Текст книги "Сифилис"

Сифилитическая гумма (подкожная гумма, syphilis gummosa, gumma subcutanea, syphilis nodosa profunda) представляет собой узел, возникающий вследствие развития инфекционной гранулемы в подкожной жировой клетчатке, реже в мышце или кости. Сначала в глубине пораженных тканей появляется ограниченное уплотнение без признаков острого воспаления и субъективных расстройств. Это уплотнение, как правило, обнаруживается случайно. При пальпации в толще подкожной жировой клетчатки определяется узел плотноэластической консистенции, шаровидной или овоидной формы, свободно подвижный и безболезненный. Узел имеет величину от лесного ореха до голубиного яйца. Кожа над ним совершенно нормальная.

В этот период существования гуммы поставить правильный диагноз очень трудно. Постепенно, но сравнительно быстро, узел за счет распространения в дерму увеличивается до размеров куриного яйца, приподнимает кожу и теряет подвижность. Кожа над гуммой приобретает синюшно– или багрово-красный цвет. В этот момент может появиться самопроизвольная болезненность узла или чувствительность при пальпации.

Последующее развитие гуммы может быть различным. Наиболее неблагоприятным исходом является ее центральный глубокий некроз и изъязвление. В этом случае в центре узла появляется размягчение тканей, флюктуация и болезненность. Постепенно флюктуация занимает большую часть гуммы, кожа над ней быстро истончается, а затем целость ее нарушается. В результате этого в центре гуммы образуется узкое свищевое отверстие, из которого выделяется небольшое количество вязкой жидкости грязно-желтого цвета. Важным симптомом данного периода является несоответствие между большим по площади участком флюктуации и малым количеством излившейся жидкости. Величина гуммы после вскрытия остается почти прежней, а при пальпации определяется значительный по размерам инфильтрат на дне и по краям отверстия. Излившаяся из гуммы жидкость чаще всего бывает вязкой, клейкой, студенистой, желтоватого цвета, напоминающей раствор гуммиарабика (отсюда название «гумма»). Реже отделяемое бывает кровянисто-гнойным или гнойным. Иногда кожа, покрывающая центральную часть гуммы, омертвевая, превращается в струп, из-под которого выделяется описанная выше жидкость.

Довольно быстро узкое свищевое отверстие увеличивается и превращается в глубокую язву, сначала с нависающими, а затем с отвесными краями. Язва приобретает форму кратера. Дно язвы покрыто остатками распадающегося инфильтрата, так называемым «гуммозным стержнем» (грязно-желтой некротической тканью). Некротические массы плотно спаяны с основанием язвы и совершенно нечувствительны к прикосновению.

В дальнейшем некротический стержень отходит, и язва приобретает очень характерные особенности. Она имеет правильно округлую или овальную форму, значительную глубину (до 0,5–1 см), окружена валом плотного, четко ограниченного, возвышающегося над уровнем здоровой кожи, инфильтрата. Кожа над инфильтратом имеет синюшно-красный цвет. Дно язвы покрыто остатками некротической массы желтоватого цвета и отделяет небольшое количество гноя. Постепенно омертвевшая ткань отделяется демаркационной линией грануляций, количество которых быстро увеличивается. Язва полностью очищается и на ее периферии начинает развиваться рубцовая ткань.

По заживлении язвы остается типичный рубец, более плотный и втянутый в центре (на месте язвы) и более тонкий, атрофический и гиперемированный по периферии (на месте разрешившегося инфильтрата). Рубец сначала красно-бурый, в дальнейшем приобретает коричневый оттенок и постепенно депигментируется. Подобный рубец иногда называют «звездчатым».

В некоторых случаях заживление идет неравномерно и не сразу по всей поверхности язвы; рубцуясь с одной стороны, язва увеличивается (серпигинирует) в противоположном направлении. Рубцы при этом имеют неправильные фигурные очертания.

Существуют два варианта течения гуммы, не сопровождающегося изъязвлением. В первом случае, обычно при правильном лечении, гумма рассасывается. Инфильтрат размягчается, уменьшается и замещается рубцом. Во втором случае, при хорошей сопротивляемости организма, гуммозный инфильтрат постепенно замещается фиброзной тканью с последующим отложением в нем солей кальция. Гумма уменьшается, становится очень плотной, не эластичной, свободно подвижной, кожа над ней сохраняет нормальную окраску. Такие узлы чаще всего локализуются около крупных суставов (локтевого, коленного) и называются околосуставными узловатостями. Они существуют годами, резистентны к специфической терапии.

Субъективные расстройства при гуммах обычно отсутствуют или выражены слабо. Лишь изредка появление гумм сопровождается болью и нарушением функции органа. Гумма, сдавливающая нерв или нервное сплетение, располагающаяся в области надкостницы, может вызывать очень сильные боли. При локализации в области прохождения крупных сосудов иногда возникает нарушение кровоснабжения с последующим отеком, стазом, вплоть до развития элефантиаза.

Гуммы чаще всего бывают одиночными, реже наблюдаются сразу 4–6 узлов. Они могут локализоваться на любом участке тела, но преимущественно на волосистой части головы, лице (в области носа, лба, губ), на передней поверхности голени, в области грудины, бедра, предплечья, иногда в пахово-бедренной области и на половом члене. Солитарную гумму полового члена, иногда возникающую на месте бывшего твердого шанкра, называют pseudochancre redux.

К разновидностям гуммы относятся гуммы «площадкой» и гуммозные инфильтрации. При гуммах «площадкой» возникает плоский инфильтрат диаметром 6–8 см и более. При диффузной гуммозной инфильтрации наблюдается образование двух – трех узлов, которые сливаются друг с другом. Возникающие при распаде гуммозных инфильтратов язвы имеют множественный характер, сливаются в обширные поверхности с неправильными фестончатыми очертаниями. Иногда гуммозные инфильтраты распространяются на соседние ткани с последующим их разрушением, вызывая обезображивающие уродства и даже гибель некоторых частей тела (глаз, губ, носа и др.). Такие гуммы называются мутилирующими или иррадиирующими. В сущности эти гуммы являются одним из тяжелых осложнений третичного сифилиса. Чаще течение гумм осложняется присоединением вторичной инфекции. В этих случаях появляются признаки острого воспаления (кожа вокруг язвы становится ярко-красной, отечной, появляется резкая болезненность, возможно развитие лимфангитов и лимфоаденитов). Довольно часто на фоне гуммы возникает рожистое воспаление, иногда рецидивирующее, редко могут присоединиться гангренозные и фагеденические процессы. Важным отягощающим фактором при локализации гумм на нижних конечностях является варикозное расширение вен.

Дифференциальная диагностика. Неизъязвившуюся гумму необходимо дифференцировать от всех дерматозов, первичным морфологическим элементом кожной сыпи при которых является узел.

От доброкачественных опухолей, локализующихся в подкожной жировой клетчатке (липом, фибролипом, ангиолипом и др.), гумма отличается более быстрым течением и описанной выше своеобразной эволюцией.

Атерома – киста сальной железы плотноэластической консистенции с четкими границами. Она, как правило, возникает у лиц, страдающих густой себореей. В атероме имеется полость, по вскрытии которой выделяется в значительном количестве густая, жирная, белого цвета масса, состоящая из кожного сала и ороговевших клеток эпидермиса. Нередко атерома воспаляется и нагнаивается, тогда кожа над нею краснеет, появляется флюктуация, болезненность. По вскрытии отмечается обильное гнойное отделяемое.

Индуративная эритема Базена (узловатый васкулит) наблюдается почти исключительно у женщин в возрасте от 16 до 40 лет. Локализуется почти всегда симметрично на задней поверхности голеней. В подкожной жировой клетчатке и глубоких отделах дермы появляются плотные узлы, величиной до лесного ореха. Кожа над ними вначале имеет нормальный цвет, по мере увеличения узлов приобретает красную или синюшную окраску. Через несколько недель или месяцев узлы постепенно разрешаются, оставляя на своем месте пигментацию или легкую атрофию кожи. Иногда узлы размягчаются и изъязвляются. Язвы имеют круглую форму, слегка подрытые края. Узлы распадаются неполностью, но некротического стержня не бывает. Язвы характеризуются вялым течением, заживают с образованием поверхностного рубца. Заболевание склонно к рецидивам.

Колликвативный туберкулез, скрофулодерма – одна из наиболее частых форм локализованного туберкулеза кожи, наблюдающаяся почти исключительно в детском и юношеском возрасте. Заболевание характеризуется появлением плотных подвижных резко ограниченных узлов или инфильтратов, протекающих бессимптомно. Затем узлы медленно (иногда в течение нескольких месяцев) увеличиваются, приобретают тестоватую консистенцию. Кожа над ними окрашивается в синюшно-красный цвет, истончается, и наступает прорыв одним или несколькими небольшими отверстиями. Из узла выделяется жидкий крошковатый гной с обрывками некротизированной ткани. Образующиеся язвы имеют мягкие, неровные, нависающие, подрытые, синюшного цвета края. Дно язвы неровное, мягкое и покрыто вялыми грануляциями, которые легко кровоточат. Через некоторое время язвы заживают с образованием неровных втянутых мостикообразных рубцов. Язвы отличаются болезненностью. Очаги скрофулодермы чаще всего локализуются в области шеи, особенно под углом нижней челюсти, на щеке около ушной раковины, в области ключицы, реже на конечностях. Заболевание часто сочетается с туберкулезом других органов.

Раковая язва характеризуется очень плотными, бугристыми, как бы вывороченными, нередко изъеденными краями. Дно ее неровное, зернистое, легко кровоточащее. В основании язвы определяется инфильтрат деревянистой плотности. Язвы болезненны.

Актиномикоз наблюдается в двух формах: гуммозно-узловатой и язвенной. В первом случае в подкожной клетчатке обнаруживаются узлы деревянистой плотности. Кожа над ними сначала имеет нормальный, а затем синюшно-красный цвет. Узлы постепенно увеличиваются, сливаются в плотные инфильтраты и вскрываются с образованием свищей с выделением гноя и желтоватых зернышек. В последних легко можно обнаружить возбудителя болезни.

Вторая форма актиномикоза характеризуется появлением язв с мягкими, нависающими, подрытыми краями синюшного цвета; дно их покрыто некротическими массами и вялыми грануляциями. Актиномикоз чаще всего локализуется в шейно-лицевой области, на коже ягодиц (при актиномикозных парапроктитах), на груди (при первичном поражении легких), животе (при первичном поражении кишечника). Диагноз требует подтверждения путем обнаружения возбудителя в гнойном отделяемом или в гистологических препаратах.

Глубокая красная волчанка проявляется одним или несколькими плотными бессимптомно протекающими узлами, которые чаще всего возникают на голове и руках. Кожа над узлами обычно нормальная, иногда имеются проявления типичной дискоидной красной волчанки.

Крупноузловая форма саркоидоза кожи характеризуется относительно крупными безболезненными узлами, иногда сливающимися в неровные выпуклые очаги. Кожа над ними имеет тускло-розовый цвет, местами спаяна с подлежащими тканями. Саркоидные узлы локализуются преимущественно в области лопаток и на боковой поверхности туловища.

Глубокая красная волчанка и саркоидоз имеют характерное гистологическое строение очагов поражения.

Ошибки в диагностике сифилитической гуммы могут возникнуть при наличии у больных так называемой гибридной формы. Тогда очаги поражения возникают в результате действия одновременно двух возбудителей – бледной трепонемы и туберкулезной палочки. В редких случаях туберкулезные поражения кожи неправильно диагностируют как сифилитические гуммы.

Третичная эритема, или поздняя третичная розеола (erythema tertarium tardivum, roseola tardiva), наблюдается крайне редко, обычно через 4–8 лет от начала заболевания. Представляет собой крупные бледно-розовые пятна, располагающиеся в форме различных фигур. Ширина пятен достигает 2 см, а диаметр образуемых ими фигур – 12 см. Уплотнения кожи, а также субъективные расстройства в области пятен отсутствуют.

Fournier (1908) отмечал следующие особенности третичной розеолы: ограниченность, локализованность и скудность высыпаний; крупные размеры и малое число пятнистых элементов; неправильные очертания высыпных элементов в виде колец, дуг, гирлянд; излюбленная локализация на туловище, в области поясницы, на бедрах и ягодицах; симметричность расположения пятен; вялое хроническое течение; сочетание с бугорками и гуммами; сравнительно доброкачественный прогноз. Третичная розеола нередко шелушится и оставляет атрофию кожи после разрешения.

Дифференцировать третичную розеолу следует от многоформной экссудативной эритемы, хронической мигрирующей эритемы, розового лишая, хронической трихофитии взрослых, себорейного дерматита, начальных проявлений пятнистой лепры.

Поражения лимфатических узлов при третичном сифилисе. Гуммозные поражения лимфатических узлов встречаются крайне редко. Fournier гуммозного поражения лимфатических узлов не наблюдал. Д. А. Лапышев отметил гуммы лимфатических узлов у двух из 367 больных третичным сифилисом.

Поражения лимфатических узлов у больных третичным сифилисом вначале характеризуются их воспалением, затем распадом, образованием глубокой язвы, покрытой некротическими массами. Процесс протекает очень вяло. Иногда поражение имеет большое сходство со скрофулодермой (сифилитический скрофулез), особенно в тех случаях, когда процесс локализуется в шейных и подчелюстных лимфатических узлах.

Важное значение при дифференциальной диагностике гуммозного поражения лимфатических узлов приобретают серологические реакции на сифилис (особенно РИФ) и пробное противосифилитическое лечение (therapia ex juvantibus).

Поражение слизистой оболочки полости рта при приобретенном сифилисе

Первичный сифилис

Слизистая оболочка полости рта вовлекается в патологический процесс при всех формах сифилиса.

Сифилитические проявления на слизистой оболочке полости рта, особенно в ранних периодах сифилиса, наиболее опасны в эпидемиологическом отношении. Этому способствует частое эрозирование и изязвление сифилитических высыпаний, в отделяемом которых обнаруживается большое количество бледных трепонем. Заражению сифилисом способствует также и то, что слизистая оболочка полости рта часто подвергается травмированию. На ней нередко возникают неспецифические воспалительные заболевания. Диагностика твердого шанкра на слизистой оболочке полости рта представляет собой известные трудности.

Губы и полость рта являются наиболее частым местом локализации первичной сифиломы на слизистых оболочках. Путь заражения сифилисом в этих случаях может быть прямым (через поцелуи, оральные половые контакты) и непрямым (через инфицированную посуду, медицинские инструменты).

Предпочтительным местом локализации твердого шанкра являются губы, особенно их красная кайма. Tucker и соавт. (1948) наблюдали 219 больных с экстрагенитальными твердыми шанкрами, у 102 из которых они располагались на губах (у 44 человек на верхней и у 58 – на нижней губе). Первичная сифилома губы в 95 % случаев бывает одиночной. С. К. Розенталь (1953) выделяет следующие клинические ее разновидности: эрозивную, папулезную и гипертрофическую.

Шанкр губы. Эрозивный твердый шанкр губы может иметь типичные клинические признаки (эрозия с правильными округлыми краями, красным, блестящим, как бы лакированным или покрытым дифтероидным налетом дном, в основании которого определяется листовидное или пластинчатое уплотнение). Сравнительно нередко эрозия имеет маленькие размеры (карликовый твердый шанкр). Значительные диагностические трудности возникают в тех случаях, когда эрозия покрывается плотной, массивной коркой буроватого цвета (корковый твердый шанкр).

Иногда твердый шанкр возникает на губе в виде мелкой папулы, которая быстро превращается в безболезненную язву с уплотнением в основании.

Гипертрофический твердый шанкр характеризуется развитием выраженного инфильтрата в основании язвы и по своему внешнему виду становится похожим на плоскоклеточный рак.

Кроме вышеописанных форм первичной сифиломы, в средней части губы и в углах рта она может принимать вид стойкой болезненной трещины, которая долго не проходит без специфического лечения.

При локализации на нижней губе твердый шанкр подвергается раздражению за счет постоянного прикосновения верхней губы и приема пищи, вследствие чего нижняя губа отекает, смещается вниз, а время существования шанкра значительно удлиняется.

Регионарный аденит при твердом шанкре губы появляется в конце 3-й, начале 4-й недели от момента заражения. Лимфатические узлы обычно увеличиваются с одной стороны, имеют гладкую, овоидную форму, по консистенции напоминают подушку, надутую воздухом. Регионарный лимфоаденит, развивающийся при шанкрах губ, бывает иногда болезненным. Это наблюдается нередко и при иных локализациях твердого шанкра в полости рта. Причиной является частое присоединение вторичной инфекции.

Клиническая диагностика твердого шанкра, локализующегося на губах, чрезвычайно трудна. В связи с этим необходимо взять за правило, что при наличии у больного безболезненных инфильтрированных поражений на губах и в полости рта, сопровождающихся односторонней лимфоаденопатией, следует исключить сифилис.

Дифференциальную диагностику твердого шанкра губы необходимо проводить с травматическими эрозиями, простым герпесом, вульгарным импетиго, плоскоклеточным раком, глубокой трихофитией, гуммой.

Простой герпес нередко локализуется в области губ. В этих случаях одномоментно остро появляются тесно сгруппированные мелкие пузырьки на фоне отека кожи. Они быстро вскрываются с образованием корок, по отхождении которых образуется поверхностная эрозия без уплотнения, имеющая неровные полициклические очертания. Часто одновременно или последовательно с промежутками в 1–2 дня образуются 2–3 новых очага поражения, расположенных близко друг к другу. Появление пузырьков сопровождается зудом, покалыванием, иногда болью. Герпетические эрозии существуют 7-10 дней, затем эпителизируются. Заболевание склонно к рецидивам.

Вульгарное импетиго обычно наблюдается у детей, редко локализуется изолированно на губах. Заболевание развивается быстро, характеризуется множественностью эрозивных и корковых очагов поражения, болезненно. Уплотнения в основании эрозий нет, рациональное наружное дезинфицирующее лечение быстро приводит к выздоровлению.

Плоскоклеточный рак губы. Дифференциальной диагностики с твердым шанкром требует начальная стадия рака. Опухоль в 95 % случаев локализуется на нижней губе, наблюдается у людей старше 40 лет, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Возникновению рака обычно предшествуют различные предраковые состояния: хронические хейлиты, особенно актинический и у курильщиков, лейкоплакия, лейкокератозы. Рак характеризуется появлением в средней части губы, как правило, одиночной, поверхностной, слегка уплотненной, малоболезненной, часто покрытой коркой язвы. Эта уплотненная язва имеет тенденцию к медленному (месяцами) росту. Поздняя стадия рака губы, которая отличается выраженной плотностью основания язвы, приподнятыми, неровными, развороченными краями, легкой кровоточивостью и болезненностью, особых трудностей для дифференциальной диагностики с твердым шанкром не представляет. Регионарные лимфатические узлы (подподбородочные и подчелюстные) увеличиваются при раке через 4–5 мес.

Глубокая трихофития губы (паразитарный сикоз) имеет узловатый и воспалительный характер, причем поражается исключительно кожная часть губ, а не красная кайма. Волосы в очаге поражения выпадают, а также сравнительно легко выдергиваются. Из устьев фолликулов выделяются капельки гноя, особенно при сдавливании узла. Диагноз трихофитии подтверждается обнаружением возбудителя болезни в чешуйках кожи и пораженных волосах.

При гуммозных поражениях гублимфатические узлы не увеличиваются.

Шанкр языка. Шанкр языка бывает одиночным, появляется большей частью на дорсальной поверхности языка и имеет несколько форм:

1) эрозивная;

2) язвенная; такая язва, поражающая слизистую оболочку, углублена в виде чашечки или ложечки;

3) щелевидная, появляется при локализации шанкра вдоль трещин языка, когда он имеет вид продолговатых или удлиненных эрозий; уплотнение дна этих разновидностей шанкра выражено слабо, субъективные расстройства отсутствуют;

4) склеротический твердый шанкр; он либо напоминает большую опухоль за счет проникновения инфильтрата глубоко в ткани языка, либо принимает вид склерозированного кончика языка, при котором покраснение без резких границ переходит в нормальную слизистую оболочку (шанкр «без краев») [Аствацатуров Р. К., 1971].

Твердый шанкр языка необходимо дифференцировать от травматической язвы (язвенного глоссита), язвенного туберкулеза, рака.

Травматическая язва языка (язвенный глоссит) обусловлена повреждением его острым краем кариозного зуба или зубами, покрытыми большим количеством зубного камня. Травматические язвы всегда локализуются на боковых поверхностях языка, а не на его спинке, как твердый шанкр. Топографически травматические язвы точно соответствуют поврежденному зубу, что облегчает распознавание. Лимфатические узлы иногда увеличиваются, но не в такой степени, как при твердом шанкре.

Туберкулезная язва наблюдается на языке у больных, страдающих тяжелой открытой формой туберкулеза, возникает вследствие аутоинокуляций микобактерий туберкулеза, выделяемых с мокротой. Заболевание начинается с появления мелких желтовато-красных узелков, быстро превращающихся в пустулы. Последние, быстро вскрываясь, образуют мелкие язвочки, увеличивающиеся и сливающиеся между собой. В результате образуется язва с неровными, фестончатыми, слегка подрытыми краями и легко кровоточащим дном. На дне вокруг язвы обнаруживаются свежие желтые бугорки (зерна Трела). Характерна резкая болезненность язв, вследствие чего затруднен прием пищи. В мазках из гнойного отделяемого язв обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Твердый шанкр миндалин. Твердый шанкр миндалин характеризуется обычно явлениями специфического амигдалита, заключающегося в покраснении, уплотнении и увеличении одной из миндалин без образования на ней эрозии или язвы. Реже шанкры миндалин имеют вид типичной резко ограниченной эрозии или язвы, располагающихся на уплотненной миндалине. Острые воспалительные явления в этом случае отсутствуют. Редкими разновидностями являются дифтероидный и гангренозный шанкры. От дифтерии этот шанкр отличается тем, что покрывающий его налет почти совершенно не снимается, он как бы сросся с близлежащей тканью, между тем как при дифтеритической ангине налет снимается довольно легко. Гангренозная форма шанкра встречается редко. Она характеризуется появлением на поверхности шанкра омертвевших островков, маленьких бляшек, затем значительным увеличением и покраснением миндалин. Все формы твердого шанкра, локализующиеся на миндалинах, вызывают болезненность и затруднение при глотании. Установить правильный диагноз помогает односторонность поражения, отсутствие общих явлений и наличие одностороннего увеличения подчелюстных и шейных лимфатических узлов (иногда передних ушных), обычно несколько болезненных. Гангренозный шанкр миндалин иногда сопровождается ознобом, лихорадкой, общей слабостью, потерей аппетита и т. п.

Твердый шанкр десен. Различают две клинические разновидности: 1) эрозию с ровной гладкой поверхностью, ярко-красного цвета, имеющую вид резко очерченного полулуния, охватывающего шейки 1–2 зубов на наружной поверхности десны; уплотнение дна незначительно и маскируется плотностью подлежащей кости; 2) язву, которая очень сходна с банальными изъязвлениями, осложняется альвеолярным периоститом и почти не имеет каких-либо типичных черт, характерных для твердого шанкра. Диагностику облегчает наличие регионарного лимфоаденита в подчелюстной области.

Твердый шанкр задней стенки глотки. Твердый шанкр задней стенки глотки встречается редко. Он, как правило, располагается на средней линии ниже языка. Нижняя его половина бывает хорошо заметна; для осмотра верхней необходимо приподнять язычок. Эта форма шанкра имеет вид эрозии с резко ограниченными краями.

Шанкры твердого неба, внутренней поверхности щек встречаются крайне редко.

* * *

В заключение следует отметить, что твердые шанкры полости рта часто атипичны. Кроме того, они могут сопровождаться неспецифическими стоматитами, затушевывающими основной очаг поражения. Микроскопическое обнаружение бледной трепонемы в отделяемом с поверхности твердого шанкра, располагающегося в полости рта, очень трудно. Это объясняется наличием здесь большого количества сапрофитирующих спирохет (Treponema microdentium, T. mucosum, T. macrodentium, Borrelia buccalis и B. Vincentii). Они морфологически сходны с бледной трепонемой и нередко в большом количестве встречаются при различных язвенных воспалительных процессах на слизистой оболочке полости рта. Большое диагностическое значение в этих случаях приобретает исследование пунктата одного из увеличенных регионарных лимфатических узлов, поскольку там указанные выше сапрофитные спирохеты не встречаются. Если подозрительное на твердый шанкр поражение существует несколько недель, то необходимо провести серологическое исследование крови и установить, нет ли у больного сыпи и полиаденита.