Текст книги "Справочник практического врача. Книга 1"

Владимир Иосифович Бородулин, Алексей Викторович Тополянский
Справочник практического врача. Книга 1

ПРЕДИСЛОВИЕ

В десятом издании Справочника практического врача (который впервые вышел в 1981 г. и в последующих изданиях неоднократно перерабатывался) заново написана глава об отравлениях, переработаны главы, посвященные ревматическим болезням, акушерству и женским болезням, сексуальным расстройствам. Соответственно, обновлен и состав авторов и редакторов.

Справочник адресован прежде всего участковому, семейному и другим врачам «первого контакта» с больным. Авторы и редакторы стремились к тому, чтобы читатель мог быстро найти в этой книге краткую справку о типичных проявлениях, критериях диагностики, основных принципах и схемах лечения интересующего его заболевания. Особое внимание уделено вопросам диагностики и лечения во внебольничных условиях. Коллектив создателей Справочника не ставил перед собой цель объединить в нем отраслевые руководства для специалистов, поэтому здесь отсутствуют детали лабораторно-инструментального исследования или методики лечения, которое проводит только врач-специалист (например, техника оперативных вмешательств).

Вопросы, имеющие общеклиническое значение (например, о диагностике по изображениям, принципах антибактериальной терапии и т. д.), изложены во вступительном разделе (Часть I). Урологические заболевания отражены в главах «Болезни почек и мочевых путей», «Кожные и венерические болезни» и «Хирургические болезни». Лабораторные показатели во всех главах Справочника приводятся без сравнения с нормой; константы, характеризующие норму, а также рекомендации по вскармливанию детей раннего возраста и необходимые сведения по вопросам эпидемиологии и профилактики инфекционных заболеваний даны в Приложениях.

А. Воробьев, В. Бородулин

ЧАСТЬ I

Глава 1. ОСНОВЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

В современной химиотерапии бактериальных инфекций ведущее место занимают антибиотики, их полусинтетические и синтетические аналоги и производные, синтетические лекарственные средства (сульфаниламиды, хинолоны и др.); ограниченно применяют также препараты из лекарственных растений и животных тканей.

АНТИБИОТИКИ. Группа антибиотиков объединяет химиотерапевтические вещества, образующиеся при биосинтезе микроорганизмов, их производные и аналоги, вещества, полученные путем химического синтеза или выделенные из природных источников (ткани животных и растений), обладающие способностью избирательно подавлять в организме возбудителей заболеваний (бактерии, грибы, простейшие, вирусы) или задерживать развитие злокачественных новообразований. Помимо прямого действия на возбудителей заболеваний, многие антибиотики оказывают иммуномодулирующий эффект. Например, циклоспорин обладает выраженной способностью подавлять иммунитет, что используется при трансплантации органов и тканей, лечении аутоиммунных заболеваний.

В настоящее время в России применяют около 200 антибиотиков, относящихся к 30 различным группам. Наиболее широко используют беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы), аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин и др.), хинолоны и фторхинолоны, макролиды (эритромицин, олеандомицин и др.), линкосамиды (линкомицин, клиндамицин), гликопептиды (ванкомицин), ансамакролиды (рифампицин), тетрациклины (тетрациклин, доксициклин) и др.

Путем химической и микробиологической трансформации созданы так называемые полусинтетические антибиотики, обладающие такими ценными свойствами, как кислото– и ферментоустойчивость, расширенный спектр антимикробного действия, лучшее распределение в тканях и жидкостях организма, меньшее число побочных эффектов.

По типу антимикробного действия антибиотики разделяют на бактериостатические и бактерицидные. Бактерицидные антибиотики необратимо подавляют рост микроорганизмов, действуя на пролиферирующую клетку (бета-лактамы, рифампицин) или на клетку в покое (аминогликозиды, полимиксины). Антибиотики бактериостатического действия (тетрациклины, левомицетин, макролиды, линкомицин) только временно останавливают рост бактерий, а эрадикация (удаление из организма) микробов осуществляется за счет иммунной системы макроорганизма. Это разделение имеет практическое значение при выборе наиболее эффективного средства терапии. Например, при нарушениях иммунитета, тяжелых септических процессах обязательно применение антибиотиков с выраженным бактерицидным типом действия.

Значение механизма действия антибиотиков на клеточном и молекулярном уровнях позволяет судить не только о направленности химиотерапевтического эффекта («мишень»), но и о степени его специфичности. Так, например, бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины) воздействуют на специфические белки клеточной стенки бактерий, отсутствующие у животных и человека. Поэтому избирательность действия бета-лактамов является их уникальным свойством, определяющим высокий химиотерапевтический индекс (выраженный разрыв между лечебными и токсическими дозами) и низкий уровень токсичности, что позволяет вводить эти препараты в больших дозах без опасности развития побочных эффектов.

При сравнительном анализе антибиотиков их оценивают по показателям эффективности и безвредности, определяемым выраженностью антимикробного действия в организме, скоростью развития устойчивости у микроорганизмов в процессе лечения, отсутствием перекрестной устойчивости по отношению к другим химиопрепаратам, степенью проникновения в очаги поражения, созданием терапевтических концентраций в тканях и жидкостях больного и продолжительностью их поддержания, сохранением действия в различных условиях среды. Важными свойствами являются также стабильность при хранении, удобство применения при разных методах введения, высокий химиотерапевтический индекс, отсутствие или слабая выраженность токсических побочных явлений, а также аллергизации больного.

Лечебное действие антибиотика определяется активностью в отношении возбудителя заболевания. При этом антибиотикотерапия в каждом случае является компромиссом между опасностью развития побочных реакций и ожидаемым терапевтическим эффектом.

Спектр антибактериального действия – основная характеристика при выборе антибиотика, наиболее эффективного в конкретной клинической ситуации. По спектру противомикробного действия различают антибиотики, действующие преимущественно на грамположительную микрофлору (бензилпенициллины, макролиды, ванкомицин), на грамположительную и грамотрицательную микрофлору (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы), преимущественно на грамотрицательную микрофлору (аминогликозиды, полимиксины); противогрибковые антибиотики (амфотерицин, нистатин). Это разделение достаточно условно, поскольку в результате приобретенной резистентности многие антибиотики широкого спектра действия утратили активность в отношении ряда микроорганизмов, например тетрациклины в настоящее время малоэффективны в отношении пневмо-, стафило– и гонококков, энтеробактерий. При тяжелом течении заболеваний антибиотикотерапию обычно начинают и проводят до выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (антибиотикограмма). Для эмпирической антибиотикотерапии выбирают препарат, наиболее эффективный при инфекции определенной органной локализации. После уточнения микробиологического диагноза первоначальную терапию корректируют с учетом свойств антибиотиков и антибиотикограммы выделенного возбудителя.

В большинстве случаев врач стоит перед необходимостью выбора оптимального препарата из числа средств, близких по спектру действия. Например, при инфекциях, вызываемых пневмококками (пневмония, менингит и др.), возможно применение ряда антибактериальных препаратов (пенициллины, макролиды, тетрациклины, сульфаниламиды и др.). В таких случаях необходимо привлекать дополнительные характеристики антибиотика для обоснования целесообразности выбора (переносимость, степень проникновения в очаг инфекции через клеточные и тканевые барьеры, наличие или отсутствие перекрестной аллергии и др.). При тяжелом течении инфекции в начальной стадии заболевания предпочтение всегда следует отдавать антибиотикам, действующим бактерицидно (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды); бактериостатики (тетрациклины, левомицетин, макролиды, сульфаниламиды и др.) следует применять лишь в стадии долечивания или при среднетяжелом течении заболевания. В зависимости от особенностей течения заболевания (степень тяжести, острое или хроническое течение), переносимости антибиотика, вида возбудителя и его антибиотикочувствительности назначают препараты первой очереди или второй очереди (альтернативные). Перечень основных антибиотиков, эффективных при инфекционных воспалительных заболеваниях, суточные дозы для взрослых и детей, способы введения этих препаратов приведены в табл. 1, рекомендуемые комбинации антибиотиков – в табл. 2.

Таблица 1. Суточные дозы и способы введения антибиотиков¹

Задачей антибиотикотерапии является достижение терапевтической концентрации препарата в крови и тканях и поддержание ее на необходимом уровне. Эффективные концентрации в очаге инфекции обеспечиваются не только применением препарата в терапевтической дозе, но и способом введения (внутрь, парентерально, местно и т. д.). В процессе терапии возможна последовательная смена способов введения, например внутривенно, а затем внутрь, а также сочетание местного и общего назначения антибиотиков. При тяжелом течении заболевания антибиотики назначают парентерально, что обеспечивает быстрое проникновение препарата в кровь и ткани.

В группу бета-лактамных антибиотиков (бета-лактамов) входят пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы. Общим фрагментом в химической структуре бета-лактамных антибиотиков является бета-лактамное кольцо, позволяющее этим препаратам инактивировать ферменты, участвующие в синтезе наружной мембраны микроорганизмов. Антибиотики этой группы обладают бактерицидным типом действия, высокой активностью в отношении прежде всего грамположительных бактерий, быстрым наступлением антибактериального эффекта и преимущественным влиянием на бактерии в стадии пролиферации. Бета-лактамы способны проникать в клетку и воздействовать на находящихся внутри нее возбудителей; в процессе лечения к ним медленно развивается устойчивость микроорганизмов. Бета-лактамные антибиотики имеют низкую токсичность и хорошо переносятся даже при длительном применении в больших дозах.

Пенициллины. Пенициллинам свойственны высокая химиотерапевтическая эффективность и избирательность антимикробного эффекта. Действие направлено на «мишени» в клетках микроорганизмов, отсутствующие у животных клеток; эффект этих антибиотиков высокоизбирательный, что приближает их к идеальным препаратам. Антимикробный эффект пенициллинов сходен с действием физиологически активных веществ, обеспечивающих иммунные реакции организма, например лизоцима.

К недостаткам пенициллинов следует отнести возможность сенсибилизации и развития аллергических реакций, быстрое выведение из организма, преимущественный эффект лишь в стадии деления микробной клетки. Благодаря созданию полусинтетических пенициллинов сохранены положительные качества природного антибиотика и приобретены существенные преимущества по спектру действия, фармакокинетике и другим важным для практики свойствам.

Пенициллины включают следующие основные группы: 1) биосинтетические (бензилпенициллин, его соли и эфиры, феноксиметилпенициллин); 2) полу синтетические: а) активные преимущественно в отношении грамположительных бактерий (оксациллин и др.); б) широкого спектра действия (ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин и др.).

Таблица 2. Рекомендуемые комбинации антибиотиков¹

Биосинтетические пенициллины. Бензилпенициллин, препараты на его основе и феноксиметилпенициллин остаются высокоэффективными антибиотиками при лечении инфекций, вызванных чувствительными стафило-, пневмо-, стрепто-, гонококкоками, палочкой сибирской язвы, анаэробными бактериями, коринебактериями дифтерии, актиномицетами, трепонемами. Распространение устойчивых к пенициллину стафилококков (60–80 % резистентных штаммов) связано с селекцией микробов, образующих разрушающий пенициллин фермент – бета-лактамазу (пенициллиназу). Как правило, подавляющее число стрепто-, пневмо– и гонококков сохраняют чувствительность к пенициллину. Благодаря внедрению полусинтетических пенициллинов и других резервных антибиотиков удается получить хорошие терапевтические результаты и при инфекциях, вызванных пенициллиноустойчивыми стафилококками. На другие микроорганизмы, умеренно устойчивые к пенициллину, эффективно действуют полу синтетические пенициллины и цефалоспорины, а также антибиотики других групп, назначаемые на основе изучения их чувствительности.

Бензилпенициллин и феноксиметилпенициллин обладают практически однозначной антибактериальной активностью. Преимуществом феноксиметилпенициллина является возможность приема внутрь, что обусловлено его устойчивостью в кислой среде желудка.

Природные пенициллины назначают главным образом при стрептококковых инфекциях – при лечении ангины, рожи, скарлатины, инфекций мягких тканей, а также внебольничной пневмонии, сепсиса, раневых инфекций, подострого септического эндокардита (в сочетании с гентамицином), отита, острого и хронического остеомиелита, сифилиса, гонореи, инфекций почек и мочевыводящих путей, при лечении инфекций в акушерско-гинекологической практике, в клинике болезней уха, горла и носа, глазных инфекций. Пенициллин является наиболее широко показанным антибиотиком в лечении детей различных возрастных групп.

Несмотря на широкое распространение устойчивых микроорганизмов, природные пенициллины остаются антибиотиками выбора при лечении инфекций, вызываемых чувствительными штаммами стафило-, пневмо-, стрептококков и других возбудителей. Пенициллины рекомендуют назначать без определения антибиотикограммы при скарлатине, роже, карбункуле, сифилисе. Подтверждение чувствительности возбудителя обязательно при менингите, эндокардите, сепсисе и других тяжело протекающих гнойных процессах и крайне желательно при заболеваниях легких и дыхательного тракта, мочевыводящих путей.

Пенициллины длительного действия называют депопенициллинами. Из них наибольшее значение имеют бензатинпенициллины (бициллины); применяют также новокаиновые (прокаиновые) соли. Бициллины обеспечивают длительную концентрацию антибиотика в крови, однако на низком уровне. Наибольшая продолжительность обнаружения депопенициллинов в сыворотке крови – 10–14 сут после однократного введения; предложены сочетания различных солей и производных пенициллина, обеспечивающих высокую концентрацию антибиотика в течение первых суток после введения, а затем – длительное ее поддержание на низком уровне. Бициллины находят наиболее широкое применение при профилактике ревматизма, терапии сифилиса по соответствующим схемам. Специфические побочные эффекты – местные инфильтраты, сосудистые осложнения при случайном введении препарата в артерию или вену.

Пенициллиназоустойчивые полусинтетические (антистафилококковые) пенициллины – в частности, оксациллин – по спектру и механизму антимикробного действия и низкой токсичности близки к бензилпенициллину, однако в отличие от него активны в отношении пенициллиназообразующих стафилококков. Оксациллин и другие полу синтетические пенициллины эффективны при лечении тяжелых инфекций различной локализации, вызванных множественно-устойчивыми стафилококками (инфекции кожи, мягких тканей, пневмония, инфекционный эндокардит, менингит, сепсис). Устойчивые к оксациллину штаммы стафилококка (метициллинорезистентные штаммы – по названию первого антистафилококкового пенициллина – метициллина) устойчивы и к другим пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам, макролидам и многим другим антибиотикам.

Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия – ампициллин, амоксициллин – существенно расширяют возможности лечения процессов, вызванных грамотрицательными возбудителями, устойчивыми к таким традиционным антибиотикам, как тетрациклины, левомицетин, стрептомицин и др.

Ампициллин менее, чем бензилпенициллин, активен в отношении грамположительных кокков (стафило-, пневмо-, стрептококки). К ампициллину чувствительны большинство менингококков и гонококков. Антибиотик высокоактивен в отношении многих грамотрицательных бактерий (протей, сальмонеллы, шигеллы, многие штаммы кишечной и гемофильной палочек, клебсиелл). Однако ампициллин, как и бензилпенициллин, разрушается беталактамазой и поэтому неэффективен при инфекциях, вызванных пенициллиназообразующими штаммами стафилококков, грамотрицательных бактерий (кишечные палочки, протей, клебсиеллы, энтеробактер). Синегнойные палочки устойчивы к ампициллину.

Ампициллин кислотоустойчив и поэтому активен как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении. В то же время его биодоступность при приеме внутрь невелика (20–40 %), поэтому препарат применяется главным образом парентерально при неосложненных внебольничных инфекциях дыхательных, мочевых, желчных путей, в комбинации с аминогликозидами – при сепсисе, эндокардите, менингите. Расширенный антимикробный спектр действия ампициллина и антистафилококковая активность оксациллина использованы в комбинированном препарате ампициллин/оксациллин (ампиокс).

Амоксициллин – аналог ампициллина со схожим спектром антимикробного действия. Более эффективен в отношении пневмококков, активен при инфицировании Helicobacter pylori. Устойчив в кислой среде, эффективен при приеме внутрь. Применяется при заболеваниях дыхательных путей (острый бронхит, внебольничная пневмония), мочевыводящих путей (острый цистит, пиелонефрит), некоторых кишечных инфекциях (брюшной тиф, сальмонеллез), при стоматологических вмешательствах, для профилактики инфекционного эндокардита, а также для эрадикации Helicobacter pylori при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эффективность антибиотиков, содержащих бета-лактамное кольцо, существенно повышается при использовании их в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (клавулановой кислотой, сульбактамом) – препаратами, блокирующими выработку микроорганизмами ферментов, разрушающих беталактамное кольцо. Комбинированные препараты амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам имеют более широкий спектр действия и применяются главным образом при лечении острых и хронических внебольничных инфекций дыхательных путей, мочевыводящих путей, а также при инфекциях кожи и мягких тканей, костей, суставов, органов брюшной полости, малого таза и др.

Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) обладают более широким антимикробным спектром, чем ампициллин; они действуют на синегнойные палочки, индолположительные штаммы протеев, серратии. Однако они менее активны, чем ампициллин, в отношении кишечных палочек, клебсиелл и стафилококков. Карбенициллин чувствителен к действию кислоты желудочного сока и его вводят лишь парентерально (в/в или в/м). Имеются производные карбенициллина для приема внутрь (карфециллин), которые обеспечивают меньшие концентрации в крови, чем при парентеральном введении, и применяются при инфекциях средней тяжести (в основном при поражении мочевыводящих путей). Возможные побочные эффекты карбоксипенициллинов: гипернатриемия, гипокалиемия, кровоточивость. В настоящее время карбоксипенициллины в комбинации с аминогликозидами или фторхинолонами применяются главным образом при внутрибольничных инфекциях, вызванных чувствительными штаммами синегнойной палочки. Эффективность карбоксипенициллинов повышается при комбинировании их с ингибиторами бета-лактамаз, примером может служить ингибиторзащищенный препарат тикарциллин/ клавуланат, применяемый при внутрибольничных инфекциях дыхательных путей (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры), осложненных инфекциях мочевыводящих путей, органов брюшной полости и малого таза, сепсисе и др.

Ацилуреидопенициллины значительно превышают по спектру действия и эффективности рассмотренные выше классические производные пенициллинов. К этой группе относят азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин. Эти антибиотики сохранили все достоинства пенициллинов широкого спектра (ампициллин) – высокую бактерицидность, избирательность действия, благоприятные фармакокинетические характеристики, низкую токсичность. По сравнению с карбоксипенициллинами более активны, лучше переносятся. Азлоциллин является препаратом с направленным действием на псевдомонады (спнегнойные палочки), в 4–8 раз превышая активность карбенициллина; препарат активен в отношении клебсиеллы, серратии. Еще более широким спектром действия обладают мезлоциллин и пиперациллин. В то же время препараты этой группы разрушаются под воздействием беталактамаз стафилококков и грамотрицательных бактерий; наиболее широким спектром и высоким уровнем антибактериальной активности среди пенициллинов обладает ингибиторзащищенный препарат пиперациллин/ тазобактам. Ацилуреидопенициллины в комбинации с аминогликозидами применяются главным образом при синегнойной инфекции; пиперациллин/тазобактам используется при лечении внутрибольничной инфекции различной локализации (включая инфекции нижних дыхательных путей, кожи, органов брюшной полости и малого таза, желчных, мочевыводящих путей и др.), сепсисе.

Цефалоспорины – бактерицидные антибиотики, обладающие широким спектром антимикробного действия, охватывающим большое число так называемых проблемных возбудителей, в том числе пенициллиназообразующие стафилококки, энтеробактерии, в частности клебсиеллы. Как правило, цефалоспорины хорошо переносятся, их аллергизирующее действие выражено относительно мало (нет полной перекрестной аллергии с пенициллинами).

Цефалоспорины объединяют в следующие основные группы. 1. Препараты I поколения (классические): а) для парентерального введения (цефалотин, цефазолин); б) для перорального применения (цефалексин); в) цефалоспорины с более выраженной устойчивостью к бета-лактамазам (цефазолин). 2. Препараты II поколения: а) для парентерального применения (цефуроксим и др.); б) для перорального введения (цефуроксим аксетил, цефаклор). 3. Цефалоспорины III поколения: цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим и др. 4. Цефалоспорины IV поколения: цефепим и др.

Общие показания к применению цефалоспоринов: 1) инфекции, вызываемые возбудителями, нечувствительными к пенициллинам, как, например, клебсиеллы и другие энтеробактерии (в соответствии с антибиотикограммой); 2) в случае аллергии к пенициллинам цефалоспорины являются антибиотиком резерва первой очереди; 3) при тяжелом течении инфекции и эмпирическом начале лечения до установления этиологического фактора в комбинации с аминогликозидами или полусинтетическими пенициллинами, особенно ацилуреидопенициллинами (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин).

Применение цефалоспоринов не показано при инфекциях, вызванных стрепто-, пневмо-, энтеро– и менингококками, шигеллами, сальмонеллами.

Препараты I поколения активны главным образом в отношении грамположительных кокков; устойчивы к бета-лактамазам, продуцируемым стафилококками, но разрушаются бета-лактамазами грамотрицательных бактерий. Самым старым цефалоспорином является цефалотин. Основным показанием к его назначению служат инфекции, вызванные стафилококками, при аллергических явлениях у больного на препараты пенициллина. Цефалотин превосходит препараты пенициллина при инфекциях мочевых и дыхательных путей и других локализаций (сепсисе, инфекционном эндокардите и др.) средней тяжести. Цефалотин превосходит препараты группы оксациллина по способности проникать в лимфатические узлы, легко инактивируется в организме.

Цефалексин эффективен при приеме внутрь, быстро и полно всасывается (независимо от приема пищи). Максимальная концентрация достигается через 1–1,5 ч. По спектру действия цефалексин близок к цефалотину, однако эффективность цефалотина, применяемого парентерально, превосходит цефалексин. Препарат хорошо переносится, тяжелые побочные явления не зарегистрированы. Легкие побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта возможны, но они носят преходящий характер.

Препарат активен в отношении стафилококков, гемолитических стрептококков, пневмококков, нейссерий, коринебактерий и клостридий, не действует на энтеробактерии; используется главным образом при тонзиллофарингите, внебольничных инфекциях кожи и мягких тканей. Цефалексин можно сочетать с аминогликозидами и пенициллинами широкого спектра (ампициллин).

Цефазолин (кефзол, цефамезин) обладает устойчивостью к бета-лактамазам стафилококков, широким спектром действия и активностью в отношении кишечных палочек и клебсиелл. Особенно успешно применяется короткими курсами для профилактики инфекции при хирургических вмешательствах. Хорошо переносится при в/м введении, создает высокие концентрации в желчных путях и желчном пузыре.

Цефалоспорины II поколения отличаются более широким спектром действия, эффективны в отношении энтеробактерий. Основные представители этой группы – цефаклор, цефуроксим.

Цефаклор используется для перорального применения (принимается каждые 8 ч) при инфекциях дыхательных, мочевыводящих путей, кожи, мягких тканей и др. По сравнению с цефаклором, цефуроксим устойчивее к бета-лактамазам, активнее в отношении стафилококков, гемофильной палочки, в более высоких концентрациях накапливается в бронхах и мокроте. Цефуроксим не всасывается при приеме внутрь; для перорального приема используется этерифицированное производное этого препарата – цефуроксим аксетил (расщепляется в кишечнике с освобождением цефуроксима).

К цефалоспоринам III поколения относят многие антибиотики, часть из которых действительно обладает серьезными клиническими преимуществами.

Цефоперазон показан при инфекциях, вызванных синегнойными палочками, при заболеваниях желчных путей благодаря высокой концентрации в желчном пузыре. Комбинированный препарат цефоперазон/сульбактам может применяться при различных внутрибольничных инфекциях.

Цефотаксим (клафоран) – важнейший представитель цефалоспоринов III поколения. Характеризуется высокой антимикробной активностью, широким спектром действия, включая клебсиеллы, энтеробактеры, индолположительные протеи, провиденсии и серратии. В организме до 30 % антибиотика инактивируется, чем объясняет наблюдаемое иногда несоответствие между высокой активностью in vitro и эффективностью в клинике. Это особенно относится к бактероидам, псевдомонадам, энтеро– и стафилококкам. Применяется при тяжелых внутри– и внебольничных инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей, сепсисе, инфекционном эндокардите, менингите, острой гонорее и др.

Цефтриаксон (роцефин) отличается от цефотаксима длительностью достигаемых в организме больного концентраций (8 ч и более после однократного введения), что позволяет вводить его 1–2 раза в сутки. Препарат отличается высокой стабильностью при хранении; 40–60 % антибиотика выводится с желчью и мочой.

Цефтазидим эффективен в отношении синегнойной палочки, используется при подтвержденной или вероятной синегнойной инфекции (в реанимации, онкологии, гематологии), при инфекциях на фоне иммунодефицита и нейтропении.

Цефалоспорины IV поколения (цефепим) характеризуются высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий (включая синегнойную палочку), применяются при внутрибольничных инфекциях дыхательных, мочевыводящих путей, сепсисе, перитоните и др., а также при инфекциях на фоне нейтропении.

Побочные явления при применении цефалоспоринов: аллергические реакции, обратимые лейко– и тромбоцитопения; боль в месте введения (особенно при в/м введении цефалотина), тромбофлебит в месте в/в введения; передозирование цефалоридина (а иногда и цефалотина) и комбинация с потенциально нефротоксическими веществами может приводить к поражению почек; желудочно-кишечные расстройства при пероральном введении (наблюдаются редко и носят преходящий характер); ложноположительные реакции на сахар в моче; при одновременном введении цефалоспоринов и приеме алкоголя наблюдаются антабусподобные реакции.

Монобактамы. Азтреонам активен в отношении грамотрицательных аэробных микроорганизмов, включая штаммы, продуцирующие пенициллиназу, практически неэффективен в отношении грамположительных аэробных и анаэробных бактерий. Применяется только парентерально в первую очередь для лечения инфекций мочевыводящих путей (пиелонефрит, уретрит, цистит, простатит), вызванных грамотрицательными микроорганизмами, особенно при непереносимости пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов. При использовании в качестве эмпирической терапии для расширения спектра действия может комбинироваться с антибиотиками, влияющими на грамположительную флору (оксациллин, цефалоспорины, ванкомицин) и аэробы (метронидазол).

Карбапенемы (имипенем, меропенем) – антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении большинства грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.), анаэробов, некоторых грамположительных кокков (стрепто-, стафило-, гоно-, менингококки), актиномицетов. Используются только парентерально для лечения тяжелых внутрибольничных инфекций различной локализации (пневмония, инфекция органов брюшной полости и малого таза, кожи, мягких тканей, костей и суставов), инфекционного эндокардита и сепсиса; при угрожающих жизни инфекциях неустановленной этиологии могут применяться в качестве средств первого ряда. Побочные явления – аллергические реакции, флебиты, диспепсия, головокружение, судороги и др. По сравнению с имипенемом, меропенем лучше переносится. Карбапенемы не комбинируются с другими беталактамами.

Аминогликозиды. В эту группу входит большое число как природных, так и полусинтетических антибиотиков с близкой структурой, антимикробным спектром, механизмом действия, характером побочных явлений. Аминогликозиды ингибируют синтез белка рибосомами, действуют бактерицидно. Основные показания для назначения: внутрибольничные тяжелые инфекции различной локализации, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, в том числе устойчивыми к другим антибиотикам, и инфекции мочевых путей. Основные побочные эффекты – ототоксическое, нефротоксическое действие, аллергические реакции; при быстром в/в введении возможно развитие нейромышечной блокады с остановкой дыхания.

Как и при лечении другими антибиотиками, при назначении аминогликозидов следует стремиться к предварительному определению чувствительности к антибиотикам (антибиотикограммы).