Текст книги "Старение. Профессиональный врачебный подход"

Оценку индекса полиморбидности Лазебника у больных с сахарным диабетом лучше производить подсчетом общего числа сопутствующих заболеваний у конкретного пациента по установленным клиническим диагнозам соответствующих специалистов. Сопутствующие заболевания необходимо разделять на группы: сердечно-сосудистые заболевания (в том числе ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хроническая недостаточность мозгового кровообращения, и их исходы в анамнезе: острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения; последние не включались в общую сумму заболеваний), болезни опорно-двигательного аппарата (в том числе остеоартроз, остеохондроз, остеопороз). Необходимо выделять глазные болезни (в том числе катаракта). В целом в группе лиц пожилого возраста величина индекса полиморбидности имеет тесную связь с величиной массы тела и числом случаев семейного диабета.

Индекс полиморбидности коррелирует с величиной аффективного индекса, с приоритетной связью в группе пожилого возраста.

Развитию полиморбидности способствует и присоединение таких фоновых заболеваний, как саханый диабет. Гипергликемия и периферическая полинейропатия при СД становятся причиной неязвенной диспепсии, ГЭРБ, кандидоза пищевода, недержания кала. Хеликобактерная инфекция, тесно взаимосвязанная с развитием язвенной болезни, ответственна и за обострение хронических обструктивных заболеваний легких.

Знание возможных механизмов формирования полиморбидности не только помогает медицинскому работнику в диагностике заболеваний, но и позволяет избежать полипрагмазии. Применение лекарственных препаратов, влияющих на единый патогенетический механизм общесоматических и гастроэнтерологических заболеваний, способствует достижению положительного результата при минимальном использовании лекарственной терапии.

Все жизненные проявления, в том числе и реакции на болезнетворные факторы, носят печать пола.

Матиас Буергер

Женщина, какой ее замыслил Создатель, далека от неразумного мужеподобия.

Патриарх Кирилл

В последние годы в лексиконе медиков, психологов и социологов появилось понятие «гендер, гендерный», которое стало употребляться и как синоним старого понятия «пол, половой», и как понятие, наполненное новым содержанием. Если внимательно всмотреться в высказывания, приведенные выше в качестве эпиграфов, то возникает вопрос: а в чем разница между понятиями «пол, половой» и «гендер, гендерный»?

Психологи (Унгер и др.) считают, что определение пола обычно включает в себя черты, непосредственно обусловленные биологическим полом, тогда как гендер подразумевает те аспекты мужского и женского, причины возникновения которых еще не раскрыты.

Проблема в том, продолжает Унгер, что причинно-следственная связь не всегда очевидна и может быть вызвана как биологическими, так и социальными факторами. Вопрос терминологии также еще не разрешен окончательно: психологи считают, целесообразным использовать понятие «пол» только как демографическую категорию, основанную на биологическом поле, в остальных случаях рекомендуется использование термина «гендер»… В медицине для обозначения различий в течении болезни у мужчин и женщин до сих пор довольно широко употребляется термин «половой диморфизм», в последнее время в этом же значении нередко используется термин «гендерные отличия». Появилось даже понятие «гендерная медицина» (мужчина и женщина – два различных микрокосма).

Анализ семиотики составляющих полиморбидность заболеваний в зависимости от возраста и пола показал, что некоторые заболевания у мужчин и женщин встречаются с одинаковой частотой в любом возрастном периоде. Их встречаемость в зависимости от возраста и пола достоверно не изменяется. Отдельные нозологические формы встречаются достоверно чаще, другие в зависимости от пола и возраста встречаются с различной частотой (табл. 3).

Таблица 3. Перечень некоторых болезней, предпочтительно поражающих определенный пол (Р. Хэгглин, 1993)

Приведенная таблица демонстрирует по некоторым важнейшим заболеваниям настолько выраженное «предпочтение» ими определенного пола, что в ряде случаев это позволяет делать вполне определенные диагностические выводы. Сказанное справедливо не только в отношении болезней, исходящих из половых органов, но и в отношении многих других болезней, одни из которых чаще встречаются у мужчин, а другие – у женщин, причем, как указывал Р. Хэгглин (1993), причина этого в каждом отдельном случае не всегда достаточно известна.

К числу других гендерных особенностей патологии следует отнести известный факт различной переносимости одних и тех же заболеваний, например, кровотечение и некоторые виды/типы/ болей женщины переносят гораздо легче, нежели мужчины; в то же время такие заболевания, как алкоголизм, цирроз печени, а также некоторые психические заболевания, у женщин протекают более тяжело и прогностически менее благоприятно. В различных возрастных периодах у мужчин достоверно не изменяется частота случаев ИБС, ХОБЛ. Увеличивается число больных с остеоартрозом, ДАЭ, катарактой, хроническим пиелонефритом и заболеваниями щитовидной железы. Больных с сахарным диабетом 2-го типа, гипертонической болезнью, доброкачественной гиперплазией предстательной железы, циррозом печени, колитами становится достоверно меньше.

У женщин с увеличением возраста чаще встречаются мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, глаукома, ХОБЛ, анемии. Практически одинаково число случаев ИБС, ДАЭ в любом возрастном периоде. Гипертоническая болезнь, ожирение, ЖКБ, катаракта, сахарный диабет 2-го типа у женщин с увеличением возраста встречаются реже. В последние годы ВОЗ в своей деятельности уделяет различным гендерным аспектам все большее внимание. Провозглашено, что все женщины и все мужчины имеют право жить без дискриминации во всех сферах жизни, включая доступ к здравоохранению, образованию и равному вознаграждению за равный труд.

Устав ВОЗ гласит: «Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения. Для достижения наивысшего уровня здоровья в политике здравоохранения должен признаваться тот факт, что женщины и мужчины из-за своих биологических различий и своих половых (гендерных) ролей имеют различные потребности, препятствия и возможности».

Как уже было сказано, слово «гендерный» используется для определения тех характеристик женщин и мужчин, которые являются социально обусловленными, тогда как «пол» относится к характеристикам, биологически обусловленным. Многие государства – члены ВОЗ поддержали международные соглашения и договоренности, признающие пол в качестве одного из детерминантов здоровья. Однако лишь очень небольшое число стран в Европейском регионе претворили это международное политическое обязательство в четкую политику на государственном уровне.

Представители 28 европейских стран встретились 14 сентября 2001 года в Мадриде на Семинаре по здравоохранительным аспектам упорядочения гендерной политики (т. е. политики в отношении полов) в Европе и, учитывая необходимость перейти от деклараций к стадии претворения их в жизнь, сформулировали следующие принципы гендерной политики:

● Гендерная справедливость – означает честность и справедливость в распределении благ и преимуществ, власти, ресурсов и сфер ответственности между женщинами и мужчинами. В данной концепции признается, что у мужчин и женщин различные потребности, власть и доступ к ресурсам и что эти различия должны выявляться и рассматриваться таким образом, чтобы это способствовало преодолению дисбаланса и диспропорций между полами.

● Равенство полов означает отсутствие дискриминации по половой принадлежности в том, что касается возможностей, распределения ресурсов или благ, а также доступа к службам и услугам.

Факторы, определяющие здоровье и болезнь (недуг), не одинаковы для мужчин и женщин. Пол взаимодействует с биологическими различиями и социальными факторами. Женщины и мужчины играют различные роли в различных социальных контекстах.

Эти роли оцениваются по-разному, и те из них, которые ассоциируются с мужчинами, обычно оцениваются более высоко. Это влияет на степень доступности для женщин и мужчин и на контроль в отношении ресурсов и процессов принятия решений, необходимых для охраны своего здоровья. Пол является одной из детерминант здоровья, причем такой же важной, как социальное происхождение, экономические условия и этническая принадлежность.

Felix, qui potuit rerum cognoscere causas.

(Счастлив, кто смог познать причины вещей.)

Вергилий. Георгики II, 490

Полиморбидность – это недуг бесчисленности и необъятности.

Пьер Тейяр де Шарден

Природа не роскошествует изобилием причин.

Исаак Ньютон

Причины все более широкой распространенности полиморбидности, когда у одного человека параллельно протекают несколько заболеваний, в современном мире кроются не только в «издержках», но и, как это ни парадоксально, в достижениях цивилизации: излечении от острых заболеваний, снижении детской смертности, росте числа высокоэффективных лекарственных средств. «Теневая сторона» успехов цивилизации кроется в появлении бесчисленного количества поллютантов, достигающего степени «экоцида», огромного количества новых факторов риска развития многих заболеваний, изменения ритуала потребления пищи и скрытого изменения ее компонентов.

В начале прошлого века основной причиной смерти чаще всего являлись острые инфекционные болезни, но к середине века они были вытеснены хроническими заболеваниями, так называемый «болезнями цивилизации», связанными с образом жизни людей. Сегодня наблюдается всеобщая тенденция к понижению иммунитета, что создает благоприятные условия для развития опухолей и инфекционных заболеваний. Антибиотики становятся все менее эффективными, а инфекции все более агрессивными. В таких условиях самые современные методы лечения далеко не всегда могут полностью устранить причины заболевания, успешно облегчая лишь его симптомы, удлиняя период ремиссии, улучшая тем самым прогноз, но способствуют хронизации.

В настоящее время среди людей 65 лет и старше у восьми из десяти главной причиной смерти являются хронические состояния: сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные опухоли, нарушения мозгового кровообращения, сахарный диабет, атеросклероз, хронические обструктивные заболевания легких, цирроз печени и нефрит. Среди других важных причин смерти следует отметить пневмонию, зачастую выступающую в качестве осложнения вышеуказанной патологии, и несчастные случаи.

Более того, в стране в настоящее время рождаются здоровыми не более 4–10 % детей. При этом ежегодно регистрируется около 50 тысяч детей-инвалидов с детства. С 1991 года этот уровень увеличился в 9,7 раза. Наблюдается прогрессирующее ухудшение физического развития детей, что проявляется дефицитом массы тела, уменьшением его размеров, задержкой роста и полового созревания. В течение дошкольного периода у 30–40 % отмечаются отклонения со стороны опорно-двигательного аппарата, нервной системы. За время обучения в школе в 4–5 раз возрастают нарушения органов зрения, в 3 раза – опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта, в 2 раза – функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, в 2,5 раза – заболевания крови, в 3 раза – аллергические заболевания, в 2,5–3 раза – гинекологические заболевания у девочек.

Установлено, что в среднем только по России у 45–50 % выпускников школ имеются серьезные морфофункциональные нарушения, а у 40–45 % – различные хронические заболевания. При этом у каждого второго школьника отмечается несколько хронических заболеваний. До 80 % учащихся имеют нервно-психические расстройства. Среди выпускников школ практически здоровыми считаются не более 5 % (!). Около 80 % юношей по состоянию здоровья не годны к службе в армии. Подростковая смертность почти сравнялась с темпами роста смертности пожилых людей. Анализируя приведенные выше данные, можно сделать вывод, что на первый курс университетов поступает практически 100 % юношей и девушек, имеющих те или иные дефекты здоровья. Причем от 20 до 30 % из них имеют уже не одно, а несколько хронических заболеваний.

Постоянный рост количества используемых лекарственных средств и их побочные эффекты неизбежно способствуют росту количества одновременно протекающих у одного человека заболеваний. Следует также обратить пристальное внимание на состояние окружающей среды и ее влияние на здоровье населения. Этот фактор почти не подконтролен индивидууму и зависит главным образом от организации работы и условий проживания. В первую очередь, это относится к санитарно-гигиеническим условиям, в которых проходит жизненный путь человека. От микроклимата в месте работы (температуры, влажности, скорости перемещения потоков воздуха, от загрязненности атмосферы аудиторий парами, пылью и газами, от наличия различных видов излучений (электромагнитного, лазерного, ионизирующего), от уровня шума, параметров светового режима и т. д.

На примере табакокурения можно рассмотреть влияние модифицируемых факторов на состояние здоровья и смертность лиц старших возрастных групп. По данным ВОЗ, в мире 90 % смертей от рака легких, 75 % – от хронического бронхита и 25 % – от ИБС обусловлены курением. В России курит минимум каждая десятая женщина, а среди старшеклассников и студентов – 53 % лиц мужского пола и 28 % – женского. Заядлыми курильщиками сегодня можно назвать 50–60 % российских мужчин (среди некоторых категорий граждан эта цифра достигает 95 %). Курение и вызываемые им заболевания ежегодно становятся причиной смерти не менее миллиона граждан нашей страны преимущественно старших возрастных групп. Отказ от курения – один из путей преодоления сверхсмертности среди граждан нашей страны. То же в не меньшей, если не большей степени относится и к злоупотреблению алкоголем.

Постоянно увеличивается количество болезней, вызванных ухудшающейся экологией. Загрязнение окружающей среды и нарушение экологического равновесия, влияние ионизирующей радиации, работа с токсическими веществами (бензин, фенолы, кислоты, щелочи, свинец, ртуть, мышьяк, сероуглерод и др.) постоянно провоцируют развитие не только профессиональных заболеваний, но и усугубляют течение уже имеющихся болезней. Снижение энерготрат человеком в результате технической революции, приведшее к уменьшению общего количества потребляемой пищи, стало основной причиной недостаточного потребления микронутриентов современным человеком, недостаток которых способствует возникновению и прогрессированию ряда заболеваний.

Кроме этого, монотонизация рациона, утрата им разнообразия, сведение к узкому стандартному набору нескольких основных групп продуктов и готовых блюд; увеличение потребления рафинированных, высококалорийных, но бедных витаминами и минеральными веществами продуктов питания (белый хлеб, макаронные, кондитерские изделия, сахар, спиртные напитки и т. п.). Возрастание в нашем рационе доли продуктов, подвергнутых консервированию, длительному хранению, интенсивной технологической обработке, неизбежно ведет к существенной потере витаминов и микроэлементов, являющихся предшественниками синтеза практически всех ферментативных систем и способствует формированию и прогрессированию нескольких болезней одновременно (так называемые ферментопатии). В общем и целом, научно-технический прогресс и постоянно ускоряющийся темп жизни породили глобальную проблему, называемую болезнями цивилизации. Вследствие хронических нервно-эмоциональных перегрузок и напряженной экологической ситуации, достигающей в нашей стране степени экоцида, на первый план выдвинулись болезни обмена веществ и иммунодефициты (артериальная гипертония, ИБС и другие заболевания сердца и сосудов, сахарный диабет, злокачественные новообразования).

Успехи медицины в лечении острых заболеваний привели к значительному увеличению продолжительности жизни. Несомненно, что еще 100–150 лет назад среди нозологических форм преобладали острые формы монозаболеваний, которые до сих пор в основном описываются в учебниках по различным направлениям медицины. Однако изменившаяся ситуация диктует необходимость разработки совершенно новых подходов к диагностике и лечению болезней, протекающих одновременно. Причем вероятность стереотипного повторения взаимовлияния разнообразных болезней при росте их числа характеризуется величиной, стремящейся к нулю. В этом случае принципы, положенные в основу доказательной медицины, распадаются на такое великое множество, что, даже обследовав все население Земли, вряд ли удастся получить достоверный результат. Результат этого роста – диссонанс между системой здравоохранения, которая ориентирована и сосредоточена на монопатологии, и клиническими потребностями пациентов, которые, особенно с увеличением возраста, почти всегда страдают несколькими заболеваниями. Чрезмерная увлеченность данными многоцентровых испытаний и иногда неправильным их использованием приводит к формализации лечебно-диагностического процесса и врачебного мышления.

Лучший диагностический инструмент – это голова врача. У нас есть свои земские традиции и колоссальный опыт советской медицины. Мы постоянно должны обращаться к опыту наших учителей, которые способствовали становлению русской медицины. Не мысль должна следовать за аппаратом или инструментом, а инструмент за мыслью. Поэтому, руководствуясь современными исследованиями, мы должны четко себе представлять, что лечить мы будем конкретного больного. Всем нам часто приходится работать с пациентами, которые страдают синхронно несколькими заболеваниями в различных стадиях и фазах.

Отцами русской клинической медицины являются три человека: Матвей Яковлевич Мудров, который выдвинул подход «Лечить не болезнь, а больного», в дальнейшем несколько видоизмененный Сергеем Петровичем Боткиным: «Лечить не болезнь, а больного человека», который подчеркивает слово «человека». То же самое говорил Григорий Антонович Захарьин. В современных условиях, в эпоху полиморбидности, не только для увеличения продолжительности жизни, но и максимального удлинения периода активного долголетия, мы предлагаем новое видение этого постулата: «Всеми средствами продлевать жизнь постоянно болеющего человека».

Еще одной причиной увеличения количества заболеваний является внедрение концепции «отодвигания» болезней на поздние годы жизни, особенно популярной и дающей хорошие результаты в западной медицине благодаря профилактическим программам, регулярным осмотрам и пропаганде здорового образа жизни для пожилых людей. Успех такого рода усилий подтверждается снижением заболеваемости и показателей смертности, обусловленной сердечно-сосудистыми болезнями и нарушениями мозгового кровообращения. К сожалению, того же нельзя сказать о некоторых странах, особенно о государствах Восточной Европы (включая Россию и другие бывшие социалистические страны), где за последние 15 лет произошло увеличение показателей смертности от инсульта до 65 %.

Причина такого резкого повышения смертности не очерчена, но с большой долей вероятности можно предположить, что в основе данного явления лежит резкое изменение уклада жизни в этой части планеты. Вместе с тем следует отметить, что наступающая политическая и экономическая стабильность в стране, решение задач приоритетных национальных проектов уже начинают положительно сказываться на демографических показателях. И все же приходится констатировать, что с увеличением возраста значительно увеличивается количество заболеваний у одного человека, а морфо-функциональными причинами множественности болезней у пожилых являются: повреждения вследствие эндогенных изменений стареющего организма; повреждения, вызванные внешними факторами; а также повреждения вследствие болезней пожилых людей.

Накопление болезней с возрастом происходит до рубежа 80–85 лет, а затем их количество начинает снижаться, что в первую очередь связано с тем, что до возраста долгожителей доживает только «генетическая элита», а второй причиной является то, что, достигнув определенного возраста, больные не только свыкаются со своей болезнью, но и в определенной мере разуверившись в возможностях медицины, все реже обращаются за врачебной помощью.

Отклонения от нормативных показателей, ухудшающие качество жизни и создающие предпосылки для клинических проявлений, являются основой любой болезни. В большинстве случаев нанесенный ущерб в результате развития острого заболевания, а по нашему мнению, любое заболевание, перенесенное на протяжении жизни, не проходит бесследно для организма, и только адаптационные возможности организма перекрывают до поры до времени нанесенный ущерб. С возрастом адаптационные возможности организма все более снижаются и нередко в пожилом, а чаще даже в старческом возрасте мы встречаем ситуацию, когда сразу же проявляется хроническое состояние, как бы минуя острое.

В качестве примера можно привести развитие хронической почечной недостаточности в старческом возрасте. В ее основе может лежать перенесенное в раннем детстве стрептококковое заболевание, приведшее уже тогда к нефроангиосклерозу и значительной (30–40 %) гибели нефронов. По достижении зрелого и пожилого возраста начинает прогрессировать инволюционный нефроангиосклероз, количество адекватно функционирующих нефронов уменьшается и перестает справляться с выведением азотистых шлаков, и исподволь начинает формироваться хроническая почечная недостаточность. Причем, как правило, эта недостаточность является рефрактерной к проводимой терапии. Врач начинает диагностический поиск и легко находит у пожилого человека либо явления пиелонефрита, либо склонность к мочекамнеобразованию, которое и выставляется на первое место, и мало кто задумывается над тем, что истоки ХПН лежат в раннем возрасте и хронизация процесса происходила медленно, будучи тесно связанной с увеличением возраста.

Однако следует отметить, что даже при наличии, казалось бы, абсолютно «безотказно» действующих этиологических факторов болезнь развивается далеко не всегда. Человеческий организм защищен от патогенных воздействий довольно мощной системой адаптации, которая в большинстве случаев препятствует развитию заболевания. Даже пандемии не поражают абсолютно всех людей, и у отдельных индивидуумов болезнь не возникает. Болезнь развивается только тогда, когда организм человека находится в особо восприимчивом состоянии. Очень часто психические, частично физические факторы, воздействию которых в значительной степени мы подвержены, способствуют зарождению болезни. То есть мы можем заболеть под их влиянием, и организм «выдаст» ненормальные показатели только в том случае, если он достаточно долго подвергался этим воздействиям и достаточно чувствителен к ним, следовательно, они не могут с неотвратимой неизбежностью вызывать болезнь у каждого человека и каждый раз. Но совсем иначе возникают болезни, связанные с применением лекарственных средств. Ведь лекарство, особенно назначаемое лицам старших возрастных групп, действует на человека, как правило, на протяжении длительного времени а иногда и пожизненно, вызывая в нем определенные изменения (очень часто довольно выраженные, в частности, если доза препарата достаточно велика), так что почти у каждого пожилого человека можно найти те или иные признаки ятрогении.

В последние десятилетия состояние здоровья человека, особенно пожилого, гораздо сильнее изменяется под воздействием лекарств (так как мы по-прежнему лечим ядами, хотя в большинстве своем искусственными), чем под влиянием естественных патогенных воздействий, так как проявления естественных болезней довольно часто нивелируются и преодолеваются подходящими лекарствами. На фоне приема лекарственных средств нередко развиваются психические расстройства лекарственного генеза. Различные лекарственные препараты также могут вызвать психические нарушения у пожилых людей.

Эти нарушения могут быть вызваны приемом терапевтических доз, которые для стариков являются чрезмерными. Типичные признаки таких состояний включают нарушения сознания, его спутанность, делирий, дезориентировку, а также нарушения настроения, чаще всего в виде депрессий. Нередко у больного развиваются галлюцинации или у него развивается бредовое состояние, что может привести к ошибочному диагнозу шизофрении. Изменения в психическом состоянии у пожилых людей при приеме различных препаратов начинаются с депрессии, ажитации (двигательная неорганизованная активность, метания) и заканчиваются делирием (особая форма психоза с нарушением сознания с бредовыми и галлюцинаторными проявлениями). Как правило, после отмены препаратов такие психические нарушения проходят самостоятельно.