Текст книги "По ту сторону вегетососудистой дистонии"

Основополагающая роль тревоги

Как явствует из предшествующего изложения, эмоция страха и чувства тревоги играют основополагающую роль в возникновении, развитии и симптомообразовании вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции).

Эмоция страха является одной из самых сильных и оказывает весьма существенное воздействие на восприятие, мышление и поведение человека (Изард К., 1980). Причем все эти воздействия весьма специфичны: восприятие сужается, вследствие чего человек фиксируется на одном только пугающем его агенте, мышление движется в соответствующем направлении (оценка этого агента, а также поиск путей выхода из создавшегося положения), а поведение напоминает некий паралич, когда невозможно решить – то ли спасаться, то ли оставаться на месте, будучи тише воды ниже травы. «Страх, – пишет Н. Балл, – является своего рода нащупыванием в темноте, необходимым перед тем, как произойдет вполне удовлетворительная оценка опасности. Это значит, что страх изначально связан с чувством неуверенности в отношении: а) истинной природы опасности и б) того, как действовать с этой опасностью» (Ви11 N1., 1951). Желание найти выход из создавшегося положения неуверенности и неопределенности, разумеется, превосходит у испуганного человека все мыслимые и немыслимые пределы. Вот почему так хочет пациент с вегетососудистой дистонией получить этот свой «заветный» диагноз, а может быть и еще какой-нибудь, более увесистый, более определенный, и пусть он будет стократ тяжелее предложенного, но сполна объясняющим, почему так страшно.

Отчего же пациенты с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) ограничиваются одним этим предположением, почему не пытаются найти какую-то иную причину своих вегетативных пароксизмов? Все дело в том же страхе, который, можно сказать, временно примитивизирует мышление. На фоне возникшего приступа больной больше ни о чем и думать не может, как только о спасении от грозящей ему опасности («сердечного приступа», «инсульта» и т. п.), а потому никакой критике свои рассуждения относительно собственного заболевания он не подвергает, не сомневается в нем и в собственной правоте – «я болен смертельно!» Даже если он согласится с врачом, подробно объяснившим ему, в чем суть этого заболевания, а также полную безобидность последнего для здоровья и жизни пациента, в момент очередного приступа он мгновенно откажется от этой внушенной врачом уверенности и с неослабевающей настойчивостью снова будет думать о том, что поставленный ему диагноз неверен или более тяжел, чем, может быть, кому-то кажется. Наконец, когда соматоформная вегетативная дисфункция уже сформирована и входит в фазу своего развития, вследствие чего вегетативные пароксизмы начинают возникать вне каких-либо внешних обстоятельств, у пациента остается еще меньше оснований думать, что есть еще какие-то другие причины его «болезни» кроме тех, о которых уведомлял его осведомленный в свою очередь доктор.

Впрочем, феномен влияния страха на поле восприятия иллюстрирует и еще одну очень важную особенность протекания вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции). Дело в том, что концентрация внимания на каком-либо объекте (вещи, явлении или состоянии) неизбежно приводит к субъективному увеличению этого объекта, он, так сказать, оказывается более интенсивным по силе воздействия. Создается ситуация, при которой человек словно бы смотрит на это явление с помощью лупы, но не замечает, что его глаз «вооружен». Поскольку у пациента с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) «перепуганный глаз» смотрит лишь на проявления вегетативного пароксизма, то не странно, что им – этим пациентом – данные состояния воспринимаются как исключительно интенсивные и тягостные. Обычному человеку, который не испытывал подобного мучительного состояния, не понять, почему страдающие вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) так искренне боятся банального сердцебиения или головокружения.

Страх за свое здоровье, а в особенности за собственную жизнь, у больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) достаточно часто сопряжен с какими-то внешними обстоятельствами – выходом из дома, замкнутым пространством, поездкой в метро, пребыванием на работе, необходимостью заговорить с незнакомым человеком, вечерним временем суток и т. п.[5]5
  Ранее практически на каждый такой страх имелось свое название – клаустрофобия, агорафобия и т. п. В МКБ-10 все эти страхи объединены в две группы – агорафобии и социофобии. Под агорафобией понимают все подобные страхи, кроме страха, связанного с публичностью и общением, последние и носят название «социофобии».


[Закрыть] Во всех этих случаях данные «внешние обстоятельства» являются лишь условными стимулами, которые не только непосредственно вызывают у больного комплекс соответствующих вегетативных реакций, но прежде всего огромную массу мыслей и домыслов об опасности данных «обстоятельств». Если расспросить такого больного, то можно узнать, почему ни в коем случае нельзя спускаться в метро, почему нельзя находиться в замкнутом пространстве, почему так опасна толпа и т. д. и т. п. Конечно, все эти размышления для человека здравомыслящего покажутся сущей нелепостью: ведь перепад атмосферного давления при спуске в метро абсолютно несущественен, в замкнутом пространстве лифта или комнаты вполне достаточно воздуха, а толпа далеко не всегда превращается в массовое побоище с сотнями жертв. Однако подобные антитезы вряд ли хоть сколько-нибудь поколеблют веру больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) в собственные выкладки. В конечном итоге такой больной скажет своему оппоненту: «Просто у вас слишком хорошее здоровье! Вам меня не понять!» – и по крайней мере в последнем он будет прав.

Страх смерти у части больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункции) не слишком выражен, в ряде случаев отсутствует полностью, а зачастую претерпевает удивительные трансформации. Происходит это в двух случаях – или когда пациенты все-таки убеждаются, что умереть им от их вегетативных приступов не посчастливится, или когда в клиническую картину болезни включаются еще и деперсонализационные-дереализационные симптомы. В первом случае, когда пациент понимает, что на самом деле тяжелого соматического недуга у него нет, то ему ничего более не остается, как думать, что он тяжело болен психически. А как иначе объяснить эти «приступы»? Разумеется, эти объяснения наличествуют, но знает их, как правило, только психотерапевт. Пока же больной не окажется у него на приеме, то с каждым «приступом» будет все более убеждаться в своих догадках относительно шизофрении, маниакально-депрессивного психоза и т. п. Если же временами такой больной испытывает симптомы деперсонализации (чувствует, что он изменился, стал каким-то искусственным, сам себе не принадлежит, ничего не чувствует – ни радости, ни печали, словно бы потерял сам себя) или дереализации (то есть ему кажется, что мир стал каким-то ненастоящим, что он как-то отдалился и видится словно через какую-то «пелену», «дымку», «линзу» и т. п.), то поводов увериться в своем безумии у него оказывается предостаточно. Возникающий здесь страх лишь усиливает эти симптомы, а во время «приступов» они и вовсе переживаются как подлинная жизненная катастрофа: «Я схожу с ума!».

Фобические расстройства, конечно, являются ведущими в симптоматике этих больных. Даже если они не сообщают о своих страхах или тревоге активно, это отнюдь не означает, что они не испытывают этих эмоций и чувств. Проблема состоит в том, что после того, как человеком найдена некая причина, которая, по его мнению, заставляет его тревожиться, ощущение собственно самой тревоги снижается. Однако наличие вегетативного компонента выдает тревогу и чувства страха, что называется, с головой, поэтому врачу следует быть просто последовательным – и тогда выраженные негативные эмоции больного не останутся для него незамеченными. Кроме того, имеет смысл подумать о том, что должен испытывать человек, полагающий, что он вот-вот умрет от «разрыва сердца» или «лопнувшего сосуда», «задохнется» или «потеряет сознание». Разумеется, страх должен быть огромным, и он действительно огромен, хотя рассказать о нем больные или не пытаются, или уже не пытаются.

Зачастую страхи этих больных выглядят настолько нелепыми, что они даже боятся о них говорить, например, одна из наших пациенток, страдавшая вегетососудистой дистонией в течение 23 лет и боявшаяся выходить на улицу, все это время убеждала своих врачей, что так на нее «действует открытое пространство», хотя на самом деле, как выяснилось, она боялась «разрыва брюшной аорты» после любой минимальной физической нагрузки. Более того, эта пациентка под различными предлогами неоднократно добивалась разнообразных обследований, способных выявить ее «аневризму аорты», но так и не открыла ни одному врачу своих «ужасающих догадок», тем более что ни одно исследование так их и не подтвердило. Почему именно такой страх возник у данной пациентки? Причины, конечно, были, ведь мозг – это достаточно сложная машина, способная на любые ассоциации и гибриды, сотканные из понятий и ощущений. Впрочем, на момент терапии природа этих внутрипсихических аберраций не так важна, как эффективное устранение ипохондрической настроенности и патологических вегетативных условных рефлексов пациента.

Тревожный регистр симптоматики вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции) представлен, разумеется, не только страхами пациента, которые в сущности весьма кратковременны.

Постоянство страху придают присоединяющиеся к нему мысли и переживания больного, позволяющие этой эмоции перерасти в чувство тревоги. Чувство тревоги – это практически перманентное состояние больных с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством). Тревога характеризуется «внутренним напряжением», «беспокойством», «суетливостью», в этот момент в голове человека роятся самые разнообразные мысли о том, что что-то не так, что-то не эдак. Причем на вопрос «что не так?», а «что не этак?» он вряд ли сможет ответить, поскольку его сознание напоминает муравейник, правда без свойственной последнему упорядоченности. Здесь ни одна мысль не доводится до своего логического конца, это какие-то обрывки фраз внутренней речи – бессмысленные по сути, но крайне беспокоящие по факту. Да, этим больным хронически неспокойно, они не знают, что такое полноценный отдых, что такое приподнятое настроение, им непонятно, как можно ничего не делать и просто наслаждаться мгновением, которое, по заверениям абсолютно непонятого ими классика, «прекрасно».

Впрочем, типичным симптомом тревожного спектра при вегетососудистой дистонии (соматоформном вегетативном расстройстве) считаются так называемые панические атаки. Термин этот и старый, и новый одновременно. Старый – потому что происходит от понятия панического страха, который в свою очередь согласно преданиям внушал людям древнегреческий бог Пан, от внезапного появления которого те испытывали ужас, заставляющий их бежать прочь не разбирая дороги. Новым этот термин может быть признан потому, что только с 1980 г. он окончательно вошел в научный обиход с легкой руки Американской ассоциации психиатров. Так или иначе, но чехарда с этим термином не меньшая, нежели с самой его прародительницей – вегетососудистой дистонией. Одни продолжают упорно настаивать на том, что это никакая не паническая атака, а банальный вегетативный криз, другие, напротив, видят здесь одну-единственную аффективную составляющую и удивляются, когда кто-то усматривает в этом приступе что-то иное. Многих смущает «внезапность» появления приступа «панической атаки», других, наоборот, то, что ее появление кажется кому-то внезапным, тогда как никакой внезапности нет и в помине, а есть одно лишь естественное перерастание общей аффективной напряженности в свою кульминационную фазу.

Диагностические критерии панической атаки (DSM-IV)

Согласно авторам, узаконившим термин «панической атаки», она характеризуется следующим набором признаков:

1. Очерченные приступы сильного страха и общего дискомфорта возникали один и более раз; причем являлись неожиданными, то есть появляются не непосредственно перед или во время ситуации, которая почти всегда вызывает тревогу.

2. Приступы возникают в ситуациях, когда человек является или может стать предметом внимания других людей.

3. Приступы характеризуются интенсивным страхом или дискомфортом в сочетании с 4 или более из нижеперечисленных симптомов, которые достигают своего пика в течение 10 минут.

Симптомы: тахикардия; головокружение или предобморочное состояние; потливость; ощущение нехватки воздуха; затрудненное дыхание, удушье; боль или дискомфорт в левой половине груди; тошнота или дискомфорт в желудке; деперсонализация или дереализация; тремор, онемение или покалывание (сенестопатии); покраснение лица; страх смерти; страх сойти с ума или совершить какой-то неадекватный поступок.

4. Возникновение панической атаки не обусловлено непосредственным физиологическим действием каких-либо веществ (например, лекарственной зависимостью или приемом препаратов) или соматическими заболеваниями (например, тиреотоксикозом).

Принято думать, что возникновение панических атак связано с повышением уровня адреналина и норадреналина в крови больного, что, конечно, происходит на фоне выраженного психологического стресса. Однако, как показали исследования, стопроцентной связи здесь не наблюдается. Все это наводит на мысли, будто бы страх и тревога имеют к паническим атакам весьма опосредованное отношение, что, по всей видимости, является лишь досадным недоразумением. На самом деле, при сопоставлении накопленных к этому времени научных данных (Вейн А.М., 2000), провоцирующим фактором развития панического приступа является, как правило, гипо– или гипервентиляция, приводящая к существенным сдвигам в вегетативной регуляции функций организма. Подобные явления, связанные с характером внешнего дыхания больных, продиктованы именно их психическим состоянием, которое может не осознаваться пациентами и создавать впечатление «внезапности». После того как вегетативный приступ запущен, включаются механизмы, поддерживающие и усиливающие аффективное неблагополучие пациента, – возникает страх смерти и ему подобные. Интересно, что одним из самых эффективных способов купирования такой «панической атаки» в момент ее зарождения является насильственное изменение характера дыхания пациента – или в сторону его усиления в одном случае, или, напротив, его уменьшения в другом.

В целом ничего специфического в «панических атаках» нет, просто взятый в настоящее время на вооружение принцип феноменологического описания картины болезни вывел на поверхность этот в сущности описательный термин. Фактически же речь идет об эмоции страха и чувстве тревоги, которые, генерализуясь, «выпячиваются» в клинической картине болезни своим вегетативным компонентом, на котором, собственно, и зафиксировано внимание больного. Сама эта фиксация внимания пациента на данных вегетативных проявлениях и превращает «паническую атаку» в «сердечный приступ», «чувство нехватки воздуха» и другие характерные для этой ситуации симптомы. Проблема, таким образом, скрывается зачастую в самом диагностическом методе. Врачи просто не расспрашивают пациента о том, что он переживает в моменты своих «приступов». Сам же растревоженный своим соматическим состоянием больной, конечно, будет жаловаться не на чувство тревоги, которое кажется ему вполне обоснованным и естественным, а на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Вот почему «панику», как и того слона, врач так часто и не замечает.

Впрочем, бывают случаи, когда даже подробно расспрашивая пациента, врач не получает никаких свидетельств в пользу наличия страха, тревоги, паники. Создается впечатление, что вегетативный приступ возникает словно бы на ровном месте, что вынуждает специалиста искать какое-то соматическое страдание. Ситуации эти неоднородны, но диагностические проблемы могут быть разрешены, если помнить о том, что соматоформное вегетативное расстройство (вегетососудистая дистония) всегда возникает на весьма определенном психическом базисе. Выявление такого базиса делает очевидным, что в основании этого приступа все-таки есть – или по крайней мере когда-то была – тревога. Вполне возможно, что мы имеем в этом случае дело с вегетативными приступами, которые функционируют теперь сугубо по механизму вегетативного условного рефлекса. Есть некий условный раздражитель, при появлении которого в субъективном пространстве индивида его организм рефлекторно реагирует вегетативным приступом, или, иначе, «паникой без паники» («нестраховой панической атакой») (Kushner M.G., Beitman B.D., 1990). То есть приступ возникает автоматически, как условный рефлекс без инициации его страхом. Разумеется, пациент сообщит нам только о приступе, а вовсе не о своих переживаниях, даже если бы мы вздумали его на этот счет пытать.

Однако еще чаще в этих случаях «паники без паники» (вегетативного приступа вне субъективно ощущаемого пациентом фобического состояния) мы имеем дело с пациентами, которые кроме прочего страдают еще и алекситимическим расстройством. Суть алекситимии состоит в следующем – человек, реально испытывающий те или иные эмоциональные состояния, не переживает соответствующего чувства. В норме любая эмоция трехкомпонентна, то есть представляет собой комплекс психологических, соматических и вегетативных реакций. Однако при алекситимии наблюдается своеобразный дефект эмоционального реагирования: два последних компонента эмоции срабатывают, а первый – «психологический» – словно бы выпадает. Например, испытывая страх, человек будет отчетливо демонстрировать признаки повышенного мышечного напряжения, симптомы активного преобладания симпатического тонуса, но на уровне переживаний, на сознательном уровне эмоция у него словно бы отсутствует. Ему «не страшно», но сам он дрожит как липка, а его вегетативная нервная система порождает сердцебиения, головокружения, нарушение внешнего дыхания и т. п. Разумеется, этот пациент не отдает себе отчета в том, что находится в «панике», однако он переживает именно это состояние. Так или иначе, но психогенная природа вегетативных расстройств при вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции), которые были представлены в предыдущем подпункте, вряд ли может быть оспорена.

Наконец, в качестве облигатного симптома тревожно-фобических расстройств выступают нарушения сна, в каком-то смысле именно по ним можно судить о тяжести этих расстройств. У спокойного человека и сон хороший, а у беспокойного сон зачастую – основная проблема. Тревога, связанная с состоянием напряжения, симпатикотонией и адренергическими реакциями, конечно, никак не способствует засыпанию и глубокому сну, этому царству Морфея и Вагуса. Нередко у пациентов с тревожными расстройствами возникает весьма специфический «страх неспособности заснуть», отчего еще за несколько часов до сна они начинают тревожиться, что не заснут, и этим инициируют работу активизирующих систем своего организма – от вегетативной до гуморальной – и, естественно, заснуть не могут достаточно долго. Как правило, больные с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) предъявляют жалобы на нарушения сна такого характера: во-первых, трудность засыпания, во-вторых, поверхностный сон, в-третьих, ночные пробуждения с чувством тревоги, а также, возможно, и с вегетативными пароксизмами. Учитывая всю эту «картину сна», вряд ли покажется удивительным и то, что утром эти больные чувствуют себя уставшими, невыспавшимися и разбитыми.

Впрочем, есть здесь и один очень существенный нюанс: дело в том, что больные с эндогенной депрессией также чувствуют себя хуже именно в первой половине дня, что связано с суточной цикличностью этого расстройства. При этом «маскированная депрессия» (в том числе и с кардиологической маской) является по сути своей эндогенной и лечение предполагает весьма специфическое. Поэтому в рамках дифференциальной диагностики необходимо выяснить, является ли данное «плохое утреннее самочувствие» непосредственным результатом трудного и длительного засыпания больного и его поверхностным сном, или же тяжелое состояние по утрам аутохтонно, то есть само себе царь и бог. Кроме того, для эндогенных депрессий более характерны не столько ночные, сколько утренние (в 4—5 часов утра) пробуждения, от больного с «невротическим» расстройством подобного подъема не дождешься, когда-когда, а утром они спят как младенцы.

Однако же одними тревожно-фобическими симптомами «психиатрическая симптоматика» при вегетососудистой дистонии (соматоформном вегетативном расстройстве) не исчерпывается. Длительно наличествующая тревога приводит за собой и множество других, не только вегетативных расстройств, причем последние представлены целыми регистрами. Сверх тревожного и вегетативного регистров здесь может определяться агрессивный, астенический, депрессивный и апатический.

Во-первых, следует помнить, в каком отчаянном положении находится больной с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством): его здоровье «ужасно», так, по крайней мере, он думает; «никто не может» или «не хочет оказать ему необходимую помощь»; «лекарства не помогают, а состояние постоянно ухудшается»; «приступы повторяются» – часто каждый день, а то и по несколько раз в день; родственники от них устали, что, может быть, из вежливости и скрывают, но скрыть никак не могут; опасным этим пациентам кажется практически все – любые нагрузки, переезды, занятия и т. д. и т. п., поэтому «смерть продолжает ходить по пятам», и что со всем этим делать – абсолютно непонятно. Если принять все это во внимание, то понять, почему эти пациенты весьма и весьма раздражительны, нетрудно. Вообще говоря, раздражительность для тревожного человека – дело обычное; в конечном счете хорошо известно, что лучшая оборона – это нападение. А если личность характеризуется еще и достаточно выраженными амбициями, то с раздражением у нее проблем, конечно, не возникает, у нее другие проблемы – вызванные результатами этого раздражения. Есть, впрочем, и пассивные формы раздражения – обида, как это ни странно, а в ряде случаев даже чувство вины.

Основная проблема, связанная с раздражительностью пациентов, – это их неспособность сдерживать свои эмоции, а эмоции у больных с вегетососудистой дистонией (соматоформным вегетативным расстройством) бьют через край; многие врачи имели несчастье убедиться в этом на собственном опыте. Впрочем, неправильно было бы думать, что подобные реакции в поведении больных свидетельствуют об их дурном воспитании или вообще природной вздорности (что, конечно, также никак нельзя исключать), чаще всего – это только лишний диагностический признак. Если человек принялся обороняться методом полномасштабного наступления, это свидетельствует только о том, что дела его совсем плохи. Врач не может этого игнорировать, поэтому лучше воспринимать подобное раздражение больных как просьбу о помощи (а не как проявление неуважения к человеку в белом халате) – в конечном счете это так и есть.

Во-вторых, следует помнить о том, что тревога, тем более длительная, является сама по себе тяжелейшим стрессом для организма, способным вызвать состояние тяжелой астенизации больного. Перенапряжение функциональных систем организма неизбежно приводит к развитию их декомпенсации, что Г. Селье обозначил в своей теории стресса «стадией истощения». Собственно декомпенсация вегетативной нервной системы, что выражается ее дифункциональностью, сама по себе – сильнейший фактор в развитии астении. Человек утрачивает былую трудоспособность, быстро утомляется, не может сконцентрироваться на каком-то одном деле, рассеян и зачастую всем этим подавлен. Постоянные колебания артериального давления (если они действительно присутствуют), сосудистые реакции, нарушение функции желудочно-кишечного тракта – все это изматывает больного. Наличие же постоянной тревоги, требующей предпринимать какие-то действия, расплескивает последние силы. В целом это, конечно, не та астения, что у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, но на фоне в принципе полного здоровья она выглядит особенно удручающей.

В-третьих, поскольку чувства тревоги являются весьма острыми и болезненными, а также крайне опасными для организма, то постепенно в дело вступают определенные психические механизмы, по сути выполняющие своего рода защитную функцию. Более всего на эту роль, как это ни парадоксально, подходит депрессия (Курпатов А.В., 2001). Именно она, как показали эксперименты М. Селигмана, оказывается идеальным средством субъективного снижения чувства тревоги. А. Бек в свою очередь доказал, что депрессия в обязательном порядке проявляется, сопровождается и даже в каком-то смысле создается так называемыми «автоматическими мыслями» (Веек А.Т., 1967). Депрессивный больной думает о трех вещах: он думает о том, что его прошлая жизнь отвратительна, что сам он ничего из себя не представляет (что он полное ничтожество), а будущего просто нет. Иными словами, все мысли депрессивного больного могут быть сведены к нескольким фразам: «Все плохо, я ни на что не гожусь, здоровье мое ни к черту, ничего не получится, все бессмысленно». Сам того не подозревая, человек, думая подобным образом, «защищает» себя от мучительного чувства тревоги, формулирует для себя «канон безвыходности»: если все так плохо, значит, можно ничего не предпринимать, потому что бессмысленно. Впрочем, о том, насколько вреден такой, с позволения сказать, «защитный механизм», можно только догадываться, а можно и не догадываться, просто взглянув на расчеты ВОЗ. Согласно последним, к 2020 году смертность от суицидов, являющихся конечным пунктом развития депрессии, выйдет на второе место среди всех прочих причин смерти, оставив позади рак, а впереди – только сердечно-сосудистые заболевания.

Депрессия взамен на тревогу

М.Е.П. Селигман с коллегами провел над собаками интереснейший эксперимент. Одна группа собак в этом эксперименте получала крайне неприятные разряды электрического тока, другая, впрочем, получала точно такие же разряды. Вся разница между двумя указанными группами заключалась лишь в том, что собаки из первой группы, что бы они ни делали, не могли избежать своей участи, тогда как собаки из второй группы, напротив, могли избавиться от этой экзекуции, например вовремя перепрыгнув через специальный барьер. В результате эксперимента поведение животных в этих группах стало прямо противоположным: первые стали реагировать на удары током пассивно, вторые, напротив, выглядели тревожными и напряженными.

М.Е.П. Селигман сделал следующие выводы. Во-первых, животные, которые не могли избежать травмы, постепенно научались тому, что не существует адаптивного ответа на это воздействие, то есть с бедой ничего нельзя поделать: будешь ты что-нибудь предпринимать или же не будешь, страдание все равно тебя настигнет. Эти животные научались пассивности и беспомощности (так в научный обиход вошло понятие «обусловленной беспомощности»). Во-вторых, выяснилось, что животные с «обусловленной беспомощностью» оказались, как это ни парадоксально, более терпимы к наносимым ударам, нежели вторые. Иными словами, если животное не может избежать страдания, оно свыкается с ним и перестает тревожиться (или снижает интенсивность тревоги). Если же животное имеет шанс на избавление от своего страдания, то тревога его не уменьшается, а, наоборот, только увеличивается (8е11§шап М.Е.Р., 1975).

Таким образом, пассивность является своего рода защитой, приносящей успокоение, активность же, напротив, только подзадоривает тревогу. Чувствуя себя беспомощным, покорно принимая свою нелегкую участь, животное как бы избавляется от тревоги, можно сказать, защищается от собственной же тревоги. Конечно, у человека механизм «обусловленной беспомощности» развивается в отличие от собаки не без помощи его сознания, а именно – посредством формирования «депрессивных суждений», которые способны даже идеальную жизненную ситуацию выставить абсолютно безнадежной.

Если этот «защитный механизм» срабатывает, то постепенно человеческая «обусловленная беспомощность» достигает такого уровня, что он оказывается уже не в плену депрессии, а под безжалостным прессом собственной апатии. Состояние апатии может быть выражено больным просто: «Ничего не хочется, хочется лежать и смотреть в стену». Апатия – это не бессилие в прямом смысле этого слова, это скорее психологическое бессилие, возникшее в результате последовательно развивающегося во время депрессии «защитно-охранительного торможения», как называл его И.П. Павлов. Специфика этого состояния заключается в том, что больного практически невозможно как-то воодушевить, растормошить, он ни о чем не думает и думать не хочет. Впрочем, развитие апатических расстройств у пациента с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) – явление достаточно редкое, обусловленное не столько самой этой патологией, сколько апатическим радикалом, содержащимся в психическом аппарате данного пациента. Такие пациенты достаточно быстро перестают ходить по врачам, ограничиваясь избеганием ситуаций, провоцирующих их вегетативные пароксизмы, которые, кстати сказать, в этом случае не имеют свойства генерализироваться и усложняться новыми и новыми опасениями, оставаясь в рамках тех ситуаций, где этот страх смерти или подобные ему впервые появились.

Таковы в общих чертах «психиатрические жалобы» больных вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией), которые, впрочем, приходится выявлять активно, и при этом необходимо помнить, что наблюдение за пациентом скажет врачу больше, чем его расспрос. Так или иначе, но главное, что должен заметить врач в своем пациенте, – это тревогу, поскольку именно она является родоначальником всех прочих симптомов этих больных, начиная с собственно дисфункции вегетативной нервной системы и заканчивая астенизацией или апатией. Впрочем, тревога, как правило, лежит на поверхности, ведь пациенты с вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункцией) – это сама озабоченность: они напряжены, беспокойны, болезненно фиксированы на своем состоянии и сами требуют помощи, чего от большинства «нормальных» соматических больных, к сожалению, так трудно дождаться.