Текст книги "Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей"

«Чем непонятнее зло, тем ожесточеннее и грубее борются с ним»

Выделяют две основные роли коморбидности – это клиническая и экономическая. По порядку о каждой из них.

Клиническая роль коморбидности

Клиническая роль коморбидности характеризуется несколькими позициями:

1. Широкая распространенность у больных, увеличивающаяся с возрастом.

Коморбидность затрагивает большинство пациентов. По данным зарубежных ученых распространенность коморбидности составляет от 21 до 98 % [6]. Было выяснено: чем старше пациент, тем чаще регистрируется коморбидная патология. У больных молодого возраста (18–44 лет) частота коморбидности составляет 69 %, увеличивается до 93 % среди лиц средних лет (45–64 лет) и достигает 98 % – у пациентов старшей возрастной группы (старше 65 лет). Авторы данной книги, основываясь на материалах более трёх тысяч патологоанатомических секций больных (средний возраст 67,8±11,6 лет), госпитализированных в связи с декомпенсацией хронического заболевания, определили распространенность коморбидности, которая составила 94,2 % [7]. Более аргументированные сведения приведены О. В. Зайратьянцем, который по данным более 600 000 аутопсий, проведенных в ЛПУ взрослой сети Москвы в течение 20 лет, отмечает не просто высокую распространенность коморбидности, но и ее ежегодный рост (рис. 1).

Рисунок 1. Рост случаев коморбидной патологии по данным аутопсий

К тому же с возрастом увеличивается и число хронических заболеваний от 2,8 у молодых пациентов до 6,4 – у стариков [8, 9] (рис. 2). Наиболее часто в практике врача встречаются комбинации из двух и трёх нозологий, но в единичных случаях (до 2,7 %) у одного пациента сочетаются до 6–8 болезней одновременно – индекс коморбидности [10]. Таким образом, коморбидность является массовым явлением, затрагивающим практически каждого пациента, особенно пожилого возраста.

Рисунок 2. Возраст и коморбидность

2. Коморбидность видоизменяет классическую клинику течения заболеваний, утяжеляет состояние больных, удлиняет диагностический процесс и усложняет лечение больных.

Коморбидность – это не просто механическая суммация нескольких нозологий, а определенное взаимодействие болезней, приводящее к возникновению нового патоморфологического состояния и формирующее в итоге новую болезнь с индивидуальными клиническими проявлениями, что требует персонифицированной терапии (рис. 3).

Рисунок 3. Взаимодействие отдельных нозологий в структуре коморбидности

Измененный патоморфоз нередко приводит к расхождению клинического и патологоанато-мического диагнозов при коморбидной патологии [11, 12]. Так, из 3500 протоколов аутопсий пациентов с коморбидной патологией в 14,5 % случаев имело место расхождение диагнозов. Основными нераспознанными заболеваниями были цереброваскулярные (28,6 %) и кардиоваскулярные (20,6 %), а также злокачественные новообразования (18 %). Объективные причины (ошибки I категории) при расхождении диагнозов, выявленные в 62,2 % случаев, доминируют над субъективными причинами (ошибки II категории), которые обнаружены в 37,8 % случаев. Ошибки I категории в 28,3 % были связаны с тяжестью состояния больного, в 23 % кратковременностью пребывания в стационаре, в 10 % с трудностью диагностики. При этом большее количество расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов приходится на 1‑е сутки пребывания больных в стационаре.

3. Коморбидность – независимый фактор риска летального исхода.

Накопленные данные показывают, что коморбидность определяет прогноз заболевания и жизни, увеличивая вероятность летального исхода. Так, при наличии 3–4 заболеваний риск смерти составляет 25 %, при увеличении числа нозологий более 5 риск смерти достигает уже 80 % [13–15] (рис. 4).

К примеру, летальность при желудочно-кишечном кровотечении, в целом не превышающая 10 %, у больных пожилого возраста с отягощенным коморбидным статусом достигает 30 %. А в исследовании, проведенном в США, было включено 196 больных раком гортани и показано, что выживаемость пациентов с различными стадиями рака гортани различается в зависимости от наличия или отсутствия коморбидности. На первой стадии рака выживаемость составляет всего 17 и 83 %, соответственно, при наличии или отсутствии коморбидности, на второй – 14 и 76 %, на третьей – 28 и 66 %, а на четвёртой – 0 и 50 %, соответственно.

Рисунок 4. Увеличение риска смерти в зависимости от количества болезней в структуре коморбидности

Таким образом, наличие коморбидной патологии определяет неблагоприятный прогноз для пациента.

4. Вынужденная полипрагмазия.

Сочетанные заболевания требуют назначения большого числа лекарственных препаратов.

Это, безусловно, повышает риски осложнений, связанных с полипрагмазией, увеличивая материальные затраты пациентов и снижая их комплаенс.

По данным Л. Б. Лазебника, пациенты старше 60 лет в среднем ежедневно принимают 5,8 лекарственных препаратов. Причем, чем старше становится пациент, увеличивается и число принимаемых препаратов: к 80 годам их количество достигает уже 8 (рис. 5).

Рисунок 5. Среднее число лекарственных препаратов, ежедневно принимаемых пожилыми пациентами

Количество принимаемых лекарственных препаратов увеличивается и с числом заболеваний (рис. 6).

Рисунок 6. Зависимость числа лекарственных препаратов от числа болезней

А в итоге, увеличение количества препаратов приводит к снижению интегрального показателя их эффективности (рис. 7).

Рисунок 7. Эффективность лекарственных препаратов при полипрагмазии

Эффективность политерапии снижается и при игнорировании известных лекарственных взаимодействий. Так, в 20–30 % случаев пациенты с АГ принимают одновременно с гипотензивными препаратами еще и НПВП, которые не только снижают антигипертензивный эффект, к примеру, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, но и являются небезопасными для сердечно-сосудистой системы.

Вынужденная полипрагмазия увеличивает риск развития НД препаратов у пожилых больных в 5–7 раз по сравнению с более молодыми пациентами. Частота развития НД пропорциональна количеству принимаемых лекарств: 6 % – при приеме 1 препарата, 50 % – 5 препаратов и достигает практически 100 % при приеме 10 лекарств.

Таким образом, одновременное лечение нескольких болезней требует строгого учета сочетаемости препаратов и соблюдения правил рациональной фармакотерапии, основанной на постулатах Е. М. Тареева «Каждое непоказанное лекарство противопоказано».

Экономическая роль коморбидности

Современные условия работы врача предполагают не только адекватное ведение пациента с медицинской точки зрения, но и учет экономических затрат лечебного учреждения на каждого пациента. При этом абсолютно понятно, что наличие коморбидной патологии приводит к большим экономическим затратам, чем при лечении единственной нозологии. Так, в США примерно 80 % расходов на медицинское обслуживание тратится на больных с четырьмя и более хроническими заболеваниями [17]. В США выплаты по страховке у пациента с 1 болезнью составляют 211 долларов, тогда как с 4 и более болезнями – почти 14 тыс. долларов. К примеру, у пациентов с СД и коморбидными заболеваниями значительно повышается использование медицинских ресурсов. При отсутствии, а также наличии одного, двух, трех и более сопутствующих заболеваний частота контактов с врачом общей практики составляла 9, 14, 21 и 29 %, выписка рецептов – 18, 26, 40 и 57 %, число госпитализаций в год – 1,7, 2,3, 2,9 и 3,2 %. В России пока данных о стоимости лечения коморбидных пациентов нет, но можно не быть экономистом и понимать, что она не малая.

Помимо увеличения стоимости диагностических и лечебных мероприятий при коморбидной патологии увеличиваются сроки госпитализации, что выражается в увеличении койко-дня, а значит, и стоимости лечения.

Кроме того, наличие клинического патоморфоза у коморбидных пациентов приводит к диагностическим ошибкам и непрофильной госпитализации больных, что также значительно повышает экономические затраты.

Итак:

1. Коморбидные пациенты составляют абсолютное большинство.

2. Существует «коморбидный патоморфоз»: изменение привычной клиники заболеваний, что приводит к тактическим ошибкам и расхождению диагнозов при летальном исходе.

3. Коморбидность – фактор риска неблагоприятных исходов.

4. Вынужденная полипрагмазия при коморбидности снижает эффективность лекарственных интервенций и увеличивает риск нежелательных эффектов.

5. Коморбидность приводит к резкому увеличению экономических затрат на пациента в любом лечебном учреждении.

В заключение необходимо отметить, что несмотря на очевидное клиническое и экономическое значение коморбидности данная патология не присутствует в Международной классификации болезней (МКБ 10), что является существенным препятствием для клинического изучения данной широко распространенной патологии.

«Кто не рискует…»: факторы риска и развитие коморбидности

В 2011 году на Европейском конгрессе кардиологов рассматривалась проблема: «Острый коронарный синдром у лиц старше 90 лет». Что же было наиболее примечательным? Во всех случаях такого долголетия у пациентов не было факторов риска ССЗ, за исключением контролируемой АГ. К сожалению, в России такой симпозиум вряд ли бы удалось провести по нескольким причинам. Во-первых, пациентов старше 90 лет единицы, продолжительность жизни в России на 10–15 лет ниже, чем в странах Европы. Во-вторых, отсутствие других факторов риска, кроме АГ, у наших пациентов – большая редкость: наличие одного фактора риска отмечается только у 10 % пациентов. Представьте пациента с ожирением, курящего и периодически употребляющего алкоголь, с эпизодическим повышением АД и нестабильными значениями гликемии. Разве такие пациенты редки? Конечно, нет.

Примечательно, что в Англии, где продолжительность жизни людей в среднем составляет 80–85 лет, о факторах риска начинают говорить в молодом возрасте. В среднем возрасте их начинают активно выявлять и корректировать: сначала не медикаментозно, а затем и с помощью лекарственных препаратов. А в России позиция в отношении выявляемости факторов риска другая: проводится только констатация и повсеместно не предпринимаются адекватные попытки для коррекции. Да и констатация проводится далеко не всегда: в 80 % амбулаторных карт пациентов о факторах риска ССЗ информации нет (рис. 8).

Рисунок 8. Частота выявления факторов риска по данным амбулаторных карт (n = 241)

Как объяснить такую ситуацию? Возможно, одной из причин является то, что курение и злоупотребление алкоголем в России считаются вредными привычками, АД 150/90 мм. рт. ст. и глюкоза крови 8,2 ммоль/л почти нормой, а ожирение – косметическим дефектом, а не заболеваниями. Возникает «стереотип» необратимости: есть фактор риска, но с ним ничего сделать или невозможно, или не предпринимается никаких для этого попыток.

Так все-таки необходимо уделять такое пристальное внимание факторам риска или это необязательно? Накопленные данные отвечают на этот вопрос однозначно «да». В результате многочисленных генетических исследований показано, что в основе возникновения коморбидности лежат сложные взаимодействия генетических и средовых факторов с синергизмом их эффектов. Факторы, сопряженные с токсическим влиянием на организм (курение, употребление алкоголя, длительный контакт с химическими веществами), позволили установить более 85 статистически значимых взаимодействий генотип-среда. Таким образом, факторы риска являются «началом конца» – начальным механизмом для запуска патофизиологических процессов (стимуляция синтеза свободных радикалов, деструктивных медиаторов воспаления, потеря способности синтеза белков, дефицит ферментов цикла Кребса), приводящих к оксидативному стрессу, эндотелиальной дисфункции, воспалению, инициации апоптоза клеток и формированию дефицита энергии. Этот универсальный механизм повреждения действует однотипно во всех органах и тканях и вызывает развитие кислородного голодания – гипоксии.

Как известно, гипоксия – это патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления кислорода к тканям или способностью тканей использовать кислород и их потребности в нем. Системная гипоксия затрагивает любой орган, это приводит к полиорганному и полисистемному поражению и развитию коморбидной патологии.

В формировании коморбидности можно выделить несколько периодов. В возрасте 25–50 лет появляются первичные факторы риска, которые из-за непродолжительного влияния еще не приводят к полиорганному поражению, однако действуют на регуляторные системы организма (иммунитет, гормональная регуляция) – это так называемая иммунологическая стадия. С 50 до 65 лет эти факторы риска суммируются, появляются новые – вторичные факторы риска, начинает оказывать влияние биологический возраст, дефицит половых гормонов, что обусловливает развитие органных поражений – это период формирования коморбидности. С 65 до 75 лет – период клинической прогрессии коморбидности. В это время органные поражения начинают проявлять себя клинически в виде симптомов и синдромов определенных заболеваний, определяющих основные нозологические составляющие коморбидности – период клинической прогрессии коморбидности. С 75 лет начинает формироваться полиорганная недостаточность, что приводит к тяжелым осложнениям, обусловливающих летальный исход (рис. 9).

Рисунок 9. Этапы формирования коморбидной п атологии

Подобный подход отражен в обзоре R. Yancik, определяющий коморбидность как промежуточное звено между основными патофизиологическими процессами (воспаление, оксидативный стресс, гипоксия, апоптоз, гормоны) и клиническими исходами (выживаемость, функциональный статус, когнитивный статус, качество жизни) (рис. 10).

Рисунок 10. Коморбидность как промежуточный фактор между патофизиологическими процессами и клиническими исходами

Нами проанализированы 567 летальных случаев курящих пациентов. На секции основными заболеваниями были выявлены следующие: ПИКС у 221 (39 %), ХОБЛ – у 74 (13 %), злокачественные новообразования легких (113, 20 %), желудка (56, 19 %), поджелудочной железы (16, 3 %), реже – гортани, губы и кишечника, а также пневмония (43, 8 %).

Приведем клинический пример.

Пациент Г., 71 год, госпитализирован по СМП с направительным диагнозом: прогрессирующая стенокардия. Предъявлял жалобы на боли за грудиной сжимающего характера, длящиеся около 20 мин со слабым эффектом от нитроглицерина, с иррадиацией в левое плечо, кашель с мокротой с прожилками крови, тошноту. В клинике ведущими были болевой синдром за грудиной, НК. Известно, что курит 35 лет по 2 пачки сигарет в день.

Объективно: состояние тяжелое, акроцианоз, одышка с ЧДД 26 в мин, ортопноэ, дыхание слева в нижних отделах ослабленное, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧСС 108 в мин, ФП. АД 120/60 мм. рт. ст.

Лабораторные показатели – без особенностей. Рентгенография органов грудной клетки: деформация легочного рисунка, пневмония и ателектаз в нижней доле левого легкого. На ЭКГ: ФП с ЧСС 120 в мин, ЭОС влево. ГЛЖ. Рубцовые изменения миокарда ЛЖ.

Пациент госпитализирован в кардиореанимационное отделение. Несмотря на проводимое лечение на 2 сутки при явлениях нарастающей сердечной недостаточности наступила смерть. На секцию был поставлен клинический диагноз:

• Основной: 1. ИБС: острый повторный инфаркт миокарда передней стенки.

Постинфарктный кардиосклероз.

2. Рак левого легкого.

• Фоновый: Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск 4.

• Осложнения: Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия. Сердечная астма. НК IIБ ст. Отек головного мозга. Канцероматоз плевры.

Параканкрозная левосторонняя пневмония. Метастазы в регионарные лимфатические узлы.

• Сопутствующие: Хроническая ишемия головного мозга.

Результаты аутопсии (см. приложение, рис. 20–26).

Естественно, что подобная клиническая картина требует адекватной терапии, с одной стороны – отказ от курения или применение препаратов с антиникотиновым эффектом, с другой – вовремя назначенная профилактическая терапия полиорганной недостаточности. Но об этом позже. Ну, а пока, анализ 567 карт умерших курящих пациентов показал в 100 % случаев отсутствие какого-либо лечения.

Мы уже упоминали, что злоупотребление алкоголем и его суррогатами обусловливает развитие так называемой алкогольной поливисцеропатии, которую составляют кардиомиопатия, энцефалопатия, нефропатия, полинейропатия. И сегодня предсказать, какой орган будет в большей степени подвержен действию алкоголя, а главное – его суррогатами, не возьмется ни один врач. По современным представлениям, учитывая полиорганность повреждения тканей при злоупотреблении алкоголем, высокий процент фатальных осложнений и негативный прогноз для жизни алкогольная поливисцеропатия из простой констатации факта стала основной патологией вне зависимости какими еще болезнями страдает пациент.

Приведем пример правильной формулировки заключительного клинического диагноза у пациента 55 лет, злоупотребляющего алкоголем.

• Основной: Цирроз печени алкогольной этиологии, класс «С» по Чайлд-Пью, декомпенсация.

• Фоновый: Хроническая алкогольная поливисцеропатия: кардиомиопатия; энцефалопатия, полинейропатия, ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз; язвенная болезнь 12‑перстной кишки, осложненная рубцовым стенозом привратника, резекция 2/3 желудка.

• Осложнения: Портальная гипертензия. Асцит. Печеночно-клеточная недостаточность. Печеночная энцефалопатия. Правосторонняя полисегментарная пневмония. Интоксикация. Отек головного мозга.

• Сопутствующие: ЖКБ: хронический калькулезный холецистит. ДГПЖ.

Вместе с тем, также как и при курении, ни в одной из 2500 историй болезни умерших пациентов с алкогольной поливисцеропатией не было указаний на коррекцию полиорганных нарушений.

Мы уже указывали, что нерациональное питание, гиподинамия приводят к развитию ожирения, которое в свою очередь является фоном для возникновения сосудистых заболеваний, СД 2 типа и метаболического синдрома, а также ХОБЛ, ТЭЛА, неалкогольной жировой болезни печени с исходом в цирроз, ЖКБ и остеоартрита. Такая палитра нозологий свидетельствует о полиорганности поражения при ожирении и развитии коморбидности. Иллюстрацией тому служат следующие наши наблюдения: причиной смерти у больных с ожирением наиболее часто являются ССЗ (68 %), в том числе у 37 % – ОНМК, у 39 % – ОИМ, у 17 % – сердечная недостаточность вследствие ПИКС и у 24 % – последствия перенесенного ОНМК. Почти у трети больных на фоне ожирения развивалась ХОБЛ. В 57 % случаев течение основного заболевания было осложнено развитием ТЭЛА, что значительно чаще, чем у пациентов с нормальной массой тела (23 %). В 16 % причиной летального исхода стали онкологические заболевания и в 8 % – цирроз печени. По канонам классической медицины онкологические больные и больные с декомпенсированным циррозом печени (как причина смерти) имеют скорее недостаточную массу тела или кахексию. Возможно, именно поэтому зачастую у больных с ожирением своевременно не диагностируется онкологическая патология. Трудности диагностики злокачественных новообразований отчасти можно объяснить той самой коморбидной патологией, к развитию которой приводит, в том числе и ожирение. На рис. 11 показаны устойчивые сочетания 3–5 заболеваний, выявленные у женщин с ожирением и онкологическими заболеваниями.

Рисунок 11. Коморбидная патология у женщин с ожирением и онкологическими заболеваниями

Нередко внимание участкового терапевта переключается на более очевидные заболевания, при этом онкологическая настороженность ослабевает. Важно помнить, что у пациентов с ожирением необходимо проводить скрининг не только сосудистых заболеваний, но и онкологических.

Ожирение становится причиной и гипогонадизма – одной из составляющих коморбидности. Так, у мужчин, чем больше жировой ткани, тем менее вырабатывается тестостерон, который формирует брутальный вид, мужественное поведение, яркое либидо. Когда его показатель понижается до 12 нмоль/л, можно уже говорить о необратимости ожирения. Плюс ко всему, в жировой ткани вырабатывается гормон лептин, повышенный уровень которого снижает выработку тестостерона в яичках. Получается замкнутый круг: чем больше жировой ткани, тем меньше уровень тестостерона, тем больше уровень эстрогенов, тем больше отложения жировой ткани, а это – прогрессивное уменьшение силы и объема мышц, снижение жизненного тонуса и развитие депрессии, плохой сон, рассеянность, СД 2 типа, развитие гинекомастии, снижение метаболизма и иммунитета, снижение либидо и сексуальных возможностей (рис. 12, 13) [19].

Рисунок 12. Соотношение уровня тестостерона и висцеральных нарушений

У женщин, страдающих ожирением, снижается содержание рецепторов к эстрогенам в адипо-цитах. В дальнейшем у них развиваются различной степени тяжести гинекологические заболевания. Так, из 23 женщин, страдающих ожирением, в возрасте 43–49 лет у 4 были диагностированы киста яичников, у 3 – миома и у 2 – рак матки.

Все вышесказанное не оставляет сомнений, что ожирение – это не то состояние человека, которое можно игнорировать, его нужно и важно лечить. Но анализ амбулаторных карт и историй болезней стационарных пациентов с ожирением показывает обратное – отсутствие лечения, впрочем, как и этого фактора риска.

Рисунок 13. Взаимосвязь уровня тестостерона и ИМТ у 80 мужчин

Резюмируя данную главу, хочется отметить, что имеется определенный парадокс: о факторах риска все знают, их легко диагностировать, немедикаментозно коррегировать или лечить, но в реальной жизни это не выполняется. В результате факторы риска делают свое дело, приводя к полиорганному поражению и формированию коморбидной патологии.