Текст книги "Экзистенциальный анализ. Экзистенциальные подходы в психотерапии"

4. Экзистенцанализ и основные направления психотерапии

Сущность ЭА, вероятно, проявится еще отчетливее, если сопоставить его с другими течениями в психотерапии. В то же время осуществить такое соотнесение не совсем просто, так как при этом обнаруживаются как пересечения и параллели со всеми направлениями, так и различия с той основной категорией, к которой ЭА, как правило, причисляется.

Гуманистическая психология

В целом ЭА причисляется к гуманистической психологии, к которой он в действительности очень близок (Bühler, Allen, 1983; Eberwein, Thielen, 2014; Hutterer, 1998; Kriz, 2014). Прежде всего их связывают общие философские корни, исторические предпосылки, а также образ человека с такими его основными позициями и вопросами, как свобода, автономия в социальной обусловленности, самореализация, цель и смысловая ориентация, а также целостность (ср.: Kriz, 2014, S. 185–192). Тем не менее ЭА больше акцентируется на воле, решимости и открытости миру, а также на диалогическом соотнесении с миром, т. е. на том, чтобы быть открытым для задач и предложений мира, заниматься ими также ради самих задач и через это приходить к раскрытию личного потенциала. ЭА в меньшей степени занимается самоорганизованным раскрытием потенциалов (самоактуализацией).

Открытость для предложений и требований мира делает ощутимым в субъективном переживании на уровне чувств «запрос», который ситуации сами по себе адресуют человеку, вне зависимости от его субъективной потребности в развитии (см. гл. B. I). С экзистенциальной точки зрения важно, чтобы человек взаимодействовал с тем, что его запрашивает, т. е. диалогически и по-партнерски согласовывал себя с миром. Экзистенциальное самоосуществление происходит через соотнесение себя с другим и иногда даже во временном отодвигании «собственного» (а также сиюминутных потребностей развития – ср.: Frankl, 1982a, S. 77), если «вызов извне» воспринимается как значимый[19]19
  У Ш. Бюлер (Bühler, Allan, 1983, S. 54 и след.) и у А. Маслоу (Maslow, 1970) представлена «скорее индивидуалистически ориентированная точка зрения на самореализацию», которая обоими определяется как «потребность», в то время как Ф. Перлз, К. Роджерс и Р. Кон рассматривают ее в большей степени как процесс (Quitmann, 1985, S. 292). В основе обеих концепций самореализации лежат два допущения: нереализованный человеческий потенциал стремится «к раскрытию организмическим путем» и возникающие при этом напряжения и проблемы переживаются как «приятные и приносящие удовольствие» (ibid.).


[Закрыть]. Каким бы важным ни было «собственное», оно является не всей экзистенцией, а частью экзистенциальной действительности, которую необходимо гибко включать в соотнесение с большим жизненным контекстом.

Глубинная психология

Глубинная психология фокусируется главным образом на психодинамике, т. е. на тех движущих силах и потребностях, которые по большей части разворачивают свое воздействие, минуя сознание. В ЭА психодинамика не наделяется настолько высокой значимостью для формирования экзистенции, как в глубинно-психологических концепциях, в которых она занимает такое доминирующее положение именно вследствие неосознанности процессов. Поэтому в ЭА психодинамикой занимаются не систематически, а в тех случаях, где она препятствует экзистенциальному исполнению. Тогда она также становится важным аспектом терапевтической работы (в отличие от классической логотерапии, где психодинамика не интегрируется в терапию). В этом отношении у экзистенцанализа есть также параллели с психоанализом, так как ЭА рассматривает психически вызванную динамику, которая мешает человеку проживать свою жизнь в соответствии с собственной согласованностью. Психике приписывается витальная познавательная ценность, имплицитное содержание которой нельзя игнорировать без последствий. Поэтому в терапии «мешающая», вызывающая страдание и проблемы психодинамика видится как некий сигнал, экзистенциальную (витально защищенную психодинамикой) ценность которого необходимо распознать. Жизнесохраняющая сила психодинамики должна быть понята в терапии, чтобы можно было принципиально доверять характеру ее указаний[20]20
  Кюн (Kühn, 1988a, S. 180 и след.) указывает на недоверие психоанализа по отношению к Оно.


[Закрыть]. Аналогично человек ведет себя естественным образом и в отношении физических процессов: аппетит, потребность в сне, боль и т. д. содержат релевантную информацию, с которой он взаимодействует, доверяя своему телу. Тем не менее из такой картины человека не вытекает необходимость максимально доводить до сознания динамику психического, чтобы смочь интегрировать ее в жизнь[21]21
  В феноменологическом направлении преимущество достигается не за счет осознанности, а за счет персональности (решимости и ответственности в занятии позиции на основе принятия данностей).


[Закрыть]. Будучи феноменологическим направлением, ЭА не следует за парадигмой, которая под влиянием идей Просвещения признаёт определенное превосходство осознания над другими когнитивными и эмоциональными способностями (ср.: Becker, 1986, S. 150 и след.[22]22
  Бекер (Becker, 1986, S. 150) считает, что «„идеологическую традицию“ психоанализа [можно] очень приблизительно свести к формуле: „максимум шансов субъекта на счастье за счет разъяснений, приводящих к оптимальным изменениям“».


[Закрыть]; Hegel, 1988). Для работы в ЭА важно встречать психодинамику с открытостью. Любое игнорирование (или вытеснение) психодинамики может привести к развитию проблем. Аналогичным образом возникают и другие жалобы, например, в случаях, когда человек обращает слишком мало внимания на соматические процессы и психическое напряжение. Тогда могут появляться физические и психосоматические заболевания. В понимании ЭА психодинамика, биографическое прошлое, архетипическая символика обнаруживают то, что является значимым для жизни, даже если они выражают себя в форме патологии.

ЭА понимается также как анализ – именно как анализ условий и предпосылок для исполненной экзистенции. Как у анализа у него есть также сходство с глубинной психологией в целом и с психоанализом в частности, на что обращают внимание Д. Висс (Wyss, 1993) и Г. Кондро (Condrau, 1989). (По теме глубинной психологии как анализа см. также: Ellenberger, 1973; Freud, 1938; Rattner, 1991.) «Психоанализ» обнаруживает бессознательные психические конфликты и подводит их к осознанию (Datier, 2000; Eicke, 1982). ЭА также «раскрывает глубину», также анализирует бессознательное, прежде всего непроясненное, нераспознанное, подспудное, непрочувствованное в восприятии, ощущении, установках и поведении. Он подводит к (нереализованным) позициям и решениям, проясняет (также несовершенные) действия, способ соотнесения с собой и т. д.

Поведенческая терапия

В жизни любого человека научение – центральная парадигма поведенческой терапии – играет роль, никогда не утрачивающую актуальности. Однако в свете феноменологической и содержательной направленности ЭА научение приобретает инструментальное значение и не играет центральной роли в формировании жизни. Потому что в жизни (и в психотерапии) речь идет не всегда об оптимальной адаптации к окружающей среде и окружению (адаптация – это результат научения в его экзистенциальном воздействии), а иногда и об их преобразовании и изменении и поэтому иногда даже об отказе от адаптации и научения там, где мир вокруг человека не соответствует тому, что он сам считает существенным. Поведенческая терапия пыталась соответствовать этому обстоятельству посредством теоретических усовершенствований (ср., напр.: Parfy, Schuch, Lenz, 2003). Но, пожалуй, ЭА в большей степени подчеркивает содержание и значимость целей, к которым стремится человек, потому что не каждая желаемая цель имеет смысл и подходит общей структуре жизни или сущности человека и его актуальной жизненной ситуации. Однако внутри этих рамок методы и техники поведенческой терапии могут хорошо применяться в ЭА.

Системная терапия

В ЭА позиционирование индивидуума в его мире также имеет основополагающее значение. Контекстный анализ, создание контекста и его изменение являются основой для нахождения смысла и важными элементами для экзистенциального исполнения. С этой точки зрения ЭА может считаться формой системного подхода к человеку, восходящей к экзистенциальной философии. Быть человеком означает постоянно и непрерывно находиться в мире, частью которого ты являешься и в котором ты принимаешь участие. Человеческое бытие нельзя понять и реализовать без взаимодействия и связующих отношений. Однако за счет индивидуальной автономии и персональной (субъективно прочувствованной) ориентации личность снова в какой-то мере освобождается от системных связей. Поэтому ЭА начинает, как правило, работать с индивидуумом, даже если речь идет о семейной или другой системе, и пытается через персональное позиционирование и диалогический обмен достичь в ней изменений. Такой способ действия оказывается, по нашему опыту, особенно эффективным в тех случаях, когда патологии отдельного человека (например, личностное расстройство, депрессия) нагружают систему, так как наряду с работой с семьей на переднем плане должна стоять работа с отдельным человеком.

5. Экзистенцанализ – это экзистенциальная психотерапия

ЭА – это экзистенциальное направление психотерапии. Экзистенциальная психотерапия чаще всего причисляется к гуманистической (Kriz, 2014). Иногда она рассматривалась также как самостоятельное «основное течение психотерапии (наряду с глубинной психологией, поведенческой терапией, гуманистическими и системными направлениями)», которое «основывается на экзистенциальной философии (Кьеркегор, Хайдеггер, Шелер, Ясперс, Сартр, Бубер)» (Stumm, Längle, 2000; для дискуссии ср.: Sartre, 1947). Общим для экзистенциальных направлений психотерапии является экзистенциальнофилософская картина человека и понимание бытия-здесь (Dasein), которое рассматривает человека прежде всего исходя из его отношений с миром (а не из его внутрипсихической структуры)[23]23
  Подробнее про дискуссию о месте или содержаниях экзистенциальной психотерапии см.: Bugental, 1967; Condrau, 1989; Cooper, 2003, 2015; Frankl, 1967; May, 1969, 1989; Ofman, 1974; Schneider, May, 1995; Spinelli, 2005); van Deurzen, 2010; Yalom, 1980.


[Закрыть].

Интенциональность

Характерным для экзистенциального взгляда на человека является то, что его суть не определяется в первую очередь внутрипсихичес-кими структурами, а, скорее, человек сущностно направлен на мир, на «инаковость». Таким образом, человек по своей природе «открыт миру» (Scheler, 1978) и исполняет свою экзистенцию в диалоге-встрече, в неизбежной переплетенности с «другим» в мире. Первоначальная ориентация на автономность внутрипсихического (Lersch, 1941) понимается как дефицитарный модус человеческого бытия. Поэтому представления, которые описывают человека как закрытого в себе или фиксированного на своем психическом аппарате, противопоставляются экзистенциальной картине человека. «Быть-в-мире» (Хайдеггер) представляет собой вызов отдельному индивидууму: формировать себя и свою ситуацию, выбирая и проживая ответственность во взаимодействии с требованиями и предложениями ситуации. Поражение человека (приводящее к психическим расстройствам) обусловливается не столько неуспешностью реализации его замыслов, сколько его неспособностью противостоять ситуации или же его уклонением от нее.

Экзистенция

Еще одна центральная мысль экзистенциальной психотерапии гласит: человек не «есть», он «экзистирует». Ключевое понятие «экзистировать» означает, что человек в своей сущности не является заданным (детерминированным), т. е. он живет в соответствии со своей сущностью, самостоятельно реализуя свою свободу. Таким образом, он в значительной степени сам определяет то, кто он есть по своей сути, посредством осуществления выбора и принятия решений. В каждом решении или действии он отваживается сделать «прыжок к себе или против себя» (Кьеркегор, Ясперс). Поэтому экзистирование – это не просто развертывание заданных программ, обусловленных только эволюционными, организменными, психодинамическими или системными процессами. Экзистировать означает подняться над заданными условиями, чтобы на их основе найти дорогу к собственной решимости.

С экзистенциальной точки зрения свобода и личная ответственность находятся в центре человеческого бытия-здесь. Человек получает доступ к своей сущности тогда, когда он задействует свою свободу в ощущаемой и осознаваемой связи с миром и может отвечать за то, что он делает или не делает (ответственность), согласовывая это с самим собой. Его открытость миру (открытость вовне) сочетается с открытостью вовнутрь. Таким образом, в конкретном осуществлении экзистенции когнитивное субъект-объектное расщепление преодолевается за счет внутреннего соотнесения с инаковым («самотрансцендентность» у Франкла; «трансцендентность» у Бинсвангера), и единение с миром происходит заново.

Основные темы

Основными темами экзистенциальной психотерапии являются переживание, действительность, правда, телесность, ценности, свобода (воля, выбор, решение, установка), субъективность (Person), встреча (ситуация – «оказаться перед лицом обстоятельств»), ответственность (согласие, вовлеченность), становление собой (действие, испытание, одиночество, фиаско, смерть), временность и преходящесть, смысл как формирование мира и себя.

Феноменология

В фокусе экзистенциально-аналитической работы находится человек со своими интенциональными стремлениями, свободой, ответственностью, диалогом, смыслом и т. д. Чтобы давать этим силам человека надлежащее пространство, укреплять и задействовать их, необходим специальный способ действий. Так как в ЭА сущность человека считается незаданной, терапия также должна протекать не в жестких схемах, а, как сама жизнь, в потоке, чтобы соответствовать экзистенциальной «динамике становления». Методически это требует центрирования экзистенциальной психотерапии на субъекте и его опыте. Его переживание – это единственный адекватный доступ к его миру и базис для его решений. Поэтому способ действий в экзистенциальной психотерапии является главным образом феноменологическим, не определяемым теорией или императивно интерпретирующим, а понимающим и встречающим другого. Психотерапевт – это не безучастный наблюдатель, толкователь, преподаватель или инструктор, а участливый визави, включенный в общий процесс.

Практика

Экзистировать означает жить исходя из ценностей. С одной стороны, в итоге это дает смысловую ориентацию, с другой стороны, персональный смысл должен проживаться в пределах границ возможного и собственных способностей. Таким образом, экзистировать означает как внутренне, так и внешне приспособиться к соответствующей ситуации. Практика начинается с напряжения «conditio humana»[24]24
  В переводе с латинского conditio humana – «условие человеческого бытия». – Прим. пер.


[Закрыть] – единства с самим собой при одновременной включенности в мир. Методически это требует от экзистенциальной психотерапии центрирования на субъекте и его опыте, так как именно этот опыт должен быть основой для его решений. Поэтому терапевтическая практика начинается с субъективного переживания актуального в данный момент события (которое тем не менее по времени может находиться как в прошлом, так и в будущем), так как в нем уже содержится вся конкретная проблематика, а также и все способности человека. Из обилия возможных тем и проблемных областей пациентов выбираются и обрабатываются те, которые занимают клиента/пациента в настоящее время (или «захватывают» его и таким образом препятствуют актуальному исполнению его экзистенции) и/или имеют значение применительно к его будущему образу жизни. Психотерапевтическая работа понимается как помощь в развитии решительности (позиций, установок), аутентичности и предусмотрительности (заботы) в отношении того, как человек организует свою жизнь. В результате этого должно быть достигнуто соответствие двум требованиям экзистенции: человек должен становиться собой и преобразовывать мир.

Парадигма

Экзистенциальная психотерапия находится на полюсе, противоположном каузально-детерминистским формам понимания человека в естественнонаучном, позитивистском или эмпирическом подходах, в которых из-за попытки объективации, вследствие декартовского разделения между субъектом и объектом, возникает разрыв между человеком и его миром. Экзистенциальная психотерапия противодействует сопутствующему этому овеществлению человека. Человек не должен рассматриваться только как объект определяющих его сил, стимулов, инстинктов, заложенного в нем потенциала развития и т. д., поскольку таким образом в теоретических концепциях происходит отказ от ценности человеческой субъективности, возможности самоопределения (свободы) и задачи, которая вытекает из не-прекращающегося переплетения человека с миром.

Вокруг этого ядра экзистенциально-аналитического подхода группируются дополнительные естественнонаучные и объяснительные модели.

Распространенность ЭА

Разновидностями экзистенциальной психотерапии могут считаться дазайн-анализ, экзистенциальный анализ (включая британскую школу Э. ван Дорцен и Э. Спинелли), а также гештальт-терапия и процессуально-ориентированная психотерапия, осуществляемая в форме беседы (по Хансу Свилденсу). «Однако экзистенциальные ориентации можно найти не только у явных представителей экзистенциальных взглядов, таких как Босс, Бинсвангер, Бланкенбург, Бьюдженталь, Кондро, Франкл, Лэнгле, Лэйнг, Мэй, Телленбах, Ялом, но также и в аналитических направлениях (например, в индивидуальной и аналитической психологии у Карузо, Юнга, Эя, фон Гебзаттеля, Минковского, Штрауса), у гуманистически направленных неоаналитиков (например, Ранка, Хорни, Фромма) и у основателей гуманистической психологии (например, Маслоу, Перлза, Роджерса)» (Stumm, Längle, 2000, S. 180).

При всех стараниях понять человека в его бытии-здесь даже наиболее всестороннее видение человека далеко отстает от того, чем человек является и чем может быть. Никакая теория не способна это охватить. Каждая теория, в том числе и теория ЭА, может быть только инструментом, вспомогательным средством для лучшего понимания человека и обнаружения закономерностей, которые могут быть использованы для оказания ему помощи. Теория, которая не знает о своей ограниченности, которая не отступает на задний план перед величием человека и не знает страха перед его неизведанными глубинами, – это больше иллюзия, чем помощь. Она не должна применяться как психотерапия, так как иначе она подчиняет себе человека, вместо того чтобы помочь ему обрести свое величие.

6. Исследования и оценка

Фокус исследований

Эффективность психотерапии и способ ее воздействия – это вопрос не только ее применения и профессионального овладения ею. Этим вопросам посвящены также исследования, проводимые разными психотерапевтическими школами. Исследовательская деятельность в рамках психотерапевтического направления предназначена прежде всего для работы над основами, для оценки, а также для методического совершенствования. Теоретическое обоснование и эмпирическое подтверждение относительной автономии персонального измерения человека (его «обусловленной свободы») представляют собой большую область исследований ЭА. По этой проблематике, которая в самом широком смысле является антропологической и затрагивающей основы, проводятся, наряду с философски-антропологическими разработками, феноменологические и эмпирические исследования при помощи опросников (количественные методы) и интервью (качественные методы) (см. гл. D. 8). Эти исследования в основном касаются качества жизни, смысла, зависимости, эмоционального выгорания, суицидальности, психосоматики, эмоциональной регуляции и психического здоровья. К этой области исследований следует также отнести социально-психологические скрининги по мотивации, психогигиене и сбор научных сведений в рамках образования (из-за большого числа исследований мы рекомендуем обратиться к предметному указателю сайта GLE-International). В настоящее время отмечается большой исследовательский интерес к повышению эффективности терапии за счет более аккуратного применения феноменологии и включения вспомогательных методов. На данный момент в большем масштабе осуществляется поддержка исследований эффективности психотерапевтической работы в зависимости от диагноза, постоянно исследуется результативность включения ЭА в стационарную терапию. Эффективность обучения ЭА также неоднократно была предметом исследований.

Оценка ЭА

Оценка эффективности экзистенциально-аналитической психотерапии в практике терапевтов происходит преимущественно посредством применения шкалы экзистенции (ШЭ) и теста экзистенциальных мотиваций (ТЭМ) (см. гл. D. 8), а также посредством исследований отдельных случаев; оценка методов проводится также посредством контролируемых групповых исследований (обзор см. в: Existenzanalyse. 2000. № 3; 2001. № 1).

В рамках количественного исследования ее результативности была измерена удовлетворенность пациентов, проходящих амбулаторную психотерапию (Laireiter et al., 2013). Также с помощью качественных методов были собраны сведения о переживаниях экзистенцаналитических клиентов в связи с терапевтическими отношениями, процессами изменений и результатами терапии (Prochaska, 2014). Многолетнее исследование пациентов с зависимостями, находящихся на стационарном лечении, наряду с диагностическим итоговым обследованием, также позволило получить сравнительные результаты в области системной терапии, индивидуальной психологии и неспециализированной психотерапии. Полученные данные показали, что с помощью ЭА могут быть достигнуты результаты, сопоставимые с результатами других направлений (Längle et al., 2014). Проводимое на протяжении многих лет на базе различных центров полевое исследование по ряду тестов также показало удовлетворительную эффективность ЭА при лечении пациентов в амбулаторных условиях (Längle et al., 2005). Обзор проводимых исследований постоянно публикуется на сайте GLE-International.

Другие обзоры работ по эффективности ЭА и логотерапии см. в следующих изданиях: Ascher, Bowers, Schotte, 1985; Becker, 1985; Görtz, 2003a; Regazzo, Längle, Regazzo, 2008; Wong, Fry, 1998. Также был проведен ряд рандомизированных контролируемых исследований (RTC) эффективности терапии, прежде всего – терапии нарушений сна, тревожных расстройств (Ascher, Turner, 1980; Bromfield, Espie, 2003), и страхов (Ataoglu, Özcetin, Icmeli, Özbulut, 2003; Pendleton, Higgins, 1983).

Критика

В подходе, основанном на феноменологическом методе, основное значение для терапевтического процесса и его эффективности приобретает личность терапевта, в то время как используемые им методы и техники отходят на задний план. Трудно объективно измерить влияние, оказываемое экзистенцально-аналитическим подходом на человека – на его способ переживания, установки и т. д. (В 2012 г. Шейер даже отказывается от применения к ЭА золотого стандарта психотерапевтического исследования – рандомизированных контролируемых испытаний – RCT, так же как Фишер в 2011 г. отказывается от RCT применительно к гуманистической психотерапии.)

Каждая попытка объективизации персональной реальности означает потерю существенного. Из-за этой трудности и распространенной антипатии экзистенцаналитиков по отношению к тому, что не соотносится с переживаниями, в нашем распоряжении имеется мало эмпирико-статистических исследований, а те немногие, которые существуют, касаются преимущественно методов (ср.: Cooper, 2008). Тем не менее мы признаем важность эмпирических исследований для доказательства эффективности и изучения способов воздействия и процессов и видим большую необходимость в проведении дополнительных исследований в ЭА.