Текст книги "История врачевания. От заговоров до киберножа"

Участие России в развитии современной
медицины

Начало XXI века, по заверениям экспертов, ознаменовалось очередной сменой технологического уклада. Происходит бурное развитие генно-инженерных, клеточных, тканевых и иммунобиологических технологий в медицине.

Наномедицина по своей сути – это специальное лечение при помощи микроустройств. Адресная доставка лекарств к больным клеткам позволяет медикаментам попадать только в больные органы, избегая здоровые, которым эти лекарства могут нанести вред. Лаборатории на чипе, разработанные рядом компаний, позволяют очень быстро проводить сложнейшие анализы и получать результаты, что крайне необходимо в критических для пациента ситуациях.

Секвенирование генома человека – одно из самых значительных прорывов человечества в области медицины. Сам проект расшифровки генома, главной причиной которого было определить последовательность нуклеотидов, которые составляют ДНК и распознать 25000 генов в человеческом геноме, стартовал ещё в 1990-х годах. Расшифровка генома – это, пожалуй, кратчайший путь к новым успехам в медицине и биотехнологии.

Речь идёт о первом пересаженном искусственном сердце; о пресловутой силиконовой груди, использование которой приобрело массовый характер среди женщин всего мира; разрабатываются другие искусственные органы. Это, прежде всего, механические аналоги клапанов сердца; искусственная поджелудочная железа; синтетические кости, которые почти ничем не отличаются от натуральной костной ткани; приборы для глухих, преобразующие звук в электрические импульсы и отправляющие их непосредственно к мозгу глухого человека.

Сегодня учёные уже приблизились к порогу создания и успешного использования синтетических мышц, которые не только сравнятся с человеческими по своим характеристикам, но и превзойдут их. То же самое можно сказать о различного рода протезировании и успешной замене органов.

Это ближайшее будущее трансплантологии. Заместительная клеточная терапия при болезнях Альцгеймера и Паркинсона так же, как при многих формах паралича и ранее неизлечимых аутоиммунных заболеваниях, – наиболее актуальное направление исследований сегодня. Трансплантация стволовых клеток крови является альтернативой трансплантации костного мозга и в ряде случаев имеет перед ней преимущества.

Минздрав пока даёт разрешения только на забор и хранение клеток, а многочисленные клиники, предлагающие вылечить стволовыми клетками любую болезнь, по сути, находятся на нелегальном положении. Впрочем, для многих неизлечимо больных людей лечение стволовыми клетками – последняя надежда на выздоровление

Геронтология – наука, исследующая механизмы старения и пытающаяся разрешить проблему увеличения продолжительности жизни. Предполагается, что старение контролируется генетической программой, а те гены, которые отсчитывают время жизни человека и животных, функционируют где-то в головном мозге. Пока точное расположение «генетических часов» неизвестно, более того, многие биологи считают, что никакой программы старения нет, а есть лишь накопление многочисленных поломок, приводящее к болезням и смерти.

Метод MPT– точная диагностика заболеваний

С момента обнаружения вируса иммунодефицита человека и до наших дней эта инфекция считается смертельной (в умах большинства людей). Но наука не стоит на месте. Под страшной аббревиатурой ВААРТ скрывается не менее тяжёлая штука – высокоактивная антиретровирусная терапия, которая состоит из трёх или четырёх препаратов сразу. Если в начале 2000-х жизнь с ВИЧ ограничивалась примерно 40 годами, то в последнее время продолжительность жизни таких пациентов в некоторых группах может достигать обычных 70–80 лет.

В 2003 году двое учёных получили Нобелевскую премию за открытия, касающиеся метода магнитно-резонансной томографии. Она позволяет даже рядовым пациентам изучить своё тело до миллиметров на предмет ранней и точной диагностики заболеваний. Если в 1996 году количество томографов оценивалось в 10 тысяч на весь мир, то уже в 2013-м году ОЭСР приводил такие цифры: от 10 до 47 сканеров на 1 миллион человек в развитых странах.

Молекулярно-прицельное лечение болезней – одно из направлений медикаментозного лечения. Такое лечение воздействует только на строго определённые органы или даже отдельные ткани и группы клеток, не вызывая практически никаких изменений во всём остальном организме. То есть сводит к минимуму нежелательные явления и побочные эффекты, что нередко играет огромную роль в качестве лечения.

Теперь это одна из полностью излечимых инфекций. Раньше лечение проводилось жуткими дозами интерферонов вместе с побочными эффектами, аналогичными гриппозной инфекции, а теперь это узконаправленные препараты, избирательно подавляющие белки NS3/4A, NS5A, NS5B злого вируса.

Но, конечно, такая современная и эффективная терапия продолжает быть крайне дорогой (порядка 85 000 долларов на курс).

Ещё в 1950-х—60-х годах были получены данные, что сердечно-сосудистые заболевания связаны

в том числе с повышенным уровнем холестерина. В 2003-м году препарат аторвастатин стал лучшим по продажам в истории благодаря снижению инфарктов на 60 % и инсультов на 17 %.

Скоро будет столько статистики, что врачи будут нужны только для подтверждения диагноза, вынесенного искусственным интеллектом. Можно вспомнить про роботов-хирургов, руками которых можно проводить операции удалённо, через Интернет.

Основная причина смертности в цивилизованных странах – это сердечно-сосудистые заболевания, но она упала в наиболее развитых регионах в нынешнем тысячелетии на 40 % благодаря распространению технологий.

ВОЗ рапортовала о значительном снижении смертности от этой болезни с начала тысячелетия – на 42 %. Планомерное и непрерывное снижение заболеваемости отмечается с 2000 года, хотя никаких новых препаратов или нанотехнологий медицинское сообщество не вводило в широкое применение – только улучшение профилактики и внедрение новых диагностических тестов.

Теперь для того, чтобы признать метод или таблетку эффективной, надо прогнать их на тысячах, а лучше – на десятках тысяч людей, параллельно сравнив с плацебо. С начала тысячелетия такой подход стал стандартом во всех развитых странах (в России, к сожалению, доказательная медицина пока лишь тренд).

Медицина как важнейший элемент системы здравоохранения, по определению, имеет своей целью сохранение и восстановление здоровья. Здоровье (определение ВОЗ) – это физическое, психическое и социальное благополучие каждого человека. Основные инструменты современной медицины (средства влияния на здоровье) – это лекарства и хирургические методы лечения. Наряду с этим стали разрабатываться и активно внедряться новые реабилитационные системы, включая киберсистемы и нейрокомпьютерные интерфейсы. Всё это изменяет привычный облик медицины, расширяет рамки её традиционных возможностей.

История военной медицины

Война всегда была связана с прогрессом медицины, которая пыталась с разной степенью успеха спасать жертв всё более смертоносных изобретений. За столетия разных войн характер ран изменился, смертность начала снижаться (особенно во второй половине XX века). По мере усложнения технологий растёт и цена солдатской жизни.

Ассирийцы первыми создали отлично организованную военно-медицинскую службу.

В Греции поначалу квалифицированных лекарей обучали в храмах Эскулапа. Позже возникли и светские школы медицины. Лекари, часто самозваные и неумелые, следовали за войском по собственной инициативе в поисках заработка.

В древние времена жизнь простых воинов порой не стоила и ломаного гроша. Известно, что римляне часто просто бросали своих солдат умирать в пустыне (как делал это Красс на Востоке) из-за нехватки средств для перевозки или медикаментов.

Решительный прорыв в области военной медицины был совершён в Риме после реформ Мария и перехода армии на профессиональную основу. С первого века до нашей эры валетудинариум на 1000 мест стал едва ли не самым внушительным сооружением в легионном лагере. Считаясь храмом Эскулапа-Асклепия, госпиталь оборудовался системой отопления, палатами на 4–6 мест и ваннами для омовений. А иногда даже бассейном, что уже определённо могло рассматриваться как роскошь. Но это окупалось, ведь хорошее медицинское обслуживание облегчало вербовку легионеров. «Армия позаботится о тебе, сынок!»

За здоровье личного состава легиона отвечал медикус («целитель»). Под его руководством действовали придаваемые каждой когорте команды санитаров, помогающих раненым покинуть поле боя. Врачи же и прислуга госпиталя в штат легиона не входили и, как правило, нанимались на месте дислокации.

После падения Западной империи началась стремительная «варваризация» бывших провинций, где ликвидировалась римская власть, а вместе с нею все государственные и военные институты, созданные в эпоху античности. Дольше всех продержалась Италия, где при варварских королях по-прежнему функционировал Сенат и частично сохранялись прежние традиции и структуры, но и бывшая метрополия постепенно приходила в упадок.

Термин «военная медицина» исчезает из истории цивилизации на долгие 600 лет, вплоть до появления в 1099 году первого после римлян специализированного военного подразделения, занятого не только боевыми действиями, но ещё и уходом за ранеными и больными – это основание Ордена святого Иоанна Крестителя, более известного как Орден госпитальеров. Что происходило в обсуждаемой сфере в период так называемых Темных веков – нам неведомо.

Во времена Карла Великого при дворе уже подвизались несколько профессиональных врачей, сопровождавших монарха в непрестанных военных походах. Летописи сохранили имя еврейского лекаря Феррагута. По одной из семейных легенд династии Медичи (Medici – врач, доктор), великих герцогов Тосканских, пращур будущих владетелей Флоренции тоже служил врачом у императора франков.

С учётом того факта, что существование христианских королевств в Святой Земле в течение всей истории было связано с войной, а, следовательно, и с непрерывным потоком раненых и увечных, значение Иерусалимского госпиталя и его многочисленных филиалов переоценить трудно. Рыцари Ордена святого Иоанна были фактически единственной организацией (вместе с лазаритами, т. е. Орденом святого Лазаря под юрисдикцией Константинополя), оказывавшей помощь на поле боя, а также с дальнейшим лечением и реабилитацией.

После крушения античной цивилизации практика создания подразделений санитаров сохранялась ещё некоторое время у франков и византийцев.

Причём у последних имелись даже конные санитары – despotati. Следуя за волной атакующих, они стремились подобрать выпавших из седел воинов, прежде чем вторая линия конницы растопчет их. За каждого спасённого деспотат получал награду.

С установлением феодальной системы санитары надолго исчезли со сцены. Только рыцарь, возглавляющий собственный отряд – «копье», – мог рассчитывать на помощь оруженосцев. Каковая ему оказывалась при малейшей возможности не столько из преданности, сколько потому, что спасение господина (или хотя бы его тела) считалось благовидным предлогом, чтобы выйти из боя. Но, конечно же, сам рыцарь не имел права оставить сюзерена или даже ослабить копье, отослав кого-нибудь из слуг, чтобы помочь оруженосцу или кнехту.

Однощитные рыцари, не имевшие «группы поддержки», вынуждены были спасаться собственными силами, и реальный шанс на выживание имелся только у тех, кому удавалось удержаться в седле. Поэтому раненых, а тяжелораненных в особенности после средневековых сражений оказывалось мало. Часто о них не упоминается вообще.

Если рана оказывалась лёгкой, рыцарь оказывал себе первую помощь сам, используя индивидуальный перевязочный пакет. Каждый воин в ту пору носил с собой кусок чистого холста и баночку с «целебным» бальзамом – совершенно бесполезной мазью, изготавливавшейся на основе жира, а позже сливочного масла.

Те бедняги, кому досталось действительно крепко, могли лишь выбраться из свалки и уже там позволить себе выпасть из седла в надежде, что после боя кто-нибудь подберёт их. Рассчитывать в этом отношении стоило на нонкомбатантов, обычно сопровождавших средневековое войско, – главным образом на монахов и на женщин лёгкого поведения. Монахи действовали бескорыстно, но предпочитали не перевязывать раненых, а сразу отпускать им грехи. Прочие же «санитары» рассчитывали на то, что спасённый чем-то отблагодарит их.

В лагере раненый мог надеяться на помощь цирюльника. За тех, у кого средств на лечение не было, расплачивались сюзерены или товарищи. Позже в наёмных армиях раненым стала выдаваться компенсация из общей казны полка.

Сделать цирюльник мог не столь уж многое. Из колотых ран отсасывалась кровь. Застрявшие наконечники стрел извлекались с помощью ножа. Рубленые и рваные раны промывались вином, после чего их края сшивались. Лишённые кровоснабжения клочья кожи и мышц отсекались. И это, собственно, всё. Повреждения внутренних органов цирюльники не врачевали.

В случае переломов вправлялись кости и накладывались лубки. Естественно, это касалось только самых простых случаев. Если кость была раздроблена, цирюльник ничего сделать не мог.

Оправиться от раны воину должны были помочь эликсиры, приобретаемые у знахарей. Преследуемые церковью колдуны в христианском войске предлагали свои снадобья «из-под полы». Но в изобилии и недорого. Главное же, их лекарства действительно были до некоторой степени полезны. Ибо, вопреки молве, мухоморы, сушёные пауки и помет летучих мышей в их состав не входили. В основном колдуны продавали крепкое вино, настоянное на ароматных травах.

Получив помощь в вышеуказанном объёме, раненый стремился вернуться домой, чтобы отлежаться там. Но возможность для этого имелась не всегда. Транспорт был плох, дороги небезопасны, да и вынести путешествие в седле или телеге было под силу далеко не всем раненым. К услугам этих несчастных были госпитали – как стационарные, обычно при монастырях, так и полевые, тоже обслуживавшиеся монахами. Там наличествовали хоть какие-то условия для того, чтобы набраться сил.

В средневековом монастырском госпитале не имелось бассейна и ванн, как, впрочем, и никаких иных условий для поддержания чистоты. Напротив, госпиталь по совместительству служил пристанищем для нищих и бродяг, что превращало его в рассадник болезней и паразитов. В средние века солдат больше косили эпидемии, антисанитария, чем стрелы и ядра врагов. Военная медицина средневековья пугает наших современников невежеством, пренебрежением к жизни солдат.

В монастырях не лечили. Совсем. Монахам было запрещено проливать кровь, а значит, делать операции. Не дозволено было и травничество. Ведь силу настоям, как тогда думали, придавали не сами травы, а произносимые при их сборе и заваривании магические наговоры. Монахи лишь предоставляли кров, кое-какой уход, и молились за больных.

Содержание в госпитале было бесплатным лишь условно. От раненых, имевших деньги и ценности, ожидались пожертвования. Те, кто средств не имели, выходили собирать милостыню в окрестностях госпиталя.

Гангрена, противопоставить которой можно только антибиотики, оставалась бичом раненых вплоть до 1940-х годов. Даже такая крутая мера, как обваривание раны кипятком, не давала гарантий от заражения.

В случае же начала гангренозного воспаления надежду на спасение оставляла только срочная ампутация. Но в средние века и этот шанс был призрачным. Как правило, во время серьёзных операций больной или умирал от болевого шока, или истекал кровью. Анестезия тогда проводилась бутылью крепкого вина (внутрь) либо деревянным молотом (наружно). Представления же о кровообращении в ту пору были настолько смутными, что жгут не накладывался.

Спасение жизни пациента не означало решения солдатских проблем. Вернувшийся с войны боец входил в дом как бесполезный инвалид, который никак не мог помочь семье. Он становился для родных дополнительным бременем.

Столетняя война (1337–1453 годы) стала поворотным пунктом во всей военной истории европейской цивилизации. За этот период появились первые профессиональные армии, начало стремительно развиваться огнестрельное оружие, а, следовательно, резко изменился и характер повреждений, получаемый бойцами на полях сражений. Городские ополчения ещё с середины XIV века стали нанимать для своих отрядов лекарей, сопровождавших их в походе; немало было и разного рода «вольных цирюльников», прибивавшихся к армии – в конце концов, хоть кому-то надо было проводить ампутации или штопать раны.

В XV веке перед медиками встала задача врачевания огнестрельных ран, более тяжёлых, чем те, с которыми хирургам приходилось встречаться ранее. Дело в том, что повреждение от круглой свинцовой пули по своему характеру – дробящее. Но при этом ещё и проникающее.

Летящий с огромной скоростью кусок свинца не рассекал, а плющил и разрывал ткани. Кроме того, пуля вколачивала глубоко в рану обломки панциря, обрывки одежды, волокна из набивки гамбезона. Если выстрел делался с близкого расстояния, в ране стоило поискать ещё и пыж. Условия для возникновения гангрены складывались просто идеальные.

Объясняя такое положение дел содержащимся якобы в свинце ядом, средневековые врачеватели пытались стерилизовать огнестрельные раны кипящим маслом. К счастью, скоро было замечено, что подобное лечение лишь увеличивает смертность.

Открытия Амбруаза Паре становятся эпохальными, сравнимыми с достижениями античных врачей, а зачастую их превосходящими. Он доказал, что прежнее заблуждение относительно огнестрельных ран – считалось, что эти раны отравлены, – безосновательно, и в действительности такие повреждения относятся к ожогам и ушибам. Паре ввёл практику перевязки (лигатуры) повреждённых сосудов и изобрёл изогнутую иглу с тремя гранями для наложения швов, которая используется до сих пор. Он разрабатывал протезы, совершенствовал технику ампутации, создавал новые хирургические инструменты.

Однако худшие времена миновали – военная медицина была вновь поставлена на службу государству и стала частью европейских армий.

Для того чтобы вернуть военную медицину к состоянию, хотя бы отдалённо приближенному к римским образцам, потребовалось едва ли не 1300 лет, и всё равно новшества внедрялись трудно, а наука оставалась на пещерном уровне: невзирая на исследования Паре, огнестрельные раны продолжали прижигать или заливать кипящим маслом, представления о гигиене, обезболивании и антисептике отсутствовали. Если в римских военных госпиталях-валетудинариях уровень смертности составлял 20–25 % (во многом благодаря развитой антисептике), то показатели XVI–XVII веков удручают – более 70–75 %.

В эпоху Высокого Средневековья после веков забвения военная медицина начала постепенно возрождаться, вновь появились госпитали-лечебницы, и врачебное искусство начали преподавать в университетах. Госпитальеры и ассоциированные с ними Ордена святого Лазаря и, позже, святых Лазаря и Маврикия, на протяжении столетий оставались единственными организациями, трудившимися в военно-медицинской сфере.

В 1620 году было закончено составление первого воинского Устава России. В нем впервые определялись основные элементы системы организации полковой военно-медицинской службы. «Книга воинская…» включала юридические, финансовые, организационные основы нахождения лекаря в войске, принципы организации войсковой медицинской службы, порядок оказания медицинской помощи раненым и больным, а также их эвакуации.

Интенсивное развитие военная медицина получает в XVIII веке под влиянием реформ Петра I. Для решения государственных задач проводится ряд значимых мероприятий. В это время происходит совершенствование законодательства в области войсковой медицины. Появляются первые госпитали и происходит законодательная регламентация их деятельности. 25 мая 1706 года Петром I был издан указ о строительстве в Москве первого постоянного госпиталя (ныне Главный Клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко), открытие которого состоялось 21 ноября 1707 года. В 1723 году было завершено строительство здания Военно-сухопутного, а в 1726 году – Адмиралтейского госпиталей. Всего при жизни Петра I было открыто 10 госпиталей и более 500 лазаретов.

Век Просвещения в истории военной медицины открыл новую страницу. Появляются первые перевязочные пункты прямо на поле боя, передвижные лазареты. Практика военных медиков XVIII века была усвоена лекарями в столетии следующем. Именно в эпоху наполеоновских войн были заложены основы организации военных госпиталей. Наполеон был заинтересован в скорейшем излечении солдат. Франции постоянно не хватало солдат, потому отпускались значительные средства на лекарства, на транспорт, на подготовку лекарей.

В армии Франции появляются конные подразделения, задачей которых становится скорейшая вывозка раненого с поля боя. Санитаров было мало для масштабов войн Наполеона. Но это стало большим шагом вперёд. У солдата появился шанс выжить даже при самом серьёзном ранении. Многое теперь зависело от хирурга. Одного врача или фармацевта на несколько сотен солдат было недостаточно. Однако само наличие опытного медперсонала уже давало какой-то процент сохранённых людских ресурсов для будущей баталии. Жан Ларрей – главный военный медик Наполеона стал основоположником современной военной медицины.

В 1805 году была законодательно оформлена складывавшаяся на протяжении столетий целостная система военного здравоохранения. 4 августа 1805 года император Александр I одобрил доклад министра внутренних дел В. П. Кочубея, в котором предлагалось учредить Главный (центральный) орган для руководства военно-медицинским делом в стране – Медицинскую экспедицию.

Следующим шагом в истории военной медицины стала разработка средств анестезии, поскольку без неё пациент не мог пережить длительную операцию. Опытный хирург этого периода мог отрезать конечность за 2–4 минуты, но часто раненые умирали от болевого шока. Или затем от гангрены, что было ещё страшнее. В наполеоновских войнах самыми простейшими средствами анестезии были водка или просто кусок дерева, который раненый солдат стискивал зубами от боли.

В период Крымской войны 1853–1856 годов ярко проявился талант великого русского учёного Пирогова, основателя отечественной военно-полевой хирургии. Он был инициатором направления на театр военных действий сестёр Крестовоздвиженской общины – «сестёр попечения о раненых и больных». Применение им в широких масштабах эфирного наркоза при оказании хирургической помощи пострадавшим на поле боя спасло жизни многим воинам. Принадлежит Пирогову и другое важное изобретение – гипсовая повязка при переломах.

Битва при Сольферино длилась 16 часов и стоила 40 000 жертв. Это было крупнейшее сражение австро-итало-французской войны, состоявшееся 24 июня 1859 года между объединёнными войсками Франции и Сардинского королевства против австрийской армии. Полем боя стали окрестности ломбардской деревушки Сольферино. Войсками Франции командовал Наполеон III, силами Пьемонта и Сардинии – Виктор Эммануил II, австрийскими войсками – император Франц-Иосиф. Сражение закончилось победой франко-итальянской коалиции. После битвы при Сольферино по инициативе медика Анри Дюранта произошло создание Международного движения Красного Креста и Красного Полумесяца. Кроме того, Женевская конвенция была заключена в 1864 году, чтобы гарантировать нейтралитет медицинскому персоналу, пострадавшим и госпиталям.

Сестры Крестовоздвиженской общины, Севастополь, 1855

Открытия Пастера, как свидетельствует история военной медицины, были осознаны в военно-санитарных учреждениях армий всего мира. Больше внимания уделяется в середине XIX века материально-техническому обеспечению и уходу за ранеными. Военная медицина в годы Крымской войны дала новые методы лечения ран, проведения операций.

Во время Крымской войны приобрели известность Флоренс Найтингейл и Николай Пирогов. Несмотря на работу по разные стороны военного конфликта, эти медики внесли огромные изменения в систему ухода за ранеными. Флоренс в качестве медсестры в британской больнице в Скутари боролась за улучшение условий содержания раненых. Её наблюдения привели к выводу, что смерть также вызывает посттравматический шок. Раненым нужна не только немедленная помощь, но и забота. Таким образом, повысились стандарты ухода.

Хирург и преподаватель Санкт-Петербургской медико-хирургической академии Пётр Пелехин в 1868 году публикует статью «Успех новых идей в хирургии», в которой реферирует доклад английского врача Джозефа Листера об антисептике в хирургии. С этой публикации в российской медицине началось широкое обсуждение антисептиков. Опираясь на идеи Пастера, в 1863 году доказавшего связь гниения с жизнедеятельностью бактерий, Листер ввел понятие хирургической инфекции и предложил обработку ран, перевязочного материала, инструментов, рук хирурга и даже воздуха операционной 2—5-процентным раствором карболовой кислоты. С этого в медицине начался «карболовый период», когда дезинфицировать карболкой стали всё подряд, а хирурги смогли проводить полостные операции, до того сопровождавшиеся почти стопроцентным летальным исходом.

Нельзя сказать, что до Листера идеи антисептики вообще не было: в XVIII веке во время полевых операций раны прижигали металлом или кипящим маслом и перевязывали тканью с корпией (нитками, нащипанными из ветоши); в 1824 году дижонский химик Антуан Лабаррак обнаружил противогнильные свойства водного раствора хлорной извести; в 1847 году венгерский акушер Игнац Земмельвейс связал родовую горячку с немытыми руками врачей и предложил обрабатывать руки хлоркой.

Пирогов использовал для обеззараживания ран йод (открытый в 1814 году, он нашёл применение лишь 40 лет спустя), нитрат серебра («адский камень»), сульфат цинка, винный спирт и хлорную известь. Однако до открытий Пастера и до их усвоения медицинским сообществом проблема оставалась нерешённой. Лишь получив доказательства, что инфекции и бактерии связаны, врачи стали заботиться об антисептике, а фармацевты – стерилизовать аптечную посуду и шприцы для инъекций.

Согласно «Своду военных постановлений» 1869 года, включающем «Положение о врачебных заведениях на военное время», которое подкреплялось «Положением о носильщиках» (1877 год) войсковая медицинская служба была впервые хорошо обеспечена штатными санитарами-носильщиками для выноса раненых с поля боя на перевязочные пункты. Их полагалось иметь по 6 человек в каждой стрелковой роте и, кроме того, 209 человек – в дивизионной роте носильщиков. Предусматривалось развёртывание трёх типов перевязочных пунктов (передовые, задние и главные).

Практическую проверку эта система прошла в русско-турецкой войне 1877–1878 годов.

XIX век характеризуется быстрым прогрессом научных знаний и растущими потребностями армии и флота. Санитарная защита, профилактическая медицина становятся одними из основных и определяющих направлений военной медицины. Отличительной чертой отечественной военной медицины на всём протяжении её существования была разработка и внедрение новейших методов лечения, передовых технологий, таких как обезболивание, антисептика, асептика, рентгенодиагностика и др. Это позволяло не только спасать жизнь многим тысячам военнослужащих, но и давало ощутимый стимул для развития российской медицины.

Чудеса героизма и стойкости проявили русские военные медики в годы Первой мировой войны 1914–1918 годов, особенно при оказании помощи после применения новых видов оружия, в том числе отравляющих веществ. Высокая сознательность и патриотизм отмечались в тылу страны. Это проявилось в создании общественных и благотворительных комитетов, призванных улучшить организацию лечебно-эвакуационного обслуживания в русской армии. Тем самым начало формироваться тесное взаимодействие между обществом и военной медициной.

Основными недостатками лечебно-эвакуационного обеспечения войск в Первой мировой войне явились: многоэтапность; отсутствие преемственности в оказании медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации; разрыв между процессом лечения раненых и больных и их эвакуацией.

Профессор Военно-медицинской академии В. А. Оппель предложил рассматривать лечение и эвакуацию как единый процесс: «Под этапным лечением я понимаю такое лечение, которое не нарушается эвакуацией и в которое она входит как непременная составная часть». Эти принципы этапного лечения были реализованы и лишь в 1930-е годы. Они были положены в основу лечебно-эвакуационного обеспечения войск Красной Армии и официально регламентированы в «Руководстве по санитарной эвакуации в РККА» (1929 год).

Сразу после революции 1917 года в стране были созданы новые государственные институты, в том числе и государственная система здравоохранения.

В июле 1918 года был образован Народный комиссариат здравоохранения РСФСР во главе с Н. А. Семашко и Главное военно-санитарное управление.

На первых порах в составе новой Красной Армии формировались разношёрстные медицинские подразделения и учреждения типа передовых и тыловых железнодорожных «летучих санитарных отрядов». Этот процесс проходил более организованно там, где имелись военные врачи с опытом работы во время войны и имелись соответствующие материально-кадровые ресурсы. С 1918 года Главное военно-санитарное управление полностью взяло на себя эвакуацию раненых и больных.

В мае 1918 года постановлением Совета Народных Комиссаров (СНК) были признаны Женевские и другие международные конвенции, касающиеся Общества Красного Креста, а приказом Реввоенсовета Республики (РВСР) введены правила обязательного пользования всеми военно-санитарными учреждениями и персоналом флагами и нарукавными повязками Красного Креста.

По завершении создания регулярной Красной Армии в декабре 1919 года приказом РВСР № 2314 вводится в действие «Схема эвакуации больных и раненых от боевой линии до фронтового распределителя», окончательно закреплявшая установившуюся в ходе гражданской войны и военной интервенции систему лечебно-эвакуационного обеспечения войск Красной Армии. В соответствии с ней на каждом эвакуационном направлении и в зоне эвакуации должны были действовать дивизионный, армейский и фронтовой распределители-заградители, оборудованные и оснащённые надлежащим образом. Они обязаны были принимать раненых и больных, осуществлять их медицинскую сортировку, оказывать требуемые виды медицинской помощи в установленном объёме, оставлять для стационарного лечения на месте, в районах армейского и фронтового распределителей-заградителей максимально возможное число раненых и особенно инфекционных больных при минимальной их эвакуации.