Текст книги "Старение. Профессиональный врачебный подход"

Часть 2
Обилие болезней (полиморбидность)

Если в Боге нет множественности и если все – от Бога, то откуда же множественность?

(Знаменитый вопрос древней, средневековой и современной метафизики)

Статистика знает все… кроме полиморбидности

Мнение авторов

Глава 4. Патогенез полиморбидности

Медицинскую статистику смело уподоблю слабовидящему: на приеме у окулиста видит лишь верхнюю строку (не далее верхней строчки диагноза).

Подражание Козьме Пруткову

Верь тому, кто ищет истину, но не верь тому, кто говорит, что ее нашел.

Платон

Достижения медицины во многом зависят от понимания ее общих проблем, их панорамного видения. «…Никогда еще состояние медицины не было так совершенно, так всеобъемлюще, так развито, как теперь…» – с гордостью в 1797 году говорил своим студентам выдающийся немецкий терапевт К.В. Гуфеланд. Стоит отметить, что среди этих студентов был и великий альтруист Ф.П. Гааз. А ведь в те времена продолжительность человеческой жизни редко превышала 30 лет, и смерть от аппендицита или бешенства считалась неотвратимой.

Почти 50 лет спустя А.И. Герцен иронизировал: «…медицина нынче настолько сделала успехов, что мы поняли, что не знаем почти ни одной болезни и почти ни одного лечения. Это большой шаг вперед». Но уже внедрялись в практику наркоз и асептика, что по своему революционизирующему эффекту можно приравнять к пришедшей сто лет спустя эре пенициллина. В конце концов все определяется точкой отсчета. В ясном видении решенного и нерешенного – предпосылки к решениям. Двигателем развития является энтропия, неопределенность, sec незнание. Знание конкретно, статично, оно удобно для неразвития, в статике – стагнация. Но знание – это и платформа познания. Медики ведь недаром говорят, что самые, казалось бы, точные представления о болезнях и их лечении, аксиомы, пересматриваются чуть ли не раз в десять лет иногда до полного отрицания прежних представлений. Правда, не всегда это происходит так быстро, как нам хочется. Как заметил Конфуций, «…будущее приходится волочить медленными шагами».

Первым, вероятно, проблему множественности в медицине во второй половине XIX века обозначил Ш. Бушар в своей концепции «артритизма», поддержанной и другими представителями французской школы патологов и клиницистов. Сам термин происходит от греческого artron – «сустав» и означает, что у пациентов с болезнями суставов (артриты, подагра, ревматизм) имеются и другие болезни: диабет, ожирение, камни желчных и мочевых путей, ранний атеросклероз, мигрень, невралгии, бронхиальная астма, экзема, некоторые дерматозы (современный – метаболический синдром!). Эта особенная склонность к целому ряду заболеваний, казалось бы, имеющих между собой мало общего, встречается в различных комбинациях или последовательно как у одного и того же индивидуума, так и среди многих членов одной и той же семьи. Предполагалось, что в основе таких сочетаний лежат расстройства обмена веществ с характером его понижения (брадитрофия), а в отношении их этиологии подчеркивалась, в первую очередь, роль наследственности.

Определенный интерес к понятию артритизма в условиях критического к нему отношения сохраняется до сих пор, пройдя в 20-е годы XIX века период всплеска дискуссии о «второй болезни» в России и рождения в ХХ веке в Германии понятия «синтропии». В 1921 году немецкий педиатр М. Пфаундлер предложил называть синтропией «взаимную склонность, притяжение» двух болезненных состояний, а «взаимное отталкивание» – дистропией.

Позже отечественные патологи среди этиологически и патогенетически связанных сочетаний болезней (синтропий, «семейств болезней») выделяли последовательные патологические процессы («цепь болезней») и параллельные процессы. Для болезни, развивающейся на фоне продолжающейся первой болезни (парапроцессы) или возникающей после ее излечения (метапроцессы), обсуждалась равноправность употребления наряду с термином «синтропии» других терминов – «конгломераты болезней», «нозологические мегаформы».

Для этой категории сочетаний болезней в отличие от случайных сочетаний (ассоциации, «соседство болезней») предполагаются общие механизмы их развития, которые обозначены для разных сочетаний болезней как «сумма болезней гомеостаза» (В.М. Дильман, 1968), «болезни адаптации» (В.П. Казначеев, 1980), «сердечно-сосудистый континуум» (V. Dzau, E. Braunwald, 1991; Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, 2002), синдром «Х» или «метаболический синдром» (G.M. Reaven, 1988), апудопатии (И.М. Кветной, 1981; А.А. Писарев, Л.М. Киричек, 1990) и др.

С сожалением приходится констатировать, что сейчас нередко даже в профессиональной среде употребляется совершенно недопустимый, с нашей точки зрения, фривольный обывательский термин «букет болезней», заранее настраивающий и врача, и больного на неразрешимость ситуации или на недостаточную ее серьезность.

Без названия нет познания.

Карл Линней

Гериатрия – это повивальная бабка полиморбидности.

Один из соавторов

Полипатология – это учение о множественности заболеваний. Испытывая семантические трудности, мы попытаемся охарактеризовать то изобилие терминов, используемых во врачебной практике для наименования нескольких заболеваний, протекающих одновременно у одного пациента.

В последние годы в американской и западноевропейской литературе начал все чаще встречаться термин «коморбидность», воспроизводимый некоторыми российскими специалистами, ориентированными исключительно за западные источники. Изучая проблему множественности заболеваний у одного человека с начала 80-х годов, мы считали и продолжаем считать, что термин «полиморбидность» наиболее точно отражает суть проблемы. Ниже читатель убедится, что эта множественность может быть как не связана патогенетически (тогда правомерно понятие «поли-»), так и связана (тогда «ко-»), но клинически это более узкая проблема. Таким образом, полиморбидность – это наличие нескольких заболеваний у одного больного, как связанных, так и не связанных между собой патогенезом и генетически.

Полиморбидность наиболее ярко проявляется в гериатрической практике. Множественность патологии обычна для людей пожилого и старческого возраста. Как правило, при тщательном обследовании больных этих возрастных групп находят патологические изменения в различных физиологических системах. Они обусловлены разными причинами, обычно тесно связанными с изменениями возрастного характера. Патологию старых людей нередко сравнивают с айсбергом, у которого большая часть объема скрыта под водой. Жалобы больного направляют внимание врача только на вершину этого айсберга, между тем для правильного лечения необходимо увидеть весь айсберг. Что касается полиморбидности, так это современная особенность цивилизации. Иногда взаимоотношение множественных болезней определяется термином «патопластика»: она предполагает суммацию эффекта, ухудшение пли улучшение течения одной или нескольких совместно развивающихся болезней, изменение, смещение симптомов в клинической картине, нарушение морфологических проявлений, изменение реакции на примененные лечебные воздействия, влияние на танатогенез. Отмечено и разное влияние на развитие и течение осложняющих процессов.

Коморбидность (лат. со – вместе, morbus – болезнь) – сосуществование двух и/или более заболеваний у одного пациента, патогенетически или генетически взаимосвязанных между собой. Наверное, именно закономерная полиморбидность носит название коморбидность. По сути, это одно заболевание, искусственно разделенное нами в силу несовершенства наших представлений и классификаций. Примером является атеросклероз с его проявлениями. С другой стороны, если рассмотреть атеросклероз с позиции холестеринового обмена, то можно смело добавить в этот ряд заболевания ЖКБ, холестероз желчного пузыря, стеатогепатит. Термин «коморбидность» получил широкое распространение в среде психиатров и подразумевает под собой сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой. Хотя некоторые исследователи относят к коморбидным состояниям несколько заболеваний, совпадающих по времени (тем самым выделяя понятие «хронологическая коморбидность»). Таким образом, в понятие «коморбидность» включается случайное сочетание у одного больного разных по этиологии и патогенезу заболеваний. Но, наверное, это не совсем так, потому что в основе коморбидности очевидно лежит нозологическая синтропия, т. е. развитие закономерно обусловленных (детерминированных) комбинаций болезней.

А.А. Крылов определяет синтропию как «…вид полипатий, когда болезни своеобразно «тянутся» друг к другу, стремятся соединиться или готовят почву одна для другой». В основе синтропий всегда удается выявить общие или близкие этиологические и/или патогенетические факторы. Изучение проблемы коморбидности особенно актуально по отношению к наиболее распространенным и социально значимым заболеваниям, и в частности таким, как хронические неинфекционные заболевания сердечно-сосудистой системы.

Мультиморбидность – множество болезней, в отличие от математического значения не является простым математическим понятием. Действительно, при полиморбидности составляющие ее монопатии находятся в постоянном взаимодействии, влияя друг на друга, создавая порой весьма причудливую клиническую картину.

Полипатия – как правило, под данным термином понимается множество заболеваний, приведших к летальному исходу. Основное заболевание (первоначальная причина смерти) – при монокаузальном диагнозе представлено одним заболеванием, при бикаузальном – двумя нозологическими единицами (конкурирующими, сочетанными или основным и фоновым заболеваниями), при мультикаузальном – тремя и более заболеваниями (полипатия – семейство или ассоциация болезней). Но танатогенетический критерий все равно стоит на первом месте. Если и это не срабатывает, предпочтение отдается нозологической форме, которая соответствует профилю лечебно-профилактического учреждения или отделения.

Например, если больной при равновероятностной роли причины смерти умирает от инфаркта миокарда и инсульта головного мозга в кардиологическом центре, там ставят диагноз «инфаркт миокарда». А у старого человека, например, болезней обычно много, и что произойдет, если их все выставить в рубрику основного заболевания? Это является отрицательной тенденцией, хотя понятие «полипатия» имеет право на существование. У каждого человека, особенно с возрастом, увеличивается число заболеваний, и все они играют определенную роль в отягощении основного заболевания. Однако злоупотребление термином «полипатия» приводит к тому, что клиницисты и патологоанатомы уходят от каузального мышления и среди множества связей теряют главные, определяющие – причинно-следственные.

Полипатию требуется по возможности низводить к монокаузальному или, в крайнем случае, к бикаузальному диагнозу. Все же другие обнаруженные нозологические единицы указываются в качестве сопутствующих заболеваний. Однако при наличии у одного и того же больного множественных тяжелых заболеваний (полипатии) их рубрификация на основное и сопутствующие нередко становится в известной мере условной и субъективной. Кроме этого, некоторыми предлагается выделять синтропии, т. е. такой вид полипатий, когда болезни своеобразно тянутся к друг другу, стремятся соединиться или готовят почву одна для другой. В основе синтропий или семейства болезней можно предположить общность этиологических и патогенетических факторов.

Мультифакториальные заболевания – это еще один термин, используемый для обозначения множества заболеваний у одного пациента. В основу возникновения мультифакториальных заболеваний положены сложные изменения генетических и средовых факторов.

С развитием молекулярно-генетических технологий открылись широкие возможности для формализации генетической компоненты подверженности мультифакториальным заболеваниям. В настоящее время накоплено значительное число данных о вовлеченности различных полиморфных генов в формирование предрасположенности к мультифакториальной патологии. Однако, несмотря на достигнутые успехи мирового научного сообщества в области изучения генома человека и в разработке высокоразрешающих методов анализа ДНК, по-прежнему известно относительно небольшое число генов, которые в совокупности только частично объясняют некоторые звенья патогенеза мультифакториальных заболеваний. Однако данные крупнейших мета-анализов, проведенных по результатам исследований ассоциаций генетических маркеров с предрасположенностью к мультифакториальным заболеваниям, свидетельствуют о крайне низкой их воспроизводимости в различных популяциях мира. Низкая продуктивность генетических исследований обусловлена не только сложностью межгенных взаимодействий, генетической гетерогенностью и выраженным клиническим полиморфизмом данного класса болезней, существенно затрудняющих картирование генов мультифакториальных заболеваний, но и эволюционно сложившимися взаимодействиями генотип – среда, специфичными для каждой человеческой популяции. Многие авторы склонны объяснять неудачи генетического картирования несовершенством используемых молекулярных технологий и статистических методов, однако «проблема, скорее, носит биологический характер и проистекает из непонимания всей ее сложности».

Зачастую в генетических исследованиях мультифакториальных заболеваний нивелируются или игнорируются эффекты окружающей среды, которые именно для данного класса болезней имеют первостепенное значение. Доказательством важности средовой компоненты является быстрый рост в последние годы частоты многих мультифакториальных заболеваний в популяциях, который невозможно объяснить изменением генетической составляющей за такой короткий промежуток времени с эволюционной точки зрения. Накопленные многочисленные данные о средовых факторах риска мультифакториальных заболеваний зачастую противоречивы, полностью не объясняют механизмы их патологического влияния на организм и не позволяют сформулировать единую концепцию этиологии наиболее распространенных заболеваний человека. В настоящее время все больше возрастает интерес исследователей к изучению влияний химического загрязнения окружающей среды (уровень которого непрерывно возрастает в экономически развитых странах мира с середины прошлого столетия) на формирование распространенных заболеваний.

Сегодня уже известно свыше 5 миллионов химических веществ (атмосферные поллютанты, пестициды, фармацевтические препараты, косметика, пищевые добавки, другие вещества, сопутствующие вредным привычкам и др.), воздействию которых постоянно подвергается человек и для многих из которых показана этиологическая связь с мультифакториальными заболеваниями. Для экологической генетики все большую актуальность приобретают идентификации в различных популяциях специфичных генов и средовых факторов, взаимодействие которых формирует норму реакции устойчивости человека и его адаптацию к изменяющейся среде обитания.

В этой связи наиболее подходящими генетическими маркерами для экогенетических исследований мультифакториальных заболеваний являются полиморфные варианты генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков, экспрессия которых, в отличие от других классов генов, непосредственно регулируется влияниями средовых факторов химической природы. Однако, несмотря на повсеместно нарастающее загрязнение окружающей среды, высокий уровень химизации промышленности, сельского хозяйства и быта, изучение экогенетических механизмов формирования мультифакториальных заболеваний по-прежнему находится в стороне от основного вектора научных исследований.

Анализ многочисленных работ по ассоциациям различных классов генов с предрасположенностью к раку показал, что более 70 % стабильно воспроизводимых положительных результатов картирования генов получены благодаря изучению полиморфизма генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков, тем самым демонстрируя значительный вклад экологической компоненты. А ведь все это – коморбидность, полипатия, мультиморбидность и т. д. – понятия одного ряда, о которых в свое время хорошо сказал Гете, вложив эти слова в уста Мефистофеля: «Где недочет в понятиях случится, там надо слово заменить».

Подобный разброс в терминологии и классификациях неизбежно отрицательно сказывается на практических сторонах диагностики, а следовательно, на лечении и профилактике. Итак, в медицине полиморбидность описывается как эффект взаимодействия всех синхронно протекающих болезней и их накопление, у одного пациента, как правило различного генеза, с попыткой выделить ведущую болезнь или синдром. Однако до настоящего времени не существует четких количественных критериев определения понятия «полиморбидность».

– А разве можно придать слову какой угодно смысл? – спросила Алиса.

– А разве я своим словам не хозяин? – ответил Пустик-Дустик.

Озадаченной Алисе нечего было возразить.

Льюис Кэрролл

Кто знает, сколько слов опробовал Бог, прежде чем нашел то, которое было вначале.

Станислав Ежи Лец

Вы удивляетесь девальвации слов? Но ведь это государственное платежное средство.

Станислав Ежи Лец

Несмотря на то что к изучению проблемы полиморбидности приступили недавно, уже возник и множится терминологический разнобой – нередко имеет место диаметрально противоположное толкование некоторых терминов, таких, например, как коморбидность, семейство и ассоциация болезней и т. д. Между тем, для того чтобы медики понимали друг друга, они должны говорить на одном языке, не допускающем кривотолков и разночтений.

Наконец, в ряде случаев терминов для обозначения того или иного предмета или явления, свойственного полиморбидности, нет вообще, что вынудило нас на их конструирование, ведь как говорил великий естествоиспытатель К. Линней, «без названия нет познания». Вынужденно предлагая в этой ситуации некоторые новые термины, мы, во-первых, старались избегать вычурности, на которую так падки все или почти все первооткрыватели и первопроходцы, а во-вторых, стремились, чтобы предлагаемые новые обозначения не были громоздкими, не противоречили филологическим канонам, были благозвучны и понятны читателям. В приложении вы найдете краткий глоссарий понятий, относящихся к полиморбидности и к смежным областям.

В начале была монопатология…

(Диалектика диагноза)

Причинно-следственная связь стала гротескной, ибо ничтожные причины могут порождать грандиозные последствия.

Олвин Тоффлер

Можно выделить следующие факторы, способствующие формированию и прогрессированию полиморбидности: генетические, социальные, экологические, инволютивные изменения, ятрогенные; атеросклероз; хроническая инфекция, системное воспаление. Безусловно, список этих факторов может быть расширен, возможно и сочетание нескольких факторов у одного больного, но даже в каждом конкретном случае не всегда можно выделить ведущий фактор.

Таким образом, темпы старения определяются не только генетически заложенной программой апоптоза, но и интенсивностью резистености к повреждающим факторам внешней среды. И сразу встает вопрос – кому выгодны преждевременная смертность, развитие хронических трудноизлечимых болезней, колоссальные потери населения, обусловленные привычными хроническими интоксикациями – табакокурением и злоупотреблением алкоголем? Для большей демонстративности и убедительности мы графически наложили круги факторов полиморбидности на изображение человека, придуманного в дохристианские времена военным инженером римской армии Марком Витрувием Поллионом («витрувианский человек»).

Этот образ отражал совершенство идеального тела человека, с широко расставлеными руками вписанного в квадрат, который касается своими сторонами темени, пяток и кончиков концевых фаланг пальцев кистей. Более того, если этот идеально сложенный человек разведет ноги на 30 градусов, и на 15 градусов поднимет разведенные руки, то тело его вписывается в окружность, центр которой окажется в области пупка. Следует отметить, что сам по себе оригинальный манускрипт Витрувия вообще не содержал иллюстраций, которые появились лишь в переизданиях времен Возрождения как homo ad quadratum и homo ad circulum. Но только великий Леонардо да Винчи смог виртуозно совместить обе позы идеального человеческого тела в одном легком изящном рисунке.