Текст книги "Хватит это терпеть. Как выбрать психотерапевта и научиться с ним работать"

Как отличить психолога от психиатра, а психотерапевта – от психоаналитика

Итак, вы все-таки решили попробовать психотерапию. К кому пойти? Психолог или психиатр? А может, психотерапевт или психоаналитик? Разобраться непросто, и отечественное законодательство задачу не облегчает. По закону о психотерапевтической помощи[14]14
  Приказ Минздрава РФ от 16.09.2003 № 438 «О психотерапевтической помощи».


[Закрыть] психотерапевт – это только и исключительно врач, человек с медицинским образованием. Хотя во всем остальном мире (да и в России на самом деле тоже) психотерапию практикуют также и психологи, люди с психологическим образованием.

Странное юридическое ограничение в праве психологам называть себя психотерапевтами в России существует давно. Оно связано с исторически сложившимся подходом к психотерапии как к исключительно медицинской области. На Западе психотерапия считается самостоятельной профессией, требующей отдельной подготовки после законченного высшего образования. В США и Канаде психотерапевтами могут стать и психологи, и врачи, и социальные работники, и педагоги – для этого они должны пройти специальное обучение. Основатели многих популярных и научно обоснованных психотерапевтических подходов были психологами, а не врачами. Например, Марша Линехан, создательница диалектико-поведенческой терапии (DBT)[15]15
  Метод научной психотерапии, успешно работающий с личностными расстройствами.


[Закрыть]. Или Фрэнсис Шапиро – создательница EMDR-терапии[16]16
  Научный психотерапевтический подход, который используется для работы с травматическими воспоминаниями и ПТСР.


[Закрыть].

Система, в которой психотерапевт – это обязательно врач, не работает. Из-за нее психотерапия становится менее доступной, а люди запутываются в понятиях. Спрос на психотерапевтов превышает предложение, особенно на хороших. Психологи оказываются в серой зоне рядом с мошенниками без образования, которые не стесняются называть себя так же. Юридически это ограничение тоже бессмысленно: никто не отслеживает нарушителей и не привлекает к ответственности тех, кто позиционирует себя как психотерапевта. При этом обладатели медицинского образования могут сами плохо разбираться в психотерапии: государственные программы переподготовки предлагают поверхностное изучение разных подходов за полгода. Хотя в действительности на освоение хотя бы одного направления у специалистов уходят годы обучения и работы под наблюдением опытных коллег.

Доступность качественной психологической помощи от компетентных специалистов представляется нам более значимой целью, чем сохранение сложившихся на постсоветском пространстве традиций медикализации психотерапии. Поэтому, рассуждая о психотерапии в этой книге, мы подразумеваем работу психологов, клинических психологов и врачей-психотерапевтов. Стоит запомнить, что все специалисты психопрофиля занимаются психологической помощью, просто с некоторыми отличиями. Попробуем в этих отличиях разобраться.

Психолог (он же психолог-консультант)

Психолог – это человек, в чьем дипломе о высшем образовании гордо значится специальность «Психолог», «Преподаватель психологии» или «Психолог-педагог» (бакалавриат, магистратура или специалитет). В России такой диплом можно получить и за один-два года учебы в рамках переквалификации – почти вне зависимости от вашей специальности по первому образованию.

По закону психолог имеет право заниматься лишь «психологическим консультированием», а не «психотерапией» (разницу между этими понятиями методологи пытаются определить последние тридцать лет). При этом позиционируют себя психологи в соответствии с методом, в котором работают: «гештальт-терапевт», «когнитивно-поведенческий терапевт», «схема-терапевт»[17]17
  Схема-терапия (англ. schema therapy) – научная психотерапия из семейства когнитивно-поведенческих терапий, разработанная психологом Джеффри Янгом. Специализируется на лечении расстройств личности и разных сложных, трудно поддающихся лечению состояний: ПТСР, хронических депрессий и пр.


[Закрыть] и т. д.

Запросы, с которыми работает психолог, ограничиваются его опытом, компетенциями и личным выбором (обычно это указано в резюме). Кто-то работает только с депрессией и ОКР, кто-то с отношениями в паре, другие – с утратой. Клиентов с психиатрическими диагнозами психолог может либо перенаправить к врачу, либо подключить последнего к совместной работе.

Клинический психолог (он же медицинский психолог)

Все тот же психолог из пункта выше, но получивший высшее образование (срок обучения – четыре-шесть лет) или прошедший переквалификацию (один-два года) по специальности «Клиническая психология». Разбирается в психопатологии и может проводить диагностику психических заболеваний – этим он и отличается от обычного психолога. Иногда психиатры и обычные психологи направляют к клиническому психологу своих пациентов или клиентов для проведения диагностики личности и прояснения диагноза.

Психиатр

Специалист, получивший высшее медицинское образование (шесть лет) и прошедший интернатуру (один год) или ординатуру (два года) по психиатрии. Психиатр – это врач, и это значит, что он может назначать медицинские обследования (например, МРТ), анализы, лекарства (например, антидепрессанты) и лечебные процедуры (например, транскраниальную магнитную стимуляцию[18]18
  Метод, позволяющий стимулировать нервные клетки мозга без проникновения в ткани или органы тела.


[Закрыть]). Именно психиатр занимается лечением тяжелых психических заболеваний: биполярного расстройства, психозов, деменции, шизофрении. Мы рекомендуем обращаться к врачу-психиатру, если вы подозреваете у себя психическое расстройство или вам поставлен диагноз и нужна медицинская помощь. Бояться психиатров не стоит: если окажется, что вы принимали за шизофрению симптомы тревоги, то специалист перенаправит вас к психологу.

Психотерапевт

Специалист, который занимается тем самым лечением психических и эмоциональных расстройств психологическими методами из словаря Уэбстера. Как уже было отмечено, согласно российскому законодательству, психотерапевт – это именно врач, человек с высшим медицинским образованием, прошедший переподготовку по специальности «Психотерапия».

Фактически же психотерапией занимаются и врачи, и психологи. Если для вас важно, чтобы психотерапевтом был именно врач, лучше уточнять это у специалиста заранее. Отдельно нужно узнать, может ли психотерапевт выписывать рецепты на лекарства, потому что у некоторых врачей на это нет разрешения.

Кризисный психолог

Психолог, который работает с горем, утратой, острыми состояниями. Мы рекомендуем обращаться к нему, если вы пережили смерть или самоубийство близкого, экстремальное происшествие, сильную травму.

Сексолог

Специальный врач (а не блогер), который занимается сексуальным здоровьем человека. К сексологу обращаются, если сексуальная жизнь не приносит удовольствия, затруднена или отсутствует. Психотерапия тоже работает с запросами сексуального здоровья, но с теми, которые имеют психологическую природу.

Когнитивно-поведенческий терапевт, психоаналитик, гештальт-терапевт, схема-терапевт и пр.

См. пункт 1. Так называют себя психологи и психотерапевты в соответствии с методом, в котором они практикуют.

Все равно непонятно, к кому идти? Идти хоть к кому-нибудь. К тому, кому вы доверяете или кому доверяют ваши знакомые (хотя при всем уважении к ним перепроверять рекомендации никогда не вредно). К тому, кто доступен для вас в данный момент времени. Специалист на месте разберется, что происходит и какая помощь нужна. Психолог, если нужно, перенаправит к психиатру, психиатр – к психологу и т. д. Главное, что нам хотелось показать, ссылаясь на исследования мозга, подсчеты ученых и меры национальных здравоохранительных систем, – то, что психологическая помощь работает. А о том, как психотерапия эволюционировала от волшебства к науке, мы расскажем в следующей главе.

Глава 2
История терапии – от месмеризма до КПТ

Волосатые лапы стали душить меня среди ночи. Задыхаясь, впотьмах я пытался освободиться. Ад показывал мне страшные картины мучений грешников. В голове мелькали мысли о неизвестной хвори, проклятье и скорой смерти. Показалось даже, что я увидел себя со стороны и тело мое было каким-то чужим. Казалось, пришел мой смертный час.

Так мог бы выглядеть рассказ человека, пережившего паническую атаку в XVI веке. В далеком прошлом, когда люди не могли объяснить симптомы болезни, первое, что приходило на ум, – потусторонние силы или божественное (а чаще дьявольское) вмешательство. Поэтому, столкнувшись с приступом паники, несчастный или его родственники шли к знахарке, шаману, а позже – к священнику; в надежде на выздоровление совершали магические обряды или ритуалы изгнания бесов. Современного человека такой подход может удивить. Нам привычнее читать о тревожных и панических атаках, которые будят среди ночи, рисуют ужасные картины будущего и мешают жить.

При этом к некоторым ритуалам, будь то экзорцизм или снятие порчи, обращаются и сегодня. Например, специально обученные служители церкви проводят по всему миру процедуру изгнания дьявола под заказ. Для этого разработана теоретическая база, составлены протоколы, когда и как проводить сеансы, и описаны причины возникновения симптомов одержимости. А в Ватикане до сих пор проходят недельные официальные курсы по основам экзорцизма стоимостью в 300 евро.

Грань между архаикой и научным знанием тоньше, чем мы привыкли думать. А с выходом разных эзотерических «специалистов» в интернет нарваться на схожие с католическим экзорцизмом методы стало проще простого.

В этой главе мы расскажем:

• с чего началась психотерапия;

• как она эволюционировала и институционализировалась;

• как она развивалась в СССР и России.

Ограничения эзотерических подходов

Эффективность практик, которые опираются на мистику, веру или мифологию, невозможно проанализировать экспериментально, так как нельзя доказать их истинность или ложность. Это не значит, что практики за гранью науки и здравого смысла никогда и никому не помогают, в краткосрочной перспективе бывает даже наоборот (благодаря эффекту плацебо). Однако такими способами едва ли возможно избавиться от серьезных ментальных проблем: панических атак, тревожности или психотического расстройства. К тому же дьявола из всех изгоняют более-менее одинаково – экзорцист не сможет предложить вам разные протоколы для изгнания беса панической атаки или черта депресии.

Другой минус эзотерических методик состоит в отсутствии института профессиональной репутации, то есть контроля качества со стороны специалистов-коллег. Если у некоторых крупных религиозных конфессий сохраняется подобие монополии на авторизацию подобных практик, то снятием порчи или очищением кармы открыто может заняться любой желающий. Психолог Франсис Мартин подсчитал[19]19
  Martin F. A. Therapy thieves: How to save mental health care from its providers. Oxford University Press, USA, 2020.


[Закрыть], что авторских незарегистрированных психологических подходов в мире насчитывается более 21 тысячи. Проверить их все просто нереально. Поэтому, сколько бы удовольствия ни приносили вам чтение гороскопа или гадание на картах Таро, в случае психологического дискомфорта в первую очередь лучше обращаться к самым обычным скучным психологам.

Животный магнетизм, христианская наука: психология до XX века

Психотерапия, вернее, ее прототипы появились на свет в эпоху индустриализации, когда люди поменяли привычный деревенский быт на грохочущее равнодушие перенаселенных городов. Семья, церковь и все привычные сообщества стали играть меньшую роль в повседневной жизни. Человек остался один на один со своими тревогами. А их более чем хватало: войны, революции, экономические кризисы, смена культурных норм и т. д. Тогда на смену священникам пришли «профессиональные незнакомцы» – врачи и психотерапевты. Истоки современной психотерапии можно обнаружить в довольно неожиданных местах – например, магических теориях, таких как месмеризм (он же – животный магнетизм) австрийского врача Франца Антона Месмера. Сегодня идеи Месмера звучат странно. Он считал, что жидкости в организме человека намагничены, а их дисбаланс приводит к болезням. Следовательно, размещение магнитов на теле может восстановить нормальный баланс жидкости и здоровье пациента. Позже Месмер отказался от использования магнитов, придя к выводу, что для терапевтических изменений достаточно простого возложения рук на тело пациента. Месмер утверждал, что с помощью своего метода успешно вылечил ряд заболеваний, включая то, что позже будет называться функциональными нервными расстройствами.

Месмеризм пользовался во Франции такой популярностью, что в 1784 году Людовик XVI попросил ученого и изобретателя (и будущего президента США) Бенджамина Франклина изучить научную обоснованность модной теории. Комиссия во главе с Франклином пришла к выводу, что все эффекты животного магнетизма были вызваны умелым внушением со стороны Месмера и его последователей. Разоблачение Месмера никак не повлияло на популярность его метода: животный магнетизм привлекал все больше людей. Особой эффектностью отличались публичные демонстрации с упором на ясновидение и исцеление. Однако эффект внушения заметил не только Франклин – сегодня именно месмеризм считают предтечей гипноза[20]20
  Сегодня медицинский гипноз признается Американской психологической ассоциацией как эффективный и научный метод помощи при хронических болях, болевых синдромах и тревоге. Однако не является самостоятельным видом терапии, а чаще всего внедряется как дополнительный инструмент в другой подход, например в КПТ.


[Закрыть].

Дальним предком современных терапевтов можно назвать еще одного целителя – бывшего часовщика (и поклонника месмеризма) Финеаса Куимби. Куимби утверждал, что вылечил себя от болезни, похожей на туберкулез, и гастролировал по Новой Англии, показывая диагностические и лечебные свойства месмеризма. В какой-то момент он заметил, что в чудесных исцелениях с помощью животного магнетизма ключевую роль играют не месмерические техники, а внушение и убеждение. Поэтому в своей практике он отказался от месмеризма в пользу внушения и, по его словам, вылечил более 12 тысяч пациентов. Пациентам, которые к нему приходили, он объяснял, что причина болезней кроется в их негативном мышлении, в их убеждении, что они больны. По сути, Куимби предлагал людям до сих пор печально популярную идею материальности мыслей. Лечение заключалось в объяснении каждому пациенту природы его болезни и убеждении поменять мышление на правильное, чтобы вылечиться.

Одной из учениц Куимби стала Мэри Бейкер Эдди, создательница движения «Христианская наука». Эдди родилась в набожной семье и с детства страдала разными хроническими заболеваниями. Куимби якобы исцелил ее, и та решила продолжить его дело. В 1875 году она опубликовала книгу «Наука и здоровье», в которой утверждала, что причина всех болезней – мысленные установки человека. В отличие от своего учителя, Эдди фокусировалась на целительном эффекте религии. Лечение Эдди заключалось в обретении Бога, духовности и, с Божьей помощью, использовании «силы разума». Идеи Эдди стали популярны, у нее появились последователи, а движение «Христианская наука» существует до сих пор.

Спрос на целителей, спиритуалистов и проповедников всех мастей лишь увеличивался. Появлялись новые и новые культы и движения: Элвуд Вустер[21]21
  Элвуд Вустер (1862–1940) – американский священник, профессор психологии и философии. Разрабатывал научно обоснованный подход лечения верой и основал вокруг себя целое движение. Однако ученые-современники относились к его работам скептически.


[Закрыть] и движения Эммануэля[22]22
  Движение Эммануэля – основанный на психологии подход к религиозному исцелению, практиковавшийся в Епископальной церкви Эммануэля (Бостон, штат Массачусетс) с 1906 года. При церкви действовала клиника, где больные люди могли получить индивидуальную или групповую терапию. Особое влияние движение оказало на лечение алкоголизма. – Прим. ред.


[Закрыть], Горацио Дрессера[23]23
  Горацио Дрессер (1866–1954) – священник, последователь и популяризатор идей Финеаса Куимби. – Прим. ред.


[Закрыть], Джона Дауи[24]24
  Джон Дауи (1847–1907) – американский проповедник и общественный деятель, основатель Христианской католической апостольской церкви.


[Закрыть]. Врачеватели душ консультировали людей по поводу эмоциональных проблем, проблем с работой и семьей, хронических болей и непонятных болезней. Однако параллельно, и во многом как реакция на такой ажиотаж, возникали попытки создать более научно строгие, позитивистские подходы к психологическому лечению.

Пожалуй, первой серьезной психотерапевтической структурой можно считать «моральное лечение» Филиппа Пинеля, французского психиатра, руководившего приютами в Париже в 1790-х годах. Пинель считал неэффективными стандартные психиатрические процедуры своего времени – кровопускание и телесные наказания. Без каких-либо научных доказательств в защиту своих идей, заручившись гуманистическими идеалами, он выстроил в своих подшефных приютах ненасильственный режим лечения для пациентов. Персоналу и врачам было велено разговаривать с ними уважительно и на равных, искать индивидуальный подход к каждому: пациенты работали, молились, играли и отдыхали. Идеи морального лечения Пинеля предвосхитили современные психотерапевтические подходы.

Первые исследования психотерапевтических методов и их эффективности были проведены в конце XIX века в США представителями Бостонской школы психотерапии – неформальной сети академических психологов и врачей из Бостона, штат Массачусетс. Бостонская школа исследовала функциональные нервные расстройства, различные психологические феномены, такие как диссоциация и подсознание, и самые первые психотерапевтические методы – гипноз и внушение. К Бостонской школе принадлежали многие ученые-новаторы того времени. Например, Борис Сидис – врач-психиатр, выступавший против философии Фрейда и одним из первых применивший медицинский гипноз в лечении функциональных заболеваний; Адольф Мейер – влиятельный психиатр и невропатолог, который развивал психобиологический подход в психиатрии[25]25
  Мейер предлагал при лечении пациентов изучать одновременно биологические, психологические и социальные факторы их болезни.


[Закрыть].

В 1892 году создается академическое общество психологов – Американская психологическая ассоциация (APA), которая и по сей день задает стандарты профессии по всему миру. А в конце XIX века психолог Лайтнер Уитмер основал первую психологическую клинику в США. В ней применялись психологические принципы для оказания помощи детям. Уже к концу первого десятилетия XX века психотерапия в США получила профессиональный статус.

В начале XX века мир захватили идеи австрийского врача Зигмунда Фрейда, сформулированные им в единой теории – психоанализе. Сперва представлявший собой просто новый метод, психоанализ быстро обрел гегемонию среди практикующих специалистов. И хотя часть положений раннего психоанализа со временем устарела или была опровергнута, он является важным этапом эволюции психотерапии[26]26
  Существует два противоположных мифа о психоаналитической терапии: психоанализ – это что-то безнадежно устаревшее и ненаучное и, наоборот, вся психотерапия – это психоанализ. На самом деле психоанализ – лишь часть современной психотерапии. И современный американский психоанализ не похож на свою первую волну. Как минимум три направления психоанализа Американская психологическая ассоциация признает как научные методы: терапию, основанную на ментализации; интерперсональную психотерапию; терапию, основанную на переносе.


[Закрыть]. Психоанализ открыл много новых и смелых для того времени тем: сознание, бессознательное, сексуальность, влияние детского опыта на жизнь человека, комплексы и психологические защиты. Кстати, некоторые психоаналитические феномены сегодня объясняются научно, например, абстрактная концепция бессознательного существует в виде понятия имплицитной памяти. Психоаналитики задали новый тренд в общении с пациентами: они стали их слушать. В отличие от формальных бесед и директивного сбора жалоб, присущих первым психотерапевтам и вообще врачам-психиатрам, психоаналитика интересовал сам клиент, его прошлое, детство, его история и жизненный контекст. И это сохранилось сегодня во всех психотерапевтических направлениях.

Внутри психоанализа возникали разные взгляды на то, как нужно оказывать психологическую помощь. Например, сам Фрейд считал лишним помогать человеку за пределами терапевтического кабинета. Его ученик и соратник Альфред Адлер, наоборот, активно участвовал в жизни клиента: помогал устроиться на работу, социализироваться и адаптироваться. Уже тогда зародились споры о том, что определяет результат психотерапии: сам клиент и его внутренние проблемы или изменение окружающей клиента действительности. Идеи Фрейда оказали огромное влияние не только на психологическую науку, но и на западную культуру первой половины XX века в целом, однако к 1960-м мода на психоанализ прошла, а его научность и эффективность подверглись большому сомнению. Один за другим появлялись новые методы, а психотерапевты нового поколения стали больше ориентироваться на доказательность. Формирование научного взгляда на психотерапию состоялось благодаря американским психологам. Если до Первой мировой войны клинические психологи работали исключительно в психиатрических больницах и занимались диагностикой, а психологи-ученые проводили исследования, то в военное время психологи были привлечены для решения важных прикладных задач – оценки военного персонала и новобранцев и реабилитации военнослужащих, что повысило их статус в глазах общества и государства. И хотя психиатры активно сопротивлялись вторжению новых специалистов в их вотчины – психиатрию и психотерапию, – процесс уже невозможно было повернуть назад.

Фиксируемый рост психических расстройств и предчувствие беспрецедентной потребности в услугах психотерапевтов для ветеранов Второй мировой войны заставили власти США дать психологам более широкие полномочия. Те получили право не только заниматься тестированием и научными исследованиями в лабораториях, но и вести психотерапевтическую практику. Начав заниматься практикой, психологи стали массово внедрять в психотерапию научный метод: исследовать эффективность лечения, обоснованность теоретических концепций и механизмы работы. Большинство таких исследований финансировались созданным в 1949 году Национальным институтом психического здоровья (NIMH).

Сегодня научно обоснованная психотерапия – это часть мирового здравоохранения, в некоторых странах ее включают в программы государственного или добровольного медицинского страхования. Накопленный за сто лет багаж знаний позволил ученым разработать способы работы с фобиями, депрессиями, нарушениями сна и обычными человеческими проблемами. По данным сайта Statista, в США в период с 2002 по 2019 год количество обращений за психологической помощью выросло с 27 миллионов в год до 40[27]27
  См.: https://www.statista.com/statistics/794027/mental-health-treatment-counseling-past-year-us-adults.


[Закрыть]. Британский портал Mental Health Foundation приводит похожую статистику[28]28
  См.: https://www.mentalhealth.org.uk/statistics/mental-health-statistics-people-seeking-help.


[Закрыть]: в 2000 году лишь один из четырех граждан Великобритании в возрасте 16–74 лет с проблемами психического здоровья получал лечение; к 2014-му этот показатель увеличился до одной трети (37,3 %).