Текст книги "Справочник практического врача. Книга 1"

Токсические эффекты при антибиотикотерапии наблюдаются значительно чаще, чем аллергические, их выраженность обусловлена дозой введенного препарата, путями введения, взаимодействием с другими лекарствами, состоянием больного. Рациональное применение антибиотиков предусматривает выбор не только наиболее активного, но и наименее токсичного препарата в безвредных дозах. Особое внимание следует уделять новорожденным и детям раннего возраста, пожилым пациентам (вследствие возрастных нарушений процессов метаболизма, водного и электролитного обмена). Нейротоксические явления связаны с возможностью поражения некоторыми антибиотиками слуховых нервов (мономицин, канамицин, стрептомицин, флоримицин, ристомицин), влиянием на вестибулярный аппарат (стрептомицин, флоримицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Некоторые антибиотики могут вызывать и другие нейротоксические явления (поражение зрительного нерва, полиневриты, головная боль, нейромышечная блокада). Следует осторожно вводить антибиотики интралюмбально из-за возможности прямого нейротоксического действия.

Нефротоксические явления наблюдаются при применении антибиотиков различных групп: полимиксинов, амфотерицина А, аминогликозидов, гризеофульвина, ристомицина, некоторых пенициллинов (метициллин) и цефалоспоринов (цефалоридин). Особо подвержены нефротоксическим осложнениям больные с нарушением выделительной функции почек. Для предупреждения осложнений необходимо выбирать антибиотик, дозы и схемы его применения в соответствии с функцией почек под постоянным контролем концентрации препарата в моче и крови.

Токсическое действие антибиотиков на желудочно-кишечный тракт связано с местнораздражающим действием на слизистые оболочки и проявляется в виде тошноты, поноса, рвоты, анорексии, боли в животе и др. Угнетение кроветворения наблюдается иногда вплоть до гипо– и апластической анемии при применении левомицетина и амфотерицина В; гемолитические анемии развиваются при применении левомицетина. Эмбриотоксическое действие возможно при лечении беременных стрептомицином, канамицином, неомицином, тетрациклином; в связи с этим применение потенциально токсичных антибиотиков беременным противопоказано.

Побочные явления, связанные с антимикробным эффектом антибиотиков, выражаются в развитии суперинфекции и внутрибольничных инфекций, дисбактериоза и влиянии на состояние иммунитета у больных. Угнетение иммунитета свойственно противоопухолевым антибиотикам. Некоторые антибактериальные антибиотики, например эритромицин, линкомицин, обладают иммуностимулирующим действием.

В целом частота и выраженность побочных явлений при антибиотикотерапии не выше, а иногда и значительно ниже, чем при назначении лекарственных препаратов других групп.

При соблюдении основных принципов рационального назначения антибиотика удается свести к минимуму побочные явления. Антибиотики должны назначаться, как правило, при выделении возбудителя заболевания у данного больного и определении его чувствительности к ряду антибиотиков и химиопрепаратов. При необходимости определяют концентрацию антибиотика в крови, моче и других жидкостях организма для установления оптимальных доз, путей и схем введения.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. Сульфаниламиды – химиотерапевтические средства бактериостатического типа действия, являющиеся производными сульфаниловой кислоты. Сульфаниламиды – препараты относительно широкого спектра активности; инактивируются в сыворотке крови, гнойном экссудате, продуктами распада белков, плохо проникают в очаг воспаления. Обладают бактериостатическим типом действия; как правило, эффект на бактериальную клетку выражен слабее, чем у антибиотиков.

Различают: 1) сульфаниламиды с хорошей всасываемостью, применяющиеся для системного лечения бактериальных (ангины, отиты, синуситы, инфекции дыхательных и мочевых путей и др.) и протозойных инфекций, вызванных чувствительными к сульфаниламидам микроорганизмами (в том числе препараты короткого действия – сульфадимезин, этазол и др.; средней длительности действия – сульфазин и др.; длительного действия – сульфадиметоксин и др.; сверхдлительного действия – сульфален); 2) сульфаниламиды, плохо всасывающиеся из желудочнокишечного тракта и применяющиеся при острой диарее (при бактериальных энтероколитах, дизентерии) – сульгин, фталазол и др.

Преимуществом сульфаниламидов для массового применения в амбулаторной практике стала их низкая цена. Однако их использование ограничено рядом недостатков – быстрым развитием лекарственной устойчивости бактерий, перекрестной устойчивостью в пределах данной группы препаратов, побочными эффектами (диспептические расстройства, аллергические реакции, камнеобразование в почках, изменения состава крови). Сульфаниламиды противопоказаны при тяжелых заболеваниях органов кроветворения и почек, аллергической реакции в анамнезе на какой-либо препарат из этой группы. Низкая эффективность при инфекциях, вызванных устойчивыми микроорганизмами, длительность лечения, непостоянство результатов сводят на нет преимущество сульфаниламидов, которые сохраняют свое значение как компоненты комбинированных препаратов (главным образом с триметопримом).

Котримоксазол – общее наименование для сочетаний сульфаниламидов с триметопримом (синонимы: бисептол, септрин, бактрим и др.). Комбинация триметоприма с сульфаниламидом среднего срока действия – сульфометоксазолом – обладает потенцированным влиянием в отношении многих возбудителей.

Сочетание двух различных по механизму действия бактериостатических веществ приводит к значительному усилению активности в отношении многих возбудителей: стафило-, стрепто– и энтерококков, нейссерий, протеев, кишечных палочек, гемофильных палочек, сальмонелл, шигелл, клостридий, трепонем, псевдомонад, анаэробов. В отношении ряда инфекций средней тяжести сочетания сульфаниламидов и триметоприма являются альтернативными по отношению к антибиотикам. Оба компонента сочетания после введения внутрь быстро и полно всасываются и создают оптимальные концентрации, позволяющие вводить котримоксазол 2 раза в сутки. Высокие концентрации обнаруживаются в почках, легких, предстательной железе. Выводится препарат главным образом с мочой (50 %), лишь некоторая часть инактивируется. Побочные явления те же, что при терапии сульфаниламидами: аллергические реакции, экзантемы, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта; гематотоксические явления – тромбоцитопения, лейкопения – обусловлены триметопримом. Как правило, побочные явления наблюдаются в среднем у 5 % больных и носят обратимый характер. Препарат противопоказан беременным. Хорошие результаты наблюдаются при острых и хронических инфекциях почек и мочевых путей, легких и дыхательных путей, желчных путей, желудочно-кишечного тракта. При сальмонеллезах котримоксазол действует не слабее левомицетина, однако без опасности тяжелых гематотоксических явлений. При тяжелых процессах, вызванных множественно-устойчивыми грамоотрицательными микроорганизмами, возможно сочетание с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, сизомицин).

Триметоприм в качестве монотерапии, особенно при инфекциях мочевых и дыхательных путей, является почти столь же эффективным, что и котримоксазол. Возможно сочетание триметоприма с рифампицином (в том числе рифаприм), что обеспечивает сверхширокий спектр антимикробного действия.

Хинолоны. Эта группа объединяет синтетические антибактериальные вещества двух поколений: 1) хинолон-карбоновые кислоты (налидиксовая и оксолиниевая кислоты, хиноксацин, пипемидиновая кислота и др.) и 2) фторсодержащие хинолон-карбоновые кислоты.

Налидиксовая кислота (неграм, невиграмон) является основным представителем первого поколения хинолонов узкого спектра действия. Препарат активен в отношении многих энтеробактерий – кишечных палочек, клебсиелл, протеев, цитробактеров, провиденсий, серратий и др. Налидиксовую кислоту назначают внутрь в среднесуточной дозе 4 г (для взрослых). Метаболизируется в печени. Достигаемые в организме концентрации сильно варьируют у разных больных; продукт метаболизма выводится почками, где и достигаются терапевтические концентрации.

Налидиксовая кислота используется главным образом для лечения инфекций мочевых путей. При применении препарата могут возникать побочные явления: нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, нефротоксичность, повышение внутричерепного давления, гематотоксичность и др. С созданием новых препаратов значение налидиксовой кислоты резко уменьшилось.

Фторсодержащие хинолоны. В эту группу входит большое число препаратов широкого антимикробного спектра, высокоактивных в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, микоплазм, легионелл, хламидий и других возбудителей. Наиболее важные для практики представители хинолонов – ципрофлоксацин, эноксацин, норфлоксацин, офлоксацин, нефлоксацин и др. Фторхинолоны действуют бактерицидно (ингибируют ключевой фермент бактериальной клетки, ответственный за синтез ДНК). При приеме внутрь обеспечиваются высокие концентрации в тканях и органах, имеются и формы для парентерального применения; хинолоны практически не метаболизируются в организме, хорошо проникают в органы и ткани (легкие, печень, почки). Применяются в качестве эмпирической терапии (до установления микробиологического диагноза) при различных инфекциях – мочевыводящих, дыхательных путей, ЦНС (вторичные бактериальные менингиты), инфекций, передающихся половым путем (гонорея, хламидиозы), кишечных инфекциях (сальмонеллез, дизентерия), в хирургической и гинекологической практике, при сепсисе. При назначении хинолонов требуется осторожность, особенно у детей до 18 мес, ввиду возможности развития побочных явлений, иногда тяжелых. Возможные побочные эффекты – поражение желудочно-кишечного тракта и ЦНС, аллергические реакции. По ряду показателей эффект хинолонов близок к тому, который оказывают антибиотики широкого спектра действия, а иногда и превосходят их.

Нитрофураны. Синтетические антибактериальные вещества, применяемые лишь для лечения острых инфекций мочевых путей, профилактики рецидивов при хронических инфекциях. Нитрофураны обладают выраженным побочным действием (на ЦНС, желудочно-кишечный тракт, вызывают аллергию, гематотоксичны). При наличии высокоэффективных и менее токсичных химиотерапевтических средств применение нитрофуранов нецелесообразно.

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Амфотерицин В. Антибиотик группы полиенов, вводится парентерально, активен при бластомикозах, гистоплазмозах, криптококкозах, кандидозах, кокцидиозах.

Нистатин. Полиеновый антибиотик, применяется местно и внутрь, преимущественно для лечения кандидозных поражений кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта.

Гризеофульвин. Антибиотик, применяемый перорально при дерматофии; неактивен при системных микозах.

Кетоконазол (низорал) применяют внутрь при дерматофитии. В процессе длительной терапии при бластомикозе, гистоплазмозе, кокцидиомикозах могут быть рецидивы. Побочные эффекты возможны со стороны ЦНС (головная боль, головокружение, бессонница и др.), желудочно-кишечного тракта (диспепсия) и др.

Миконазол – препарат группы имидазола. Выпускается для парентерального, местного и вагинального применения. Эффективен при многих дерматофитах и кандидозах.

Флуконазол (дифлюкан) – противогрибковый препарат широкого спектра действия, применяется при криптококкозе, системном кандидозах кожи и слизистых оболочек, для профилактики грибковых инфекций у больных со сниженным иммунитетом. Возможны гепатотоксическое действие, аллергические реакции.

Итраконазол (орунгал) – противогрибковый препарат широкого спектра действия, применяется при грибковых поражениях кожи и слизистых оболочек, системных микозах, в том числе при аспергиллезе, кандидозе, криптококкозе, гистоплазмозе и др. Возможные побочные эффекты: диспепсия, головная боль, головокружение, иногда – кожная сыпь, рвота, повышение уровня печеночных ферментов и др.

Тербинафин (ламизил) – фунгицидный препарат широкого спектра действия, применяется при дерматомикозах, кандидозах кожи и слизистых оболочек. Препарат хорошо переносится, диспептические явления или аллергические реакции встречаются редко.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Среди природных и синтети ческих химиотерапевтических веществ пока не найдено высокоэффективных средств лечения важнейших заболеваний вирусной этиологии.

Интерферон – эндогенный низкомолекулярный белок, получаемый из донорской крови. Применяют интраназально для профилактики, лечения гриппа и других ОРВИ.

Интрон А – рекомбинантный альфа-интерферон, оказывает противовирусное, иммуномодулирующее, противоопухолевое действие. Применяют при онкологических заболеваниях, хроническом вирусном гепатите, синдроме приобретенного иммунодефицита.

Полудан – индуктор интерферона. Применяют у взрослых при вирусных заболеваниях глаз.

Ацикловир (зовиракс). Аналог нуклеозида, активный в отношении вирусов простого и опоясывающего герпеса. Применяют внутривенно, местно и перорально.

Фамцикловир – препарат для приема внутрь, применяют при опоясывающем герпесе, рецидивах урогенитального герпеса.

Ганцикловир – по сравнению с ацикловиром более эффективен в отношении цитомегаловируса; применяется при цитомегаловирусной инфекции у больных с иммунодефицитными состояниями.

Амантадин (ремантадин). Синтетический препарат, применяемый внутрь при гриппе типа А. При раннем приеме (в течение 48 ч с момента развития заболевания) облегчает течение гриппа А.

Глава 2. ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА В СОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ

Психофармакологические препараты, предназначенные в первую очередь для использования в психиатрической практике, все шире применяют в комплексной терапии многих соматических заболеваний во внутренней медицине, хирургии, педиатрии, клинике инфекционных болезней и т. д., что связано как с высокой распространенностью психической патологии, так и с интегративным подходом к больному, учитывающим роль психического состояния в течение соматического заболевания.

При существующем многообразии соотношения и взаимодействия психической и соматической патологии можно выделить 3 основных варианта: 1) соматопсихические расстройства, при которых психическая патология вторична и возникает, как правило, при тяжелых, хронически протекающих соматических заболеваниях или обусловлена действием лекарственных агентов («резерпиновая депрессия»); 2) психосоматические расстройства, когда психические нарушения являются причиной развития соматической патологии; 3) сочетание психических и соматических нарушений, независимых по происхождению. Такое подразделение и дифференциация данных состояний позволяют выбрать наиболее адекватную тактику ведения больных. Например, при психосоматических расстройствах активная соматическая терапия является не только бесполезной, но и опасной для пациента. Однако, несмотря на некоторые особенности терапевтического подхода, при каждом из перечисленных вариантов основные принципы психофармакотерапии при сочетании психической и соматической патологии остаются неизменными и строятся на непременном учете психического и соматоневрологического состояния больного, а также особенностей фармакологического действия психотропных средств.

Квалифицированный психиатрический анализ состояния больного является важнейшим условием психофармакотерапии. Всегда желательна консультация психиатра, поскольку чем профессиональнее и тоньше произведена оценка психического статуса, тем адекватнее может быть осуществлен подбор терапии. Характеристика психического состояния больного в значительной степени сужает круг препаратов, показанных к применению. Так, например, при симптомах депрессии требуется известная осторожность при назначении транквилизаторов, облегчающих проведение суицидальных действий; наличие возбуждения, тревоги, как правило, требует применения психотропных средств с седативным эффектом и исключает назначение препаратов со стимулирующим действием и т. д.

Существенное значение имеет анализ соматического состояния больного с психофармакологических позиций. Известно, что при заболеваниях внутренних органов нередко повышается чувствительность к психотропным средствам, что касается не только их побочного, но и основного действия. В наибольшей степени это проявляется при соматопсихических нарушениях, что, по-видимому, связано с тем, что соматогенные психические расстройства возникают на фоне острой и тяжелой соматической патологии (например, инфаркт миокарда, тяжелые инфекционные заболевания, патология печени и др.). Необходимо учитывать особенности соматической патологии при подборе наиболее щадящего для пораженной системы организма средства, обладающего минимумом побочных эффектов и незначительным взаимодействием с соматотропными препаратами. Так, применение трициклических антидепрессантов противопоказано при сердечной недостаточности, глаукоме, хронической задержке мочи.

При выборе препарата, наиболее адекватного задачам психофармакотерапии, заметную роль играет возраст больного. У пациентов преклонного возраста важными клиническими факторами, видоизменяющими ответ на терапию, являются изменение скорости метаболизма, рецепторной чувствительности и относительное повышение содержания жира в тканях. Следует помнить, что у таких больных как ожидаемое лечебное, так и нежелательные побочные действия могут развиваться на более низких дозах лекарственных средств, поэтому в геронтологической практике лечение психотропными средствами начинают с малых доз, составляющих примерно половину обычных. Доза увеличивается постепенно до появления желательного клинического эффекта или побочных действий. Реакция на препарат в этом возрасте является строго индивидуальной и часто непредсказуемой: у некоторых пациентов стойкий клинический эффект развивается на минимальных дозах, у других отмечается толерантность к лечению несмотря на применение максимальных терапевтических доз лекарственных средств. У больных пожилого возраста проявляется повышенная чувствительность к антихолинергическим эффектам психотропных препаратов, повышается вероятность задержки мочи (особенно у мужчин с аденомой предстательной железы). Широко применяемые в терапевтической практике бензодиазепины вызывают у пожилых пациентов выраженную миорелаксацию, нередко приводящую к падениям и связанным с ними травмам, ухудшают когнитивные процессы (память, внимание) и могут даже вызвать спутанность сознания и симулировать острое нарушение мозгового кровообращения. Особенно это относится к препаратам с длительным периодом полувыведения (диазепам, клоназепам и др.). Парентеральное применение бензодиазепинов может вызвать у таких больных апноэ, гипотензию, острую сердечную недостаточность, брадикардию или остановку сердца.

Возраст больных имеет значение и для фармакокинетики некоторых психофармакологических средств. Препараты даже одной и той же группы могут метаболизироваться в организме различными путями. Так, хлозепид (элениум) и диазепам (седуксен) подвергаются N-деметилированию в печени, и в пожилом возрасте период их полужизни увеличивается, а выведение уменьшается. Период полужизни диазепама (седуксена, реланиума) у лиц в возрасте 20 и 80 лет может отличаться в 4 раза (1: 4). В пожилом возрасте замедляются и всасывание, и метаболизм элениума, возможна его кумуляция. В то же время тазепам подвергается глюкуронизации, его фармакокинетика с возрастом не меняется. Это обстоятельство имеет значение для психофармакотерапии пожилых людей вообще, а при сопутствующей соматической патологии в особенности.

В детском возрасте лечение также необходимо начинать с малых доз, расчет которых определяется более точно (в мг на кг массы тела) и всегда дополнительно оговаривается. Однако, учитывая высокую скорость метаболизма и выведения лекарственных препаратов, порой приходится применять «взрослые» дозы у детей, если они эффективны и не имеют побочного действия.

Помимо возраста, в ряде случаев приходится учитывать и пол больных. Например, у женщины детородного возраста при выборе препарата необходимо выяснить, принимает ли она внутрь противозачаточные средства, имея в виду возможность взаимодействия их с психотропными препаратами. Такие антидепрессанты, как мелипрамин и анафранил, усиливают токсическое действие на печень эстропрогестинов, применяемых для оральной контрацепции, а транквилизаторы – бензодиазепины (седуксен, элениум, тазепам, феназепам и др.) и мепробамат – выполняют в отношении их роль энзиматических индукторов, ускоряя метаболизм и инактивацию и повышая тем самым риск наступления беременности. В свою очередь оральные контрацептивы увеличивают период полужизни и уменьшают инактивацию и выведение транквилизаторов, вследствие чего может усилиться выраженность их основных и побочных эффектов.

Характеристика основных психотропных препаратов, применяемых в общесоматической медицине. Абсолютно безопасных фармакологических средств в медицине не существует, в большинстве клинических испытаний побочные эффекты отмечаются даже у плацебо. Между тем в практике врачаинтерниста применение психотропных препаратов нередко ограничивается транквилизаторами, т. к. бытует мнение, что психотропные препараты применяются только для лечения психозов и их использование в общесоматической медицине нецелесообразно и сопряжено с высоким риском развития побочных эффектов. Это мнение не только приводит к неоправданному ограничению использования высокоэффективных средств для курации большого количества заболеваний, но и значительно ограничивает возможности врача в оказании квалифицированной помощи больному, принимающему психотропные препараты. Кроме того, клинический опыт показывает, что большинству психотропных препаратов свойственна более чем одна область применения. Классическим разделением психофармакологических средств является следующее: транквилизаторы и тесно примыкающие к ним седативные средства, снотворные, нейролептики, антидепрессанты, ноотропы.

Наиболее часто назначаемыми психотропными препаратами в клинике внутренних болезней являются транквилизаторы, обладающие широким спектром психотропной активности, включающим анксиолитическое (противотревожное), гипотоническое, вегетостабилизирующее и противосудорожное действие. Необходимо также отметить их относительно высокую безопасность, обусловленную отсутствием неблагоприятных влияний на ряд функциональных систем организма и минимальным взаимодействием с лекарственными средствами, применяемыми при соматической патологии. К наиболее распространенным побочным эффектам этих препаратов относят чрезмерную седацию, сонливость в дневные часы, миорелаксацию, нарушение внимания и координации движений. Наибольшее распространение в клинической практике получили бензодиазепины, хотя препараты другой химической структуры (атаракс, бушпирон, мебикар) обладают сходным профилем терапевтического действия. Для активно работающих людей используют дневные транквилизаторы, обладающие наименьшей «поведенческой токсичностью»: оксазепам (нозепам, тазепам) 30-120 мг в сутки, медазепам (рудотель) 10–40 мг в сутки, бромазепам (лексотан) 1,5–6 мг в сутки, клоразепат (транксен) 7,5-60 мг в сутки. Бензодиазепины в общесоматической медицине следует назначать короткими курсами (не более 2 нед) во избежание развития привыкания и лекарственной зависимости; при необходимости проведения длительной терапии их можно чередовать с транквилизаторами другой химической структуры, седативными средствами или нейролептиками.

Седативные средства также широко используют в медицине, учитывая простоту их применения, доступность и практически полное отсутствие побочных эффектов. Эти препараты применяют при соматических проявлениях неглубоких невротических депрессий и астенических состояниях, сопровождающихся раздражительностью, тревожностью, беспокойством, нарушениями сна; их часто используют в качестве средств «первой помощи» при различных бытовых стрессах. К ним относятся хорошо известные средства растительного происхождения (валериана, пустырник, хмель и др.) в виде отваров, настоек, экстрактов; более эффективны комбинированные препараты, например ново-пассит, саносон, персен форте, нервофлукс, лайкан.

Снотворные средства (гипнотики) делят на три большие группы в зависимости от времени их полувыведения. Препараты короткого действия с минимальным остаточным эффектом в течение последующего дня применяют при трудностях засыпания: триазолам (халцион) 0,125-0,25 мг в сутки, мидазолам (дормикум) 7,5-15 мг в сутки, зопиклон (имован) 7,5-15 мг в сутки, золпидем (ивадал) 10–20 мг в сутки. Последние два препарата не вызывают привыкания и зависимости, не обладают эффектом последействия, высокоэффективны и безопасны, могут рекомендоваться как препараты выбора для лечения бессонницы в преклонном возрасте. Препараты средней продолжительности действия применяют при трудностях засыпания и прерывистом поверхностном сне, например темазепам (эугипнол) 15–30 мг в сутки. Препараты длительного действия, обладающие наиболее выраженным эффектом последействия, применяют для увеличения длительности сна и предупреждения ранних пробуждений: нитразепам (радедорм, эуноктин) 5-10 мг в сутки, флунитразепам (рогипнол) 1–2 мг в сутки, флуразепам 15–30 мг в сутки, фенобарбитал 0,1–0,2 г в сутки. Необходимо помнить, что при длительном применении бензодиазепиновые гипнотики вызывают привыкание и лекарственную зависимость, нередко изменяют структуру сна, для них характерен синдром отмены. Поэтому, как и транквилизаторы, они должны применяться короткими курсами или чередоваться с препаратами других фармакологических групп. Бензодиазепиновые гипнотики противопоказаны при синдроме апноэ во сне. Барбитураты для лечения бессонницы используются редко, что обусловлено неблагоприятным действием на структуру сна, быстро формирующимися привыканием и тяжелой физической зависимостью, рядом серьезных побочных эффектов (угнетение дыхания, взаимодействие с широким спектром лекарственных средств вследствие индукции микросомальных ферментов печени).

В связи с высокой распространенностью и выявляемостью депрессий в соматической медицине большую актуальность в курации таких состояний приобретают антидепрессанты. Условно их можно разделить на 2 группы: антидепрессанты I поколения (амитриптилин, лудиомил, мелипрамин и др.) и II поколения (прозак, коаксил, леривон и др). Антидепрессанты I поколения обладают наибольшим терапевтическим эффектом, но и наиболее широким и выраженным спектром побочных действий (связанных преимущественно с холинолитическим эффектом), что часто приводит к отказу от терапии или препятствует достижению достаточной терапевтической дозы. Помимо собственно антидепрессивного действия, эти препараты имеют ряд дополнительных показаний к применению, наиболее важных в общей практике. Их используют для лечения боли неврогенного характера у больных с нормальным или пониженным настроением, для устранения постоянных сильных болей при мигрени, ревматических заболеваниях, у некурабельных онкологических больных. Положительный эффект при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки обеспечивается за счет блокады Н₂-гистаминовых и М-холинорецепторов. Эффективность амитриптилина и имипрамина при ночном недержании мочи связана с повышением растяжимости мочевого пузыря и тонуса сфинктера. При использовании трициклических антидепрессантов следует учитывать возможность провоцирования нарушений сердечного ритма; ввиду выраженного холинолитического действия возможны запоры, затруднения мочеиспускания, ухудшение зрения (расстройства аккомодации).

Современные антидепрессанты сравнимы с традиционными по эффективности, однако обладают значительно меньшими побочными эффектами, высокой безопасностью и простотой применения. К ним относят: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – флуоксетин (прозак), циталопрам (ципрамил), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), а также препараты другого механизма действия – тианептин (коаксил), миансерин (леривон), аурорикс, бупропион и др. СИОЗС применяются, как правило, однократно в сутки, тианептин – в фиксированной дозе 12,5 мг 3 раза в сутки. Доза и кратность применения остальных препаратов могут варьировать и подбираются индивидуально. Подробнее о принципах антидепрессивной терапии – см. ниже.

Нейролептики используются в общемедицинской практике реже. Предпочтение отдается так называемым малым нейролептикам, обладающим, с одной стороны, слабым антипсихотическим действием, а с другой – невыраженными побочными действиями. Нейролептики седативного типа действия применяются для купирования возбуждения, тревоги, реакций истерического типа, в качестве снотворных средств для непродолжительного приема. В некоторых случаях они вполне могут составить альтернативу транквилизаторам (особенно в геронтологической практике), при необходимости комбинируются с последними или чередуются курсами при длительном лечении тревожных расстройств, нарушений сна. К ним относят сонапакс (меллерил) до 200 мг в сутки, хлорпротиксен до 200 мг в сутки, тизерцин до 200 мг в сутки (последний обладает наиболее выраженным седативным эффектом). Некоторые нейролептики в небольших дозах обладают активирующим действием, могут применяться для лечения неглубоких депрессий с вялостью, анергией, апатией, изолированно или в сочетании с антидепрессантами. Достаточно часто используются: флюанксол и этаперазин – до 10 мг в сутки, сульпирид (эглонил) до 200 мг в сутки. Необходимость применения нейролептиков возникает также и при наличии в статусе больного ипохондрических идей, нередко сочетающихся с сенестопатиями. Для лечения таких состояний хорошо зарекомендовал себя алимемазин (терален), диапазон доз которого достаточно велик – от 10 до 200 мг в сутки (дозу подбирают индивидуально). Эти препараты не вызывают лекарственной зависимости и в большинстве случаев хорошо переносятся. Однако необходимо помнить, что они все же могут вызывать специфические побочные эффекты в виде экстрапирамидных расстройств, особенно при длительном применении или индивидуальной повышенной чувствительности, чаще на фоне органического поражения ЦНС (например, посттравматического или сосудистого генеза).

Ноотропные препараты способствуют облегчению процесса обучения, улучшению памяти, снижению чувствительности мозга к гипоксии, токсическому и судорожному воздействию. Выделяют собственно ноотропы и препараты с ноотропными свойствами (цереброваскулярные, нейропептиды и др.). Основные свойства ноотропов: психостимулирующий, антиастенический, транквилизирующий, антидепрессивный, противоэпилептический, адаптогенный эффекты и др. Каждый препарат обладает уникальным сочетанием перечисленных свойств, совокупность которых определяет его психофармакологическое действие. Ноотропы широко используют в неврологической, а. также в общесоматической практике для лечения астенических состояний. Пирацетам (ноотропил) – хорошо известный и эффективный препарат с мягким психостимулирующим эффектом. Используется при неврастенических расстройствах, соматогенных астениях, переутомлении, органических поражениях ЦНС различного генеза, а также у здоровых людей в целях повышения умственной трудоспособности, в начальных дозах от 1,2–2,4 до 20–30 г в сутки в зависимости от характера заболевания. Его не следует назначать в вечерние часы ввиду возможности развития нарушений сна. Церебролизин также обладает выраженным ноотропным и мягким активирующим действием. Показания к применению включают широкий круг неврологических заболеваний, деменцию различного происхождения; он также используется для преодоления рефрактерности при депрессиях и для борьбы с побочными действиями терапии нейролептиками. Наиболее эффективен внутривенный капельный способ введения по 5-10 мл в течение 10–30 дней. В той же дозе препарат может применяться и в/м; дозировка по 1 мл используется в нейропедиатрической практике.