Текст книги "Хватит это терпеть. Как выбрать психотерапевта и научиться с ним работать"

Блеск и нищета советской психотерапии

Возникновение российской (а позднее – советской) психотерапии причудливым образом связано все с тем же Францем Месмером. Первым российским психотерапевтом можно считать князя Алексея Владимировича Долгорукого[29]29
  См.: Слабинский В. Ю. Откуда есть пошла русская психотерапия? // Психологическая газета. 2013. 4 декабря. URL: https://psy.su/feed/2650/.


[Закрыть], обучавшегося в парижской больнице Сальпетриер[30]30
  Сальпетриер (фр. Pitié-Salpêtrière) – французская психиатрическая больница, основанная в 1656 году. В настоящее время является сетью многопрофильных медицинских учреждений.


[Закрыть], а затем развивавшего принципы месмеризма у себя на родине.

Вообще на рубеже XIX и XX веков российская психотерапия развивалась в очень тесной связи с европейской. Такие разные ученые, как Ардалион Токарский[31]31
  Ардалион Ардалионович Токарский (1859–1901) – пионер российской экспериментальной психологии и исследователь гипноза, психиатр, психотерапевт, доктор медицины.


[Закрыть], автор книги о терапевтическом применении гипноза, и Владимир Бехтерев[32]32
  Бехтерев Владимир Михайлович (1857–1927) – невролог, психиатр, психотерапевт. Исследователь рефлексов, мозга, гипноза.


[Закрыть], создатель психоневрологического института в Санкт-Петербурге, ездили на стажировки в Европу к популярному французскому психиатру Жан-Мартену Шарко[33]33
  Жан-Мартен Шарко (1825–1893) – французский врач-психиатр, невролог. Исследователь гипноза и психогенной истерии.


[Закрыть] в тот же госпиталь Сальпетриер. А новомодные труды Фрейда активно переводили на русский язык вплоть до 1930-х годов, когда психоанализ запретили как буржуазное и вредное явление.

После 1930-х в ходу остались лишь идеологически одобренные руководством СССР психологические теории. Не все из них были вредными или ненаучными, однако даже лучшие подвергались цензуре и удобному для государственной власти упрощению – так, идеи психолога Льва Выготского[34]34
  Лев Семенович Выготский (1896–1934) – один из основателей советской психологии, создатель культурно-исторической теории развития, исследователь высших психических процессов, основоположник психологии развития детей как научной области.


[Закрыть] были выхолощены до примитивного коллективизма (человек существует для других), а теория Ивана Павлова[35]35
  Иван Петрович Павлов (1849–1936) – физиолог, лауреат Нобелевской премии, основатель собственной научной школы, внес огромный вклад в изучение рефлексов и психофизиологии.


[Закрыть], чьи труды по экспериментальному неврозу и условному рефлексу легли в основу методик многих зарубежных психотерапевтов, – до вульгарного биологического материализма (если человек странно себя ведет, значит, с ним что-то не так, возможно, дело в мозге).

При этом, несмотря на активный идеологический прессинг, советские психотерапевты на местах пытались активно и творчески подходить к «лечению словом», обращаясь как к дореволюционным, так и к актуальным советским теориям. В целом можно выделить несколько основных подходов того времени:

1. Рациональная терапия, берущая начало с трудов швейцарского врача Дюбуа[36]36
  Поль Шарль Дюбуа (1848–1918) – швейцарский психиатр-психотерапевт, автор одной из первых психотерапевтических школ, в рамках которой практиковалось общение с пациентами, обучение их законам логики и пониманию закономерностей собственной болезни.


[Закрыть]. В рамках метода врач обсуждал с пациентом причину заболевания, убеждал его думать логически и пытался показать, что личность и поведение пациента усугубляют течение заболевания, а значит, необходимо изменить свои мысли и действия.

2. Суггестивная терапия (терапия убеждением) – попытка повлиять на мысли и поведение пациента техниками внушения и самовнушения, зачастую при помощи гипноза.

3. Эмоционально-стрессовая терапия, в ходе которой человек эмоционально возбуждается, открываясь внешним внушениям. Часто проводилась в группе.

4. Патогенетическая психотерапия Мясищева[37]37
  Владимир Николаевич Мясищев (1893–1973) – советский психиатр-психотерапевт, создатель Ленинградской школы психотерапии, автор собственной теории личности, директор института им. В. М. Бехтерева.


[Закрыть] – более глубокий, динамический подход, в котором разбирается конфликт человека и системы отношений, в которой он формировался (отношения с родителями, отношения с коллегами по работе и т. д.). Предполагалось, что в результате этого обсуждения человек сможет осознать свою ситуацию со стороны, а значит, улучшить собственное состояние.

Психотерапия практически никогда не рекомендовалась как единственный метод лечения – в нагрузку к ней шли физиопроцедуры, ванны, санаторно-курортное лечение, трудотерапия и лечение медикаментами.

Оттепель после смерти Сталина отразилась и на психотерапии. В середине XX века разные школы стали обмениваться идеями и открылись первые специализированные кафедры, например кафедра психотерапии в Харьковской медицинской академии последипломного образования (1961). Хотя официально психотерапию как специальность признают только в 1985-м, в 1970-е годы в СССР приходит часть техник и подходов с Запада.

Основа любой терапии – выстраивание отношений пациента и врача – до самого распада СССР сохраняла специфически советские черты, знакомые нам по образу участкового врача в городской поликлинике. Психотерапия носила образовательный или педагогический характер, предполагая безусловный авторитет специалиста. Он давал прямые рекомендации и без лишней щепетильности высказывал личное мнение по поводу состояния пациента. Потребности последнего были неотделимы от потребностей коллектива, к которому тот принадлежал. Если нужно, терапевт мог позвонить на работу или учебу, чтобы вмешаться в систему социальных отношений от имени пациента. Доверие между врачом и пациентом не играло особой роли. Пациент не ждал от психотерапевта задушевных и глубоких, интимных разговоров, а скорее – конкретных инструкций по лечению и непосредственного вмешательства в свою жизнь. Вопрос границ вообще не поднимался. Если пациент с чем-то не соглашался, то психотерапевт мог расценить это как невротическое поведение и пытался переубедить пациента. Многие современные специалисты в России до сих пор работают согласно этим принципам, что нам кажется абсолютно неправильным.

Постсоветский период в развитии отечественной психотерапии можно отсчитывать с 1985 года. На фоне перестройки и объявленного курса на гласность в страну пришло свободное обучение разным зарубежным психотерапевтическим подходам. С лекциями и семинарами в СССР приезжали яркие психологи и психотерапевты тех лет – Вирджиния Сатир[38]38
  Вирджиния Сатир (1916–1988) – американский психолог, психотерапевт, основоположница семейной психотерапии.


[Закрыть], Виктор Франкл[39]39
  Виктор Франкл (1905–1997) – австрийский психиатр-психотерапевт, создатель логотерапии – психотерапевтической школы, которая изучает поиск человеком смысла своего существования.


[Закрыть], Карл Уиттакер[40]40
  Карл Уиттакер (1912–1995) – американский психолог, один из пионеров семейной психотерапии.


[Закрыть] и многие другие. Монополия на образование со стороны медицинского сообщества пошатнулась. Психотерапией стали активно интересоваться психологи, у консультантов появилась возможность открывать частную практику. С одной стороны, это подстегнуло спрос – люди массово начали интересоваться психологией. С другой стороны, отсутствие какого-либо контроля со стороны государства или профессионального сообщества привело к анархии. Популярность обрели паранаучные и экстрасенсорные подходы: от нейролингвистического программирования до авторских методик Чумака[41]41
  Аллан Владимирович Чумак (1935–2017) – советский журналист и радиоведущий, длительное время позиционировавший себя как целителя и экстрасенса.


[Закрыть] и Кашпировского[42]42
  Анатолий Михайлович Кашпировский (род. 1939) – советский врач-психотерапевт, прославившийся благодаря сеансам телевизионного дистанционного гипноза, направленного на исцеление от физических болезней.


[Закрыть].

Психотерапия в России сегодня

Современные психотерапевты – атомизированное сообщество. Это люди с разным образованием, ценностями и представлениями о психотерапии. Кто-то считает, что психотерапия – это искусство, несовместимое с наукой, кто-то – наоборот. Другие вообще не задумываются о подобных вопросах и работают как учили.

По сравнению с девяностыми научный подход и следование этике обрели больше влияния, но на рынке услуг много специалистов со взглядами из разных эпох: здесь уживаются ведические целители и олдскульные фрейдисты, гипнотизеры и лаканианцы, НЛП-тренеры и когнитивно-поведенческие терапевты.

Возможности психологов выросли за счет появления и распространения высокоскоростного интернета. Сегодня из любой точки страны можно учиться любому подходу, читать свежие научные исследования, выстраивать профессиональные горизонтальные связи с коллегами и таким образом развиваться.

Интернет способствовал популярности доказательной психотерапии, появлению полезных книг, видео и психологических сервисов. Благодаря соцсетям психологи общаются со своей аудиторией напрямую и занимаются психологическим просвещением. Отличительная черта нового времени – низовые инициативы: НКО, частные психологические центры, волонтерские службы поддержки, научно-популярные проекты.

Изменения происходят снизу вверх. Государство или университеты не инициируют открытие кризисных центров для женщин или серии полезных видеороликов для людей с тревожным расстройством – все начинается с энтузиастов, которым это важно и интересно, и в итоге приводит к социальным изменениям.

Советская психотерапия как концепт осталась в прошлом: у человека есть выбор, с кем и в каком методе ему работать. Современные психотерапевт и клиент общаются на равных, без патернализма. Люди приносят на консультации сложные комплексные запросы, а психотерапевты не пользуются неэтичными рычагами давления. Пожалуй, сегодня отечественная психологическая помощь приближена к актуальным мировым стандартам ничуть не меньше, чем когда русские князья ездили за обучением в Париж. Но, к нашему счастью, сами эти стандарты за последнюю сотню лет стали неизмеримо профессиональнее.

Глава 3
Что такое доказательная психотерапия

На третьем курсе психфака Валя открыла для себя книги Ирвина Ялома[43]43
  Ирвин Ялом – американский психотерапевт и писатель. В России его книги «Когда Ницше плакал», «Лечение от любви» и «Дар психотерапии» популярны как среди психологов, так и среди широкой аудитории.


[Закрыть] и поняла, что психотерапия – это ее призвание. Тогда же ей попался блог психотерапевта, который топил за доказательность: ссылался на исследования эффективности психотерапии; ругал астрологов и эзотериков, которые нагло вытягивали из людей деньги; рассказывал о современных протоколах лечения расстройств. Именно этим Вале и хотелось заниматься!

Но когда она принесла свои идеи научному руководителю, тот только покачал головой: «Это все мода такая, Валечка, перебесятся. На самом деле психотерапия – это искусство, которое не разложить на четкую последовательность шагов. Все клиенты разные, и нужно тренировать интуицию, учиться чувствовать, что нужно клиенту. Ты можешь, конечно, этот вопрос изучить, но я призываю тебя мыслить критически и не вестись на красивые слова. Жизнь наша не идет по протоколу, а значит, в психотерапии протоколы – скорее фикция».

Чем больше Валя изучала вопрос, тем яснее видела, как будущие коллеги делятся на два лагеря. Одни считали психотерапию соприкосновением душ и опровергали возможность использования научных методов для ее полноценного изучения. Другие же изучали своих клиентов в аппаратах МРТ, фиксировали изменения в мозге в результате психотерапии, проводили исследования и сравнивали эффективность разных подходов в работе с разными состояниями.

Не только Валя запуталась в том, кто прав, а кто – нет. Жаркие споры о том, что может и не может быть исследовано в психотерапии, ведутся и среди исследователей, и среди практиков. Во многих вопросах консенсус до сих пор не достигнут: например, мы знаем, что психотерапия работает, но пока не до конца понимаем почему. Однако способы отделить работающие методы от неэффективных есть. Поэтому наряду с доказательной медициной развивается и доказательная психотерапия.

В этой главе мы поговорим о ней и постараемся найти ответы на вопросы:

• что такое доказательная психотерапия;

• зачем исследовать эффективность психотерапии;

• какие виды доказательной психотерапии существуют сегодня;

• обязательно ли поможет метод, который называют доказательным.

Кто и как исследует психотерапию?

Исследования эффективности психотерапевтических вмешательств так же молоды, как сама психотерапия, и появились в начале XX века. Первое серьезное исследование процесса и результатов психотерапии в начале 1950-х провел американский психолог Карл Роджерс, за что в 1956 году получил награду Американской психологической ассоциации (АРА)[44]44
  Награда называлась «За формулировку тестируемой теории психотерапии и ее влияния на личность и поведение».


[Закрыть]. На тот момент его работы считались передовыми, но сегодня психологическая наука шагнула еще дальше – во многом благодаря развитию культуры доказательности в помогающих практиках.

Термин «доказательная психотерапия» появился по аналогии с термином «доказательная медицина»[45]45
  Термин «доказательная медицина» (англ. evidence based medicine) в современном понимании был сформулирован в 1990-х в Канаде и буквально означает – медицина, основанная на научных свидетельствах.


[Закрыть] и буквально объясняется как «психотерапия, имеющая какие-либо научные свидетельства в свою пользу». Это выглядит так: есть проблема (психологический феномен или запрос), ученые думают над предполагаемым решением, затем проверяют найденное решение на группе испытуемых и показывают, что оно действительно работает. Потом другие группы ученых ставят аналогичный эксперимент; по результатам проводят метаанализ – и вуаля: мы имеем доказательный метод работы с тревогой, депрессией, паническими атаками или еще чем-нибудь. И, конечно же, дополнительно проводятся так называемые качественные исследования психотерапии[46]46
  Существуют два вида исследований – количественные и качественные. Количественные исследования показывают связи между переменными, а качественные – раскрывают контекст и дают развернутую информацию об изучаемом явлении.


[Закрыть] – фокус-группы и глубинные интервью.

На сегодняшний день доказательными называются психотерапии, которые имеют:

• базу эмпирических исследований (empirically supported therapies) – исследования нужны, чтобы терапия могла рассчитывать на статус доказательной;

• научно обоснованную практику применения (evidence-based practice). Это понятие включает в себя три компонента. Первый – это научно-исследовательская база, то есть те самые эмпирические исследования. А другие два – клиническая компетентность конкретного специалиста и предпочтения клиента. То есть идеальная научно обоснованная практика опирается на данные исследований, реализуется специалистом с достаточным уровнем подготовки и учитывает особенности и ценности клиента.

Всю эту сложную систему придумали для того, чтобы была возможность понять, связаны ли улучшения состояния человека с проводимыми вмешательствами. Например, Вася пьет успокойникс и меньше тревожится. Вася делает вывод: «Успокойникс мне помог, значит, это эффективный препарат». Но другие десять человек пьют тот же успокойникс безрезультатно. Рандомизированные клинические исследования[47]47
  Исследования, в которых есть случайное распределение участников по группам. При этом одна из групп является контрольной: в ней либо не проводится никаких манипуляций, либо участники получают плацебо-лечение.


[Закрыть] успокойникса показали бы, что он помогает от тревоги в той же степени, в которой помогает плацебо, в котором нет ничего, кроме сахара. Когда с проблемой панических атак сталкивается Вера, Вася пробует убедить ее купить успокойникс, но Вера находит его в «Расстрельном списке препаратов»[48]48
  Список препаратов с недоказанной эффективностью, составленный врачом-неврологом Никитой Жуковым: https://encyclopatia.ru/wiki/Расстрельный_список_препаратов.


[Закрыть] и делает вывод: «Зачем мне покупать успокойникс за 1200 рублей, если можно пососать сахарок и вероятность, что он поможет, будет такая же?» Вера не слушает Васю и обращается к врачу, чтобы тот посоветовал более эффективные средства справляться с тревогой, все счастливы (кроме производителей успокойникса). В случае с психотерапией задумка такая же: сравнивать эффекты разных психологических вмешательств. Авторы и практики подходов уверены в своих подходах, но они могут приписывать им большую эффективность, чем есть, или не знать, что именно в их подходе работает. Все это нужно проверить.

Итак, научные исследования терапии нужны, чтобы (1) оценить эффективность разных методов в работе с разными состояниями; (2) разобраться, что именно работает в подходах.

Возьмем уже реально существующий пример – расстановки по Хеллингеру. Этот метод позволяет участникам расстановок подключаться к так называемому знающему полю и воспроизводить мотивы и мысли людей из прошлого опыта человека, который принес свою проблему на проработку. Происходит все примерно так: среди участников группы распределяются роли людей, участвовавших в ситуации, с которой обратился человек. Например, мам, бабушек, подруг, которые имели отношение к проблеме. Затем участники от лица своих прототипов общаются с главным героем, предлагают ему интерпретации происходящего и способы решения. Выглядеть и ощущаться это может впечатляюще, но объяснение процесса выходит за пределы физического мира – а значит, не может быть ни подтверждено, ни опровергнуто научно. Участников просто учат магическому мышлению[49]49
  Магическое мышление – убежденность человека, что его мысли, слова и/или действия меняют реальность.


[Закрыть]. Кроме того, на результаты расстановок напрямую влияют фантазии участников. Скажем, Вова играет роль отца Маши, которая принесла свои трудности в отношениях с отцом на расстановки. У Вовы тоже проблемы с отцом, и он проецирует их на ситуацию Маши, хотя, возможно, их ситуации кардинально отличаются. Но все подумают, что за Вову говорит «знающее поле», – и Маша решит, что ее отец думал и делал ровно то, что изобразил для нее Вова.

Когда помощи ищет человек с ментальными проблемами (например, депрессией), обращение к подобным практикам может не просто не помочь, а навредить. Скажем, если наша Маша из примера переживала депрессивный эпизод, связанный со смертью папы, а Вова, изображавший ее отца, обвинит ее и скажет что-то в духе «Ты мало показывала, что любишь меня, и от этой обиды я и заболел раком», – состояние Маши может серьезно ухудшиться.

Кто-то пойдет на расстановки, и ему станет лучше. Но, во-первых, может существовать другой подход, который позволил бы не только ослабить симптоматику, но и справиться с корнем проблемы, а расстановки помогли как плацебо – вы исцелились самопроизвольно, и разум делает ошибочный вывод: после расстановок = благодаря им. И во-вторых, даже если улучшения связаны с посещением сеансов расстановок, нельзя сказать, что именно помогло: принадлежность к новой группе и общему делу, поведенческая активация (вы стали ездить куда-то раз в неделю), харизма специалиста или таки сам метод. Короче говоря, чтобы не рисковать временем и благополучием клиента, выбирать среди доступных и предлагать оптимальные подходы – проводятся научные исследования. Ведь всем нам важно, чтобы психотерапия была не просто эффектной, но эффективной.

Измерять психологические изменения бывает сложнее, чем признаки выздоровления в медицине. Точные критерии психических расстройств постоянно обновляются: авторитетные классификации болезней МКБ[50]50
  Международная классификация болезней, выпускается под эгидой Всемирной организации здравоохранения.


[Закрыть] и DSM[51]51
  Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, выпускается под эгидой Американской психиатрической ассоциации.


[Закрыть] пересматривались уже 11 и 5 раз соответственно. Например, в разных версиях МКБ ипохондрия (боязнь заболеть) перекочевывала из тревожных в обсессивно-компульсивные расстройства, а значит, менялось понимание того, что это за расстройство и как его лечить. Или еще пример: так называемое комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПСТР) появилось только в последней версии МКБ. Оно возникает у людей, систематически сталкивающихся с насилием или разными формами неблагоприятного детского опыта. Раньше такое явление тоже существовало, а диагноза – не было.

Важно понимать, что изменения данных – часть глобального процесса изучения психики человека. Этот процесс включает в себя проверку гипотез и отказ от тех, которые себя не оправдали. Данные постоянно обновляются, дополняются или отвергаются. И это нормально. Это эволюция науки.

В лаборатории и в поле: два вида эффективности

Если мы говорим про исследования результатов психотерапии, то вообще-то выделяют два типа эффективности. В английском языке различить их проще, потому что используется два разных слова:

• efficacy, или эффективность в лаборатории. Ее оценивают в идеальных условиях: выборка испытуемых строго контролируется, отслеживается точность следования протоколу терапии – исследователи стараются контролировать все факторы, которые только можно;

• а вот effectiveness демонстрирует, насколько эффективен метод в реальной жизни: когда не так жестко отбирают клиентов и, скажем, у человека обнаруживается не только депрессия (с которой подход работает хорошо), но и какое-нибудь горе по поводу потери партнера или трудности на работе.

Для нас это означает следующее. Гениальный психолог X на основе клинического опыта разрабатывает Х-терапию, которая, как ему кажется, поможет быстрее и эффективнее лечить людей с дисфункциональной тревогой о здоровье (проще говоря, ипохондрией). Чтобы проверить, насколько быстро и эффективно Х-терапия помогает при ипохондрии, исследовательская команда психолога X находит желающих пройти экспериментальное лечение в университетской клинике. Но чтобы попасть на лечение, потенциальные пациенты должны пройти диагностику: исследователям важно понять, что условная ипохондрия присутствовала и не шла за ручку с другими состояниями, которые могут повлиять на ход лечения. То есть исследователей интересуют клиенты с чистой ипохондрией, а не клиенты, имеющие несколько диагнозов.

Когда таких людей находят достаточно, начинается терапия – по протоколу, с соблюдением заранее определенных этапов, практик и количества сессий. Затем результаты клиентов, если они дошли до финала, измеряются. Они сравниваются с контрольной группой, в которую могут входить люди без тревоги о здоровье или те, кто получал обычное лечение от ипохондрии у терапевта. И далее формулируются отчеты об эффективности (efficacy) Х-терапии. Это и есть проверка метода в лабораторных условиях со строго контролируемой выборкой испытуемых.

Когда прошедшая подобные исследования терапия уходит в массы, происходит следующее. Допустим, Х-терапия показала хорошие результаты, и ее начали применять. Чем популярнее она становится, тем чаще встречается ситуация, когда специалисты, практикующие Х-метод, не придерживаются исходных протоколов: кто-то привнесет навыки из других направлений, кто-то что-то недопоймет и т. д. Кроме того, на Х-терапию будут записываться клиенты с другим уровнем тревоги о здоровье, например, менее сильным. Или вообще – психологически здоровые люди с проблемами на работе, которым просто понравилось описание Х-терапии. Или люди с ипохондрией и одновременно с расстройством пищевого поведения, бессонницей и паническими атаками. Поможет ли этим людям Х-терапия в более свободной интерпретации? Ответить на этот вопрос должны исследования эффективности терапии в условиях, приближенных к реальным (effectiveness).

В мире доказательной психотерапии фокус исследований также направлен на общие факторы, благодаря которым терапия работает. Как индивидуальные особенности клиентов и специалистов влияют на результат совместной работы? Какие психологические процессы запускаются и поддерживаются эффективными терапиями и помогают клиентам выбираться из мыслительных и поведенческих зыбучих песков?

В будущем ученые рассчитывают, что смогут собирать данные об изменении поведения клиентов в реальном времени с помощью портативных устройств, которые мы носим и которые очень много о нас знают. Эти данные открывают огромные возможности для индивидуализации терапии будущего: условно говоря, чтобы можно было рассуждать не от общего к частному («Что помогло пациентам с ОКР[52]52
  Обсессивно-компульсивное расстройство.


[Закрыть] в прошлых исследованиях, то поможет и этому конкретному пациенту с ОКР»), а от частного к общему и обратно («Что характеризует конкретного пациента, какие психологические процессы для него проблематичны, что улучшает жизнь людей, на которых этот пациент похож?»).