания. Психотропным средствам отводится вспомогательная роль, поскольку нестабильный эмоциональный, тревожный фон нередко может провоцировать эти приступы. В то же время в поле зрения врача общей практики достаточно часто попадают пациенты, при обследовании которых не выявляются никакие признаки органической или функциональной патологии либо они минимальны и не могут вызывать таких состояний. В этом случае следует думать, что у больного имеется расстройство психического характера, проявляющееся в виде панических приступов, для которых характерны периоды сильного страха или дискомфорта, внезапно возникающие и сочетающиеся со следующими симптомами: тахикардия, потливость, дрожание тела, ощущение нехватки воздуха или удушье, боль или дискомфорт за грудиной, тошнота или желудочный дискомфорт, головокружение, неустойчивость или слабость, ощущение нереальности, страх потери контроля над собой, страх умереть или сойти с ума, жар или озноб. Такие панические приступы редко встречаются самостоятельно и изолированно, тогда они рассматриваются в рамках панического расстройства. Значительно чаще они возникают на фоне депрессии, сочетаются с различными специфическими фобиями – выраженными и устойчивыми или неразумными страхами, например боязнь открытых (агорафобия) или закрытых (клаустрофобия) пространств, страх социальных ситуаций, публичных выступлений (социофобия) и др. Приступы паники имеют тенденцию к повторениям 2–3 раза в неделю, хотя могут возникать и значительно реже в строго определенных условиях. Течение хроническое, с ремиссиями и обострениями, при лечении прогноз благоприятный. В начальных стадиях заболевания и при изолированных панических приступах фармакотерапия таких больных может осуществляться только транквилизаторами: диазепам (по 2-10 мг 2–4 раза в сутки, для купирования приступа 5-10 мг сублингвально), алпразолам (начиная с 0,25 мг 3 раза в сутки и до 6–8 мг в сутки), клоназепам (начиная с 0,5 мг 2 раза в сутки и до 80 мг в сутки) и др. Инъекций при вегетативных кризах следует по возможности избегать, чтобы не сформировать у пациента «зависимость от укола». В лечении панических приступов, особенно при их развитии на фоне депрессии, сочетании с фобиями, большое значение придается применению антидепрессантов, таких как золофт, феварин, прозак, анафранил, аурорикс и др. Лечение этих расстройств осуществляется длительно, наиболее эффективным является его сочетание с психотерапией. Для выбора наиболее правильной терапевтической тактики необходима консультация психиатра.

Некоторые особенности применения психотропных средств в различных областях соматической медицины.

Психотропные средства широко применяются в кардиологии – не только при функциональных нарушениях (например, у пациентов с вегетативными кризами, обращающихся за помощью в связи с кардиалгиями), но и при органических поражениях сердечно-сосудистой системы. При ишемической болезни сердца психофармакологические препараты, не являясь средствами купирования приступа стенокардии, оказывают лечебный эффект в тех случаях, когда эти приступы возникают как психовегетативная реакция на эмоциональный стресс. При рецидивировании стенокардии развивается тревога, кардиофобия, в последующем нередко формируется вторичная депрессия. По данным ряда исследований, распространенность депрессии при ИБС в среднем составляет около 20 %, что осложняет течение заболевания и увеличивает риск летального исхода. Особенно часто (по данным некоторых авторов, в половине случаев) депрессия развивается в связи с операцией аортокоронарного шунтирования. На фоне терапии психотропными средствами за счет седативного, транквилизирующего и антидепрессивного действия снижается неадекватно повышенная психовегетативная реактивность, урежаются приступы. Для длительной терапии при коронарной недостаточности наиболее подходят транквилизаторы. Оптимальные дозы препаратов, сроки лечения, длительность перерывов, необходимость комбинаций с другими средствами устанавливают строго индивидуально. Основными показаниями к назначению нейролептиков при ИБС являются сочетание стенокардии с неврозоподобной симптоматикой, ипохондрической фиксацией на болезни и недостаточная эффективность транквилизаторов, а также сочетание ИБС с вегетососудистыми нарушениями климактерического периода. Нейролептики используют в малых дозах, учитывая нередко низкую толерантность к ним при соматической патологии. При хорошей переносимости постепенно повышают суточные дозы в 2–4 раза. Из антидепрессантов применяют тианептин, леривон, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (аурорикс), а также, во вторую очередь, трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин) в дозе до 50100 мг в сутки. Индивидуальную дозу подбирают с учетом не только антидепрессивных, но и седативных и активирующих свойств препаратов.

В постинфарктном периоде при астеноневротическом синдроме с утомляемостью, раздражительностью, нарушениями сна и вегетативными расстройствами лечение проводят главным образом с помощью транквилизаторов, нейролептиков мягкого действия (сонапакс) и ноотропов седативного действия (фенибут). Заметно возрастает роль антидепрессантов, так как у больных нередко проявляется депрессивная симптоматика – пониженное настроение, пессимистическая оценка социальных и бытовых перспектив, чувство неуверенности в себе, тревожное ожидание новых приступов. В большинстве случаев больные не могут сами оценить в этом плане свое состояние и фиксировать на нем внимание врача, как, например, они это делают при болевом синдроме, дыхательных расстройствах и т. д. Диагностика депрессивного синдрома требует специального целенаправленного опроса и, при необходимости, консультации психиатра. Для лечения в этих случаях используют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, тианептин, миансерин. Мелипрамин и амитриптилин в больших дозах могут вызывать нарушения сердечного ритма и проводимости, поэтому при ИБС их применяют обычно в небольших дозах (по 0,025-0,05 г в сутки).

В рамках комплексной терапии синдрома артериальной гипертензии, особенно на ранних стадиях заболевания без поражения почек, отмечают благоприятное действие транквилизаторов и седативных средств. Нередко при гипертонической болезни возникает необходимость в назначении антидепрессантов и нейролептиков. При совместном назначении психотропных и гипотензивных средств важно учитывать особенности их взаимодействия. В частности, трициклические антидепрессанты могут потенцировать действие альфа-адреноблокаторов (празозина), вызывая резкое снижение АД.

При климактерической кардиопатии, протекающей с нарушением функционального состояния подкорковых структур, также успешно используют транквилизаторы (диазепам, элениум и др.), нейролептики (сонапакс) и антидепрессанты (амитриптилин), обычно в комбинации с бета-адреноб локаторами.

Помимо особенностей психотропного эффекта, при выборе препарата для терапии кардиологических больных приходится учитывать его влияние на сердечный ритм и сосудистый тонус, сократительную способность миокарда (диазепам при парентеральном введении), отрицательное воздействие на сердечную проводимость (амитриптилин, мелипрамин), трофику миокарда (терален) и такие потенциально позитивные свойства, как антипароксизмальный (диазепам), антиаритмический (мелипрамин, феназепам, диазепам), гипотензивный (аминазин, тизерцин), обезболивающий (тизерцин) эффекты, что можно использовать в процессе терапии. С учетом сердечно-сосудистой патологии необходимо оценить и некоторые психотропные свойства, например психостимулирующее, а иногда эйфоризирующее действие (мелипрамин), что может повлечь за собой неправильную оценку больным своего состояния и неоправданно высокую физическую и умственную активность.

Некоторые психотропные препараты способны угнетать дыхание (например, диазепам), снижать кашлевой рефлекс или за счет антихолинергического эффекта уменьшать секрецию мокроты (аминазин, амизил и др.). В пульмонологии психотропные средства используют при лечении бронхиальной астмы, поскольку психическое состояние больного в ряде случаев может отражаться на тяжести течения заболевания. В частности, тревожное ожидание приступа может спровоцировать его начало. При этом имеется определенная связь между длительностью течения бронхиальной астмы и частотой ее приступов, с одной стороны, и выраженностью психических изменений – с другой. В отдельных случаях психические расстройства при бронхиальной астме принимают даже форму психоза. Психофармакотерапию проводят небольшими дозами препаратов с учетом особенностей личности и психического состояния больного, а также нежелательных побочных эффектов. Как правило, психотропные средства дополняют терапию бронхиальной астмы; в связи с этим актуальны вопросы лекарственной совместимости. Важное значение в терапии этих больных придается мягким нейролептикам (сонапакс, терален, эглонил), которые не угнетают дыхательный центр, обладают антигистаминным эффектом и хорошо переносятся больными. Бензодиазепины в качестве стабилизирующей терапии в ремиссии назначают осторожно, они противопоказаны во время приступа, парентеральное применение может вызвать паралич диафрагмы.

Психотропные средства широко применяются в гастроэнтерологии. Оценка состояния пищеварительного тракта с позиций психофармакотерапии весьма многофакторна. Известно, что в этиологии и патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки существенное место отводится длительным психическим перенапряжениям и отрицательным эффектам; в известной степени это относится к функциональной диспепсии, синдрому раздраженной толстой кишки, дискинезиям желчных путей. Наряду с собственно психотропным действием имеют значение обезболивающий, противотошнотный эффект ряда психотропных препаратов, их расслабляющее влияние на гладкую мускулатуру, моторику желудочно-кишечного тракта, количественную и качественную сторону желудочной секреции. Вместе с тем следует учитывать, что некоторые психотропные средства могут раздражать слизистую оболочку желудка (аминазин).

Нейролептический препарат сульпирид (догматил, эглонил) иногда используют для лечения язвенной болезни, гастритов, геморрагического проктосигмоидита, болезни Крона в дозах до 200–300 мг в сутки. Другие психотропные средства применяют как составную часть комплексной терапии. При этом средние суточные дозы препаратов принципиально не отличаются от приведенных выше при других видах соматической патологии, а выбор препарата определяется адекватностью его фармакологических свойств психическому состоянию больного и показателям желудочно-кишечной секреции и моторики. Следует учитывать, что при совместном назначении с антацидами гельструктурного типа (альмагель, фосфалюгель) и ионообменными смолами дозу психотропных средств приходится увеличивать из-за нарушения их всасывания. Лучше разделять приемы этих препаратов хотя бы двухчасовыми интервалами. В то же время блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов и омепразол увеличивают содержание в крови бензодиазепиновых транквилизаторов за счет конкурентной блокады ферментов печени, что нередко требует уменьшения их дозы во избежание избыточного седативного и побочного действия.

При длительно текущем хроническом панкреатите нервно-психические расстройства развиваются почти в каждом третьем случае, что связывают с повторяющимися болевыми приступами, повышенной концентрацией ферментов в крови, недостаточным всасыванием витаминов и др. С учетом психического статуса пациента используют антидепрессанты (амитриптилин, сульпирид, гептрал, золофт и др.) и транквилизаторы (диазепам, рудотель и др.).

Состояние печени привлекает внимание с позиций психофармакотерапии прежде всего потому, что при острой печеночной патологии психотропные средства обычно противопоказаны. Кроме того, при хронических гепатитах и циррозах печени с нарушением печеночных функций заметно замедляется метаболизм некоторых средств, увеличивается период их полувыведения, повышается концентрация в крови. Это диктует необходимость большой осторожности при терапии и корректировки дозы с уменьшением ее в некоторых случаях на 50 % (при назначении диазепама). В то же время метаболизм других психотропных препаратов, сходных по спектру основного действия, не зависит от функционального состояния печени; в этих случаях они могут являться препаратами выбора. Например, биотрансформация тазепама, подвергающегося в отличие от диазепама глюкуронизации, не связана с печеночной функцией. При заболеваниях печени с внутрипеченочным холестазом успешно используется адеметионин (гептрал) – препарат, обладающий антидепрессивной и гепатопротекторной активностью, при длительном применении улучшающий показатели функции печени. В начале лечения гептрал вводится в/в или в/м в дозе 400–800 мг, поддерживающая терапия включает прием препарата внутрь (400 мг 2–4 раза/сут).

При тошноте и рвоте нейролептики из группы фенотиазина можно использовать в качестве средств симптоматической терапии, например при лекарственной непереносимости и передозировке лекарств (дигиталис, антибиотики, наркотические анальгетики, аминофиллин и др.), инфекциях и интоксикациях, в послеоперационном периоде (в том числе при неукротимой икоте) и т. п. Эффективны аминазин, этаперазин и др. Лечебные дозы аминазина 0,025-0,05 г, этаперазина 0,006-0,012 г. При сильной рвоте препараты назначают парентерально, а в дальнейшем переходят на прием внутрь. В то же время эти препараты, устраняя тошноту и рвоту, могут осложнить распознавание таких серьезных заболеваний и осложнений, как кишечная непроходимость, дигиталисная интоксикация, диабетический ацидоз, опухоль мозга и т. д. Исчезновение тошноты и рвоты может создавать видимость благополучия, что приводит к запоздалой диагностике и терапии.

Патология эндокринной сферы также может накладывать отпечаток на активность психотропных средств. Первоначально обращали внимание на невысокую эффективность тазепама при астеноневротических проявлениях, сопровождающих гипертиреоз. В дальнейшем было установлено, что у больных с повышенной функцией щитовидной железы в 2,5–3 раза укорачивается время достижения максимальной концентрации тазепама в крови, препарат инактивируется и выводится из организма в 3 раза быстрее. Это заставляет при гипертиреозе либо увеличивать дозу тазепама в 2–3 раза по сравнению с обычной, либо использовать другие препараты, обладающие седативными свойствами. Помимо изменения биотрансформации и, соответственно, активности психотропных средств под влиянием патологических процессов в эндокринных органах, возможно и обратное воздействие психотропных препаратов на эндокринные функции. Так, например, назначение солей лития требует контроля состояния щитовидной железы из-за возможности развития гипотиреоза. При сочетании психических нарушений, требующих терапии солями лития, с повышенной функцией щитовидной железы препараты лития могут оказывать как психотропный, так и тиреостатический эффект. Если больной получает при этом другие тиреотропные препараты, приходится корректировать их дозы во избежание избыточного тиреостатического действия.

Интерес хирургов и анестезиологов в свое время вызвали производные фенотиазина (аминазин, тизерцин и др.) в связи со способностью потенцировать действие наркотических и ненаркотических анальгетиков, создавать гипотермию, а также в связи с их противорвотными и другими свойствами. В составе нейролептических смесей фенотиазины снижают в крови активность холинэстеразы, содержание ацетилхолина, гистамина и гистаминазы. Уменьшение функциональной активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы сохраняет резервные возможности организма для послеоперационных восстановительных процессов. Однако существенным недостатком этих препаратов является выраженное адренолитическое действие. В качестве дополнительного средства в дооперационной подготовке больных, во время наркоза и в послеоперационном периоде чаще других применяют дроперидол, который позволяет снизить дозу наркотических средств во время операции и уменьшить частоту послеоперационной рвоты. Препарат заметно превосходит галоперидол и аминазин по противорвотному и противошоковому действию, активнее их уменьшает токсические эффекты адреналина и норадреналина. В анестезиологии наиболее широко для предоперационной подготовки, непосредственной премедикации, вводного и основного наркоза, а также в сочетании с местной анестезией в общей хирургии, нейрохирургии, акушерстве, глазной хирургии, отоларингологии применяют транквилизаторы. К достоинствам этих препаратов следует отнести потенцирование седативных и обезболивающих свойств, мышечнорасслабляющее действие и редко наблюдающийся побочный эффект; к недостаткам – значительную вариабельность доз, необходимых для достижения наркотического эффекта, снижение легочной вентиляции (диазепам). Эффект транквилизаторов в виде уменьшения напряженности и страха, расслабления гладкой мускулатуры наблюдается при их назначении перед малыми операциями и сложными инструментальными исследованиями в стоматологии (экстракция и лечение зубов), урологии (цистоскопия с катетеризацией мочеточников) и т. д. Внутривенное введение диазепама нередко вызывает последующую кратковременную амнезию, что используется при проведении болезненных и неприятных для больного процедур. В реаниматологии транквилизаторы иногда используют в целях искусственной остановки дыхания или уменьшения его частоты при проведении искусственной вентиляции легких у больных с дыхательной недостаточностью.

Из-за отрицательного воздействия на детский организм наркоз в чистом виде не может стать универсальным методом обезболивания в хирургии детского возраста. Подавление эмоциональной сферы ребенка перед операцией в ряде случаев успешно осуществляют с помощью лекарственных смесей, в которые включают, помимо промедола, атропина и димедрола, диазепам (седуксен). Подобный способ оправдывает себя и перед выполнением сложных инструментальных исследований.

Психотропные средства используют в дерматологии – включение их в комплексную терапию зудящих дерматозов и дисгидроза приносит больным существенное облегчение. При выборе препарата важна правильная оценка психического и соматического состояния больного и сведение к минимуму возможности развития побочных эффектов. При повышенной возбудимости, раздражительности терапию целесообразно начинать с седативных средств (при отсутствии аллергии к их составляющим) или мягких нейролептиков (некоторые из них обладают отчетливым антигистаминным и противозудным действием). К числу последних относятся, например, алимемазин (терален), сульпирид (эглонил) и др.

Применение любого лекарственного средства в акушерской практике лимитировано его влиянием на сократительную функцию матки, способностью проникать через плацентарный барьер и отрицательно воздействовать на организм матери и плода. Проницаемость плаценты для нейролептиков фенотиазинового ряда, бензодиазепиновых транквилизаторов, некоторых антидепрессантов доказана. В период беременности, особенно в ее первой трети, прием большинства психотропных препаратов нежелателен; их использование возможно только при крайней необходимости. Особенно это относится к литию; его прием во время беременности представляет определенный риск из-за возможности возникновения у детей пороков развития, прежде всего, сердечно-сосудистой системы. Тератогенным действием обладают также некоторые трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и транквилизаторы (альпрозалам, диазепам и др.); наиболее безопасным в этом отношении можно считать использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. В поздние сроки беременности важно учитывать, что психотропные препараты достаточно легко проникают через плацентарный барьер, в результате чего плод подвергается воздействию лекарственного средства. Весьма нежелательными могут быть миорелаксирующий эффект и угнетение дыхания под влиянием транквилизаторов, а также прямое токсическое действие нейролептиков, проявляющееся у новорожденных двигательным беспокойством, тремором, повышением мышечного тонуса и дискинезиями. Следует также иметь в виду, что многие психотропные средства легко проникают в материнское молоко во время лактации (аминазин, соли лития). В то же время в родовспоможении психофармакотерапия находит применение, что объясняется ее воздействием на ЦНС (уменьшение тревоги, страха и болевых ощущений), координацию сокращений матки в родах, а также расслаблением мускулатуры и уменьшением сопротивления родовых путей. В результате сокращается время родов и снижается кровопотеря. Чаще других психотропных средств при родах используют транквилизаторы – производные бензодиазепина. Учитывая вызываемую ими миорелаксацию, введение начинают дробными дозами при отсутствии подозрений на слабость родовой деятельности и при достаточном раскрытии шейки матки. При патологическом климаксе, протекающем с пароксизмальными вегетососудистыми нарушениями (потливость, чувство жара, лабильность пульса и АД, гиперемия кожи и др.) и климактерической кардиопатией, хорошее действие оказывает терапия диазепамом (0,01-0,02 г в сутки).