Текст книги "По ту сторону вегетососудистой дистонии"

Часть четвертая:
Принципы курации и лечения

«Человек есть, конечно, система (грубее говоря – машина), как и всякая другая в природе, подчиняющаяся неизбежным и единым для всей природы законам; но система, в горизонте нашего современного научного видения, единственная по высочайшему саморегулированию».

И.П. Павлов

Теперь, когда уже сказано достаточно о том, что такое вегетососудистая дистония (соматоформное вегетативное расстройство), как формируется и развивается эта болезнь, какова ее клиническая картина и каковы ее дифференциально-диагностические критерии, следует определиться с тем, как правильно взаимодействовать с пациентом, страдающим данным заболеванием, а также каковы средства и методы лечения данной патологии. В конечном итоге эти вопросы являются наиглавнейшими; ведь по большей части установление диагноза вегетососудистой дистонии для любого практикующего врача не составляет большой проблемы. Вместе с тем нельзя не учитывать и то, что поскольку патология эта является психической, то вопрос о ее лечении несколько видоизменяется, превращаясь в три нижеследующих. Во-первых, как врач непсихиатрической специальности должен курировать этого больного? Во-вторых, каковы способы фармакологического лечения этой патологии? В-третьих, в чем состоит суть психотерапевтической работы с данными пациентами? На каждый из этих вопросов нам и предстоит сейчас ответить.

Взаимодействие врача с больным

Учитывая все выше представленные особенности формирования, развития и клиники вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции), а также психологические особенности пациентов, страдающих этой патологией, понятно, что врачебное взаимодействие с данным контингентом больных должно быть особым. Врачу, чтобы добиться максимального эффекта и облегчить свою работу, необходимо достичь следующих результатов:

приложить все необходимые усилия для создания атмосферы доверия во время своей беседы с пациентом, чтобы тот не чувствовал себя непонятым, а также поверил своему врачу;

следует добиться того, чтобы пациент понял: болезненные состояния, которые он испытывает, не являются опасными для жизни, не должны рассматриваться как «тяжелая патология» и эффективно лечатся, если этого действительно захотеть;

врач терапевтической специальности, находясь, что называется, на переднем крае работы с этими больными, должен выполнить свою основную задачу – перевести пациента на этап специализированной помощи, то есть мотивировать пациента на получение психотерапевтического лечения.

Эти задачи расположены не только в необходимой последовательности, но и по мере их усложнения. Итак, рассмотрим три последовательных этапа.

Первый этап. Для создания атмосферы доверия врачу достаточно быть доброжелательным, слушать больного с вниманием и участием, подробно расспрашивать его о симптомах болезни и сочувствовать его переживаниям. Однако здесь возникает две трудности: первая – чисто технического характера, вторая, что называется, по существу дела.

Понятно, что у врача, как правило, просто нет возможности выслушивать длительные рассказы больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) о том, что и когда, как и при каких обстоятельствах; тем более если диагноз заболевания вырисовывается в сознании специалиста достаточно быстро, он и не считает нужным тратить на этого больного много времени. Относительно последнего следует заметить, что возможность экономии на первом приеме может обернуться значительными тратами времени при дальнейшем ведении этого больного, особенно если он не может по тем или иным причинам «нанять себе другого доктора».

Относительно же возможной минимизации времени, затрачиваемого на прием такого больного, можно сказать следующее. Врачу лучше с первых же минут разговора взять на себя инициативу, сохраняя при этом доброжелательность и проявляя участие. Инициативу следует брать, используя, образно выражаясь, принцип «магического знания». Зная всю возможную симптоматику пациента, а также то, в каких ситуациях, при каких обстоятельствах и с какими чувствами больной переживает свою болезнь, он может «ловким движением» разложить перед ним все карты, не дожидаясь, пока тот сам их «сдаст». Для увеличения степени доверия к специалисту желательно упомянуть такие симптомы болезни, о которых пациент даже не собирался рассказывать, например о «потении ладошек», трудности засыпания или специфике ночных пробуждений, или, наконец, о полиурии, нарушении стула или метеоризме. Этим мы убиваем сразу двух зайцев – больной убеждается в том, что его патология врачу понятна, и вместе с тем существенно экономим собственное время и силы.

Однако на этом этапе необходимо учесть и вторую трудность, которая впоследствии может привести к крайне нежелательному эффекту. Если врач слишком увлечется в своем сочувствии пациенту, тот начнет ожидать (не без надежды, хотя и неосознанной, может быть), что ему выставят «тяжелый диагноз», который он уже и сам себе выставил, – «предынфарктное состояние», «больное сердце или сосуды». Когда же врач, сам того не подозревающий, внушит пациенту своим состраданием подобные мысли, а потом объявит, что, мол, «все в порядке, голубчик, отправляйтесь к психиатру», то у больного явно возникнет некоторое замешательство, из которого он найдет лишь один выход – обвинить врача в непрофессионализме.

Во избежание данного нежелательного конфуза необходимо предпринять «профилактические меры», а именно: врачу следует проявлять сочувствие, но при этом ни в коем случае не демонстрировать признаков беспокойства или озабоченности. Врач должен быть спокоен, уверен, в меру обстоятелен и серьезен. Весь рисунок его поведения должен сообщать больному: «да, проблема наличествует, спору нет, однако дело ясное, обычное и поправимое, нужно только неукоснительно делать все, что я скажу, причем слово в слово, минута в минуту». Подобная исключительная уверенность врача (даже если на самом деле у него и нет ее в той мере, в которой требуется) не может не дать желаемого результата.

Второй этап. Далее задачи специалиста усложняются: необходимо внушить больному мысль, что его заболевание не опасно для здоровья и жизни, что оно не смертельно, излечимо и должно лечиться, причем немедленно. В принципе и это достижимо без особых трудностей, если пользоваться следующей стратегией: врачу необходимо четко, доступно и обоснованно изложить пациенту суть его заболевания. В очень общем виде партитура врача в этой мизансцене выглядит следующим образом:

«мы имеем дело с вегетативным кризом, на что указывает то-то и то-то» (если никаких объективных исследований к этому моменту еще не проведено, то имеет смысл повременить с этой частью сообщения и просто, внимательно выслушав пациента, отправить его на исследования, объяснив предварительно, «что», «к чему» и «зачем»);

«к счастью, серьезной патологии не обнаружено, несмотря на то что все необходимые исследования мы провели, любые серьезные заболевания (можно перечислить) исключены»;

«состояние (состояния), которое Вас беспоко-полностью объясняется вегетативным кризом»; «вегетативная нервная система – это часть нервной системы, которая регулирует функции всех внутренних органов, но под действием эмоций и стрессов она начинает дурно работать, возникают дисфункции, которые не устранить иначе, как специальным лечением».

Третий этап. Наконец, решаемые врачом задачи усложняются еще больше. Следует сказать больному, что ему будет назначено специальное лечение, которое поможет ему нормализовать эмоциональное состояние и таким образом создаст благоприятные обстоятельства для устранения всех симптомов заболевания, с которыми будет «бороться» уже другой доктор – врач-психотерапевт. Дальше врачу следует стоически, не дрогнув ни одним мускулом, выдержать период замешательства, возникший у его пациента, который в этот момент думает, что, во-первых, его отправляют к психиатру, а следовательно, считают сумасшедшим; во-вторых, он не понимает, зачем его туда отправляют и что он там будет делать, а это в свою очередь порождает в нем массу вопросов, которые он абсолютно не готов был задать. Здесь важно не упустить момента, а также не допустить никаких возможных существенных ошибок. Для этого врачу следует сменить «уверенность» на «спокойствие», сохранив за собой необходимую «обстоятельность». Здесь главное – предупредить развитие всех возможных страхов пациента, поэтому стенограмма этой части выступления врача должна выглядеть примерно так:

«вегетососудистая дистония – это заболевание, которым страдают очень многие мои пациенты, все они переживают острые, дискомфортные ощущения (здесь можно перечислить симптомы, наиболее важные с точки зрения данного пациента) и мучаются долгие годы, если вовремя не проходят нужный им курс лечения»;

«эта болезнь может быть излечена, причем полностью, даже думать забудете, если Вы пропьете курс назначенных Вам препаратов, а также освоите специальные, разработанные именно для пациентов с вегетососудистой дистонией психотерапевтические методы, которые устраняют эти вегетативные симптомы»;

«задача очень простая: поскольку основная причина скрыта в чувстве тревоги, в том беспокойстве, которое Вы испытываете, переживая свой приступ, то нужно сначала избавиться от этого чувства тревоги, и тогда вегетативная система с помощью своих открытых резервных возможностей сама стабилизируется»;

«лекарства, которые Вам сейчас назначены, помогут снизить тревогу, а резервные возможности организма и его защитные силы Вы сможете открыть и использовать с помощью врача-психотерапевта, который вопреки устоявшемуся ложному мнению не лечит психически больных, а помогает психически здоровым людям, с тем чтобы те свое здоровье укрепляли и поддерживали»;

«если же всего этого не сделать, то заболевание Ваше, хотя оно и не является опасным для жизни, будет мучить Вас, причем долго и основательно; тревога усилится, вегетативные расстройства закрепятся, а жизнь превратится в постоянное нервное напряжение».

После того как все это сказано и пациентом понято, врачу необходимо написать для последнего названия, схему и сроки приема назначенных больному лекарственных средств, а также указать, как и когда можно записаться на прием к врачу-психотерапевту. Кроме того, врач, принимающий такого больного, вряд ли сильно себя затруднит, если назначит ему контрольную консультацию через месяц, однако это мотивирует больного на реализацию всех выданных ему рекомендаций. В том случае, если больной действительно начнет прием всех назначенных ему препаратов, а также проконсультируется у психотерапевта, то в подавляющем большинстве случаев или не явится на повторную консультацию вследствие того, что нашел-таки наконец «своего врача» и вылечился от патологического вегетативного условного рефлекса, или явится на нее с чувством искренней и глубокой благодарности. Если же он придет с претензиями, а многие из этих больных умеют предъявлять претензии, то с него всегда можно будет спросить, почему он не выполнил врачебных назначений. Врачей постоянно заставляют думать о «правах пациента», но почему-то никто не беспокоится о правах врачей, которые тоже имеются или, по крайней мере, должны быть. Поскольку же общественность пока такой обеспокоенности не высказывает, врачи должны защищать свои права сами, в частности тем, что, давая те или иные рекомендации больному, требовать от него их исполнения – или же перепоручать судьбу пациента его собственной ответственности.

Если пациент выскажет какие-то сомнения относительно необходимости обращаться за помощью к врачу-психотерапевту, то следует успокоить больного, сказав ему (например, полусерьезно-полушутя), что «психотерапевт не страшный, все хорошие люди к нему ходят», а также что метод эффективный и проверенный – «никто не жалуется» и, наконец, «сходите, выясните сами, Вам там все расскажут и покажут; не понравится – сами будете решать, надо Вам это или нет; я же по своему опыту говорю, что надо». Если же пациент начнет пуще прежнего беспокоиться о том, что «сходит с ума» (а этот симптом, как мы помним, включен в список весьма традиционных для данной патологии), то ему следует еще раз сказать, что «направление к психотерапевту – это направление к психотерапевту, а не к психиатру; надо было бы идти к психиатру, я бы Вас направил к психиатру, но ведь не направил же!»

Последовательность, обстоятельность, уверенность и спокойствие доброжелательного, в меру сочувствующего врача способны оказать этим больным помощь зачастую большую, нежели любое желаемое ими несчастье – «тяжелый диагноз», «долгие и серьезные обследования», а также бесчисленные консультации у всех возможных специалистов.

Лекарственная терапия

Эффективное психотерапевтическое лечение вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) связано с трудностями. С одной стороны, потому что данный вид врачебной помощи не всегда доступен больным: наука эта еще молодая, специалистов мало, да и введение врачей-психотерапевтов в штаты общемедицинских центров идет крайне медленно. Вторая причина состоит в том, что освоить психотерапию врачу непсихиатрической специальности достаточно трудно – вследствие многоаспектности этой дисциплины и необходимости больших временных затрат. В этой связи повышается значимость медикаментозной части комплексного (или потенциально комплексного) лечения этого заболевания. Однако и здесь все крайне не просто.

Излюбленные способы лечения и самолечения пациентов с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) – препараты, содержащие фенобарбитал (корвалол, валокордин) и бенозодиазепины (феназепам, нозепам и др.). И то и другое необычайно чреватые вещи. Эти препараты, во-первых, вызывают привыкание и серьезную зависимость вплоть до болезненной, во-вторых, имеют целый комплекс поначалу незаметных, но в дальнейшем более чем существенных побочных эффектов. Мало того что эти препараты оказывают неселективное угнетающее действие на центральную нервную систему, вследствие чего пациенты на протяжении всего дня чувствуют себя подавленными, ослабленными, вялыми и т. п., что при вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции) смерти подобно. Наконец, эти препараты необычайно токсичны (особенно в больших дозах и при длительном применении, а чувства меры эти больные не знают) в отношении сердечно-сосудистой системы и в отношении центральной нервной системы, где при условии такой терапии начинают происходить дегенеративные процессы, несмотря на относительно молодой возраст пациентов. Все это составляет серьезнейшую проблему как для эффективности проводимого лечения, так и в связи с возникновением нежелательных последствий такой терапии (Ванчакова Н.П. с соавт., 2001; Зиновьев С.В., 2001).

Вместе с тем, несмотря на отчаянное желание больных вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) лечиться, они, как правило, крайне этого лечения боятся. Все препараты кажутся им «вредной химией», которую их «болезненные организмы» не выдержат. Соматотропная терапия, кроме, может быть, ряда случаев назначения небольших доз (3 -блокаторов, не является эффективной, что, к сожалению, в очередной раз убеждает пациентов в том, что их здоровье значительно хуже, нежели думает их доктор. Оказавшись в таком положении, эти больные отправляются к разнообразным «экстрасенсам», «магам», «колдунам» и «целителям». Результаты подобных визитов – и это даже не закономерность, а правило – имеют лишь отрицательных эффект. Поскольку все эти «парапсихологи», видя безутешное страдание больных, так любящих страдание, рассказывают им о том, что все их беды – это последствие «наведенной порчи», «сглаза», «дурной кармы», «энергетической пробоины» и т. п. Когда пациент, верящий во всю эту несуразицу, приходит на прием к врачу, то убедить его в том, что «до смерти» отнюдь не «четыре шага», как это ему кажется, уже практически невозможно.

С другой стороны, все эти больные отчаянно боятся не только врача-психотерапевта, что продиктовано очень низкой в целом психологической культурой населения, но и собственно психотропных лекарственных средств. Они полагают, что эти лекарства «делают людей дураками», что их назначают, «чтобы от больного избавиться» и т. п. Странным образом эти больные думают, что назначенный им феназепам или корвалол – это «сердечные препараты», «поскольку они позволяют успокоить приступ». Конечно, подобные размышления абсурдны – но в сознании больных, как это обычно бывает, несмотря на всю противоречивость ситуации, противоречий не возникает.

Все это создает серьезные трудности в обеспечении адекватной терапевтической помощи данному кругу пациентов. Но, невзирая на эти трудности, необходимое лечение должно быть им оказано. Впрочем, здесь не все однозначно. Традиционно для купирования вегетативных приступов («панических атак»), составляющих основу всей клиники соматоформного вегетативного расстройства (вегетососудистой дистонии), используют траквилизаторы, в основном бензодиазепины (феназепам, реланиум и т. п.). К сожалению, подобная практика является в определенном смысле порочной. Дело в том, что сами по себе эти лекарственные средства не обеспечивают патогенетического лечения, а симптоматическое лечение только пролонгирует рассматриваемое здесь заболевание. Пациент, получивший с помощью транквилизаторов возможность «избегать» своих приступов, очень быстро попадает сначала в психологическую, а потом и в физическую зависимость от этих препаратов. Постепенно, вследствие нарастания толерантности к бензодиазепинам у пациентов возникает необходимость повышать дозу препарата, что лишний раз заставляет их увериться в серьезности и неизлечимости их болезни. В конечном итоге такое лечение не уменьшает, а, напротив, лишь увеличивает частоту и выраженность вегетативных приступов («панических атак»).

В этой связи современный подход к фармакологическому лечению соматоформных вегетативных расстройств (вегетососудистой дистонии) состоит в отходе от симптоматического лечения данного заболевания бензодиазепинами. Средством выбора становятся антидепрессанты, которые, несмотря на свое название, оказывают не только антидепрессивный, но еще и выраженный анксиолитический (противо-тревожный) эффект, а также обеспечивают предупреждение повторного возникновение аффективных приступов и купирование вторичных вегетативных расстройств. В настоящее время существует большое количество различных антидепрессантов, однако значительная часть этих препаратов имеет множество нежелательных побочных эффектов, вызывая тошноту, слабость, сонливость, увеличение массы тела и т. п. Это касается прежде всего трициклических антидепрессантов (кломипрамин, амитрип-тилин, имипрамин и др.) и тетрациклических антидепрессантов (мапротилин, миансерил и др.); наконец, существенный недостаток некоторых антидепрессантов – это несочетаемость их с рядом других лекарственных средств (в особенности это характерно для ингибиторов МАО – ниаламид, пиразидол, моклобемид и др.).

Наименее опасны и наиболее эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Различные медиаторные системы, обеспечивающие работу головного мозга, оказывают воздействие на аффективную сферу человека, однако безусловной детерминантой тимоаналептического (повышающего настроение) действия является активация серотонинергических процессов (Лапин И.П., 2002). Именно поэтому селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – флуоксетин, циталопрам, пароксетин, флувоксамин и др. – являются наиболее предпочтительными лекарственными средствами. С одной стороны они обеспечивают необходимый терапевтический эффект, с другой – отличаются минимальными побочными эффектами, нетоксичны и сочетаются с подавляющим большинством других препаратов. Наконец, эти антидепрессанты наиболее удобны в применении – дозировки стандартизированы (то есть, как правило, отсутствует необходимость подбора дозы), а количество приемов может быть ограничено одним разом в сутки.

В многочисленных двойных плацебо-контролируемых исследованиях было показано, что лечение панических атак с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина действительно имеет существенное преимущество по сравнению с другими видами фармакотерапии. Было доказано, что эффективность антипанической терапии достигается на минимальных дозах этих препаратов, а эффективность лечения колеблется в пределах от 65 до 88% при эффективности плацебо в 36—42% (Diukova G.M., Shepeleva J.P., Vorobeva O.B., 1992), что, несомненно, является очень хорошим результатом. Правда, продолжительный и стойкий эффект терапии отсрочен от начала приема препарата в среднем на 2—3 недели, а длительность терапии этими антидепрессантами достаточна велика, в среднем – 8—24 недели.

Впрочем, лечение антидепрессантами – это не простое назначение препарата; учитывая его направленность на психическую сферу, воздействие на нее должно быть не только фармакологическим, но и психологическим. Для этого необходимо следующее:

подробная беседа врача с больным, где выясняется и проясняется наличие вегетативных приступов (панических атак), тревожных и депрессивных расстройств, а также страхов и других симптомов, представленных выше, причем врач должен ориентироваться не только на непосредственные сообщения пациента, но и активно выявлять эти состояния;

пациент должен уяснить, что его соматические недомогания, характерные для соматоформных вегетативных расстройств (вегетососудистой дистонии), имеют психическую природу, поэтому его физическое самочувствие напрямую зависит от нормализации его психического состояния;

пациент должен знать, что нормализация психического состояния и вегетативного дисбаланса зависит не только от его собственных «волевых усилий», которые могут быть даже вредными, а от адекватной терапии антидепрессантом;

врач должен подробно объяснить больному, что такое антидепрессант, каково его действие на организм и какие позитивные результаты могут быть достигнуты при его использовании, а также как будет проходить лечение.

Подобная информация должна быть максимально понятной и доступной для пациента. Кроме того, у него необходимо сформировать мотивацию на лечение психотропным препаратом, а также готовность совместно с врачом бороться с эмоциональными расстройствами и вегетативными нарушениями, отягощающими жизнь больного. Важно, чтобы пациент понял: его страхи и опасения, беспокойство и тревога, а также весь комплекс вегетативных расстройств (включая как панические атаки, так и общее соматическое состояние) – есть симптомы не соматического, а психического расстройства. Это психическое расстройство можно и должно лечить, для чего, собственно, пациенту и назначается антидепрессант.

Пример взаимодействия с пациентом, страдающим паническими атаками (вегетососудистая дистония), при назначении антидепрессанта

Сначала врач подробно выясняет у пациента, что именно он испытывает во время своего вегетативного приступа (панической атаки), а также то, что он думает о своем состоянии. После вся информация, полученная на этом этапе, должна быть использована специалистом в разъяснении пациенту как сути его заболевания, так и принципов терапии. Приведем пример взаимодействия врача и пациента, у которого выявлены вегетативные приступы и страх инфаркта миокарда (страх смерти).

«Вам кажется, – говорит врач, – что Вы страдаете серьезным заболеванием сердца, которое может привести к инфаркту миокарда. Однако данные объективной оценки говорят о том, что причин для беспокойства нет. Приступы, которые Вас беспокоят, являются не сердечными, а вегетативными. Вашей жизни они не угрожают. В сущности они ничем не отличаются от обычного сердцебиения перед экзаменом или важной встречей.

Вегетативная нервная система – это отдел нервной системы, который отвечает за регуляцию внутренних органов человека. Любой стресс, о котором, возможно, Вы даже и не догадываетесь, вызывает активизацию вегетативной нервной системы, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, колебаниям артериального давления, изменению характера дыхания и т. п.

Это нормальные реакции организма на стресс, характерные для любого животного. Ведь в ситуации стресса животное или спасается бегством, или нападает. Цивилизованный человек, как правило, не может ни убежать от своих стрессов, ни напасть на них. Но его вегетативная нервная система работает как и прежде – реагирует своей активизацией. Вот и возникают вегетативные приступы – от избыточного внутреннего напряжения, которое не разряжается.

Таким образом, лечение Вам показано не сердечное, а психологическое. Надо привести в порядок Вашу подвижную нервную систему и расшалившуюся вегетатику. Только в этом случае мы сможем избежать возникновения приступов, которые, повторяю, сами по себе не опасны, с ними можно хоть сто лет прожить. Другое дело, что они неприятны, а потому от них и нужно избавиться.

Вот почему я назначаю Вам специальный препарат, который, с одной стороны, стабилизирует работу нервной системы, а с другой – предотвратит возникновение приступов. Этот препарат называется – «…» (название антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина). Он абсолютно безопасен и не вызывает зависимости. Его всегда используют в подобных случаях, и мировая практика доказала его безусловную эффективность.

Существенный эффект Вы почувствуете только через 3– 4 недели, раньше не получится, поскольку препарат действует постепенно.

Антидепрессант принимать удобно – по 1 капсуле (20 мг) 1 раз в день, желательно делать это в первой половине дня (если назначается антидепрессант со стимулируюшим эффектом, или «на ночь» – если с седативным). По всей видимости, его придется принимать от 2-х до 3-х месяцев – это обычный курс, гарантирующий не только избавление от вегетативных приступов, но и улучшение общего самочувствия.

Сейчас я выпишу Вам первый рецепт, и Вы начнете прием препарата. Если у Вас возникнут какие-то вопросы, не беспокойтесь, просто обратитесь ко мне, мы все уладим. В любом случае Вам необходимо появиться у меня через 3-4 недели, чтобы я мог выписать Вам следующий рецепт. Помните: эффект от этого лекарства наступает не сразу, но если вы прервете курс, то потом все придется начинать сначала».

В этой своеобразной инструкции врач должен акцентировать именно те симптомы недомогания, которые особенно беспокоят больного, чтобы он понимал, что назначенный препарат ему действительно подходит и необходим.

Как уже отмечалось выше, лекарственная терапия вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства сердца и сердечно-сосудистой системы) может включать в себя несколько препаратов – в зависимости от той симптоматики, которую демонстрирует больной. Однако необходимо отметить, что бороться гипотензивными средствами с колебаниями артериального давления при так называемом «гипертоническом типе» вегетососудистой дистонии практически бессмысленно и потому неоправданно. Симпатоадреналовая гипертензия по вполне понятым причинам не может быть адекватно устранена с помощью традиционных гипотензивных препаратов.

Но есть средства и способы борьбы с так называемым «кардиальным типом» вегетососудистой дистонии. Как правило, больные с вегетососудистой дистонией, жалующиеся на «боли в области сердца» (особенно если они указывают на место локализации боли одним пальцем), оказываются заложниками межреберной невралгии. Тревожные расстройства являются одним из патогенетических факторов развития остеохондроза и межреберной невралгии, а депрессивные состояния сами по себе способствуют генерализации болевого синдрома. Поэтому в такой «фиксированной» боли в области сердца, учитывая к тому же страх больных перед инфарктом, нет ничего странного. Вместе с тем подобные неврологические по сути боли рассматриваются пациентом с кардиологическим вариантом вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) как «неоспоримое доказательство» серьезного страдания его сердца. Все это создает своеобразный порочный круг: тревожность пациента сопровождается мышечным напряжением, последнее провоцирует обострение остеохондроза и межреберной невралгии, а возникающий болевой приступ усиливает чувство тревоги и повышает уверенность пациента в наличии у него серьезного «сердечного заболевания», примешивающиеся сюда депрессивные расстройства приводят к генерализации данного болевого синдрома.

Оправдано назначение и тех препаратов, которые позволяют воздействовать на другие звенья описанного «порочного круга», а именно на состояния, причинно вызывающие данный болевой синдром, – на остеохондроз и межреберную невралгию.