Текст книги "Старение. Профессиональный врачебный подход"

Согласно Фромму есть два подхода к понятию «норма». Первый подход: нормально то, что соответствует общепринятым стандартам; в этом случае вопрос о нормальности самих общепринятых стандартов не ставится. Второй подход заключается в признании существования неких объективных критериев нормальности, не зависящих от «общепринятого». В этом случае общество окажется здоровым, если его общепринятые нормы соответствуют объективным критериям нормальности, и нездоровым, если не соответствуют.

Фромм пишет, что «мерилом психического здоровья является не индивидуальная приспособленность к данному общественному строю, а некий всеобщий критерий, действительный для всех людей, – удовлетворительное решение проблемы человеческого существования». Таким образом, проблема отношения личности и общества, взаимодействия психологических и социальных факторов – центральная тема теоретических работ Эриха Фромма.

Здоровый народ – важнейший фактор, напрямую влияющий на безопасность общества и государства. Сейчас абсолютно здоровых людей очень мало, но в нормальном обществе они должны составлять абсолютное большинство, и к этому нужно стремиться. Здоровый народ – это люди с целостным мировоззрением, адекватно воспринимающие окружающую действительность и спокойно (не путать с равнодушием) реагирующие на любую информацию и на любые изменения в обстановке, так как имеют целостную картину, и всем событиям и явлениям дающие верную оценку. Это позволяет народу полностью раскрыть свой физический, духовный и интеллектуальный потенциал. Здоровый народ в этом плане не имеет каких-либо ограничений. Здоровый народ, имеющий крепкое здоровье, может реализовать свой генетический потенциал развития не только в смысле продолжительности жизни (не менее 120 лет полноценной и активной жизни), но и в части предрасположенности к тому или иному роду деятельности.

Болезнь – это наше субъективное представление о состоянии здоровья и медико-социальное представление на данный момент. Заключение о здоровье или нормальном состоянии организма делают на основании антропометрических, физиологических и биохимических исследований. При оценке состояния здоровья человека имеют значение не только анатомо-физиологические критерии, но и социальные, прежде всего степень участия индивидуума в трудовой и общественной деятельности. В определении здоровья, предложенном ВОЗ, можно вычленить две части, первая из которых носит качественный характер и в значительной мере определяется субъективным характером восприятия индивидуумом самого себя и окружающей среды. Само понятие «здоровье» всегда относительно, и существование внутренних (как правило, генетических) дефектов создает предпосылку для развития своего рода «первичного толчка», которым может явиться, например, инсулинорезистентность, запускающая при определенном стечении обстоятельств патологический процесс метаболического синдрома.

Таким образом, в качестве стартового (инициирующего, триггерного) механизма развития многих болезней могут выступать скрытые от нас дефекты (врожденные или приобретенные), не проявляющиеся до поры до времени в силу благоприятных обстоятельств, т. е. отсутствия факторов риска.

Латентная инсулинорезистентность в течение определенного промежутка времени сокрыта только для врача (исследователя), в организме же она существует реально, но не видна. В связи с этим можно ли отнести этого пациента к абсолютно здоровым людям, ведь качество его жизни практически не страдает?

Ожирение при болезни Альцгеймера может развиться в результате булимии, а булимия у пожилого и в остальном здорового человека может привести к прогрессированию церебро-васкулярных расстройств и развитию сходной симптоматики. Или «немая» ишемия миокарда, которая почти не проявляется ни для врача, ни для больного и выявляется лишь с помощью электрокардиографического исследования. Очевидно, что клинические проявления болезни возникают только при истощении функциональных резервов организма в целом и пораженного органа в частности.

Профессор Г. Эппингер-младший приводит классический пример двух умерших – один из них погиб в автокатастрофе, другой – умер в стационаре вследствие терминальной стадии застойной сердечной недостаточности, обусловленной митральным стенозом ревматической этиологии. После аутопсии помощник прозектора случайно перепутал сердца, и невозможно было сказать, какое из них принадлежало человеку, который считал себя практически здоровым, спешил на работу и из-за невнимательности попал под машину, а какое принадлежало тяжелобольному человеку: макроскопически оба сердца выглядели абсолютно одинаковыми – по странному стечению обстоятельств у обоих умерших имел место митральный стеноз.

Кроме этого, необходимо иметь четкое представление о понятии субъективного здоровья. Субъективное ощущение здоровья у индивидуума может быть даже на стадии преморбидного состояния. Даже тяжело больной или инвалид может чувствовать себя здоровым, например участники, а в особенности победители параолимпийских игр. Хотя, если разобраться, это «здоровье» лишь относительно в группе людей с подобными дефектами, для действительно здоровых людей он по-прежнему будет оставаться инвалидом.

Однако подобное мнение неизбежно будет претерпевать изменение по мере развития техники протезирования: например, одного южноафриканского бегуна-инвалида (у него отсутствуют стопы, которые заменены синтетическими протезами) не допускают к соревнованиям обычных бегунов потому, что высокая эластичность его протезов ног позволяет ему показывать результаты более высокие, чем у обычных бегунов.

В последующем с развитием технических приспособлений физические, а в дальнейшем, вполне возможно, и интеллектуальные возможности людей с их ограничениями не только достигнут нормальных значений, но, вероятно, смогут их и значительно превосходить. Этот путь, по-видимому, к сожалению, приведет к созданию биомеханических организмов, для которых потребуется новое определение понятия здоровье и создание новой терминологии. К примеру, и прежде и ныне мы говорим «больной», во время войны использовался даже термин «ранбольной»; может быть, настало время использовать термин «полиморбидный больной».

При сдаче дежурства из уст врача звучало бы: «За время дежурства поступило пять полиморбидных больных». Поначалу звучит несколько непривычно и даже режет слух, но это – дело привычки.

Итак, лечебно-диагностические мероприятия по сохранению здоровья больного с полиморбидностью складываются, на наш взгляд, из двух этапов. На первом этапе необходимо выявлять ведущий синдром, представляющий угрозу для сохранения здоровья (например, одышку) и лечить только его (т. е. одышку). На втором этапе следует составлять комплекс патогенетических составляющих выявленного ранее ведущего синдрома (хронического бронхита, кардиосклероза, анемии и т. д.); диагностировать каждое заболевание, участвующее в формировании ведущего синдрома (одышки); ранжировать долю вклада каждого заболевания (на данном современном этапе) по опасности для жизни и возникновения осложнений (потребуется шкала степеней риска для каждого заболевания или состояния); проводить патогенетическое лечение в зависимости от ранговой значимости опасности для жизни, возникновения осложнений и возможности инвалидизации (например, жизненнонеобходимая терапия при сахарном диабете или терапия жизнеопасных состояний) и, наконец, достигать приемлемых для данной клинической ситуации («нормальных») показателей уровня здоровья, например, качества жизни по шкале QALY.

Но это новые критерии количественных показатей здоровья или нормы: нужно объединять эти два понятия. Здоров для чего? – служить в армии? перетаскивать тяжести? решать интеллектуальные задачи?

Болен не только чем, а как? Для каждого заболевания или состояния важна степень утраты только какой-либо фукции организма – не может решать интеллектуальные задачи? не может перетаскивать тяжести?

При самых разнообразных подходах к определению «здоровье человека» ученые едины во мнении, что один из признаков данного состояния – гармоническое единство биологических и социальных качеств, обусловленных взаимодействием генотипа и среды, т. е., здоровье человека – это всегда индивидуальный способ жизни, соответствующий психофизической конституции человека и его образу жизни (поведению), его воспитанию (культуре). Насколько эффективно человек выполняет свои биологические и социальные функции, настолько он здоров. Таким образом, здоровье является одним из основных показателей благополучия жизни и гармоничного развития общества, его культурного уровня.

Здравоохранение – это изначально профилактика, в то время как здравосохранение – это лечение, направленное на восстановление утраченных фунций, т. е. фактически замедление темпов течения хронических процессов, предотвращение перехода острых в хронические, вторичная профилактика (предотвращение осложненного течения выявленных хронических заболеваний).

Первичная профилактика – это выявление предрасположенности (прежде всего генетической) к заболеваниям, поэтому у каждого новорожденного должен быть документ – генеалогическое древо заболеваний, предсказание (повозрастной прогноз) возможного появления тех или иных клинических признаков (а ведь болезнь и есть – появление клинических признаков) со своевременным проведением профилактических мер, направленных на их более раннее выявление и более позднее и мягкое проявление. Проводившееся Всемирной организацией здравоохранения обширное исследование, названое «Бремя болезней», констатировало рост заболеваемости и смертности практически во всех регионах земного шара и отметило «снижение качества» человечества: увеличение частоты врожденных уродств, рождение умственно отсталых детей, рост числа хронических заболеваний, онкопатологии.

Это особенно заметно в России, где в сознании подавляющего большинства людей здоровье до сих пор не является основным мерилом ценности, а борьба за его сохранение до сих пор считается прерогативой медиков. Кроме того, в обществе по-прежнему сохраняются иждивенческие настроения, а именно – мысли о том, что государство и медицина способны и, самое главное, должны восстановить бездумно утраченное в результате нездорового образа жизни здоровье.

Как результат – в стране возникла кризисная демографическая ситуация: устойчивое превышение числа умерших над числом родившихся, снижение уровня рождаемости, сокращение продолжительности жизни. Особенно пугает сверхсмертность населения трудоспособного возраста, и в первую очередь мужчин. Одной из причин этого страшного процесса является большое количество хронических вялотекущих заболеваний и полиморбидность (сочетание нескольких заболеваний у одного человека).

К великому сожалению, это касается не только взрослого населения. Особую тревогу вызывает ухудшение здоровья детей и подростков. У каждого второго школьника выявлено сочетание нескольких хронических заболеваний. Мало того, что их численность в общей массе населения существенно уменьшилась. Около 75 % детей дошкольного возраста имеют серьезные отклонения в уровне здоровья. Здоровых детей среди школьников младших классов – всего 10–12 %, а среди старших – всего лишь 5 %. Более чем у 50 % детей разного возраста диагностируются хронические заболевания. Мало того, у наших детей появляются болезни, ранее совершенно нехарактерные для юного возраста: артериальная гипертония у юношей-подростков, детский остеопороз. Около 50 % юношей и девушек выходят из школы, уже имея 2–3 диагноза. Необходимо четко разделять понятие субъективного здоровья. Субъективное ощущение здоровья у индивидуума может быть даже на стадии преморбидного состояния. На представленной схеме мы попытались графически выразить соотношение здоровья и болезни (рис. 2).

Рисунок 2. Жизненный путь «Здоровье – болезнь»

Под проморбидностью подразумевается комплекс условий, способствующих возникновению морбидности (promorbidity – это совокупность факторов, способствующих возникновению полиморбидности). Хотя совершенно очевидно, что уже развившееся заболевание может являться проморбидным для другого, еще даже не проявившегося.

Преморбидность – состояние организма, непосредственно предшествующее болезни (в просторечии иногда именуемое продрома). Неоценима роль расспроса в распознавании начальных фаз некоторых заболеваний, ибо хорошо известно, что первоначальные «предболезненные» (преморбидые) состояния обычно дают о себе знать некоторыми необычными ощущениями, испытываемыми человеком, хотя во многих случаях никаких объективных признаков может и не быть.

Известный английский клиницист Мэкэнзи по этому поводу совершенно справедливо писал: «Первые симптомы болезни чисто субъективного характера, и они появляются значительно раньше, чем их можно обнаружить физическими методами исследования. Обнаружить эти симптомы и правильно оценить их составляет труднейшую задачу терапевта».

Концептуальная модель последствий болезней, согласно ВОЗ, включает: болезнь или расстройство (внутренняя ситуация) → нарушения физического или психического характера (материализация) → снижение трудоспособности или ограничение привычной деятельности (проявления) → социальная недостаточность (социализация).

Полиморбидность – наличие у больного двух и более заболеваний, протекающих одновременно и либо связанных между собой патогенетически или иным путем, либо не связанных. В первом случае следует говорить о закономерной полиморбидности, во втором – о случайной (стохастической).

И тут мы в который раз задаем себе вопрос: мы охраняем или помогаем сохранить здоровье? Мы знаем, что у нас очень неплохое здравоохранение, но что-то идет не так. Может быть, термин неудачен? Может быть, не «здравоохранение» (от кого или от чего охранять?), а «здравосохранение» (сохранять что и во имя чего!)? Ведь и английский-то термин звучит как «health care», a не «health guard»! Охранять организм человека от вредоносных внешних воздействий – это задача санназдзора, а наша задача – помочь сохранить этому организму данное Богом или природой, кому как удобнее понимать, здоровье. Ведь задача сохранения здоровья – это и есть гериатрия.

Давайте подумаем.

Глава 3. Физиология старения

Жизнь пожилых людей и проблемы старости интересовали человечество испокон веков. К концу ХХ века накопились тысячи трудов, посвященных неизбежности наступления старости. О старости слагались легенды, ей посвящены многие художественные произведения и философские трактаты самых различных авторов, начиная от библейских мудрецов и древних мыслителей, вплоть до современных ученых, писателей, поэтов… Принято считать, что человек как биологический вид имеет предельный возраст 120 лет, а жить всем хочется долго и не болея («Кто не курит и не пьет, тот здоровеньким умрет» – глупая, но не безосновательная шутка). Следует заметить, что понятия «старение» и «старость» неоднозначны.

Старение – это постепенный процесс повреждения и гибели клеток у многоклеточных организмов, приводящий к нарушению функций организма и его гибели. Старость – это не процесс, а состояние организма, подвергшегося старению, или, выражаясь кратко, старость – это результат старения.

С возрастом постепенно снижаются функциональные возможности органов и систем организма, изменяется их структура. В мозге, печени, почках, железах внутренней секреции и клетках, выполняющих специфические функции, наблюдается частичная атрофия или замещение их соединительной тканью, органы уменьшаются в размерах, становятся более плотными. Вместе с тем мы полагаем, что более схематично (читай, механистически, упрощенно) можно представить понятийные формулы главных составляющих жизненного пути любого человека. Итак, если человек – это система (machina!), то тогда:

● жизнь – функционирование системы;

● здоровье – безотказное функционирование системы;

● продолжение рода – воспроизводство аутентичной системы;

● болезнь – нередко обратимое ограничение функциональных возможностей системы;

● выздоровление – восстановление функциональных возможностей системы;

● инвалидность – необратимая утеря части функциональных возможностей системы;

● старение – необратимо прогрессирующее ослабление всех функциональных возможностей системы;

● старость – необратимое ограниченные возможности функционирования системы;

● смерть – отказ системы.

В общих чертах старение можно представить совокупностью различных физиологических изменений, происходящих с человеком на протяжении всей жизни. Эти изменения могут быть полезны, нейтральны или неблагоприятны для организма. В течение роста и достижения зрелости большинство таких изменений являются полезными для организма. Однако после достижения зрелости большинство изменений неблагоприятны, хотя некоторые могут быть нейтральны, например появляющаяся седина.

Поэтому термин «старение» в физиологии часто используется, чтобы обозначить ухудшение физиологических процессов в период после достижения зрелости организма. Термин «старение» мы будем использовать как синоним патофизиологических процессов и временную категорию.

Главная характеристика старения – физиологическое изменение фенотипа у пожилых. Связанные с возрастом ухудшения функций физиологических систем, несомненно, играют важную роль в увеличении с возрастом смертности. Поэтому знания о возрастных изменениях в физиологических системах имеют большое значение. Прогрессивное ухудшение с возрастом функций физиологических систем начинается уже в период зрелого возраста под влиянием различных факторов внешней среды, и процессы восстановления поврежденной функции в пожилом возрасте уже не способны полностью нейтрализовать понесенный организмом ущерб. В результате происходит прогрессирующее функциональное несоответствие физиологических систем из-за накопления повреждений. Степень этого функционального несоответствия и его возникновение различны как в физиологических системах одного организма, так и у каждого человека индивидуально. Это позволило классифицировать возникающие отрицательные изменения в стареющем организме на: повреждения вследствие эндогенных изменений в стареющем организме; возрастные повреждения, вызванные внешними факторами; повреждения в результате развития связанных с возрастом болезней.

Многие исследования современной биологической и медицинской науки показывают, что при старении снижается способность поддерживать в организме постоянство внутренних физиологических систем. В старости в организме происходят изменения и повреждения различных тканевых структур.

Старение происходит строго по генетической программе, различной для каждого вида, а внешние причины лишь ускоряют его. Следует заметить, что понятия «старение» и «старость» неоднозначны. Как упоминалось ранее, старение – это постепенный процесс повреждения и гибели клеток у многоклеточных организмов, приводящий к нарушению функций организма и его гибели.

Старость – это не процесс, а состояние организма, подвергшегося старению. Долголетие есть результат физиологической старости. Долголетие определяется генетическим запасом прочности, которым обладает наш организм. Нарушения в генетической программе развития в первую очередь ответственны за старение организма, в том числе и за преждевременную старость. Условия внешней среды оказывают влияние на продолжительность жизни, они могут укорачивать или продлевать ее, но лишь в пределах запрограммированной продолжительности жизни вида. Многие из основных процессов жизнедеятельности имеют разрушительные тенденции. Например, аэробный метаболизм, который позволяет организму вырабатывать необходимую для жизнедеятельности энергию из поступающих питательных веществ, в свою очередь, приводит к появлению таких веществ, как супероксиды, гидрооксиды и перекисные радикалы кислорода, обладающие высоким разрушающим потенциалом. Защита и восстановление повреждений, безусловно, существуют, но эти меры организма не всегда эффективны.

Поэтому с возрастом происходит накопление повреждений, вызванных оксидантными реакциями. Выраженность этих изменений индивидуальна, поскольку активность антиоксидантных механизмов у каждого человека индивидуальна. Другим примером могут служить процессы гликолизации белков, в результате чего происходит изменение их основных биологических функций. Таким образом, глюкоза, являющаяся основным энергетическим топливом для клеток, ухудшает функционирование других важных физиологических процессов. В данном случае у организма есть механизмы защиты, такие как элиминация макромолекул, но их эффективность у каждого человека весьма различна. Эти примеры свидетельствуют о том, что практически нет такого физиологического процесса, который имел бы только положительный эффект для организма. Выраженность защитных и восстановительных реакций индивидуальна, а их недостаточность приводит к накоплению в организме нежелательных продуктов собственной жизнедеятельности.

Внешние факторы вносят существенный вклад в старение организма. Однако многие исследователи не согласны с тем, что эти внешние факторы – часть процесса старения. Данное представление основано на критериях процесса старения, которые были перечислены Strehler в 1977 году. Один из критериев – естественность старения, этот критерий рассматривается необходимым, потому что отличает старение от возрастных изменений под влиянием факторов внешней среды. Однако трудно разграничить изменения, связанные с внутренними процессами в организме и влиянием на эти внутренние процессы факторов внешней среды. Таким образом, все повреждения, свойственные процессу старения, являются результатом взаимодействия внешних и внутренних процессов. Это позволило Rowe и Kahn сформулировать понятие «обычного» и «удачного» старения. Для пожилых людей, у которых ученые отмечали среднее количество связанных с возрастом физиологических изменений, они классифицировали «обычный» тип старения, а в меньшей группе пожилых, у которых отмечались незначительные физиологические отклонения, был отмечен «удачный» тип старения.

Согласно концепции Rowe и Kahn, большинство физиологических отклонений у пожилых людей поддаются коррекции, а «обычный» тип старения является результатом взаимодействия с окружающей средой. Так, диета может влиять на возрастные повреждения физиологических функций. Это доказано как на животных моделях, так и в результате длительного наблюдения в человеческой популяции.

Уменьшение количества пищи на 50–60 % от необходимой нормы у лабораторных крыс приводило к изменениям у них с возрастом многих физиологических функций: снижению гамма-кристаллина в хрусталике, уменьшению числа допаминовых рецепторов в полосатом теле, развитию вторичного иммунодефицита, ухудшению функций вестибулярного аппарата, уменьшению репродуктивной фазы и раннему снижению возрастзависимой экспрессии генов, но не отмечалось уменьшения уровня систолического давления.

В настоящее время нет убедительных данных о том, что недостаток питания у человека приводит к раннему развитию возрастных физиологических изменений, но нет и достоверных результатов, утверждающих противоположное.

Действительно, есть свидетельства, что диета может влиять на возникновение и прогрессирование связанных с возрастом болезней человека, поскольку высококалорийная диета способствует возникновению и прогрессированию таких зависимых от возраста заболеваний, как атеросклероз, артериальная гипертензия, инсулинорезистентность и снижение толерантности к глюкозе. Недаром один из учеников С.П. Боткина, обследовавший по его заданию состояние здоровья обитателей санкт-петербургских богаделен, отметил, что скудно питающиеся бедняки выглядят куда более здоровыми, нежели их лучше питающиеся сверстники.

Общеизвестен тот факт, что уменьшение физических нагрузок, особенно с возрастом, приводит к росту сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых. Таким образом, не только и не столько сам по себе возраст, а скорее «сидячий» образ жизни приводит к физиологическим изменениям в сердечно-сосудистой системе. Увеличение физической активности, особенно у людей пожилого возраста, приводит к уменьшению физиологических изменений в сердечно-сосудистой системе. Динамика уменьшения мышечной массы (саркопения) и мышечной силы может быть заторможена под влиянием физических упражнений даже у людей старческого возраста.

Физические упражнения позволяют не только уменьшить долю жира в массе тела, но и, по последним данным, уменьшить инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе как у пожилых мужчин, так и у женщин.

На процессы старения влияют как факторы образа жизни, так и личные привычки. Четкой границы между понятиями «образ жизни» и «личная привычка» нет. Например, чрезмерная инсоляция, приводящая к дегенеративным изменениям кожи, может быть и составной частью образа жизни у лиц, проживающих в определенных географических областях, где человеку длительное время года приходится находиться под воздействием солнечного излучения, и личной привычкой, которая не зависит от места проживания.

Гораздо более изучено влияние на физиологию старения такой личной привычки, как курение. У курящих гораздо раньше появляются морщины, развиваются бронхиальная обструкция, острые нарушения мозгового кровообращения, катаракта. Курящая женщина за 1 год как бы проживает 3 года.

На физиологические процессы старения влияют и психосоциальные факторы. Отмечено, что степень самостоятельности пожилого человека достоверно сказывается на возрастных физиологических изменениях. Пожилой человек обычно сталкивается с ограничением своей самостоятельности в связи с экономическими проблемами, возможностью самообслуживания, смертью близких, необходимостью смены места жительства.

Все это отрицательно воздействует на физиологические функции и приводит к росту заболеваемости и смертности в пожилом возрасте. Изучение влияния психосоциальных факторов на процессы старения, безусловно, находится сейчас на начальной стадии и требует дальнейших исследований.