Текст книги "Справочник практического врача. Книга 1"

Современную МРТ считают самым точным и чувствительным методом диагностики рака почки. При МРТ с контрастированием визуализируются маленькие опухоли, не выявляющиеся при КТ, и уточняется природа большинства атипичных кистозных образований, оставшаяся неопределенной после УЗИ и КТ. Визуализация опухолевых тромбов в почечной и нижней полой венах при КТ требует болюсного контрастирования. Нативная МРТ не менее точна в их распознавании, чем АГ, и уточняет уровень их распространения по венам.

Диффузные заболевания почек, первично поражающие паренхиму почек и мезангиум, сходны в диагностических изображениях. Главная задача визуализации – исключить обструкцию мочевых путей. Ориентироваться в характере почечной патологии можно по результатам ДНС с РФП, меченными ^99mТс. Отдельные формы проявляются более или менее характерной картиной при УЗИ (острый тубулярный некроз), на рентгенограммах и при КТ (медуллярная губчатая почка, нефрокальциноз) или при ЭУ (папиллярный некроз). При инфаркте почки ДНС и допплерография подтверждают отсутствие (снижение) кровотока в почке, ЦДК показывает место артериальной окклюзии. При сегментарных инфарктах используют КТ в сочетании с ЦДК. При остром тромбозе почечных вен с помощью дуплекс– или триплекс-УЗИ выявляют отсутствие венозного кровотока в вене и в паренхиме почки. Для скрининга реноваскулярной гипертензии используют нефросцинтиграфию с катоприловой (эналаприловой) пробой, УЗИ с ЦДК, КТА, МРА, а как окончательный метод – АГ.

При опухолях и воспалительных заболеваниях забрюшинного пространства часто информативно УЗИ, которое могут дополнять КТ и МРТ.

КТ гораздо точнее УЗИ при опухолях надпочечников, позволяя подтвердить или отвергнуть диагноз, но неспецифична для отдельных форм гормонально-активных аденом. Для поисков экстраадреналовых или множественных и метастазирующих гормонально-активных опухолей применяют сцинтиграфию с меченными радионуклидами йода метилгуанидином (при феохромоцитомах) или холестеролом (при альдостеромах). При КТ визуализируются также гормонально-неактивные аденомы – так называемые инсиденталомы. В их дифференциальной диагностике от метастазов рака в надпочечники более специфична МРТ. Визуализация малоинформативна в распознавании гиперплазии надпочечников.

Как скрининговый метод при заболеваниях органов малого таза применяют трансабдоминальное УЗИ, обеспечивающее полный обзор таза. Определяются камни и опухоли мочевого пузыря, остаточная моча и др., визуализируются мочеиспускательный канал, предстательная железа и др. Более чувствительный метод при раке мочевого пузыря – трансуретральное УЗИ. При гинекологических заболеваниях оптимально сочетание трансабдоминального и трансвагинального УЗИ, обеспечивающего их более детальную характеристику. ЦДК помогает распознать перекрут яичника, отличить кисты от кистозных опухолей и оценить вероятность их злокачественности, показывает гиперемию при воспалительных заболеваниях женских гениталий. Для уточнения причин бесплодия и при некоторых аномалиях развития матки применяют метросальпингографию. Ультразвуковая метросальпингография с введением в полость матки 10 %-ного раствора глюкозы или эховиста не менее точна, чем рентгеновская, в распознавании изменений эндометрия и маточных труб, минимально инвазивна и безопасна. В перспективе преимущества трехмерного УЗИ – изображения в плоскостях, недоступных при обычном УЗИ, точность измерений и экономическая выгода по сравнению с МРТ – могут сделать его золотым стандартом визуализации женских половых органов.

Главная задача послойных методов визуализации при опухолях прямой кишки, мочевого пузыря, шейки матки, доступных прямому осмотру, – определение стадии рака для выбора метода лечения, хирургической тактики и зоны облучения. Установить глубину прорастания стенки и начального распространения на прилежащие ткани рака мочевого пузыря и прямой кишки позволяют трансуретральное и трансректальное УЗИ; последнее дает возможность также выбрать мишени для биопсии при подозрении на рак предстательной железы; при отрицательных результатах у больных с высоким риском рака его дополняют трансректальным УЗИ с ЦДК. УЗИ, предпочтительно в режиме повышенной частоты, – первичный и в большинстве случаев единственно необходимый метод визуализации яичек.

Методом второго выбора после УЗИ при болезнях органов малого таза является МРТ. Лучше, чем при КТ, отображаются стенки мочевого пузыря и прямой кишки, дифференцируются слои тела матки, легче отличать увеличенные лимфатические узлы таза от поперечных сечений сосудов. МРТ специфичнее других методов при миомах матки и эквивалентна трансвагинальному УЗИ в определении распространенности рака эндометрия в пределах органа. МРТ с высоким разрешением и эндоректальную МРТ используют как дополнение внутриполостного УЗИ при опухолях полых органов и у пациентов с высоким риском рака предстательной железы. МРТ – оптимальный метод оценки распространенности инвазивных опухолей органов малого таза. При ее недоступности с этой целью прибегают к КТ, предпочтительно спиральной с болюсным контрастированием.

МРТ также наиболее информативна в распознавании патологических изменений придатков, особенно эндометриом. В диагностике дермоидных кист яичников более специфична КТ. КТ и МРТ (обе с контрастированием) точнее УЗИ в дифференциальной диагностике и определении стадии опухолей яичника. МРТ дополняет УЗИ в визуализации яичек, особенно при опухолях.

В комплексной диагностике заболеваний молочной железы ведущим методом является маммография, выполняемая на специальных аппаратах и обладающая широким спектром возможностей, в том числе визуализацией непальпируемых образований. На основе маммографии осуществляются неинвазивные и инвазивные методики: пневмокистография, дуктография, контролируемая диагностическая пункция солидных образований и кист, предоперационная внутритканевая маркировка непальпируемых образований. Однако метод связан с лучевой нагрузкой, что особенно следует учитывать при многократных исследованиях, а также при обследовании молодых женщин.

Радиационно безопасное УЗИ показано как дополнительный метод визуализации молочной железы у беременных и лактируютцих женщин, с профилактической целью – у женщин в возрасте до 30 лет; для дифференциальной диагностики между солидными и полостными образованиями, прослеживания воспалительных процессов в динамике и оценки подмышечных лимфатических узлов, для контролируемой пункции визуализируемых образований. В то же время УЗИ малоинформативно при жировой инволюции железы и не всегда позволяет визуализировать непальпируемый рак, что ограничивает его возможности как метода скрининга и диагностики заболеваний молочной железы. При сомнительных результатах рентгенографии, УЗИ в В-режиме и пункции и при расхождениях между этими методами используют УЗИ с ЦДК. Возможности УЗИ возрастают при использовании повышенного разрешения и ЦДК с эхо-КС.

МРТ позволяет выявлять различные заболевания, в том числе и непальпируемые образования в железе. МРТ с контрастированием чувствительнее маммографии при мультицентрическом раке, демонстрируя до 80 % неопластических фокусов. Динамическую МРТ с контрастированием используют как дополнительный метод для дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями в случаях, остающихся сомнительными после применения других методов. Однако место МРТ в комплексе методов исследования молочной железы окончательно еще не определено. МРТ, как и УЗИ, не отменяет необходимости маммографии.

С пневмокистографией как диагностическим и лечебным методом конкурирует УЗИ. Дуктография – искусственное контрастирование млечных протоков – показана при выделениях из соска, особенно кровянистого и серозного характера, и является основным методом диагностики внутрипротоковых изменений (точность определения причин патологической секреции 96 %). Однако она противопоказана при острых воспалительных процессах и в случае несомненного рака в силу опасности миграции опухолевых клеток по системе протоков.

Головной мозг. Рентгенография черепа малоинформативна, позволяя лишь иногда выявлять косвенные симптомы болезней головного мозга. При транскраниальном УЗИ с наиболее распространенным трансорбитальным доступом (через верхнюю глазничную щель) определяется только смещение срединных структур. Посредством транскраниального дуплекс-УЗИ распознаются поверхностно расположенные очаговые интракраниальные поражения, в режиме ЦДК визуализируются патологические изменения крупных базальных сосудов. Этот метод используется как ориентирующий при недоступности КТ и МРТ или дополняет их в оценке интракраниального кровотока. Особенно перспективно применение при этом эхо-КС. Сосудистую природу церебральной симптоматики можно подтвердить посредством допплерографии сонных и позвоночных артерий.

Как методы первичной и чаще всего окончательной визуализации используют КТ и МРТ. КТ предпочтительнее МРТ при острой черепномозговой травме и при внутричерепных кровоизлияниях различной природы вследствие более специфичного отображения острых кровоизлияний. В остальных случаях информативнее МРТ, особенно при очаговых поражениях задней черепной ямы, срединных структур, включая область турецкого седла, а также субкортикальных очагах. Наиболее чувствительна при опухолях головного мозга, особенно метастатических, МРТ с контрастированием. Однако при КТ с контрастированием также распознается до 95 % опухолей мозга, а в некоторых случаях, например при менингиомах, она специфичнее МРТ за счет выявления обызвествлений и реактивных костных изменений. Макроаденомы гипофиза хорошо выявляются как при КТ, так и при МРТ. Диагностика микроаденом гораздо труднее и часто требует динамической КТ и МРТ с контрастированием.

КТ является методом выбора при острых нарушениях мозгового кровообращения, демонстрируя внутричерепные гематомы при геморрагических инсультах, субарахноидальные кровоизлияния в 1–3 сутки, например при разрывах артериальных аневризм, и позволяя заподозрить ишемический инфаркт мозга в 50 % случаев с первых часов. Однако при ишемических инфарктах предпочтительнее МРТ. Еще недоступные у нас специальные техники МРТ (с диффузионным взвешиванием, перфузионная) отображают ишемические повреждения мозга в обратимой стадии, позволяют отличить их от необратимых и проследить их обратное развитие. МРА может демонстрировать эмбол, но в случае планируемой эмболэктомии и тромболиза показана ангиография. Важную роль КТ и МРТ играют в дифференциальной диагностике между острыми нарушениями мозгового кровообращения, опухолями мозга и хроническими субдуральными гематомами. КТ предваряет ангиографию при подозрении на разрыв артериальной аневризмы, отображая субарахноидальные и паренхиматозные кровоизлияния. Только более крупные аневризмы визуализируются посредством КТ и МРТ. Для диагностики аневризм размером 3–5 мм могут использоваться КТА и МРА. КТ и МРТ позволяют распознать артериовенозные мальформации, в случае хирургического лечения необходима ангиография. МРТ является наиболее надежным методом диагностики кавернозных ангиом.

МРТ более информативна, чем КТ, в диагностике энцефалитов, рассеянного склероза и других демиелинизирующих процессов. Для распознавания абсцессов мозга КТ дополняют внутривенным контрастированием. МРТ несколько более специфична, однако для диагноза асбцесса важны клинические данные и результаты исследования цереброспинальной жидкости. При ликворее используют КТ-цистернографию или неинвазивную МР-цистернографию.

КТ и МРТ объективизируют диагноз гидроцефалии и способствуют разграничению ее различных форм, позволяют распознать окклюзионную гидроцефалию, определить уровень окклюзии и стеноза в желудочковой системе и их причину. Локальные поражения головного мозга как причина эпилепсии обнаруживаются при КТ в 15–20 % случаев. Главное ее преимущество – выявление обызвествлений. МРТ чувствительнее КТ в распознавании склероза аммонова рога (эпилепсия височной доли) и является единственным методом визуализации корковых дисплазий. В 5-15 % случаев причина эпилепсии остается невыясненной и после МРТ. При планируемой операции по поводу височной эпилепсии с помощью МРТ определяют сторону поражения у 80 % больных.

Гораздо меньше роль диагностических изображений при дегенеративных и метаболических заболеваниях головного мозга. КТ и МРТ показывают в основном атрофию ткани мозга. Главная задача – исключить курабельные заболевания: опухоль мозга, хроническую гематому, окклюзионную гидроцефалию и др. МРТ и здесь более информативна, чем КТ. МРТ и исследования перфузии послужили опорой в диагностике болезни Альцгеймера. МРТ помогает отличить от нее деменции сосудистой природы. Изменения MP-сигнала базальных ганглиев, выявляемые при ряде первичных дистрофических заболеваний глубокого серого вещества, недостаточно специфичны. Изображения используют, чтобы подтвердить клинический диагноз, исключить симптоматические формы (например, симптоматический синдром Паркинсона при ишемии, опухолях), сопутствующие и неподозреваемые нарушения. С помощью КТ исключают обызвествления базальных ганглиев.

Все шире применяются в диагностике этой группы заболеваний головного мозга метаболические изображения. Например, ПЭТ обещает возможность диагностики болезни Альцгеймера в доклинической стадии. При паркинсонизме высоко чувствительна радионуклидная визуализация с меченным ¹²³I допосканом, который связывается с допаминергическими нервными окончаниями. Функциональную МРТ головного мозга, позволяющую точно локализовать в нем центры различных видов активности, применяют для определения объема резекции мозговой ткани.

Голова и шея. Роль визуализации заключается главным образом в оценке глубоких тканей и полостей, недоступных непосредственному осмотру, эндоскопии и пальпации, а также «слепых пятен» на поверхности слизистой оболочки (носоглотка, грушевидные синусы, корень языка). Рентгенография и обычная томография отображают более грубые костные изменения, обызвествления, замещение воздуха в полостях экссудатом и патологическими тканями, деформацию полостей мягкотканным патологическим образованием. Для выбора хирургического или лучевого лечения, планирования их объема, определения резектабельности опухоли, выбора хирургического доступа к ней, оценки ее кровоснабжения и т. д. необходима детальная визуализация с помощью КТ и МРТ.

КТ – метод второй очереди при неопухолевых заболеваниях околоносовых пазух, воспалениях, травме и пороках развития пирамид височной кости, абсцессах шеи и первичный метод при травме и опухолях гортани. Показана в диагностике агрессивных острых синуситов, распространяющихся за пределы пазух, для уточненной характеристики путей аэрации и дренажа при хронических синуситах перед реконструктивными операциями. Поражения костного лабиринта, холестеатомы и их осложнения, отосклероз хорошо отображаются посредством КТ, тогда как для визуализации мембранозного лабиринта применяют МРТ, а внутриканальных неврином VIII нерва, невритов лицевого нерва и гломусных ангиом – МРТ с контрастированием.

При опухолях головы и шеи КТ отображает в большинстве случаев глубокую опухолевую инвазию, вовлечение в процесс костей основания черепа и интракраниальное распространение опухоли. МРТ, особенно с контрастированием, лучше отображает мягкотканные опухоли, особенно маленькие, прилежащие к основанию черепа, превосходит КТ в отображении глубокой инвазии; точнее показывает замещение костного мозга опухолью, прорастание соседних анатомических полостей и пространств, выясняет отношение опухоли к крупным сосудам и нервам. Посредством МРТ точнее визуализируется краниальное и каудальное распространение опухоли. Она предпочтительнее для выявления распространения опухолей и агрессивных воспалительных процессов на основание и в полость черепа и их интракраниальных осложнений. КТ и МРТ помогают установить, из каких анатомических структур исходит опухоль, ограничивая тем самым круг дифференциальной диагностики.

Ангиография показана главным образом в целях диагностики гломусных ангиом и предваряет предоперационную эмболизацию, уменьшающую кровотечения при операциях по поводу этих опухолей и особенно юношеских ангиофибром носоглотки. Выяснить отношение опухоли к сосудам помогают КТА или МРА.

С помощью УЗИ отображаются передние отделы полости глазницы и глазное яблоко и распознаются их поражения. При неинформативной офтальмоскопии УЗИ с ЦДК помогает дифференцировать отслойку сетчатки и субретинальные кровоизлияния от опухолей. КТ и МРТ дают возможность изучить все анатомические компоненты глазницы и существенно превосходят УЗИ в распознавании ретробульбарных поражений. УЗИ обычно достаточно для визуализации экстраокулярных мышц. КТ дополняет его в диагностике псевдоопухолей глазниц, является методом выбора при травме глазницы, предпочтительнее других методов в диагностике воспалительных процессов в ней и деструкции костных стенок. Посредством КТ распознается 95 % внутриглазничных опухолей. МРТ используют как первичный метод или в дополнение к КТ при визуализации опухолей глазного яблока, особенно небольших размеров, и меланом, при сосудистых поражениях глазниц, поражениях зрительного нерва, в том числе невритах. За МРТ остаются преимущества в диагностике внутричерепного распространения патологических процессов. Однако применять МРТ можно только после исключения металлических инородных тел глаза.

УЗИ – ведущий метод визуализации щитовидной железы, позволяющий быстрее и дешевле, чем сцинтиграфия, и без ионизирующего излучения определить наличие или отсутствие тиреоидной ткани и точно локализовать ее, подтвердить, что пальпируемое образование относится к щитовидной железе, точнее и объективнее, чем пальпация, определить размеры железы, выявить или исключить узлы в увеличенной железе, определить их количество, размеры и локализацию. УЗИ помогает отобрать подозрительные на озлокачествление узлы или участки узла для прицельной биопсии. При тиреоидитах УЗИ подтверждает увеличение размеров щитовидной железы и демонстрирует изменения структуры, характерные для обострений процесса. УЗИ принадлежит ведущая роль и в распознавании опухолей околощитовидных желез.

Сцинтиграфию с радионуклидами йода и ^99mТс дополняют при выявлении нефункционирующих «холодных» узлов в железе исследованием с ²⁰¹Тl для дифференциальной диагностики злокачественных узлов от доброкачественных и для поиска метастазов и рецидивов рака щитовидной железы В– и С-клеточного генеза, а также недифференцированного рака А-клеточного генеза.

Поверхностное расположение тканей шеи благоприятствует применению УЗИ в режиме повышенной частоты, которое в большинстве случаев является единственным методом визуализации этой области. УЗИ в этом режиме отображает шейные лимфатические узлы диаметром всего несколько миллиметров и помогает выбрать узлы для биопсии. Методом выбора при оценке шейных лимфатических узлов становится УЗИ с ЦДК, повышающей точность распознавания их метастатических поражений благодаря выявляемым признакам неопластического ангиогенеза. Ангиоархитектоника лимфатических узлов лучше отображается благодаря эхо-КС, особенно в сочетании с трехмерным сбором данных.

Костный скелет и спинной мозг. Принципы визуализации позвоночника не отличаются от остального костного скелета. КТ используется для оценки позвонков и каудальных поясничных межпозвоночных дисков на небольших отрезках позвоночника (3–4 вертебральных сегмента). МРТ свободна от таких ограничений и позволяет визуализировать любой отдел позвоночничка со всеми анатомическими элементами (позвоночный канал, дуральный мешок, субарахноидальное пространство, спинномозговые корешки и спинной мозг). Следует иметь в виду, что при МРТ часто выявляются маленькие гемангиомы позвонков, которые не имеют существенного клинического значения. Поскольку МРТ представляет собой единственный неинвазивный метод визуализации спинного мозга, при наличии соответствующей симптоматики ее следует применять первично. К миелографии прибегают главным образом при недоступности МРТ и иногда в дополнение к ней. Она обладает некоторыми преимуществами перед МРТ (отображение дуральных сращений, демонстрация сообщения полостей с субарах ноидальным пространством, визуализация корешковых субарахноидальных воронок и др.). Информативность миелографии повышается при сочетании ее с КТ (КТ-миелография), однако структуру спинного мозга отображает только МРТ.

Первичные методы визуализации костного скелета – рентгенография и остеосцинтиграфия с меченным ¹³³Тс бифосфонатом. Последняя более чувствительна при многих патологических изменениях, особенно начинающихся с костного мозга, например остеомиелите в первые 2–3 нед, асептическом некрозе костей, позволяя обнаружить их раньше, чем рентгенография. Кроме того, предоставляя широкий обзор скелета, она предпочтительнее при его системных (например, метаболических) и множественных поражениях. В то же время позитивные результаты остеосцинтиграфии не всегда клинически значимы и часто требуют уточнения другими методами визуализации. Рентгенография при меньшей чувствительности более специфична, так как отображает, хотя и приближенно, макроморфологию патологических процессов в костях. Посредством этих двух методов можно обнаружить и оценить большинство заболеваний костного скелета.

КТ используют главным образом для уточнения природы уже обнаруженных или заподозренных патологических изменений, особенно при трудностях интерпретации рентгенологической картины. Она полезна для исключения или подтверждения злокачественных опухолей, а также при исследовании грудины, крестца, костей таза. Однако, демонстрируя скрытые на рентгенограммах патологические изменения, обусловленные убылью или приростом минерализованной костной ткани, КТ неэффективна в ранних стадиях ряда заболеваний, когда макроскопические изменения еще отсутствуют.

Отображая костную ткань хуже, чем КТ, МРТ высоко чувствительна к патологическим изменениям костного мозга. Поэтому посредством МРТ лучше, чем другими методами, распознаются метастатические поражения костей, асептические некрозы, остеомиелит начиная с первых дней заболевания, повреждения костей от статико-динамической перегрузки в рентгенонегативной стадии и др. Обнаруживается локальный отек костного мозга, например при ушибах. КТ и МРТ мало улучшают нозологическую диагностику опухолей костей. В то же время МРТ наиболее точна в определении распространенности злокачественных опухолей (как интра-, так и экстраоссально).

Для оценки степени потери костной ткани, особенно губчатой, и ее динамики используют измерения костной минеральной плотности – денситометрию, которая позволяет выделить группу лиц, особенно женщин, с низкой костной массой и риском переломов позвонков и шейки бедренной кости в инволютивном периоде (остеопороз). Чаще всего примененяют рентгеновскую денситометрию, хотя дешевле ультразвуковая. Для определения минеральной костной плотности тел позвонков используют также количественную компьютерную томографию. Однако надо иметь в виду, что результаты денситометрии неспецифичны и не позволяют отличить остеопороз от других метаболических заболеваний скелета или его поражений при генерализованной миеломе и диффузных метастазах.

Патология суставов. Комплекс первичных методов визуализации включает УЗИ, сцинтиграфию и рентгенографию. Сцинтиграфия значительно чувствительнее рентгенографии в распознавании острых и подострых артритов и полиартритов. С помощью УЗИ визуализируются утолщенная синовиальная оболочка и скопления жидкости внутри суставов и в синовиальных сумках, отображается большинство разрывов вращательной сухожильной манжетки плеча, выявляются суставные мыши в заворотах суставов и их сметцаемость в суставной полости. УЗИ – идеальный метод контроля при аспирации небольших суставных выпотов.

В ранней диагностике ревматоидного артрита УЗИ в режиме повышенной частоты превосходит рентгенографию, раньше визуализируя мягкотканные изменения и даже костные эрозии в мелких суставах. УЗИ с ЦДК (ЭДК) вносит вклад в оценку активности процесса. В развитой стадии болезни при УЗИ визуализируются паннус, выпот в суставах, тендовагинит и ревматоидные узелки. Важную роль УЗИ может играть в распознавании периферических тендинопатий при серонегативных спондилоартритах. Одно из преимуществ УЗИ перед рентгенографией при полиартритах – отсутствие накладываемых радиационной вредностью ограничений продолжительности исследований, частоты их повторений и количества визуализируемых суставов. Тем самым УЗИ становится скрининговым методом в ревматологической клинике. В то же время сакроилеиты и спондилоартриты распознаются в ранней стадии посредством сцинтиграфии или МРТ, позже – при рентгенографии.

Роль рентгенографии ограничивается главным образом визуализацией изменений суставных поверхностей костей. МРТ – единственный метод, отображающий все анатомические структуры суставов, часто незаменимый и существенно дополняющий артроскопию; особенно ценен при внутренних повреждениях коленного сустава и при некоторых поражениях плечевого сустава.

Инвазивный метод визуализации – артрография с введением в сустав йодсодержащего КС или воздуха позволяет оценить величину полости сустава, толщину суставных хрящей, распознать суставные мыши, синовиальный хондроматоз, разрывы сухожилий вращательной манжетки плеча и некоторых связок. Используется при неинформативности УЗИ, недоступности или неинформативности МРТ. Сочетание с КТ (КТ-артрография) обеспечивает более детальное изображение контрастируемых структур и в ряде случаев, например при передней нестабильности плечевого сустава, превосходит МРТ. Особенно показательна МРТ с парамагнитным контрастированием полости сустава (МР-артрография).

Патология мягких тканей опорно-двигательной системы. Информативность УЗИ, особенно с повышенной частотой, и экономичность в большинстве случаев оправдывают его применение как первичного метода визуализации, часто достаточного для получения необходимой диагностической информации. Прямо визуализируются повреждения мышц, сухожилий и части связок, можно дифференцировать частичные разрывы от полных. Выявляются прямые симптомы тендинопатий, например подошвенного апоневроза, косвенным признаком которой являются «пяточные шпоры». УЗИ с компрессией датчиком позволяет проводить дифференциальный диагноз тендинозом, пролиферативным и экссудативным тендовагинитом. Чувствительность функционального УЗИ при распознавании повреждений связок, например при нестабильности кистевого сустава, выше, чем функциональной рентгенографии. Распознается подколенная киста Бейкера, редко подозреваемая клинически, определяются симптомы ее разрыва.

УЗИ позволяет дифференцировать глубокие подкожные абсцессы от простого целлюлита и обеспечивает точное пред– и внутриоперационное распознавание рентгенонеконтрастных инородных тел в подкожной клетчатке конечностей. УЗИ является первичным методом визуализации пальпируемых опухолей мягких тканей и позволяет выявить также непальпируемые опухоли подкожной клетчатки, например метастазы. В связи с возможностями УЗИ сократилось применение мягкотканной рентгенографии, которая дополняет его при липомах и гемангиомах мягких тканей. Нередко полезна комбинация УЗИ, визуализирующего изменения мягких тканей, с рентгенографией, отображающей обызвествления в них, костные изменения и рентгеноконтрастные инородные тела. УЗИ используют в случае недоступности КТ и МРТ для визуализации вторичных изменений пароссальных мягких тканей при болезнях костей.

Возможности КТ ограничены главным образом распознаванием жидкостных образований, опухолей, особенно липом и липосарком, и уточнением вторичных костных изменений или обызвествлений. МРТ используется при недостаточной информативности УЗИ как метод второй очереди и показана во всех случаях опухолей мягких тканей кроме липом, так как она точнее УЗИ и КТ в определении их тканевого состава и распространенности. Дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей способствуют динамическая МРТ с контрастированием и УЗИ с ЦДК.

Визуализация кровеносных сосудов. Ангиография (АГ) остается золотым стандартом ангиовизуализации. Водорастворимое КС вводят в артериальное русло путем прямой пункции артерий (сонной, бедренной) или чаще – через катетер, продвинутый после пункции артерии, обычно бедренной, в нужное место артериального русла под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. Изображение регистрируют посредством серийной съемки, осуществляемой на ангиографических установках, или – при дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) – на экране монитора и в памяти компьютера.

АГ отображает артериальное русло вплоть до мелких сосудов, позволяет визуализировать быстротекущие процессы и выполнить вторым этапом лечебные вмешательства: ангиопластику, эмболизацию артерий и др. Ее применение ограничивают инвазивность и риск осложнений, высокая стоимость, значительная лучевая нагрузка и необходимость введения йодсодержащих КС, нередко в большом количестве, с опасностью токсических и аллергических реакций. ДСА, несколько уступая обычной АГ в отображении деталей, может выполняться с в/в введением КС, требует меньшего их количества и обеспечивает компьютерную обработку изображений, включая субтракцию – вычитание фона из картины контрастирования сосудов с устранением проекционного наложения плотных костных структур, например основания черепа.

Рентгенологическое исследование вен выполняют в венозной фазе АГ или – для некоторых областей венозной системы – путем введения контрастных средств в вены (вено– или флебография). Наиболее часто применяют восходящую флебографию нижних конечностей от уровня стоп до нижней полой вены, флебографию верхних конечностей для диагностики тромбоза и сдавления подмышечной и подключичной вен (обе можно выполнять на обычных рентгенодиагностических аппаратах с введением КС вручную), кавографию – контрастирование нижней полой вены через катетер с серийной съемкой.

С АГ конкурируют неинвазивные (малоинвазивные), лишенные ее недостатков методы: УЗИ с ЦДК и ЭДК; КТ с болюсным контрастированием, МРТ, КТА, МРА. Из них УЗИ с ЦДК и МРТ (МРА) обеспечивают изображение кровотока без искусственного контрастирования, позволяя легко распознать кровеносные сосуды и отличить их от несосудистых образований.