Текст книги "Неотложная синдромология. Скорая медицинская помощь. Практическое руководство"

ГЛАВА 1. СИНДРОМ «БОЛЬ В ГРУДИ»

Жизнеопасные и жизнеугрожающие заболевания: ишемическая болезнь сердца (острый приступ стенокардии, острый инфаркт миокарда).

Инвалидизирующие заболевания, требующие дифференциального диагноза с применением специализированных методов и специализированного лечения (острый приступ грудного радикулита, онкологические заболевания пищевода и кардиального отдела желудка, опоясывающий лишай, тромбофлебит межреберных вен, опухоли молочных желез).

Патологическое состояние, ведущим и демонстративным признаком которого служат боли в области грудной клетки на фоне ухудшения самочувствия и общего состояния больных. Синдром возникает при заболеваниях сердца, легких, органов средостения, костно-мышечного каркаса грудной клетки, нервной системы, надфасциально расположенных анатомических образований в области грудной клетки – грудных (молочных) желез, нервов и вен, болезнях кожи и подкожной клетчатки с локализацией в пределах анатомических границ грудной клетки.

При оценке синдрома обращают внимание на особенности локализации, иррадиации, длительности болей, ближайший и отдаленный кардиологический, инфекционный, гастралгический анамнез, а также на факторы, провоцирующие и купирующие синдром, в их числе сведения о физических и психических нагрузках, травмах, ощущениях при глотании воды и пищи, тошноте и срыгиваниях. При объективном обследовании выясняют частоту и ритм сердечных сокращений и дыхательных движений, данные перкуссии и аускультации грудной клетки, результаты термометрии. Важную информацию дают результаты электрокардиографического и рентгенологического исследований грудной клетки и клинических анализов крови. При отсутствии показаний к скорой медицинской помощи и срочной госпитализации больные обследуются в плановом порядке стационарно или амбулаторно у профильных врачей-специалистов – невропатологов, онкологов, дерматологов и др.

Синдромный подход к распознаванию острых заболеваний сердечно-сосудистой системы с жизнеопасными и жизнеугрожающими проявлениями синдрома «боль в груди» целесообразен в начальных (острых) периодах их развития.

Особенности проявлений синдрома «боль в груди» при заболеваниях сердца и коронарных сосудов характеризует дифференциально-диагностическая табл. 2.

Таблица 2

Особенности общих клинических проявлений синдрома «боль в груди» при сердечно-сосудистой патологии

** Все рисунки представлены в Приложении 3.

Приведенные клинические различия требуют специальных методов исследования и дополняются результатами последних (см. табл. 2). Различия результатов лабораторных показателей и данных ЭКГ при синдроме «боль в груди», возникшем в результате сердечно-сосудистой патологии, подтверждают диагноз.

Появление приступообразных болей за грудиной с иррадиацией влево в руку, в том числе в 4 – 5 пальцы левой кисти, в шею, лопатку, нижнюю челюсть длительностью до нескольких десятков минут на фоне тахикардии и тахипноэ без гипертермии или субфебрилитета расценивается как ангинозные боли. Они характерны для ишемической болезни сердца – острого приступа стенокардии и острого инфаркта миокарда, и требуют экстренного применения лекарственных препаратов. Диагноз подтверждают данные электрокардиографического исследования, а именно: деформация зубца T, смещение сегмента ST вверх или вниз от изолинии, появление патологического зубца Q, исчезновение зубца R, формирование патологического комплекса QS (см. рис. 1 – 7). Отсутствие эффекта от приема нитропрепаратов даже без патологических изменений на электрокардиограмме следует расценить как острый инфаркт миокарда. Больные с острым инфарктом миокарда госпитализируются на носилках в отделение кардиореанимации. Больные с купированным приступом стенокардии подлежат амбулаторному лечению иод наблюдением врача-кардиолога или семейного врача с применением системного курса антиангинальной терапии под контролем состояния сердечно-сосудистой системы.

Наличие постоянных загрудинных болей, длящихся сутки и более, без какой-либо иррадиации, возникших в течение или после какого-либо инфекционного заболевания, чаще простуды, при тахикардии, тахипноэ с гипертермией или субфебрилитетом, характерно для миокардита, перекардита или эндокардита. Эти боли не поддаются антиангинальной терапии. При перкуссии и аускультации грудной клетки патологических изменений в легких не выявляют, зато отмечают расширение границ сердечной тупости влево и вверх. На связь синдрома с воспалительным процессом указывают лейкоцитоз и ускоренная реакция СОЭ. Поражение сердца подтверждают данные ЭКГ-исследования по признакам нарушения ритма (экстра– и парасистолия) и проводимости (блокады) сердца (см. рис. 8 – 14). Синдром «боль в груди» в этом случае могут дополнить острая сердечная и дыхательная недостаточность, а также отеки. Больные с гипертермией и/или признаками декомпенсации сердечной и дыхательной деятельности доставляются на носилках в кардиологические стационары. Для снятия болей применяют наркотические или ненаркотические анальгетики. При отсутствии жизнеугрожающих нарушений сердечной деятельности больные могут быть оставлены для лечения на дому под наблюдением кардиолога (участкового или семейного врача) с применением системных лечебных курсов антибиотиков и сердечных средств под электрокардиографическим, рентгеновским и лабораторным контролем. Неэффективность лечения на дому служит показанием к госпитализации. Синдром «боль в груди» часто служит проявлением заболеваний, не несущих непосредственной угрозы жизни больных, но требующих проведения диагностических и лечебных мероприятий. Эти патологические состояния служат причиной инвалидизации с возможным неблагоприятным исходом (см. табл. 3).

Таблица 3

Распознавание инвалидизирующих проявлений синдрома «боль в груди»

Боль в груди с локализацией справа или слева от позвоночного столба, отдающая по ходу межреберных промежутков, характерна для острого приступа или обострения грудного радикулита при остеохондрозе грудного отдела позвоночника. Общее состояние больных практически не изменено, однако боли значительно ограничивают физическую подвижность в верхнем плечевом поясе и позвоночнике. Расстройство сердечной и дыхательной деятельности, в том числе тахикардия, гипертензия и одышка, а также гипертермия и субфебрилитет отсутствуют. Нередко в анамнезе имеются сведения о перенесенных травмах грудного отдела позвоночника или о заболеваниях позвоночного столба. Тем не менее практика показывает, что в ряде случаев приступ стенокардии и даже острого инфаркта миокарда расценивают как корешковый синдром при остеохондрозе грудного отдела позвоночника. Эту ошибку можно избежать при использовании данных электрокардиографического исследования и применении ex juvantibus антиангинальных препаратов. Окончательный диагноз ставит врач-невропатолог, используя данные рентгенографии грудного отдела позвоночника. В случае значительной выраженности болевого синдрома при грудном радикулите больных направляют на стационарное лечение в неврологическое отделение многопрофильного стационара, в остальных случаях проводятся амбулаторно-поликлинические курсы с использованием неспецифических нестероидных противовоспалительных средств, обезболивающих препаратов, физиотерапия и лечебный массаж.

Загрудинные боли с иррадиацией в спину и позвоночник при достоверном исключении заболеваний сердца и органов дыхания требуют онкологической настороженности, так как могут быть вызваны новообразованиями пищевода и кардиального отдела желудка. В этом случае синдром «боль в груди» сопровождается расстройствами глотания (дисфагией), срыгиваниями, тошнотой, ощущениями затруднения прохождения по пищеводу твердой или густой пищи, рвотой сразу же после приема пищи. Рвота приносит временное облегчение. Кроме того, обращает на себя внимание нарастающая потеря веса, вплоть до истощения (кахексия). После общеклинического амбулаторного осмотра таких больных следует направлять на специализированное онкологическое обследование с использованием контрастной рентгенографии пищевода и желудка, эзофагогастроскопии и лабораторных методов исследования. В качестве паллиативных лечебных курсов онкологом назначаются спазмолитики и рекомендации по питанию, а по результатам оперативного вмешательства – лучевая и химиотерапия в специализированных лечебных центрах.

Боли в боковых отделах грудной клетки с одной или обеих сторон без какой-либо иррадиации, но усиливающиеся на высоте вдоха или выдоха, сопровождающиеся кашлем, сухим или с мокротой, связанные с переохлаждением или простудным заболеванием, характеризуют синдром «боль в груди» при воспалительных заболеваниях легких и плевры. Это: пневмония, сухой или выпотной плеврит, в том числе туберкулезный. Кроме того, перечисленным нозологиям свойственен синдром «острая дыхательная недостаточность» (см. гл. 2, с. 47). Другими проявлениями синдрома служат тахикардия, тахипноэ, гипертермия или субфебрилитет. Нозологический диагноз подтверждается данными анамнеза, в том числе эпиданамнеза по туберкулезу, перкуторными и аускультативными феноменами, характерными для пневмонии и плеврита. Эти патологические состояния требуют дифференцирования с кардиогенным отеком легких, для чего следует использовать данные ЭКГ-исследования. На ЭКГ при легочной патологии может быть выявлена гипертрофия правого желудочка (рис. 1511
  Все рисунки представлены в Приложении 3.


[Закрыть]). На гипертрофию и перегрузку правого желудочка указывают высота зубца R в отведениях V₁ иV₂, превышающая 7 мм, а также соотношение амплитуд зубцов R и S в отведениях V₁ и (или) V₂, равное или превышающее 1. Демонстративные проявления и пневмонии, и кардиогенного отека легких заключаются в синдроме острой дыхательной недостаточности. Кроме того, на ЭКГ выявляется картина так называемого «острого легочного сердца». Поэтому дифференциальный диагноз этих неотложных состояний приведен ниже.

Под «острым легочным сердцем» понимают патологические процессы, развивающиеся при состояниях, которые характеризуются острой дыхательной недостаточностью (рис. 19)22
  Все рисунки представлены в Приложении 3.


[Закрыть].

Характерными признаками на ЭКГ служат:

– углубленные зубцы Q в III отведении и S в I отведении;

– подъем сегмента ST в III, V₁ ,V₂ отведениях и снижение его в I, aVL, V₅,V₆ отведениях;

– отрицательный зубец Т в III, V₁,V₂ отведениях;

– появление признаков блокады правой ножки пучка Гиса и признаков перегрузки правого предсердия;

– быстрая положительная динамика при улучшении самочувствия больного в отличие от острого инфаркта миокарда. Впрочем, при массивной сливной пневмонии ожидать нормализации ЭКГ-картины при оказании скорой помощи не представляется возможным, поскольку анатомическая деструкция легочной ткани требует длительного стационарного лечения.

Больные с пневмонией и неспецифическим плевритом подлежат госпитализации в терапевтических отделениях многопрофильных стационаров. При установленном диагнозе туберкулеза больных направляют в туберкулезные диспансеры. При удовлетворительном состоянии больные с пневмонией и неспецифическим сухим плевритом могут быть оставлены для лечения на дому под наблюдением участкового или семейного врача с проведением системных курсов противомикробных препаратов, витаминов и других средств, повышающих иммунитет. Эффективность лечения оценивают по данным клинического наблюдения, рентгеновского и лабораторного (лейкоцитоз, СОЭ) контроля.

Синдром «боль в груди» служит проявлением реже встречающихся заболеваний, в том числе и опасных для жизни. Тромбоэмболия легочной артерии характеризуется не столько синдромом «боль в груди», сколько синдромом «острая дыхательная недостаточность» (см. гл. 2, с. 48 – 51). Воспалительные заболевания аорты проявляются синдромом артериальной гипертензии. Сифилитический аортит распознается на основе специфического анамнеза и клинико-лабораторных подтверждений сифилиса. Опоясывающий лишай имеет демонстративные кожные симптомы в виде гиперемированных припухлостей с фокальными пузырьками в центре, заполненными серозной жидкостью. Заболевания молочных желез (маститы, опухоли) выявляются при пальпации самих желез и увеличенных региональных лимфоузлов (синдром периферической лимфаденопатии). При пальпации межреберий может быть выявлен тромбофлебит подкожных вен грудной клетки (болезнь Мондора).

Опоясывающий лишай, онкологические заболевания пищевода и желудка лечатся соответствующими специалистами.

Скорую медицинскую помощь оказывают при жизнеугрожающих проявлениях синдрома «боль в груди», т. е. при стенокардии, остром инфаркте миокарда, воспалительных заболеваниях сердечной мышцы.

Острый приступ грудного радикулита требует экстренного обезболивания в рамках оказания скорой медицинской помощи.

Скорая медицинская помощь и основные тактические решения при неотложных состояниях

Затянувшийся приступ стенокардии, острый инфаркт миокарда:

1. Полный эмоциональный и физический покой, функциональновыгодное положение – сидя, с опущенными нижними конечностями.

2. Нитроглицерин (нитроглицерин-аэрозоль) трижды под язык по 0,5 мг (1 таблетка) или 0,4 мг (одно нажатие).

3. Оксигенотерапия.

4. Анаприлин 10 – 40 мг сублингвально.

5. Нейролептоаналгезия смесью фентанил 0,005 % раствор 1 мл (либо морфин или промедол 1 % раствор 1 – 2 мл) с дроперидолом 0,25 % раствор 1 – 2 мл. При недостаточной аналгезии анальгин 50 % раствор в разведении 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно. Вариант обезболивания – кислородно-закисный наркоз на фоне оксигенотерапии смесью закиси азота и кислорода в соотношении 4: 1 до эффекта сна с последующим переходом на соотношение 1: 1 методом самонаркоза (маска удерживается рукой пациента).

6. При желудочковых экстрасистолах лидокаин 2 % раствор 2 мл из расчета 1 мг на 1 кг массы тела внутривенно и до 5 мг на 1 кг массы тела внутримышечно, или магния сульфат 25 % раствор 10 мл внутривенно.

7. Аспирин 0,25 г в таблетках внутрь, разжевать, проглотить.

Тактическое решение: экстренная доставка пациента в стационар после стабилизации сердечной деятельности, на носилках, лежа. Доставку целесообразно осуществлять силами специализированной кардиореанимационной, в крайнем случае, врачебной бригадой.

Острый миокардит:

1. Анальгин 50 % раствор 2 мл или промедол 2 % раствор 1 – 2 мл внутривенно (внутримышечно).

2. При нарушениях сердечного ритма и проводимости, а также при развитии острой сердечной недостаточности – см. с. 100.

Тактическое решение: экстренная доставка пациента в стационар.

Острый перикардит. См. «Острый миокардит».

Грудной радикулит, острый приступ. Анальгин 50 % раствор 2 – 4 мл или трамал 100 – 200 мг внутримышечно или внутривенно.

Тактическое решение: лечение в поликлинике у невропатолога или доставка санитарным транспортом в неврологическое отделение многопрофильного стационара.

Острая пневмония. См. гл. 2, с. 58.

ГЛАВА 2. СИНДРОМ «ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ»

Жизнеопасные и жизнеугрожающие состояния, а также травмы, вызывающие острую дыхательную недостаточность. Заболевания и травмы глотки, гортани, трахеи. Ангина, дифтерия, отек Квинке, травматическая асфиксия, вдыхание паров раздражающих веществ, термоингаляционное поражение, стенозирующий ларингит (острая дыхательная недостаточность (ОДН) 1-го уровня).

Заболевания бронхов. Приступ бронхиальной астмы, астматический статус, рак бронхов (ОДН 2-го уровня).

Заболевания и травмы, ограничивающие дыхательную поверхность легких. Острая пневмония, острый плеврит, спонтанный пневмоторакс, переломы ребер, кардиогенный и токсический отек легких (ОДН 3-го уровня).

Неврологические и нейроинфекционные заболевания с нарушениями дыхательной деятельности. Ботулизм, дифтерийный полирадикулоневрит, столбняк (ОДН 4-го уровня).

Патология центральной регуляции дыхательной деятельности. Острое нарушение мозгового кровообращения, внутричерепная гипертензия, ЧМТ с повреждением вещества головного мозга (ОДН 5-го уровня).

Патологическое состояние, возникающее в результате неспособности органов внешнего дыхания обеспечить адекватный газообмен, т. е. поступление в организм кислорода и выведение углекислого газа в объемах, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма в покое и в условиях физиологических нагрузок. В результате возникает гипоксемия, тканевая гипоксия и гиперкапния со сдвигом кислотно-щелочного баланса внутренней среды организма в кислую сторону. Синдром ОДН протекает как приступ удушья с резким ухудшением самочувствия, психическим беспокойством вплоть до «дыхательной паники», при тяжелом общем состоянии больных с нарушением сознания вплоть до комы с летальным исходом.

Удушье может возникнуть на различных уровнях внешнего дыхания. Его причинами могут стать: воспалительная, аллергическая обструкция, либо механическая закупорка инородным телом верхних дыхательных путей, гортани, трахеи; воспалительная и аллергическая бронхиальная обструкция, а также механическая закупорка просвета бронхов инородным телом или опухолью; отек легких кардиогенного или токсического происхождения и внезапное уменьшение респираторной поверхности легких при инфекционных заболеваниях или при повреждениях костного каркаса грудной клетки и дыхательной мускулатуры; неврологические нарушения регуляции частоты и ритма внешнего дыхания в связи с нейроинфекцией, интоксикацией; центральные (черепно-мозговые) нарушения дыхательной деятельности в результате кровоизлияний или разрушения вещества головного мозга; внутричерепная гипертензия. Острую дыхательную недостаточность при утоплении вызывает спазм голосовой щели («сухое утопление» – ОДН на уровне верхних дыхательных путей) и заполнение водой бронхиального дерева и альвеол («истинное утопление» с выключением из газообмена респираторной поверхности легких).

При распознавании синдрома ОДН необходимо клинически распознать локализацию (уровень) нарушений внешнего дыхания – ротоглотка, гортань, трахея, бронхиальное дерево, ткани легких, плевральные полости, костно-мышечный каркас грудной клетки, вещество головного мозга. Клинически распознается патологическое состояние, что определяет объем первоочередных лечебно-тактических решений, отводящих непосредственную угрозу жизни.

Заболевания, течение которых уже осложнено или может осложниться острой дыхательной недостаточностью, требуют экстренной госпитализации. Для правильного выбора стационара назначения следует диагностировать эти заболевания или, по крайней мере, определить их групповую клинико-статистическую принадлежность. Нозологическую диагностику синдрома острой дыхательной недостаточности проводят на основании особенностей ее клинических проявлений, данных общего и эпидемиологического анамнеза, австационаре – с использованием результатов лабораторных, инструментальных и аппаратных, в первую очередь рентгеновских, исследований. Основные особенности проявления синдрома «острая дыхательная недостаточность» в соответствии с уровнями нарушений внешнего дыхания приведены в дифференциально-диагностической табл. 4. Нарушения проходимости верхних дыхательных путей на уровне глотки, гортани и трахеи могут быть вызваны аллергическим отеком гортани, ангиной, дифтерией, инородным телом, травмами и некоторыми другими причинами. Их сходство заключается в затрудненном вдохе («одышка на вдохе»), дисфонии и «скрежещущем вдохе», тахипноэ с внезапными апноэ, а также в отсутствии эффекта самолечения неспецифическими противовоспалительными средствами.

Таблица 4

Особенности проявления синдрома «острая дыхательная недостаточность» при различных уровнях нарушения внешнего дыхания 33
  См. также табл. 6.


[Закрыть]

Синдромный подход к распознаванию острых заболеваний, нередко инфекционного характера, особенно целесообразен в начальной фазе их течения. Дифференциальный диагноз острых заболеваний с жизнеугрожающими проявлениями ОДН 1-го уровня представлен в табл. 5.

Таблица 5

Дифференциальный диагноз острых заболеваний с жизнеугрожающими проявлениями ОДН 1-го уровня

Гипертермия, односторонняя или двусторонняя припухлость (отек) и лимфаденит шеи, гнусавость голоса (дисфония) и скрежещущее дыхание характерны для тяжелого течения ангины, осложненной заглоточным абсцессом, а также для дифтерийного крупа. При этом со стороны ротоглотки в обоих случаях выявляется гиперемия и гипертрофия миндалин (при ангине чаще с одной стороны, при дифтерии с обеих сторон) и наличие отеков. Для отличия дифтерийных пленок от гнойных лакунарных налетов и пробок можно использовать сухую и водяную пробы. Сухая проба состоит в растирании пленок ложечкой по дну стеклянного (фарфорового) блюдца, при этом кожистая дифтерийная пленка в отличие от гнойного ангинозного налета не крошится. Для водяной пробы пленку или налет помещают в стакан с водой комнатной температуры, при этом дифтерийная пленка тонет в воде, а гнойный налет всплывает на поверхность. Кроме того, после отделения дифтерийной пленки на миндалинах остается осадненный кровоточащий след, что не характерно для ангины.

При внешнем осмотре больные в обоих случаях бледны, нередко принимают вынужденное сидячее положение в постели с фиксацией плечевого пояса для включения в дыхательный акт вспомогательной мускулатуры. Для дифтерийного крупа характерно набухание шейных вен.

При сомнении в дифференциальном диагнозе ангины и дифтерии диагнозом выбора служит дифтерия. Больные подлежат экстренной госпитализации в инфекционные стационары. Во всех случаях обязательно бактериологическое исследование мазков из зева и носа.

Инспираторная одышка, сопровождающаяся цианозом, дисфонией, удушливым кашлем со рвотой, а также загрудинными болями и психомоторным возбуждением характерна для крупозного стенозирующего ларингита. Это заболевание служит осложнением острой вирусной инфекции обычно у детей, но иногда наблюдается у взрослых и требует стационарного лечения. Дополнительные данные, позволяющие клинически отличить острую дыхательную недостаточность при стенозе гортани от ее проявлений при стенозе на уровне трахеи, приведены в дифференциально-диагностической табл. 6.

Таблица 6

Отличия клинических проявлений стенозов гортани и трахеи

Одна из наиболее частых причин нарушения проходимости верхних дыхательных путей – аллергический отек гортани Квинке (см. также гл. 11, с. 174). В отличие от дифтерии или ангины удушье при аллергическом отеке гортани развивается в течение нескольких минут, в крайнем случае, за несколько десятков минут. Удушье сопровождается скрежещущим дыханием, охриплостью голоса, лающим кашлем, цианозом и отеком лица, крапивницей.

Другие причины ОДН 1-го уровня: термоингаляционное поражение, вдыхание паров раздражающих веществ или прямое их попадание в глотку и гортань, в том числе и в результате несанкционированного самолечения, раздражение возвратного нерва опухолями и сосудистыми аневризмами, ларингоспазм при истерии.

Причинами травматической асфиксии на уровне верхних дыхательных путей служат попадание инородных тел (твердой пищи, зубных протезов) в просвет гортани, а также переломы или посттравматический отек гортани при повешении, удушении и в результате ее повреждения при прямом ударе в область яремной вырезки грудной кости.

Диагноз базируется на данных осмотра и правильно собранном анамнезе. Признаком вероятного развития отека гортани после попытки удушения (повешения) у оставшихся в живых служат петехиальные кровоизлияния на склерах, слизистых век и полости рта, особенно на внутренних поверхностях щек и у корня языка.

При травматической асфиксии показаны конико– или трахеотомия. ИВЛ методом изо рта в рот обычно не эффективна, а при наличии инородного тела в гортани попросту вредна. Пострадавшие госпитализируются в травматологические отделения.

При смерти от асфиксии, вызванной инородным телом, в случае его извлечения, оно доставляется в учреждение судмедэкспертизы вместе с трупом.

Дифференциальная диагностика этих неотложных состояний приведена в табл. 7.

Таблица 7

Отличия ОДН травматического и токсического генеза от стенозирующего ларингита инфекционной (вирусной) природы

Больные и пострадавшие с явлениями ОДН, вызванной травматической асфиксией, вдыханием паров раздражающих веществ, термоингаляционным поражением, а также стенозирующим ларингитом (особого внимания требуют дети) подлежат экстренной доставке в стационар. Безопасность транспортировки обеспечивают приемы и способы оказания скорой медицинской помощи во время или после транспортировки.

Основные причины бронхиальной обструкции, приводящие к синдрому острой дыхательной недостаточности, – бронхиальная астма и астматический статус. Бронхиальную обструкцию вызывают опухоли, как прорастающие в бронх, так и сдавливающие извне его просвет, отравление фосфорорганическими средствами, передозировка бета-адреноблокаторов и некоторые другие реже встречающиеся причины. Бронхиальная обструкция при приступе бронхиальной астмы часто начинаегся после продромального периода, который длится от нескольких часов до нескольких суток. Субъективно он ощущается как необыкновенно легкое и свободное носовое дыхание на фоне комплекса вегетативных расстройств, заключающихся в возбуждении, бледности, потовыделении, учащенном обильном мочеиспускании. Сам приступ астмы обычно возникает на исходе ночи, в предутренние часы. Сидячее положение с фиксацией плечевого пояса, свистящие хрипы на выдохе, слышимые на расстоянии, одутловатость, бледность, синюшность лица. стекающий струйками холодный нот, мимика беспокойства и страха, раздутая грудная клетка создают клиническую картину, достаточно демонсгративную уже при беглом внешнем осмотре. Сознание больных сохранено, но нередко квалифицируется как «дыхательная паника». Диагноз подтверждают коробочный оттенок перкуторного звука и ослабленное жесткое дыхание с удлиненным выдохом и звучными сухими хрипами. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяется тахикардия и артериальная гипертензия. Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов, в легких случаях разрешается самопроизвольно, в тяжелых случаях требует применения антиастматических средств, в их числе бета-стимуляторов, стероидные гормоны и бронхолитики.

Астматический статус является вариантом неблагоприятного течения приступа бронхиальной астмы. Принято различать три клинические формы астматического статуса:

1. Молниеносная форма астматического статуса развивается в результате контакта с лекарственными аллергенами. Она развивается в течение нескольких десятков секунд в виде внезапного удушья с цианозом, потерей сознания, слабым исчезающим пульсом и артериальной гипотензией. Эта форма астматического статуса является, по сути, проявлением анафилактического шока. Она требует экстренной медицинской помощи с применением инфузионной терапии, кортикостероидных гормонов, сублингвального или внутривенного введения адреналина 0,1 % раствора в дозе 1 мл (сублингвально без разведения, внутривенно в разведении на 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида), эуфиллина 2,4 % раствора 10 мл внутривенно. При ларингоспазме проводят коникотомию.

2. Астматический статус может развиться при резкой отмене или значительном уменьшении дозы глюкокортикоидов при гормонозависимой бронхиальной астме после нескольких приступов удушья и в этом случае также характеризуется потерей сознания, гипотензией и брадикардией. Этот вариант астматического статуса купируется только глюкокортикоидами – гидрокортизоном, преднизолоном или дексометазоном. Бронхолитики не эффективны.

3. Затянувшийся приступ бронхиальной астмы при отсутствии эффекта от бронхолитиков в течение нескольких часов также переходит в астматический статус. Перед гипотензией и потерей сознания усиливается психомоторное возбуждение, еще более удлиняется выдох, сухие хрипы перестают звучать, так как бронхи забиваются вязкой мокротой и формируется феномен «немого легкого», одновременно нарастает площадь тимпанита – «вздутие легкого». При сохраненном сознании больные ощущают пульсацию печени. Она объективно определяется пальпацией края печени, выступающего из под реберной дуги. Затем развивается кома с гипотензией и судорогами. По сути, в этом варианте астматического статуса синдром острой дыхательной недостаточности переразвивается в синдром коматозного состояния.

Другие причины бронхиальной обструкции характеризуются иной клинической картиной.

Периодические приступы удушья с мучительным кашлем, кровохарканьем и болями в грудной клетке являются признаками опухолей бронхов, легких, средостения либо метастазов в эти органы при онкологических заболеваниях любой локализации. В лечебно-тактическом плане допустимо паллиативное применение средств против кашля и быстрое осуществление рентгенографии и томографии грудной клетки. Дальнейшее ведение больных осуществляет онколог.

Удушье при отравлениях фосфорорганическими средствами (чаще бытовыми инсектицидами) сопровождается характерными симптомами этого вида отравления, прежде всего резким миозом с отсутствием фотореакции, саливацией, бронхореей и рвотой. Диагноз подтверждается анамнезом. Скорая медицинская помощь заключается в гиператропинизации до появления мидриаза в дозе атропина 0,1 % раствора до 10 мл подкожно, внутримышечно или внутривенно дробно по 1 – 3 мл на инъекцию с интервалом в 5 – 10 мин. Больных срочно доставляют в токсикологический (терапевтический) стационар.

Наконец, бронхоспазм может осложнить лечебный курс бетаадреноблокаторов, особенно у больных с хроническим бронхитом или бронхопневмонией. Течение бронхоспазма в этом случае напоминает приступ бронхиальной астмы со свистящими сухими хрипами. Показана немедленная отмена препарата, вызвавшего бронхоспазм, и врачебная коррекция лечебных назначений. Исходя из этого понятно, почему при бронхиальной астме и обструктивных заболеваниях бронхов противопоказано применение бетаадреноблокаторов, например ацебуталола, атенолола, корданума и др. Дифференциальный диагноз перечисленных состояний представлен в табл. 8.

Таблица 8

Отличия ОДН, вызванной бронхиальной астмой, онкологическими заболеваниями (метастазами) бронхов, легких, средостения и отравлениями фосфорорганическими средствами

Боли в боковых отделах грудной клетки с одной или обеих сторон без какой-либо иррадиации, усиливающиеся на высоте вдоха или выдоха, сопровождающиеся кашлем, сухим или с мокротой, связанные с переохлаждением или простудным заболеванием, характеризуют синдром при воспалительных заболеваниях легких и плевры – пневмония, сухой или выпотной плеврит, в том числе туберкулезной этиологии.

Эти заболевания характеризуются жизнеугрожающим проявлением синдрома «боль в груди» (см. гл. 1, с. 26). При неадекватных лечебно-тактических решениях синдром «боль в груди» дополняется синдромом ОДН, который и служит причиной возникновения жизнеоиасного состояния. Способы распознавания этих заболеваний приведены в табл. 9.