Текст книги "По ту сторону вегетососудистой дистонии"

Психотерапевтическое лечение

К сожалению, когда мы говорим «о психотерапии вообще» – что это такое, не понятно, как правило, не только врачам общей практики, но зачастую и самим психотерапевтам. Существует множество разнообразных психотерапевтических школ и направлений (психоанализ, поведенческая терапия, когнитивная, гуманистическая, гештальт-терапия и т. п.), которые и человека видят по-разному, и патологию воспринимают каждое по-своему, и соответственно методы терапевтического вмешательства у этих научных, а частью и псевдонаучных «сект» также разнятся до неприличия. Вся эта неразбериха связана с тем, что психотерапией посчитали возможным заниматься все – и психологи, и врачи, и даже культурологи с философами. В результате получилась такая аморфная масса, что и подумать страшно, а вывеска у всех одна – «психотерапия». Впрочем, подобное положение этой науки отнюдь не означает, что ее нет, что она не нужна, а также что положение ее отчаянное и безвыходное.

На самом деле нужно решить только два принципиальных вопроса:

во-первых, определиться с предметом (объектом) исследования и работы, то есть, проще говоря, с точкой приложения психотерапии;

а во-вторых, решить – как, исходя из чего мы мыслим, есть ли под нашими рассуждениями подлинно научный базис или только абстрактные умопостроения, гипотезы и слепая вера.

Относительно первого все более или менее понятно: точка приложения психотерапии – это пограничные психические расстройства (по-старому – неврозы), поскольку никакого специфического органического субстрата у этих пациентов нет, а потому физическими методами (лекарственной терапией, электрошоком и т. п.) помощь таким больным оказать невозможно. Больных же с пограничными психическими расстройствами довольно много, что, кстати, большинство из нас знает и по собственному опыту. Сама по себе психика (как «орган») у пациентов с пограничными психическими расстройствами хотя и не первого качества, но отнюдь не болезненна по своей сути (как, например, в случае психозов или органических заболеваний головного мозга), она больна по результату, то есть нарушена ее функция при относительной сохранности структуры. Образно выражаясь, рояль расстроен, но не сломан, а потому дело, как говорится, за малым. Настройка этого рояля, то есть психики, и является, собственно, главной задачей врача-психотерапевта. Как добиться желаемого результата?.. Что ж, для этого перейдем к рассмотрению второго принципиального вопроса.

Произвести такую дифференцировку, о которой шла речь, отличив «придуманное» от «открытого», «выдуманное» от «наличествующего», – проблема непростая, но решаемая. Наукой за последнее столетие накоплено уже такое количество не вызывающих никаких сомнений фактических данных о механизмах работы «психического аппарата», что жаловаться в такой ситуации на недостаток научной информации, прямо скажем, было бы странно. Если на что и можно было бы сетовать, так это на отсутствие у некоторых лиц, занимающихся, как им кажется, психотерапией, достаточной настойчивости в освоении этих знаний. Впрочем, вера в разного рода мистификации, в том числе и теоретические, в человеке, кажется, непобедима. Конечно, заманчивой выглядит идея найти какую-нибудь простенькую, добротно сбитую теорию, позволяющую объяснить все и вся в психическом, а также и то, как на это психическое осуществлять воздействие. Воздействие-то осуществить на психику – дело нехитрое, было бы только это воздействие нужным, к месту и соответствующим поставленной цели. С последним, к сожалению, возникают проблемы.

Рано или поздно, но мы придем все-таки к тому, что психотерапия будет полноценной, естественнонаучной дисциплиной, самостоятельной и уважаемой отраслью медицины, важной и насущной, не понаслышке знакомой любому практикующему врачу. Пока же, к сожалению, рекомендовать просто «консультацию психотерапевта» невозможно, причем по целому ряду причин, можно и нужно рекомендовать или определенных психотерапевтов или представителей определенных психотерапевтических школ, знания и опыт которых позволяют выполнить вменяемые им задачи. И пора уже отказаться от иллюзии, что психотерапия – это некое «мистическое искусство», подлинная психотерапия – это врачебная специальность, которая реализует определенные, доказавшие свою эффективность технологии психотерапевтического воздействия.

Разработанная нами системная поведенческая психотерапия – это психотерапевтическая система, основанная на работах виднейших отечественных ученых – И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского, А.С. Выготского и П.К Анохина, исследования и открытия которых позволяют определять рассматриваемую здесь вегетососудистую дистонию (соматоформное вегетативное расстройство) как сложный, работающий по принципу доминанты динамический стереотип целостной психической организации, представляющей собой взаимообуславливающие отношения сознательных и неосознаваемых психических процессов. Впрочем, данный текст не ставит перед собой задачи изложить хотя бы общие принципы системной поведенческой психотерапии, однако здесь следует сформулировать базовые положения, касающиеся терапевтической технологии, использующейся в отношении пациентов с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией).

Первостепенной задачей психотерапевтической работы является так называемая психотерапевтическая диагностика, в процессе которой врач-психотерапевт определяет особенности и специфику этиопатогенеза развития психической патологии у данного пациента, выявляет основные психические механизмы, обеспечившие формирование и развитие рассматриваемого заболевания, а также определяющие его клинику и течение. Здесь же определяются и личностные особенности пациента, а также его способность к реализации той или иной психотерапевтической программы (большую роль в отборе последней играет образовательный и интеллектуальный уровень пациента, а также степень его мотивации и др.).

Далее психотерапевтическая работа с данным пациентом идет в двух направлениях. С одной стороны, стоят задачи устранения «симптома», наиважнейшим из которых в случае вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) является чувство тревоги и связанные с нею вегетативные пароксизмы. С другой стороны, изменение той психологической ситуации, которая способствовала или формированию, или поддержанию возникшей невротической симптоматики.

Для нейтрализации чувства тревоги и связанного с ней вегетативного дисбаланса используется комплекс специальных психотерапевтических методов, позволяющих, во-первых, воздействовать на психические механизмы, обуславливающие возникновение данных аффективных состояний с целью возможности их предупреждения (телесные реакции, специфика процессов внимания и восприятия, а также характер речемыслительных процессов и социальные аспекты, определяющие поведение индивида); во-вторых, по специальной методике производится так называемая десенсибилизация, которая в сущности сводится к угашению патологических условных рефлексов, определяющих картину заболевания. По большому счету эта часть работы обеспечивает пациентов навыками предупреждения возникновения тревоги и других связанных с нею психических расстройств, а также редукцию своеобразного ядра этой патологии – условных вегетативных рефлексов.

Изменение жизненной психологической ситуации, так или иначе влиявшей и влияющей на формирование и развитие вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства), является второй наиглавнейшей задачей полноценного психотерапевтического лечения этих больных. Данная цель может быть достигнута только путем последовательного изменения дезадаптивных стереотипов поведения пациента на адаптивные. Причем под «поведением» здесь понимаются не только его внешние проявления, но и способы пациента думать, переживать, организовывать свое социальное и внутри-личностное пространство. Как правило, основная проблема заключается не в том, что пациент находится в «неблагополучной среде», а в том, что человек оказывается по тем или иным причинам не способным адаптироваться к своей «среде обитания», вследствие чего она и становится «неблагополучной», или, иначе говоря, неблагоприятной, для него. Определение этих причин и использование ресурсов адаптации и переформирования психического аппарата конкретного пациента позволяет обеспечить не только редукцию симптома вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства), но и обеспечить его последовательную и долгосрочную профилактику.

Несмотря на то что при изложении тактики психотерапевтического воздействия указанные базовые задачи психотерапии в случае лечения вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) и были разделены, на деле обе задачи решаются параллельно – с тем, чтобы добиться максимально быстрого и качественного эффекта. Стандартизированная, отработанная и доказавшая свою эффективность технология психотерапевтического лечения вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) составляет всего десять занятий, что позволяет отнести ее к «краткосрочным методам терапии» (Кур-патов А.В., 1999, 2000, 2001; Курпатов А.В., Ковпак Д.В., 2000; Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., 2001). При этом использование комплексного подхода к терапии вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства), то есть с использованием как психотерапевтических методов, так и психофармакологического воздействия, значительно повышает результативность работы специалиста.

Заключение

Трудности и разночтения в описании, понимании, а также в предлагаемых принципах лечения вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции) продиктованы несогласованностью действий и отсутствием должного взаимодействия между врачами непсихиатрических и психиатрических специальностей. Впрочем, эта проблема касается не только соматоформных вегетативных дисфункций, но и огромного множества других психических расстройств, встречающихся в практике врача общего профиля (Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., 2001).

Значимость этой проблемы подтверждается и данными многочисленных клинико-эпидемиологических исследований. Показано, что три четверти пациентов с психическими расстройствами разного уровня так и не попадает в поле зрения психиатров и психотерапевтов, осаждая территориальные поликлиники (Остроглазов В.Г., Лисина М.А., 1990). По разным данным, от 30 до 50% лиц, обращающихся за помощью в поликлиники и стационары, страдают не соматическими, а пограничными психическими расстройствами, а у как минимум 25% пациентов с действительным соматическим страданием значительную роль в клинической картине играют симптомы психического расстройства (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). Кроме того, необходимо принять во внимание, что указанные данные, как правило, не учитывают пациентов с психосоматическими и соматогенными психическими расстройствами. До 70% больных, находящихся в обычных стационарах, нуждаются либо в консультации, либо в лечении психиатра или психотерапевта (Рубина А.П., 1999). Отсутствие данной специализированной помощи приводит к диагностическим ошибкам, хронизации патологических процессов, длительному и зачастую безрезультатному лечению пациентов, которое в среднем продолжается от 8 до 9 лет, до обращения нуждающегося к специалисту психиатрической специальности (Смулевич А.Б. с соавт., 1987).

Неуклонный рост пограничной психической патологии ставит перед врачами общей практики все новые и новые задачи. По данным зарубежных авторов, более 50% лиц, нуждающихся в психиатрической и психотерапевтической помощи, обращаются в общемедицинские учреждения (Kamerow D.B., 1986). До трети пациентов врачей общей практики составляют пациенты с психическими расстройствами, и лишь 2—4% из них попадают в поле зрения психиатров (Langsley D.G., 1982). Другие исследования показывают, что около 40% больных с психическими расстройствами вообще бы оказались без какой-либо специализированной помощи, если бы она не обеспечивалась в общемедицинском центре. И только 5,5% пациентов обратились бы за помощью к врачам психиатрических специальностей самостоятельно, тогда как основная масса больных за рубежом направляется к психиатрам и психотерапевтам сотрудниками общесоматических учреждений (Loretice L.S. et al, 1982). Впрочем, в России ситуации если чем и отличается от других развитых стран запада, то только в сторону еще большей актуальности как самой проблемы пограничных психических расстройств, так и еще большей «непрофильной» нагрузкой на врачей общей практики.

Вот почему – чем дальше, тем больше – ситуация требует того, чтобы врач общей практики овладевал навыками дифференциальной диагностики пограничных психических расстройств, а также осваивал навыки ведения данных пациентов, средства и методы психофармакологической, медикопсихологической и психотерапевтической помощи этим больным. Среди последних, конечно, больные с соматоформной вегетативной дисфункцией (вегетососудистой дистонией) составляют наиболее значительную и одну из наиболее проблемных групп.

Рекомендуемая литература

Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Учебное пособие. – М.: Медицина, 2000.

Губачев Ю.М., Макиенко В.В. Психические расстройства в практике семейного врача. – СПб.: Гиппократ, 1997.

Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. – Л.: Медицина, 1981.

Карвасарский Б.Д. Неврозы: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1990.

Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф. Невротические расстройства внутренних органов. – Кишинев, 1988.

Клинические павловские чтения. Сборник работ. Выпуск первый. – СПб.: Издательство «Петрополис», 2000.

II Клинические павловские чтения: «Психосоматика». Сборник работ. Выпуск второй. – СПб.:

Издательство «Петрополис», 2001.

III Клинические павловские чтения: «Депрессия». Сборник работ. Выпуск третий. – СПб.: Издательство «Человек», 2001.

IV Клинические павловские чтения: «Тревога». Сборник работ. Выпуск четвертый. – СПб.: Издательство «Человек», 2001.

Курпатов А.В. Депрессия: от реакции до болезни. – СПб.: Издательство «Нева», 2006.

Курпатов А.В. Средство от ВСД. – СПб.: Издательство «Нева», 2003.

Курпатов А.В. «Счастлив по собственному желанию!» (практикум по системной поведенческой психотерапии). – СПб.: Издательство «Петрополис», 2002.

Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г. Пространство психосоматики. – СПб.: Издательство «Нева», 2006.

Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г. Психология сердца. – СПб.: Издательство «Нева», 2006.

Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. – СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995.

Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. – М.: Медицина, 1986.