Текст книги "История врачевания. От заговоров до киберножа"

Русское здравоохранение в переломный момент истории

История медицины в России на протяжении многих столетий была связана с государевым двором. Единственным источником медицинской помощи в провинции до XIX века служили травники и целители, которые принимали больных за деньги или иные подношения. Даже в XIX веке не в каждом уездном городе имелся профессиональный лекарь, врача приходилось «выписывать» из губернского центра. На селе первые доктора появились с развитием земской медицины в последней трети этого века.

Положение здравоохранения в России в конце XIX века находилось далеко от удовлетворительного, хотя уже были достигнуты и ощутимые успехи. Принцип всесословности и общедоступности явился настоящим прорывом русской медицины. С 1880—1890-х годов земства перестали брать плату с амбулаторных больных сначала на фельдшерских пунктах, а затем и на врачебных приёмах. Бесплатными были амбулаторное лечение, лечение в больницах, хирургическая и специальная помощь, родовспоможение. Плата за медпомощь к 1910 году сохранялась только в уездных городских больницах и лишь для пациентов из других уездов.

Однако по-прежнему высокой оставалась смертность от острых инфекционных заболеваний: чумы, чёрной оспы, холеры, тифа. Коренное улучшение состояния здравоохранения в России было выдвинуто Николаем II на первый план. 11 января 1897 года Николаем II под председательством принца Ольденбургского была утверждена Особая комиссия о мерах предупреждения и борьбы с чумой, добившаяся больших успехов на этом направлении.

Особенно успешно продвигались борьба и профилактика острых инфекционных заболеваний. Если в период с 1891 по 1895 год в России от острых инфекционных заболеваний в среднем умерло 587 тысяч человек, то за период с 1911 по 1914 год – 372 тысяч человек, следовательно, смертность от этих болезней сократилась в 2,5 раза.

Быстрыми темпами развивалось открытие новых больниц и медицинских учреждений. В 1914 году в Империи насчитывалось 22 772 врача, 28 500 фельдшеров, 14194 акушерки, 4113 зубных врачей, 3125 дантистов. Сеть аптек в 1913 году была представлена 5011 аптеками, 13357 фармацевтами.

В 1901 году в России медицинскую помощь получили 49 млн человек, через три года, в 1904-м, – 57 млн, ещё через три года, в 1907-м, – 69 млн, в 1910-м – 86 млн и в 1913-м – 98 млн.

Всё это вместе взятое привело к значительному понижению общей смертности. Если в 1906–1911 годах число смертей на тысячу жителей достигало 29,4, то в 1911-м – 26, а в 1912-м – 25 на тысячу жителей.

В 1913 году в России было 28,1 тысяч врачей, большинство которых проживало в крупных городах. Один врач приходился на 5656 человек. Неравномерность распределения врачей приводила к тому, что население многих районов было практически лишено врачебной помощи. На территории нынешних Таджикской ССР и Киргизской ССР 1 врач приходился на 50 тысяч жителей, Узбекской ССР – на 31 тысячу, Казахской ССР – на 23 тысяч жителей.

В 1913 году насчитывалось 46 тысяч средних медицинских работников (в т. ч. ротных фельдшеров и повивальных бабок). В 1913—14 годах санитарная организация имелась в 73 городах и 40 губерниях России, работали 257 врачей, было 28 санитарно-гигиенических лабораторий; земские санитарные бюро выполняли главным образом статистическую работу.

В дореволюционной России более трети городов не имело больниц; 26 % больниц насчитывало 5 и менее коек, 53 % – от 6 до 20 коек и только 21 % – более 20 коек.

Характерным показателем состояния здравоохранения в любой стране является уровень смертности населения. По этому показателю Россия далеко «опережала» не только передовые, но и наиболее отсталые страны Европы. Особенно велика была смертность от заразных болезней: от них ежегодно умирал каждый двадцатый житель страны.

Очаговые вспышки холеры появлялись часто. В частности, в Саратовской губернии, переросшие в 1907 году в невиданную эпидемию, продолжавшуюся до 1911 года. За это время в Европейской России холерой заболело 310 632 человек, из которых умерло 146 905 (в среднегодовом исчислении по 29,4 тысяч человек в год, или по 25 на каждые 100 тысяч населения этой части империи). Дореволюционная Россия занимала 1-е место в Европе по распространённости среди населения инфекционных болезней; не прекращались эпидемии натуральной оспы, холеры, чумы, кишечных инфекций, сыпного и возвратного тифов, малярии и других заболеваний, наносивших огромный ущерб здоровью населения и экономике. В 1912 зарегистрировано около 13 млн инфекционных больных.

Детская смертность при Николае II неуклонно снижалась. Основной причиной высокой детской смертности были детские инфекции.

В дореволюционной России было 7,5 тысяч коек для беременных и рожениц. В 1913 году лишь 5 % родов проходили в стационаре. Акушерскую помощь оказывали преимущественно акушерки и повивальные бабки.

В 1913 году в 17 медицинских вузах училось 8600 студентов. При Николае II получила мировое признание русская научная медицина, которая не могла бы развиваться без государственной поддержки. В эпоху императора Николая II впервые были удостоены Нобелевской премии русские учёные: физиолог И. П. Павлов (1904 год) и микробиолог И. И. Мечников (1908 год). Русские учёные провели новаторские исследования структуры мозга, стояли у истоков таких областей медицины как судебная психиатрия, гинекология и гигиена, были основоположниками электрофизиологии и электрокардиографии. В начале XX века в России выходило свыше 150 общих и специализированных научных медицинских журналов.

Николай II поддержал внедрение в Российской Империи территориальной системы врачебных участков, которой не было нигде в мире. Эту систему потом заимствовали большевики. В ходе реформы здравоохранения в Российской Империи сложилась трёхзвенная структура медицинской помощи населению: врачебный участок, уездная больница, губернская больница. Лечение в этих медицинских учреждениях было бесплатным.

В 1917 году – период между революциями – здравоохранение России представляло собой раздробленную систему без какого-либо единого управления. Отдельно существовала ведомственная медицина при крупных ведомствах (военном, путей сообщения и др.), отдельно – земская медицина, отдельно – городская государственная медицина, отдельно – фабричная медицина.

Врач 3. П. Соловьёв, будущий первый заместитель наркома здравоохранения, в начале 1917 года отмечал: «Мы получили в наследство от самодержавия тяжёлый гнёт разъедающих народный организм санитарных неблагополучий, равнодушно-лицемерную медицинскую бюрократию, бессильную земскую и городскую медицину, слабые ростки медицины рабочей и ясное сознание, что страна шаг за шагом неуклонно идёт к вырождению. Война, покрывающая Россию черными крыльями, приводит народные массы к последней черте физических и духовных страданий, исчерпав и так уж скудный остаток сил сопротивления». Соловьёв призывал: «Русские врачи должны присоединить свой голос к призыву объединившихся трудящихся всех стран прекратить бойню, страшную, позорящую человечество и омрачающую великие дни русской свободы».

В России до революции существовали различные общественные объединения врачей, которые играли активную роль не только в узкопрофессиональном медицинском сообществе, но и в общественной и политической жизни страны. Так, если к концу 60-х годов XIX века в России насчитывалось 27 таких медицинских обществ, а к началу 1880-х их количество возросло до 40, то к 1917 году в России действовало более 120 добровольных обществ врачей. В работе этих обществ принимало участие более половины всех работавших в Российской империи врачей.

Пироговское общество врачей играло наиболее заметную роль в медицинском сообществе. Оно за годы своего существования превратилось в главный орган врачебной общественности и, можно сказать, в главную врачебную организацию страны. Пироговское общество было образовано в середине 80-х годов XIX века как общественный орган русских врачей. Раз в три года собирались съезды Пироговского общества. Постановления этих съездов служили ориентиром для врачей всей России.

Членом Пироговского общества «мог стать всякий русский врач». Основная задача общества состояла «в разработке научно-врачебных вопросов, а равно и вопросов, касающихся доврачебного быта, соединёнными силами врачей Петербурга и Москвы, если возможно, то и всей России». Царское правительство неоднократно запрещало мероприятия пироговцев – например помощь голодающим во время неурожаев, запрещало некоторые издания Общества, даже подвергало репрессиям членов правления. Однако само Общество не распускало. По политическим взглядам среди членов правления преобладали социал-демократы. Существовало и так называемое «левое крыло», куда входила малочисленная группа большевиков. В дни Февральской революции представители Пироговского общества почти единодушно поддержали Временное правительство и военную мобилизацию. Забегая вперед, можно сказать, что Пироговское общество, несмотря на все предложения советской власти (нарком Семашко даже прочел доклад на Чрезвычайном Пироговском съезде в апреле 1919 года), не пошло на сотрудничество и прекратило своё существование.

Центральный врачебно-санитарный совет объединял ведомственную медицину. Он работал при Временном правительстве. Он был образован из представителей всех ведомственных врачебных управлений. Задачей Совета было объединение деятельности врачебных управлений и разработка проекта организации всего врачебно-санитарного дела. Центральный врачебно-санитарный совет относился к большевикам еще более враждебно, чем Пироговское общество. И это во многом предопределило проблемы советской медицины после Октябрьской революции.

Больничные страховые кассы действовали в фабричной медицине. Это были крупные структуры, занимавшиеся не только страховой медициной, но и вообще вопросами социального страхования рабочих. Больничные кассы стали массово создаваться в 1912 году, после выхода первого закона о страховании рабочих. К 1917 году в Московской губернии существовало около десятка касс с общим числом участников более 200 тысяч. Большинство руководителей этих больничных касс и представителей Союза больничных касс составляли меньшевики и эсеры. Недовольные политикой правительства Керенского, они, тем не менее, не поддерживали идеи большевиков. Петроградская касса социального страхования и Страховой Совет сочувствовали большевикам.

В канун Октябрьской революции большевики могли рассчитывать на поддержку врачей только в среде фабричных врачей, связанных с больничными кассами. Самих большевиков во врачебном сообществе было мало, Пироговское общество и Центральный врачебно-санитарный совет были настроены к ним враждебно. Октябрьская революция встретила почти полное неприятие со стороны большинства представителей российского врачебного сообщества. После обеих революций 1917 года медико-санитарное обслуживание населения значительно ухудшилось.

Однако понимание объединения земской, городской, фабрично-заводской, страховой, военной, железнодорожной и прочих форм ведомственной медицины под единым государственным центром было необходимо и постепенно привлекало всё большее число сторонников.

Создание единой государственной системы здравоохранения – «собирание медицины» – проходило в несколько этапов. С ноября 1917 года стали создаваться Медико-санитарные отделы и Врачебные коллегии, которым удалось создать и объединить разрозненные медицинские отряды, учреждения, приступить к организации медицинской помощи раненым и больным, помощи голодающим.

24 января 1918 года декретом Совета Народных Комиссаров был создан Совет врачебных коллегий. Это был высший медицинский орган Рабоче-крестьянского правительства. Перед ним стояли три основные задачи:

– продолжить организацию на местах медико-санитарных отделов при Советах рабочих и солдатских депутатов;

– закрепить начатую реорганизацию военной медицины;

– всемерно укреплять санитарное дело, наладить борьбу с эпидемическими заболеваниями и всеми силами помочь советской власти в устранении санитарной разрухи.

11 июля 1918 года был учреждён Народный комиссариат здравоохранения. Первым наркомом назначен Н.А. Семашко (1874–1949 годы). Он писал: «Наркомздрав был организован не без трудностей… Меньшевики, кадеты и эсеры из врачей враждебно относились к молодой Советской власти и ко всем ее начинаниям. Они надеялись «отсидеться» от Советской власти и не подчиняться ей. Создание Наркомздрава, ведающего всем делом здравоохранении, расстраивало все их планы». Но центр управления уже был создан, и к нему можно было начинать стягивать ресурсы, кадры, возможности.

Стало понятно: советская власть укрепляется, это не временное руководство. Бывшие противники поверили в то, что советская власть борется за здоровье и благополучие всего народа, за развитие культуры и науки. Врачам надо было где-то работать, и многие члены Пироговского общества меняли свою позицию и переходили на сторону новой власти.

Под руководством Семашко «проводилась работа по борьбе с эпидемиями, заложены основы советского здравоохранения, созданы системы охраны материнства и младенчества, охраны здоровья детей и подростков, сеть научно-исследовательских медицинских институтов». Н. А. Семашко был членом русского евгенического общества. Русское евгеническое общество при Институте экспериментальной биологии (1920–1929 годы) – научное общество, ставившее своей целью изучение вопросов наследственности человека и пропаганду позитивной евгеники (наука о путях улучшения наследственных свойств человека).

3. П. Соловьев (1876–1928 годы) был первым заместителем народного комиссара здравоохранения РСФСР. Вместе с Семашко он проводил огромную работу по собиранию разрозненных дореволюционных организаций учреждений здравоохранения – земских, городских, ведомственных – в единое целое. Разработал методы оздоровительных мероприятий среди населения. Соловьёв внес неоценимый вклад в развитие военной медицины и военно-медицинскому образованию. Соловьёв уделял большое внимание санитарному просвещению и профилактике туберкулёза. Руководил работой по борьбе с эпидемиями тифа и холеры, санитарно-просветительной работой в воинских частях, госпиталях, среди гражданского населения.

Нарком Семашко положил в основу предложенной им системы здравоохранения несколько идей:

– единые принципы организации и централизация системы здравоохранения;

– равная доступность здравоохранения для всех граждан;

– первоочередное внимание детству и материнству;

– единство профилактики и лечения;

– ликвидация социальных основ болезней;

– привлечение общественности к делу здравоохранения.

И хотя эти принципы разрабатывались и в XIX веке, впервые в мире они были реализованы и положены в основу государственной политики в Советской России.

Часто приводят структурированность системы Семашко за её недостаток, поскольку пациенты были прикреплены к определённому врачу, к определённой больнице. Пациенты не могли выбрать врача и медицинское учреждение, что делало невозможной конкуренцию между ними. Этот «либеральный» недостаток придумали в конце XX века. Конкуренция между больницами или врачами русских-советских врачей это вообще нонсенс. Традиции советской медицины предусматривали взаимопомощь и коллегиальность. Главной проблемой системы Семашко называют недофинансированность. Но это проблема всего государства, и это вообще никак не может характеризовать саму систему.

Время Советского Союза

Советский опыт с успехом используется всем миром, и только у нас он уничтожается на корню. Международные компании во всех областях предпочитают:

✓ коллективную работу,

✓ плановую экономику,

✓ правительства в стратегических областях обеспечивают государственный контроль.

В Великобритании, Швеции, Дании, Ирландии и Италии действует бюджетная система здравоохранения, впервые созданная в Советском Союзе наркомом Семашко, известная во всём мире как система Семашко. Международное совещание в Алма-Ате в 1978 году под эгидой ВОЗ признало организацию первичной медико-санитарной помощи в СССР, её принципы как одну из лучших в мире.

Основным плюсом созданной системы была простота оказания медицинской помощи без всякой проволочки. Не было никаких препятствий и бюрократических преград для оказания помощи, не нужно было никакого полиса. Каждый советский человек знал, что он имеет право на медицинскую помощь. Её ему окажут и причём бесплатно. При необходимости, человек мог рассчитывать на санаторно-курортное лечение, которое ему предоставлялось бесплатно или по минимальным ценам.

Основным принципом здравоохранения в СССР был принцип профилактики заболеваний. Это позволяло предупредить многие серьёзные заболевания или диагностировать их на ранних этапах. Была создана большая структура, работающая на нужды медицины. Это не только больницы и поликлиники, принимающие непосредственно больных людей, но и санаторно-курортные учреждения и здравницы, исследовательские институты, которые были настроены на здоровье людей. Работникам выписывались бесплатно путёвки в эти санатории для поддержания здоровья и отдыха. Конечно, государство тратило на это огромные деньги, но люди отвечали ему в ответ своим здоровьем и успешной работой.

Доступность здравоохранения обеспечивалась тем, что медицинское обслуживание было бесплатным, все граждане прикреплялись к участковым поликлиникам по месту жительства и в зависимости от сложности заболевания могли направляться на лечение всё выше и выше по ступеням пирамиды здравоохранения.

Была организована специализированная система медицинских учреждений для детей, повторяющая систему для взрослых, от участковой поликлиники до специализированных научных институтов. Медицинская система уделяла особое внимание вопросам материнства и рождения. Численность населения страны за первые 20 лет увеличилась практически вдвое.

На различных производственных предприятиях страны, которые в то время создавались с большой скоростью, организовывались медицинские части, которые занимались выявлением, профилактикой и лечением профессиональных заболеваний. Также они оказывали первую неотложную помощь при получении производственных травм различной степени тяжести, и курировали назначение работников в активно строящиеся оздоровительные санатории.

Задача каждого врача и всей системы медицинских учреждений при советской власти состояла не только в том, чтобы вылечить, но чтобы предупредить болезнь, которая рассматривалась как следствие неблагоприятных социальных условий и неправильного образа жизни. В связи с этим особое внимание уделялось таким социальным болезням, как венерические, туберкулёз и алкоголизм. Для этого была создана система соответствующих диспансеров, которые должны были не только лечить, но и отслеживать условия жизни больных, информируя власти о несоответствии этих условий санитарным нормам и о потенциальной угрозе, которую больные могут представлять для окружающих.

Постановлением ЦИК и Совнаркома СССР от 23 декабря 1933 года была создана Государственная санитарная инспекция для руководства работой органов государственной санитарной противоэпидемической службы на всей территории страны.

К 1950 году разрушенная войной экономика была восстановлена. Число медицинских учреждений, больничных коек, врачей не только достигло довоенного уровня, но и значительно превзошло его. В 1950 году в стране было 265 тысяч врачей (включая зубных) и 719,4 тысяч средних медицинских работников, работало 18,8 тысяч больничных учреждений с 1010,7 тысяч коек. В сельской местности насчитывалось более 63 тысячи фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов. С 1950-х годов из года в год увеличивались ассигнования на здравоохранение, и к 1965 году за 4 послевоенные пятилетки финансирование подошло к рекордной цифре – 6,5 % ВВП.

Наряду с дальнейшим развитием сети медицинских учреждений всё больше внимания уделялось развитию специализированных служб, обеспечению населения скорой и неотложной медицинской помощью, стоматологической и рентгенорадиологической помощью. Предполагались преимущественное развитие так называемых первичных звеньев – амбулаторно-поликлинических учреждений и строительство крупных многопрофильных больниц (на 1000 коек и более) и увеличение мощности существующих центральных районных больниц до 300–400 коек со всеми видами специализированной помощи. В терапии стали выделяться и развиваться отдельные специальности – кардиология, пульмонология и т. д.

Хирургия шла вперёд, так как разрабатывались принципы микрохирургии, трансплантологии и протезирования органов и тканей. В 1965 году была проведена первая успешная пересадка почки от живого донора. Это было генеральной линией развития здравоохранения. В середине 1970-х годов активно открывались и оснащались диагностические центры, совершенствовалась охрана материнства и детства, много внимания уделялось сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям.

В 1970-х годах начался отход от традиционной советской системы здравоохранения. Власти проводили эксперимент по усилению экономической самостоятельности органов и учреждений здравоохранения. Финансирование здравоохранения стало осуществляться по остаточному принципу: 1965 год – 6,5 %, 1970 год – 6,1 %, 1980 год – 5,0 %, 1985 год – 4,6 %, 1993 год – 3,5 %. Рост ассигнований в абсолютных величинах едва покрывал расходы, связанные с ростом населения страны. Здравоохранение стали включать в сферу обслуживания, внимание административноуправленческого аппарата к охране здоровья людей снизилось. При этом расходы на здравоохранение составляли в 1990-е годы на душу населения: в США – $2000, Турции – $150, в России – $50. Остаточный принцип финансирования отрасли здравоохранения, привёл к тому, что состояние здоровья населения РФ стало постоянно ухудшаться.

Через двадцать пять лет после краха Советского Союза, возникло понимание того, что несмотря на все проблемы система здравоохранения в Советской России была образцовой и скорее нуждалась в шлифовке, чем в кардинальной реформе.

В современной России в первую очередь для медицины остро стоит вопрос о квалифицированных врачах и специалистах, которые будут оказывать медицинскую помощь населению, работать в научно-исследовательских комплексах и лабораториях, продвигать уровень развития медицины в России на новый уровень.

Другие острые проблемы со здравоохранением связаны с несколькими факторами:

– недоступность (дороговизна) лекарственных средств и медицинских услуг;

– недостаточная оснащённость клиник и больниц современным оборудованием;

– низкий уровень обслуживания (некомфортабельные помещения, длинные очереди, нехватка сидячих мест, некомпетентность персонала, халатное отношение).

Недостаток современного оборудования приводит к тому, что пациенты не могут своевременно получить медицинскую помощь, им либо приходится ехать в далеко расположенные областные центры, либо и вовсе оставаться без обследования, поскольку стоимость лечения часто остаётся недоступной для среднестатистических граждан.

Халатное обращение медперсонала с пациентами, неправильные диагнозы, некачественное обслуживание опрошенные люди считают результатом недостаточной стимуляции работников сферы здравоохранения – низкие зарплаты и многочасовой рабочий график приводит к тому, что хорошие специалисты меняют место работы на частную клинику, либо и вовсе уезжают за границу.

Ещё одна важная проблема – отсутствие собственных производителей лекарств. Больше 80 % препаратов являются импортной продукцией, а в рамках недавних санкций эти препараты перестали поступать в аптеки, что вынуждает отечественные компании в ускоренном режиме начинать производство жизненно важных лекарственных средств. Первым делом все проблемы медицины ударяют по экономике страны, а для их решения потребуется не один год.