Текст книги "Справочник практического врача. Книга 1"

Безопасность психотропных средств при их использовании в рациональных дозах и при адекватных показаниях обусловила их применение в педиатрии: при токсической диспепсии, дизентерии, брюшном тифе и паратифах, пневмонии. Они способствуют устранению психомоторного возбуждения ребенка, аффективной напряженности, тревоги, судорог, рвоты и гипертермии. Упорядочиваются сон и аппетит, уменьшается выраженность инфекционного делирия. Транквилизаторы оказываются полезными в лечении аффективной неустойчивости, тревоги, страха и бессонницы при астенических состояниях.

В связи с многосторонней фармакологической активностью психотропные средства с успехом применяют в клинике инфекционных болезней, в первую очередь при лечении столбняка. Одним из первых для этой цели начали использовать аминазин; препарат вызывает ослабление психического напряжения, некоторое успокоение больных без угнетения сознания, уменьшает ригидность и повышенную электрическую активность мышц. Миорелаксация и ослабление тризма благоприятно сказываются на общем состоянии больных, облегчают дыхание, прием пищи (уменьшаются болевые раздражения, связанные с приемом пищи). Аминазин способствует снижению температуры тела, потенцирует действие седативных средств и мышечных релаксантов. Важную роль может играть наступающее под влиянием аминазина повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера (большинство лекарственных средств и противостолбнячная сыворотка в отличие от столбнячного токсина с трудом проникает в головной мозг). Сам по себе аминазин не снимает судорожного синдрома и в терапии столбняка уступает место другим психотропным средствам. При столбняке назначают мепробамат, ослабляющий судороги, вызываемые внешними раздражителями (свет, звук). Это свойство мепробамата особенно ценно в тех случаях, когда трудно обеспечить строгую изоляцию, а также при транспортировке больных. Вместе с тем мепробамат почти неэффективен в отношении судорог, вызываемых интероцептивными и проприоцептивными раздражениями. Особую ценность в терапии столбняка представляют хлозепид (элениум) и диазепам (седуксен), способные вызвать мышечную релаксацию даже при тяжелых судорогах. Препараты назначают преимущественно парентерально в дробных дозах по 0,1–0,2 г в сутки, иногда в более высоких дозах. В случаях столбняка средней тяжести эти средства могут оказать вполне достаточное лечебное воздействие без помощи курареподобных препаратов. Их терапевтические возможности особенно ценны в условиях, когда нельзя перевести больного на аппаратное искусственное дыхание. Терапия нейролептиками и транквилизаторами, направленная на борьбу с судорожным синдромом и вегетативными расстройствами, не заменяет тщательного ухода, назначения противостолбнячной сыворотки, анатоксина, антибиотиков, хирургической обработки раны и т. д.

Рассмотренные основные аспекты применения психотропных средств у больных с соматической патологией не исчерпывают всего многообразия ситуаций и являются лишь принципиальной схемой дифференцированной лекарственной терапии.

Глава 3. СОВМЕСТИМОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

При медикаментозном лечении часто используют сочетания лекарственных средств для усиления действия одного препарата другим, ограничения дозы каждого из них, ослабления побочных эффектов; при полисиндромных проявлениях заболевания – для воздействия на ряд механизмов патогенеза, корригирования возникших сдвигов, облегчения всех имеющихся жалоб; при наличии нескольких заболеваний – для одновременного лечения каждого из них. Поскольку известны побочные эффекты, свойственные тем или другим лечебным препаратам, существует возможность профилактики этих нежелательных последствий лечения путем назначения защитных препаратов: лечение глюкокортикоидами следует проводить под защитой антибиотиков, антацидов; противомикробные антибиотики ввиду опасности развития дисбактериоза сочетать с нистатином или другими противогрибковыми препаратами. Успехи дифференцированной фармакотерапии все более увеличивают перечень возможных и желательных направлений лечения. Но терапевтическая активность угрожает обернуться полипрагмазией с ее многочисленными опасностями, наиболее очевидной из которых является несовместимость препаратов.

Различают три рода несовместимости лекарственных прописей: физическую (или физико-химическую), химическую и фармакологическую. К числу физических несовместимостей относят те, которые зависят от разной степени растворимости препаратов, коагуляции коллоидных систем и расслоения эмульсий, отсыревания и расплавления порошков, адсорбционных явлений (табл. 3).

Химическая несовместимость возникает в результате реакций, которые происходят при соединении растворов в одном объеме. Они предотвращаются раздельным введением препаратов (табл. 4).

Таблица 3. Образование осадка при совмещении алкалоидных препаратов (в 1 %-ном растворе) с другими лекарственными веществами [И. А. Муравьев, В. Д. Казьмин, А. Н. Кудрин, 1978]

Таблица 4. Несовместимые сочетания препаратов

Значительно многообразнее и сложнее варианты фармакологической несовместимости, обусловленной взаимодействием эффектов лекарств при одновременном их применении.

Сведения по поводу физической и химической несовместимости включены в рецептурные справочники, бюллетени, таблицы. Прописи контролируют при оформлении рецептом в аптеках. Тем не менее в повседневной практике из-за недостаточной осведомленности врачей и медицинского персонала нередко допускаются отклонения от утвержденных рекомендаций с отрицательными последствиями для больного.

При одновременном приеме больным нескольких таблеток возможна не только их фармакологическая несовместимость, но и химическое взаимодействие в желудочно-кишечном тракте в условиях, когда пищеварительные соки и иные ингредиенты химуса становятся биологическими катализаторами возникающих реакций.

Фармакологическая несовместимость имеет различные причины и формы. Антагонистическая (или абсолютная) несовместимость возможна в тех случаях, когда препараты имеют разнонаправленное влияние на процессы, протекающие в клетке, ткани, органе или целом организме, и эффект одного подавляется эффектом другого. Этот вид несовместимости с успехом используется при лечении отравлений, когда препарат вводят в качестве антидота: например, атропин при отравлении ингибиторами холинэстеразы, фосфорорганическими веществами, мухомором (мускарин), пилокарпином; наоборот, пилокарпин, прозерин, физостигмин – при отравлении атропином.

Несовместимость возникает и между синергистами в связи с тем, что непропорционально возрастает опасность передозировки или умножения побочного действия. Одновременное назначение бета-адреноблокатора и дигоксина вызывает брадикардию, нарушения проводимости; введение строфантина на фоне лечения другими препаратами сердечных гликозидов может вызвать асистолию или фибрилляцию желудочков сердца; комбинация двух аминогликозидов приводит к поражению VIII пары черепных нервов, безвозвратной потере слуха, иногда к развитию почечной недостаточности (относительная несовместимость, сходная с эффектом передозировки).

Фармакокинетическая несовместимость возникает в связи с теми изменениями, которые один из препаратов вносит в условия всасывания, выведения или циркуляции в организме другого (других) препарата. Например, назначение петлевых диуретиков (фуросемид, урегит) отрицательно сказывается на терапии аминогликозидами: быстрее снижается их концентрация в крови и в тканях, возрастают ототоксический и нефротоксический эффекты.

Выделяют также метаболическую (всегда дозозависимую, относительную) несовместимость лекарств, которая изучена на примере сочетанного применения фенобарбитала и антикоагулянтов: фенобарбитал способствует ускоренному метаболизму последних и резкому ослаблению их действия.

В других случаях в основе метаболической несовместимости лежат угнетение процессов разрушения лекарственного вещества, снижение клиренса, повышение концентрации в плазме крови, сопровождающееся развитием признаков передозировки. Так, ингибитор моноаминоксидазы ниаламид тормозит метаболизм катехоламинов, тирамина, серотонина, вызывая гипертензивные реакции.

Большую остроту приобрела проблема сочетанной антибактериальной терапии. Получены, в том числе полусинтетически, десятки тысяч антибиотиков, различающихся по своим лечебным характеристикам. Показания к сочетанной противомикробной терапии определяются многими соображениями:

1) возможностью повышения терапевтической эффективности;

2) расширением спектра антибактериального действия при неуточненном возбудителе;

3) уменьшением побочного действия по сравнению с адекватной монотерапией;

4) снижением опасности возникновения резистентных штаммов микробов.

Однако при применении одновременно двух или нескольких препаратов возможны четыре формы взаимодействия: индифференция, суммарное действие, потенцирование и антагонизм.

Индифференция состоит в том, что один препарат не оказывает отчетливого влияния на антибактериальное действие другого.

Суммарное (или аддитивное) действие имеет место тогда, когда результат является суммой монотерапевтических эффектов. Если степень антибактериальной активности сочетания препаратов оказывается большей, чем суммарное действие компонентов, говорят о потенцировании (или синергизме). Но нередко эффект комплексного применения антибиотиков оказывается меньшим, чем одного из ингредиентов: имеет место антагонизм действия препаратов. Одновременное применение антибиотиков, между которыми возможен антагонизм, является прямой ошибкой врача.

Таблица 5. Классификация антибактериальных средств (по Manten-Wisse)

Уже в 1950-е гг. был сформулирован принцип сочетания антибиотиков в зависимости от типа их действия на возбудителя – бактерицидного или бактериостатического (см. табл. 5). При сочетании антибиотиков, оказывающих бактерицидное действие, как правило, достигается эффект синергизма или аддитивное действие. Сочетание бактериостатических антибиотиков ведет к аддитивному действию или индифференции.

Сочетание же бактерицидных антибиотиков с бактериостатическими препаратами чаще всего нежелательно. Летальность от менингококкового сепсиса у детей при попытках единовременного применения пенициллина и левомицетина возрастала по сравнению с результатами, получаемыми при лечении тем или другим из этих препаратов в отдельности.

Если микроорганизм более чувствителен к компоненту с бактериостатическим действием, может появиться синергизм, но, когда он чувствителен к бактерицидному действию, как правило, наступает антагонизм, бактериостатический препарат снижает эффективность бактерицидного. И в венерологии, и при лечении острых пневмоний одновременное применение сульфаниламидов и пенициллина сопровождалось неблагоприятными результатами по сравнению с эффектом, полученным при энергичном лечении одними пенициллинами: «обрывающего» действия при применении бактерицидного антибиотика (абортивное течение пневмонии при раннем назначении пенициллина) не наступает.

При моноинфекциях сочетанное лечение антибиотиками редко бывает обоснованным, при смешанных заражениях оно может быть ценным, но только если соблюдаются условия рационального сочетания антибиотиков и учтены все показания и противопоказания.

К настоящему времени установлено, что ни широкий спектр активности антибиотика, ни мегадозы, ни комбинации антибиотиков или последовательная замена одних другими проблемы успешного лечения бактериальных заболеваний не решают, пока за этим скрывается попытка лечить вслепую, методом проб и ошибок. Необходимо точное, прицельное, узконаправленное лечение на основе определения видовой и индивидуальной чувствительности возбудителя к лечебному агенту, надежной и своевременной этиологической диагностики заболевания.

Антибиотики не следует без необходимости совмещать с жаропонижающими, снотворными, глюкокортикоидными препаратами (это противоречит рекомендации применять глюкокортикоиды «под защитой» антибиотиков, что находит объяснение в приоритетном значении в одних случаях задач антибактериальной, в других – глюкокортикоидной терапии).

Хорошо изученная на моделях антибиотиков проблема сочетанного лечения касается и других разделов химиотерапии внутренних болезней. С одной стороны, приобретает все большее значение полихимиотерапия. Она необходима при онкологических заболеваниях, гемобластозах, где отход от комплексной программы чаще всего означает нарушение системы лечения, срыв лекарственно-обусловленной ремиссии и гибель больного. Тщательно разрабатывается комплексный подход к терапии хронических заболеваний. С другой стороны, нарастает необходимость все более настойчивой борьбы со случайными, произвольными комбинациями фармакологических препаратов. Опасным считают одновременное применение морфина и анаприлина, но последствия зависят от суммарной дозы и ее адекватности состоянию больного. Избегают назначения бета-адреноблокаторов одновременно с верапамилом, ингибиторами моноаминоксидазы, релаксантов на фоне приема хинидина. Просчеты в применении медикаментозной терапии, несмотря на попытки ее индивидуализации, а часто именно из-за некритичного варьирования приводят к многочисленным осложнениям.

Тем не менее лучшие из сложных, многокомпонентных лекарственных прописей не без оснований получили распространение и апробированы лечебной практикой. Они характеризуются сбалансированностью ингредиентов, и их «упрощение» не всегда бывает безвозмездным. Примерами комбинированных лекарственных средств могут служить длительно действующие гипотензивные препараты теноретик (комбинация бета-адреноблокатора тенормина и мочегонного средства хлорталидона), коренитек (комбинация ингибитора АПФ эналаприла и мочегонного средства гидрохлортиазида), гизаар (комбинация лосартана и гидрохлортиазида) и др., применяющиеся при бронхиальной астме ингаляционные препараты беродуал (комбинация фенотерола и ипратропиума бромида), серетид мультидиск (комбинация сальметерола и флутиказона пропионата). Преимуществом комбинированных препаратов по сравнению с комбинированной терапией несколькими лекарственными средствами является психологический и социальный комфорт (гораздо удобнее принять одну таблетку или сделать одну ингаляцию, чем несколько); иногда это оказывается более выгодным и экономически.

Монотерапия даже наиболее современными препаратами часто оказывается лишь первой ступенью лечения. Ей на смену затем приходит более эффективное всесторонне рассчитанное комплексное лечение больного. Иногда эта комплексность достигается включением физиотерапевтических и иных немедикаментозных средств лечения, но чаще в первую очередь речь идет о комбинации фармакологических препаратов. Широкое распространение получила система ступенчатого подхода к лечению больных артериальной гипертензии. При неэффективности монотерапии салуретиками тиазидового ряда или бета-адреноблокаторами применяется их комбинация, при необходимости добавляются вазодилататоры и т. д.

Следует различать комплексные препараты, включающие набор тех или иных ингредиентов преимущественно в целях восполнения возникающего в организме дефицита или заместительной терапии, и сочетанное применение фармакодинамически активных препаратов. К числу первых относятся инфузионные растворы сложного электролитного состава, поливитаминные и полиаминокислотные рецептуры. К числу вторых – сложные рецептуры синергично действующих препаратов. Рациональный подбор комплексного препарата во втором случае значительно сложнее, но и прописи первого рода требуют строгого соблюдения оптимальных соотношений (табл. 6). При поддерживающем, длительном лечении значение приобретают развитие толерантности к тому или иному препарату, снижение его эффективности. Наряду с другими методами преодоления этого феномена (прерывистый курс, ритм приемов) большое значение имеет правильное использование политерапии.

Таблица 6. Фармакологическая несовместимость витаминов при длительном их введении в повышенных дозах [Я. Б. Максимович, Е. А. Легеда]

Для проведения поддерживающей терапии создаются специальные лекарственные формы, отвечающие ряду условий, в том числе комплексные, обладающие достаточной длительностью действия, допускающие прием в течение дня одной таблетки. Иногда полиингредиентные таблетки делают по необходимости многослойными (панзинорм).

Одна из задач создания официальных комплексных фармакологических форм – предупреждение произвольного, ограниченного лишь прямыми противопоказаниями использования случайных комплексов лекарств. Конечный результат полипрагмазии всегда отличается от ожидаемой суммы искомых эффектов, поскольку многообразны формы взаимодействия этих эффектов в организме и труднопредсказуемы побочные действия.

Крайняя сложность учета всех сторон взаимодействия медикаментов вынуждает придерживаться апробированных, выверенных сочетаний. Заслуженное распространение получают поэтому такие оправдавшие себя прописи, как капли Вотчала, фиксированные программы в гематологии, обычно обозначаемые буквенными или цифровыми аббревиатурами, и др.

Импровизация в составлении индивидуальных схем лечения больного, произвольный выбор сочетаний лекарств не позволяют предотвратить неожиданных осложнений терапевтического вмешательства, нередко создают фармакологическую какофонию.

Не только сочетание отдельных медикаментов между собой, но даже их взаимодействие с рядом широко распространенных пищевых продуктов требует осведомленного учета. Применение мочегонных тиазидового ряда вынуждает обогащать диету солями калия, прием тетрациклина – воздерживаться от молока и молочных продуктов, а также фруктов, так как содержащийся в них кальций образует с этим антибиотиком нерастворимые комплексы. При назначении ингибиторов моноаминоксидазы (ниаламида) из рациона питания исключают сыр, сливки, пиво, вино, так как содержащиеся в них амины (тирамин) при подавлении МАО оказывают выраженное гипертензивное действие («сырный синдром»),

В геронтологической практике применяют более осторожные, уменьшенные дозы многих лекарственных средств. Ряд препаратов, например дизопирамид из числа антиаритмических средств, переносится пожилыми лицами особенно плохо. Но в связи с нередким наличием у престарелых нескольких заболеваний, по поводу которых может проводиться поддерживающее лечение, встает и другая проблема: выбор наиболее необходимых направлений лечения, а при возникновении острого заболевания – оценка целесообразности продолжения поддерживающей терапии или временного ее прекращения на период проведения актуального лечения по поводу интеркуррентной болезни. Между тем в практике чаще происходит нечто прямо противоположное: при врачебном осмотре, тем более при стационарном обследовании, выявляется весь комплекс имеющихся у пациента нарушений и заболеваний, и лечащий врач, не умея определить разумные приоритеты, начинает лечение по всем обнаружившимся линиям. Терапевту способствуют в этом консультанты других медицинских специальностей, у каждого из которых могут оказаться достаточные основания для назначения лечения. Фармакологическое вмешательство происходит нарастающим итогом, несбалансированно. За один прием такой пациент получает из рук медсестры 10–15 таблеток и более. Результат такой полипрагмазии можно предвидеть только в том смысле, что отрицательные последствия ее более вероятны, чем искомые.

Повышенная осторожность необходима при лечении детей, беременных женщин, а также при включении в комплекс внутривенных, капельных, внутримышечных и иных парентеральных введений.

Глава 4. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

При терминальных состояниях, т. е. предагонии, агонии и клинической смерти, только немедленные реанимационные мероприятия, направленные в первую очередь на восстановление дыхания и кровообращения, могут вернуть к жизни больного. Первичные реанимационные мероприятия называют сердечно-легочной реанимацией, они включают искусственную вентиляцию легких и массаж сердца.

Предагональным называют период, предшествующий развитию агонии, с крайне тяжелым состоянием больного, грубым нарушением дыхания, кровообращения и других жизненно важных функций организма. Длительность предагонального периода и особенности клинической картины в значительной степени зависят от характера основного заболевания, приведшего к развитию предагонального состояния. Так, предагония может длиться несколько часов при нарастающей дыхательной недостаточности и практически отсутствовать при острой «сердечной» смерти.

Атональный период характеризуется отсутствием уловимой пульсации крупных артерий, полным отсутствием сознания, тяжелым нарушением дыхания с редкими глубокими вдохами с участием вспомогательной мускулатуры и мимических мышц лица (характерная предсмертная гримаса), резким цианозом кожных покровов.

Клинической смертью называют короткий период, наступающий после прекращения эффективного кровообращения и дыхания, но до развития необратимых некротических (некробиотических) изменений в клетках центральной нервной системы и других органов. В этот период при условии поддержания достаточного кровообращения и дыхания принципиально достижимо восстановление жизнедеятельности организма. Признаками клинической смерти служат: полное отсутствие сознания и рефлексов (включая роговичный); резкий цианоз кожи и видимых слизистых оболочек (или, при некоторых видах умирания, например при кровотечении и геморрагическом шоке, резкая бледность кожи); значительное расширение зрачков; отсутствие эффективных сердечных сокращений и дыхания.

При оказании медицинской помощи в первую очередь определяется наличие сознания – больного необходимо позвать, задать вопрос типа «Как вы себя чувствуете?» – оценивается реакция пациента на обращение. Визуально определяется, нет ли травмы, в первую очередь головы или шеи, при наличии травмы перемещать больного следует только при абсолютной необходимости.

Прекращение сердечной деятельности диагностируется по отсутствию пульсации на сонных артериях и выслушиваемых тонов сердца в течение 5 с. Пульс на сонной артерии определяют следующим образом: указательный и средний пальцы накладывают плашмя на адамово яблоко и, легко прижимая, продвигают их вбок, пульс определяется в ямке между боковой поверхностью гортани и мышечным валиком на боковой поверхности шеи.

Электрокардиографически у больных, находящихся на кардиомониторе, в этот период обычно определяется фибрилляция желудочков, т. е. электрокардиографическое проявление сокращений отдельных мышечных пучков миокарда либо резкая (терминальная) брадиаритмия с грубой деформацией желудочковых комплексов либо регистрируется прямая линия, свидетельствующая о полной асистолии. В случаях фибрилляции желудочков и терминальной брадиаритмии эффективных сокращений сердца тоже нет, т. е. имеется остановка кровообращения.

Отсутствие эффективного дыхания диагностируется следующим образом: если за 10 с наблюдения не удается определить явных и координированных дыхательных движений грудной клетки, нет шума выдыхаемого воздуха и ощущения движения воздуха, самостоятельное дыхание следует считать отсутствующим. Агональные судорожные вдохи не обеспечивают эффективную вентиляцию легких и не могут быть расценены как самостоятельное дыхание.

Продолжительность состояния клинической смерти колеблется в пределах 4–6 мин. Она зависит от характера основного заболевания, приведшего к клинической смерти, длительности предшествующих пред– и агонального периодов, так как уже в этих стадиях терминального состояния развиваются некробиотические изменения на уровне клеток и тканей. Длительное предшествующее тяжелое состояние с грубыми нарушениями кровообращения и особенно микроциркуляции, тканевого метаболизма обычно сокращает длительность клинической смерти до 1–2 мин.

Все реанимационные мероприятия направлены на выведение больного из терминального состояния, восстановление нарушенных жизненно важных функций. Выбор метода и тактика реанимации определяются механизмом наступления смерти и часто не зависят от характера основного заболевания. Наиболее важное значение в повседневной врачебной практике имеют вопросы лечения таких критических состояний, как дыхательная недостаточность, критическая недостаточность кровообращения и остановка сердца.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН). Наиболее частые причины: травмы грудной клетки и органов дыхания, сопровождающиеся переломами ребер, пневмо– или гемотораксом, нарушением положения и подвижности диафрагмы; расстройства центральных механизмов регуляции дыхания при травмах и заболеваниях головного мозга; нарушения проходимости дыхательных путей; уменьшение функционирующей поверхности легких при пневмонии или ателектазе легкого; расстройства кровообращения в малом круге (шунтирование, развитие так называемого шокового легкого, тромбоэмболия ветвей легочных артерий, отек легких).

Признаки острой дыхательной недостаточности: одышка, цианоз (отсутствует при кровотечении и анемии), тахикардия, возбуждение, затем прогрессирующая заторможенность, потеря сознания, влажность кожных покровов, багровый оттенок их, движения крыльев носа, включение в дыхание вспомогательной мускулатуры. При прогрессирующей дыхательной недостаточности артериальная гипертензия сменяется гипотензией, нередко развиваются брадикардия, аритмия, и при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступает смерть. Реанимационные мероприятия в терминальной фазе ОДН малоэффективны, поэтому особенно важна своевременная интенсивная терапия ОДН.

В целях диагностики причины возникновения ОДН проводят физикальное и рентгенологическое исследование органов грудной клетки (выявление пневмо-, гидроторакса, переломов ребер, пневмонии и других нарушений). Целесообразно также произвести исследование газового состава крови для определения степени гипоксии и гиперкапнии. До выяснения причины ОДН категорически запрещается вводить больному препараты снотворного, седативного или нейролептического действия, а также наркотики.

При выявлении пневмоторакса для лечения ОДН следует дренировать плевральную полость путем введения во второе межреберье по парастернальной линии резинового или силиконового дренажа, который подсоединяют к отсосу или подводному клапану. При скоплении большого количества жидкости в плевральной полости (гемо– или гидроторакс, эмпиема плевры) ее удаляют путем пункции через иглу или троакар.

Обструкция верхних дыхательных путей при отсутствии сознания чаще всего обусловлена западением языка и прилеганием его к задней стенке глотки. Отгибание головы назад за счет смещения корня языка и надгортанника кпереди открывает гортань и обеспечивает свободный доступ воздуха через нее в трахею. Для восстановления проходимости дыхательных путей голову больного запрокидывают максимально кзади, положив ладонь одной руки на лоб пациента, другая рука при этом подкладывается под его шею (запрокидывание головы противопоказано при травмах шеи). При отсутствии эффекта выполняют следующий прием – выдвигают нижнюю челюсть вперед так, чтобы нижние зубы были впереди передних верхних и рот был открыт. Для этого одну руку кладут на лоб пациента, указательный и средний пальцы другой руки при этом помещают под подбородок. Восстановления проходимости дыхательных путей иногда достаточно, чтобы восстановились самостоятельное дыхание и кровообращение.

При наличии инородного тела и невозможности удалить его пальцем, для устранения обструкции дыхательных путей используют прием Геймлиха. Врач двумя руками надавливает на живот (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком) и производит резкий толчок вверх. Если пациент в сознании, его обхватывают руками сзади, если больной без сознания – его укладывают на спину и производят толчки спереди. Если при этом из легких выталкивается достаточное количество воздуха, обструкция может разрешиться; прием можно повторять до 5 раз. У беременных женщин и тучных пациентов производят толчки в переднюю стенку грудной клетки, располагая руки над грудиной так же, как при непрямом массаже сердца.

В условиях стационара нарушения проходимости верхних дыхательных путей требуют немедленного осмотра ротовой полости и входа в гортань с помощью ларингоскопа. Если препятствие располагается ниже входа в гортань, для устранения обтурации необходима бронхоскопия (желательно с помощью фибробронхоскопа), во время которой удаляют твердые инородные тела из трахеи и бронхов, а при наличии в бронхиальной системе патологического содержимого (кровь, гной, пищевые массы) производят санацию, т. е. промывание (лаваж) бронхов. Использование современных фибробронхоскопов, позволяющих проводить под контролем зрения очищение отдельных сегментов бронхиального дерева, дает наилучший лечебный эффект на фоне инжекционной вентиляции легких. Промывание бронхов (лаваж) применяют при невозможности простого отсасывания содержимого бронхов, когда в их просвете находятся плотные слизисто-гнойные массы (например, при тяжелых астматических состояниях). Очищение трахео-бронхиального дерева от жидких слизисто-гнойных масс можно осуществить путем отсасывания их с помощью стерильного катетера, вводимого поочередно в правый и левый бронх через интубационную или трахеостомическую трубку или через нос (вслепую). При невозможности применить вышеописанные мероприятия для восстановления проходимости дыхательных путей и проведения санации бронхов производят трахеостомию.

Борьба с ОДН при парезе или параличе желудочно-кишечного тракта, нарушении положения и подвижности диафрагмы заключается во введении зонда для эвакуации содержимого желудка и придании больному возвышенного положения.

Лечение ОДН при отеке легких подробно см. в главе «Болезни органов кровообращения». Кроме медикаментозной терапии, необходимы кислородотерапия и создание постоянного повышенного давления в дыхательных путях (ППД), повышенного сопротивления в конце выдоха (ПДКВ), что часто оказывается эффективным. Разработаны соответствующие клапаны и устройства, при отсутствии которых применяют простейшее приспособление к кислородному ингалятору или наркозно-дыхательному аппарату. Для этого шланг выдоха помещают в сосуд с водой на глубину 5–6 см, вдох больной делает через маску из дыхательного мешка аппарата. Дыхание проводят по полуоткрытой системе (вдох из аппарата, выдох наружу), для чего требуется поток газовой смеси, несколько превышающий минутный объем дыхания.