Текст книги "Неотложная синдромология. Скорая медицинская помощь. Практическое руководство"

Таблица 9

Дифференциальный диагноз острых заболеваний плевры и легких с жизнеугрожающими проявлениями синдрома ОДН 3-го уровня

Острая дыхательная недостаточность 3-го уровня возникает из-за уменьшения дыхательной поверхности легких. Ее причины – острая пневмония, острый плеврит, спонтанный пневмоторакс и отек легких кардиогенного, эндо– и экзотоксического генеза. Дифференциальная диагностика этих патологических состояний приведена в дифференциально-диагностической табл. 10.

Таблица 10

Отличия ОДН 3-го уровня при острой пневмонии и отеке легких

* Все рисунки представлены в Приложении 3.

Причиной отека легких чаще всего служит острая или хроническая сердечная недостаточность у больных с артериальной гипер-тензией, митральным стенозом, аортальным пороком, миокардитом, острым инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом и обострениями хронических болезней сердечно-сосудистой системы. Кроме того, отек легких может осложнить течение сливной (тотальной) пневмонии, а также возникнуть при острых экзогенных интоксикациях и острых ингаляционных отравлениях хлором, аммиаком, парами серной, соляной и азотной кислот и при острой и хронической почечной недостаточности благодаря прямому действию уремических токсинов на альвеолярную ткань. Развитие отека легких у больных с сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью и острыми отравлениями провоцируется физическим и психическим напряжением, гриппом и простудой, бета-адреноблокаторами, избыточной инфузией, нарушениями питьевого и солевого режимов. Развитие отека легких начинается с интерстициальной фазы, в которой происходят отек и набухание альвеол с нарушением проницаемости стенок альвеолярных капилляров. В результате последнего объстоятельства происходит транссудация плазмы в просвет альвеол и развивается вторая фаза отека – альвеолярный отек.

Первым проявлением интерстициального отека легких служит смешанная или инспираторная одышка с тахипноэ до 30 и более дыхательных движений в 1 мин на фоне других симптомов – аритмии, гипертензии, гипертермии, электрокардиографических нарушений.

В нижних отделах легких при аускультации нарастает интенсивность влажных хрипов (застойные хрипы), что требует дифференциального диагноза отека легких и пневмонии (см. табл. 10).

Для уточнения диагноза проводится рентгеновское исследование легких и анализ мокроты. Рентгеновская картина характеризуется усилением легочного рисунка и субплевральным отеком по ходу междолевых щелей. При отсутствии пневмонии очагов затемнения легочные поля не выявляются. В анализах мокроты при отеке легких появляются эритроциты и сидерофаги – «клетки сердечных пороков».

При переходе интерстициального отека в альвеолярный клиническая картина меняется. Появляется слышимое на расстоянии клокочущее дыхание – феномен «кипящего чайника». При аускультации в легких выслушиваются обильные разнокалиберные мелко-, средне– и крупнопузырчатые хрипы. Эти хрипы возникают вначале в верхних отделах легких, а затем быстро распространяются на все легочные поля. В разгаре альвеолярного отека изо рта и носовых ходов больного истекает обильная розовая пена в количестве нескольких литров за сутки. Выброс пены синхронизируется с кашлем. На рентгенограммах грудной клетки в этот период выявляются признаки прикорневых, а также базальных (субтотального и тотального затемнения) легочных полей. Смерть обычно наступает от острой остановки сердца, но иногда ее причиной может стать асфиксия.

Альвеолярный отек при заболеваниях почек менее демонстративен на фоне картины хронической почечной недостаточности с преобладанием отечного синдрома и классических проявлений уремической комы (см. гл. 17, с. 283 – 304).

Для токсического отека легких характерно наличие светлого промежутка между экспозицией ядовитых паров с ларингоспазмом и бронхоспазмом во время пребывания в зараженной атмосфере и развитием собственно отека легких. Светлый промежуток длится несколько часов, а отек легких развивается после эпизодов физического напряжения с интенсивным дыханием, например после бегства из зараженного очага.

Сведения по дифференциальному диагнозу отека легких в интерстициальной и альвеолярной фазах и острой пневмонии приведены в дифференциально-диагностической табл. 10.

Дифференциально-диагностические сведения, приведенные в табл. 9 и 10, позволяют судить о следующем.

Для острой пневмонии и экссудативного плеврита весьма существенна связь острой дыхательной недостаточности с простудой и туберкулезной инфекцией. Возникновение острой дыхательной недостаточности без видимых внешних причин характерно для спонтанного пневмоторакса. Сведения об имеющихся у пациентов заболеваниях вен, в том числе тазового флебита гинекологической этиологии, а также о других гнойно-воспалительных процессах, свежих травмах и недавних операциях при одновременно имеющемся синдроме острых болей в одной из половин грудной клетки наводят на мысль о тромбэмболии легочной артерии, которая к тому же сопровождается развитием синдрома острой сердечной правожелудочковой недостаточности (см. гл. 5, с. 101 – 102).

При пневмонии и экссудативном плеврите синдрому ОДН предшествует более или менее длительный период развития основного заболевания. Умеренное тахипноэ до 30 в 1 мин более характерно для экссудативного плеврита и спонтанного пневмоторакса. Тахипноэ до 40 в 1 мин с затруднением вдоха и выдоха («тяжело дышать») более характерно для острой пневмонии. Чем чаще тахипноэ, тем более оснований думать о тромбэмболии легочной артерии, при показателе частоты дыхания больных 50 в 1 мин и более диагноз тромбэмболии легочной артерии не вызывает сомнений.

Боли в груди при дыхании (см. гл. 1, с. 25 – 27) присущи острой пневмонии, экссудативному плевриту, тромбэмболии легочной артерии, а их локализация указывает на сторону поражения легких. При спонтанном пневмотораксе болью сопровождается прорыв воздуха в плевральную полость, затем боль стихает и остается в виде неинтенсивных постоянных болевых ощущений на стороне патологического процесса.

Высокая гипертермия указывает на пневмонию, для других рассматриваемых здесь заболеваний она не характерна. Однако с целью исключения других возможных источников гипертермии требуется клинический осмотр, поскольку она может быть вызвана воспалительными заболеваниями, например тромбофлебитом, течение которого осложнилось эмболией легочных артерий. В этих случаях гипертермия, как правило, предшествует развитию ТЭЛА, что узнается по данным анамнеза.

Кашель с мокротой более характерен для острой пневмонии, сухой кашель – для плеврита. При спонтанном пневмотораксе кашля обычно нет. «Ржавую мокроту» при пневмонии следует уметь отличать от кровохарканья, которое наблюдается при ТЭЛА. Розовая пена изо рта и носа, указывающая на отек легких, не наблюдается при плеврите, пневмотораксе и ТЭЛА, а ее появление при пневмонии служит основанием считать, что типичное течение пневмонии осложнилось отеком легких.

Для больных с синдромом «острая дыхательная недостаточность» при отеке легких характерны бледность и цианоз кожных покровов. Отеки и одутловатость лица указывают на сердечную или почечную недостаточность, которая осложнилась отеком легких и острой дыхательной недостаточностью. При острой пневмонии нередко наблюдается патологический, часто односторонний румянец щек, соответствующий одностороннему воспалению легких.

Дыхательные экскурсии при двустороннем процессе – альвеолярном отеке или двусторонней пневмонии ослаблены равномерно с обеих сторон. При одностороннем процессе они ослаблены более на стороне поражения, а при спонтанном пневмотораксе дыхательные экскурсии на стороне поражения выключены. При всех вариантах синдрома острой дыхательной недостаточности определяется тахикардия. Тахиаритмия и экстрасистолия указывают на заболевания сердечной мышцы и часто наблюдаются при альвеолярном отеке. При спонтанном пневмотораксе иногда в начале заболевания отмечается брадикардия. Артериальная гипертензия может быть при альвеолярном отеке, если он осложнил течение гипертонического криза. При пневмонии, плеврите, спонтанном пневмотораксе и ТЭЛА появление артериальной гипотензии служит показателем слабости сосудистого тонуса или сердечной деятельности с угрозой развития синдрома острой сосудистой недостаточности (см. гл. 8, с. 148 – 152) в виде кардиогенного или инфекционно-токсического шока.

При острой пневмонии, экссудативном плеврите и спонтанном пневмотораксе максимальный объем демонстративной диагностической информации дают физикальные явления.

Области перкуторного притупления над легочными полями соответствуют по размерам и локализации зонам воспаления при пневмонии. Тотальное притупление с нижней границей тупости соответственно анатомическим границам грудной клетки и верхней границей на уровне определенного межреберья характеризует экссудативный плеврит. Перкуторный тимпанит является симптомом скопления воздуха в одной из плевральных полостей при спонтанном пневмотораксе, что особенно отчетливо выявляется в сравнении с другой, неповрежденной, плевральной полостью. Притупление перкуторного звука при ТЭЛА возникает сравнительно поздно, по мере развития перифокального воспаления, и для срочного лечебно-тактического решения практического значения не имеет.

При аускультации грудной клетки звучные крупнопузырчатые влажные хрипы определяются только при альвеолярном отеке легких. Напомним, что сухие свистящие хрипы свойственны бронхиальной астме. Для острой пневмонии характерны одностороннее или двустороннее ослабление дыхательных шумов, и на этом фоне различное количество мелкопузырчатых влажных хрипов. Ослабление дыхания на стороне поражения, отсутствие влажных хрипов и возможное наличие грубого шума трения плевры над зоной перкуторной тупости указывают на плеврит. При спонтанном пневматораксе дыхание на его стороне не выслушивается. При тромбэмболии легочной артерии физикальная симптоматика скудна и сводится к ослаблению дыхательных шумов. Мелкопузырчатые хрипы, подобные пневмонии, появляются позднее, по мере развития перифокального воспаления.

Проведение голосового дрожания односторонне усилено только при пневмонии, при экссудативном плеврите и спонтанном пневмотораксе оно ослаблено, для ТЭЛА эти изменения не характерны.

Если позволяют время и условия наблюдения за больным, то ценную диагностическую информацию дают данные рентгеновского исследования. В протоколе рентгеновского исследования присутствуют описания очаговых или тотальных рентгеновских теней при пневмонии, экссудативном плеврите и ТЭЛА или, наоборот, патологической воздушности одного из легочных полей при спонтанном пневмотораксе, а также другие признаки, обосновывающие рентгенологический диагноз.

Синдром острой дыхательной недостаточности при тромбэмболии легочной артерии также возникает остро. Первым его проявлением является резчайшая боль в одной из половин грудной клетки. Боль начинает стихать через несколько десятков минут. Нередко на высоте болевого приступа развивается кома. Одновременно с болью и комой возникает резкое тахипноэ – свыше 50 дыханий в 1 мин, что в комбинации с болью присуще только тромбэмболии легочной артерии. Кашель не характерен, однако вскоре после начала острой дыхательной недостаточности может возникнуть кровохарканье. Больные бледны, цианотичны. Выражена тахикардия. Иногда отмечается гипотензия, физикальные данные в начале заболевания скудны. На раннем этапе выявляется равномерно ослабленное с обеих сторон грудной клетки дыхание, и только по мере развития перифокального воспаления, т. е. спустя несколько часов и даже через 2 – 3 дня, начинают выслушиваться скудные сухие и мелкопузырчатые хрипы и появляются очаги укорочения перкуторного звука. В эти же сроки появляются и рентгеновские изменения, отчетливые только на снимках в виде клиновидных теней в легких с верхушкой клина, обращенной к корню легкого. Синдром острой дыхательной недостаточности требует экстренной госпитализации.

Известные сложности представляет дифференциальный диагноз ОДН 2-го уровня, вызванной затянувшимся приступом бронхиальной астмы (астматическим статусом) и ОДН 3-го уровня, вызванной острой пневмонией или отеком легких.

Отличие дыхательной недостаточности при бронхиальной обструкции, отеке легких и уменьшении дыхательной поверхности легочной ткани характеризует дифференциально-диагностическая табл. 11.

Таблица 11

Особенности проявления синдрома острой дыхательной недостаточности при бронхиальной астме и заболеваниях с уменьшением респираторной поверхности легких

** Все рисунки приведены в Приложении 3.

В отличие от ОДН 1-го, 2-го и 3-го уровней, ОДН 4-го уровня возникает на фоне демонстративных проявлений нейроинфекционных заболеваний с их характерным инфекционно-эпидемиологическим анамнезом и клиническими проявлениями.

Синдром острой дыхательной недостаточности осложняет течение токсикоинфекций и нейроинфекций, например ботулизма, столбняка, дифтерийного полирадикулоневрита.

При ботулизме и дифтерийном полирадикулоневрите острая дыхательная недостаточность развивается в результате паралича дыхательной мускулатуры межреберий и диафрагмы, а при столбняке в результате тонического сокращения тех же мышц. Поэтому при ботулизме при острой дыхательной недостаточности искусственную вентиляцию легких проводят методом тугой маски или путем интубации, а при столбняке перевод на ИВЛ выполняют с использованием миорелаксантов. Применение миорелаксантов и интубация являются врачебными специализированными реанимационными мероприятиями.

Для ботулизма характерно возникновение ОДН в виде приступа тахипноэ с эпизодами апноэ на фоне атонического запора, сменившего понос, диплопии, гнусавости и поперхивания. Для столбняка характерно ОДН в виде удушья в форме невозможности вдоха на фоне судорожного синдрома. Дифтерийный полирадикулоневрит поражает пациентов, перенесших стертую форму дифтерии без лечения, иначе – имевших эпидконтакт по дифтерии.

ОДН 5-го уровня осложняет течение острого нарушения мозгового кровообращения, острого периода черепно-мозговой травмы, а также заболеваний с синдромом внутричерепной гипертензии, т. е. нозологий с отчетливой клинической картиной.

Эти патологические состояния требуют контроля проходимости верхних дыхательных путей путем придания пациенту стабильного бокового положения, введения воздуховода, при необходимости – перевода на ИВЛ. Скорая медицинская помощь при этих нозологиях непременно включает мероприятия по купированию ОДН, которая обычно служит причиной скоропостижной смерти.

Скорая медицинская помощь при ОДН (общие принципы)

Основные тактические решения

Общие принципы скорой медицинской помощи пациентам с синдромом «острая дыхательная недостаточность» заключаются в следующем:

1. Пациенту следует придать функционально выгодное положение, освободить от одежды, стягивающей грудную клетку и живот, облегчить доступ свежего воздуха, провести оксигенотерапию.

2. При острой сосудистой недостаточности (артериальная гипотензия) наладить инфузионную терапию.

3. При признаках ослабления сердечной деятельности внутривенно вводят 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина или 0,06 % раствора коргликона в разведении 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, а также аскорбиновую кислоту в виде 5 % раствора – 5 – 10 мл на 10 – 20 мл 40 % раствора глюкозы (при сахарном диабете – на 10 % растворе кальция глюконата).

4. С целью обезболивания применяют ненаркотические (!) анальгетики, можно в сочетании с антигистаминными средствами, например, анальгин 50 % раствор 2 – 4 мл внутримышечно или внутривенно и димедрол 1 % раствор 1 мл внутримышечно. Для обезболивания допустимо использовать трамал в дозе 100 (200) мг внутривенно или внутримышечно.

5. Вводят внутривенно унитиол 5 % раствор – 60 – 80 мл из расчета 1 мл раствора на 1 кг массы тела больного.

6. Психическое беспокойство, страх смерти судороги купируются диазепамом (аналогами) 0,5 % раствором 2 – 4 мл внутривенно.

Тактическое решение: вызов в помощь реанимационной бригады; экстренная доставка в ближайший или профильный стационар в выгодном для больного положении на носилках или сидячей каталке; по специальным показаниям информация ОВД и санэпиднадзора о случившемся.

Объем конкретных медицинских мероприятий определяется распознанной (заподозренной) нозологией, осложненной острой дыхательной недостаточностью. Поэтому конкретные варианты ОДН требуют дополнительных медицинских мероприятий и определяют тактические решения.

Скорая медицинская помощь при ОДН 1-го уровня в соответствии с распознанной нозологией

Основные тактические решения

Дифтерийный полирадикулоневрит, асфиктическая (3-я) фаза:

1. Трахеотомия (коникотомия), или интубация трахеи.

2. Взятие в сухую стерильную пробирку мазков из горла и носа (материал на бактериологическое исследование).

Тактическое решение: экстренная доставка в инфекционный стационар на носилках в полусидячем положении; вызов в помощь реанимационной бригады; доставка в бактериологическую лабораторию материала на исследование с направлением не позднее 3 ч с момента забора материала; регистрация случая заболевания в территориальном отделении санэпиднадзора.

Отек Квинке:

1. Готовность к коникотомии.

2. Ингаляция бронхолитиков.

3. Пипольфен 2,5 % раствор или супрастин 2 % раствор, или димедрол 1 % раствор 2 мл внутримышечно (внутривенно).

4. См. главу 11, с. 181.

Тактическое решение: доставка в стационар в положении удобном для больного, на носилках сидя или на сидячей каталке.

Инородное тело гортани:

1. Попытка инструментального удаления инородного тела при его обнаружении.

2. При безуспешности этой попытки – коникотомия или пункционная трахиотомия, оксигенотерапия.

3. Интубация трахеи или ИВЛ методом «рот в рот» или «рот в нос» противопоказана.

Тактическое решение: Экстренная доставка пациента в ближайший стационар с реанимационным отделением (эндоскопией), минуя приемное отделение.

Примечание. При констатации биологической смерти посмертное извлечение инородного тела не производить. При прижизненном извлечении инородного тела – доставить этот предмет вместе с больным (погибшим) в приемное отделение стационара (морг) для судебно-медицинского изучения.

Удушение путем сдавления (удавление), гипоксическая кома:

1. Срочная интубация трахеи без применения миорелаксантов, ИВЛ 100 %-ным кислородом.

2. Контроль АД, внутривенная капельная инфузия по показаниям (см. синдром «острая сосудистая недостаточность», коллапс).

3. Натрий оксибутират 20 % раствор 10 мл внутривенно.

4. Лекарственная смесь состава унитиол 5 % раствор 20 мл, аскорбиновая кислота 5 % раствор 10 мл, преднизолон 60 – 90 мг, седуксен 0,5 % раствор 2 – 4 мл внутривенно.

Тактическое решение: при жизнеспособном состоянии пациента – экстренная доставка в реанимационное отделение многопрофильного стационара под контролем функций жизнеобеспечения; вызов в помощь специализированной реанимационной бригады; передача информации о насильственном характере происшествия в дежурную часть ОВД (вне зависимости от присутствия работников милиции на месте происшествия).

Истинное утопление, гипоксическая кома:

1. Контроль АД, внутривенная капельная инфузия по показаниям (см. гл. 8, с. 151).

2. Натрий оксибутират 20 % раствор 10 мл внутривенно.

3. Преднизолон до 120 мг внутривенно.

4. ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов.

Тактическое решение: экстренная доставка пациента в ближайший стационар, в реанимационное отделение, минуя приемное отделение.

Стенозирующий ларингит аллергического, токсического, инфекционного генеза:

1. Ингаляция нафтизина 0,05 % раствор до 1 мл на одну ингаляцию. При отсутствии ингалятора быстрое закапывание той же дозы в нос до попадания нафтизина в гортань (до появления кашля).

2. Оксигенотерапия, при коме – путем интубации трахеи без применения миорелаксантов.

3. Преднизолон до 60 мг внутримышечно (для детей в возрастной дозе 1 мг на 1 кг веса тела).

Тактическое решение: доставка в стационар или ближайшее реанимационное отделение.

Отравление парами раздражающих веществ. Термоингаляционное поражение:

1. Ингаляция кислорода.

2. Внутривенно эуфиллин 2,4 % раствор 10 мл, папаверин 2 % раствор 2 – 4 мл.

3. Кальция хлорид 10 % раствор 10 мл внутривенно (профилактика отека легких, ОДН 3-го уровня).

4. См. также гл. 8, с. 152 – 153.

Тактическое решение: экстренная доставка в токсикологический стационар или в ближайший стационар с отделением реанимации.

Скорая медицинская помощь при ОДН 2-го уровня в соответствии с распознанной нозологией

Основные тактические решения

Бронхиальная астма, приступ:

1. Горячая ванна для ног (на уровне индивидуальной переносимости).

2. Эуфиллин 2,4 % раствор 10 мл в смеси с димедролом 1 % раствор (аналоги) 1 – 2 мл внутривенно.

3. Ингаляция аэрозоля бронхолитиков.

4. При гормонозависимой форме блонхиальной астмы и сведениях о нарушениях привычного курса гармонотерапии, в том числе в варианте «синдрома отмены», – преднизолон (аналоги) в дозе и способе введения, адекватных основному лечебному курсу.

Тактическое решение: доставка в стационар, лежа на носилках с приподнятым головным концом.

Астматический статус:

1. Многократное последовательное применение бронхолитиков опасно из-за угрозы летального исхода.

2. Оксигенотерапия в равной смеси с воздухом.

3. При остановке дыхания ИВЛ методом тугой маски.

4. Контроль АД, внутривенная капельная инфузия по показаниям (коллапс).

5. Эуфиллин 2,4 % раствор 10 – 15 мл внутривенно капельно или по 10 мл каждый час в инфузионную систему.

6. Преднизолон (аналоги) в двойной или тройной дозе внутривенно струйно.

7. Применение седативных, антигистаминных, диуретических средств, а также препаратов кальция и натрия, в том числе в виде физиологического раствора, противопоказано.

Тактическое решение: экстренная доставка в реанимационное отделение многопрофильного стационара; вызов в помощь реанимационной бригады.

Отравление ФОС. Атропин 0,1 % раствор по 1 мл в ампуле внутривенно по 3 мл с интервалом 5 – 10 мин до появления признаков переатропинизации (стойкий мидриаз) в общей дозе не более 10 мл.

Тактическое решение: экстренная доставка в токсикологическое отделение или центр лечения острых отравлений; доставка выделений и предметов, указывающих на контакт с ядом, в судебно-химическую лабораторию; информация о случившемся в ОВД.

Онкологические заболевания (метастазы) бронхов. Мучительный кашель.

Медикаменты паллиативной терапии:

– раствор седотуссина по 200 мл во флаконе для приема внутрь в суточной дозе до 100 мл в несколько приемов, противопоказания – бронхиальная астма, пневмония, отек легких, алкогольное опьянение;

– 10 % сироп гелицидина по 250 мл во флаконе в дозировке по 2 столовые ложки 3 раза в день с контролем аллергических реакций;

– либексин в таблетках по 100 мг в дозировке по 1 таблетке 3 – 4 раза в сутки с контролем аллергических реакций.

Тактическое решение: лечение (наблюдение) онколога.

Скорая медицинская помощь при ОДН 3-го уровня в соответствии с распознанной нозологией

Основные тактические решения

Острая пневмония:

1. Оксигенотерапия кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода не более 40 %.

2. Анальгин 50 % раствор 2 – 4 мл внутримышечно.

3. Димедрол 1 % раствор 1 мл внутримышечно.

4. Сульфокамфокаин 10 % раствор 2 мл внутримышечно.

5. Измерение АД, подсчет пульса и при признаках ослабления сердечной деятельности строфантин 0,05 % раствор 0,5 мл (коргликон 0,06 % раствор 1 мл) в смеси с аскорбиновой кислотой 5 % раствор 5 – 10 мл на 10 – 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно; смесь можно обогатить унитиолом 5 % раствором 6 – 8 мл.

Тактическое решение: доставка в стационар на носилках в полусидячем положении или на сидячей каталке.

Кардиогенный отек легких:

I. Интерстициальный отек легких (сердечная астма):

1. ЭКГ-диагностика и базовая терапия острого инфаркта миокарда (см. гл. 1, с. 21, 28).

2. Фуросемид (лазикс) 2 % раствор 6 – 8 мл внутривенно.

3. При тахиаритмии – 0,05 % раствор строфантина (дигоксина) 0,5 мл на 10 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно.

4. При возникновении сердечной астмы на фоне хронического бронхита: 2,5 % раствор пипольфена 2 – 4 мл в смеси с преднизолоном 60 мг внутривенно.

5. При сердечной астме, вызванной гипертензивным кризом или тахиаритмией (см. гл. 4, с. 96 и гл. 6, с. 124 – 127).

Тактическое решение: доставка в кардиореанимационное отделение на носилках в функционально-выгодном положении или на сидячей каталке; вызов кардиореанимационной бригады.

II. Альвеолярный отек легких, осложнивший острый инфаркт миокарда:

1. ЭКГ-диагностика и базовая терапия острого инфаркта миокарда (см. гл. 1, с. 20 – 22).

2. Полусидячее положение тела с опущенными нижними конечностями.

3. Венозные турникеты на нижние конечности под контролем сохранения пульсации артерий стоп.

4. Пеногашение: ингаляция кислорода через 33 % раствор этилового спирта.

5. При артериальной гипотензии дофамин 4 % раствор 5 мл на 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно до стабилизации АД_сист. на уровне 100 мм рт. ст.; преднизолон 60 – 90 мг внутривенно.

6. После стабилизации АД 2 % раствор фуросемида (лазикса) 2 – 4 мл внутривенно или внутримышечно.

Тактическое решение: доставка в кардиореанимационное отделение на носилках в функционально-выгодном положении или на сидячей каталке; вызов кардиореанимационной бригады.

Токсический отек легких или отек легких при неустановленной причине:

1. Пеногасители.

2. Оксигенотерапия.

3. Приемы депонирования венозной крови в нижних конечностях (см. выше п. 3).

4. Кальция глюконат или хлорид 10 % раствор 10 мл внутривенно.

5. Димедрол 1 % раствор или супрастин 2,5 % раствор 1 мл внутривенно.

6. Контроль АД, при АД_сист. выше 150 мм рт. ст. – фуросемид 2 % раствор 4 – 6 мл внутривенно, а также см. гл. 8, с. 141; при АД_сист. менее 150 мм рт. ст.: преднизолон 60 мг внутривенно, строфантин (дигоксин) 0,05 % раствор или коргликон 0,06 % раствор 0,5 мл на 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно.

7. При отеке легких, вызванном острым отравлением, утоплением, травмой, – базовый объем скорой медицинской помощи.

Тактическое решение: доставка в токсикологическое или реанимационное отделение на носилках в функционально-выгодном положении или на сидячей каталке; вызов кардиореанимационной бригады.

Спонтанный пневмоторакс:

1. Оксигенотерапия.

2. При болях: анальгин 50 % раствор 2 – 4 мл внутривенно или трамал 100 – 200 мг внутривенно или внутримышечно.

3. Сульфокамфокаин 10 % раствор 2 мл внутримышечно или в разведении 10 мл изотонического раствора внутривенно.

4. При нарастающем напряженном пневмотораксе проводится пункция плевральной полости на пораженной стороне во 2 – 3 межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю нижележащего ребра под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина. Пункция проводится иглой с широким просветом, оставленной введенной в плевральную полость на период доставки пациента в стационар. Муфта иглы оборудуется клапаном из пальца резиновой перчатки. Этим достигается перевод напряженного пневмоторакса в менее опасный открытый пневматоракс.

Тактическое решение: доставка в реанимационное отделение на носилках в функционально-выгодном положении или на сидячей каталке; вызов кардиореанимационной бригады.

Тромбоэмболия легочной артерии (см. гл. 1, с. 27):

1. При достоверно обоснованном диагнозе тромбоэмболии легочной артерии внутривенно вводят 10 000 ЕД гепарина, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина и внутрь дают 0,25 г ацетилсалициловой кислоты или любой модификации аспирина.

2. При острой сосудистой недостаточности проводят инфузионную терапию с целью стабилизации АД.

Тактическое решение: доставка в реанимационное отделение на носилках в функционально-выгодном положении или на сидячей каталке; вызов кардиореанимационной бригады.

Скорая медицинская помощь при ОДН 4-го уровня в соответствии с распознанной нозологией

Основные тактические решения

Синдром острой дыхательной недостаточности осложняет течение токсикоинфекций и нейроинфекций.

При ботулизме и дифтерийном полирадикулоневрите острая дыхательная недостаточность развивается в результате паралича дыхательной мускулатуры межреберий и диафрагмы, а при столбняке в результате тонического сокращения тех же мышц. Поэтому при ботулизме и полирадикулоневрите острую дыхательную недостаточность купируют ИВЛ методом тугой маски или путем интубации без миорелаксантов. При столбняке перевод на ИВЛ выполняют с использованием миорелаксантов. Применение интубации и миорелаксантов – врачебные специализированные реанимационные мероприятия.

Ботулизм (см. гл. 2, с. 52 – 53):

1. ИВЛ методом тугой маски.

2. После стабилизации дыхательной деятельности – зондовое промывание желудка теплой водой с отбором проб на лабораторное исследование, затем 2 % раствором пищевой соды с последующим введением через зонд 30 – 50 г сернокислой магнезии в 2 стаканах воды перед извлечением зонда.

3. Внутривенная капельная инфузия кристаллоидного раствора.

4. Лазикс (фуросемид) 1 % раствор 4 – 8 мл в инфузионную систему.

Тактическое решение: экстренная доставка в реанимационное отделение; доставка в лабораторию проб промывных вод, рвотных масс, остатков пищи; регистрация заболевания в санэпиднадзоре.

Столбняк (см. гл. 3, с. 74 – 75):

1. Аминазин 2,5 % раствор 2 мл; промедол 2 % раствор 1 мл; димедрол 1 % раствор 2 мл внутримышечно.

2. Перевод на ИВЛ с использованием миорелаксантов (специализированная помощь).

Тактическое решение: экстренная доставка в многопрофильный стационар с отделением реанимации; вызов в помощь реанимационной бригады.

Дифтерийный полирадикулоневрит, 1-я и 2-я фаза:

1. ИВЛ тугой маской или интубацией без миорелаксантов.

2. Контроль АД, инфузионная терапия по показаниям; при отсутствии эффекта стабилизации АД – обогащение инфузионной смеси 200 мг допамина.

3. Взятие в сухую стерильную пробирку мазков – материала на бактериологическое исследование.

Тактическое решение: экстренная доставка в инфекционный стационар; доставка в бактериологическую лабораторию материала на исследование; регистрация заболевания в санэпиднадзоре.

Скорая медицинская помощь при ОДН 5-го уровня в соответствии с распознанной нозологией

Основные тактические решения

Нарушение нервной регуляции частоты и ритма дыхания или центральное расстройство дыхания чаще всего является следствием острого нарушения мозгового кровообращения или черепно-мозговой травмы.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК):