Текст книги "Йогатерапия. Практическое руководство"

Случай из практики

Женщина 72 лет. Диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма (аллергическая, инфекционно-зависимая).

Гипертоническая болезнь 2 стадии.

Дебют бронхиальной астмы в 2010 году, впервые в жизни в возрасте 70 лет. Заболевание быстро прогрессировало, лечащим врачом были назначены ингаляционные адреномиметики, с незначительным эффектом. Приступы экспираторной одышки становились чаще, имела место холодовая чувствительность бронхов, провоцирующая приступы при выходе на улицу.

В связи с недостаточным клиническим эффектом от адреномиметиков лечащим врачом назначены ингаляционные формы глюкокортикоидов.

Обратилась для подбора йогатерапии в октябре 2010 года. Практика состояла из мягких вьяям (суставной гимнастики) на все основные суставные группы, но с акцентом на руки и плечевой пояс, техник на формирование и укрепление дыхательной мускулатуры, развитие навыков диафрагмального и полного дыхания, естественный вибромассаж с пропеванием гласных звуков и простукиванием грудной клетки, цикла марджариасаны, неглубоких прогибов лёжа на спине (сарпасана, варианты бхуджангасаны без помощи рук). Шавасана (заключительная релаксация) непродолжительная (около 3-5 минут), в виде мягкого пассивного прогиба (невысокий валик между лопаток вдоль позвоночного столба).

Предлагаемый комплекс упражнений выполнялся пациенткой 5-6 раз в неделю. Параллельно проведена успешная коррекция фармакотерапии гипертонической болезни. Спустя месяц отмечено стойкое клиническое улучшение течения бронхиальной астмы. Спустя 2 месяца с начала занятий приступы исчезли полностью, проведено поэтапное снижение доз ингаляционных глюкокортикоидов с последующей полной их отменой. По настоящее время пациентка продолжает практику йогатерапии, имеет место полная ремиссия в течении бронхиальной астмы: отсутствие приступов экспираторной одышки без какой-либо фармакологической поддержки.

Йога и кортизол

Сегодня йогатерапия находится в стадии становления – в том смысле, что современные условия так или иначе требуют перевода методики на нынешний, привычный западному врачу язык; требуют подчинения метода (без изменения его принципиальных составляющих) научной системе координат. Изложение методик йогатерапии языком сегодняшней науки, анализ результатов сквозь призму доказательной медицины необходим по нескольким причинам. Во-первых (и это самое главное), объективный анализ ведёт к пониманию, а понимание – к более эффективному применению метода, снижению количества ошибок и осложнений, неизбежных при поверхностных представлениях. Во-вторых, научно обоснованные доказательства позволяют говорить на одном языке с западной медициной, интеграция с которой не сужает, а расширяет возможности традиционных систем – таких, как йогатерапия.

В данной главе предпринята попытка анализа существующих научных данных о влиянии йоги на выделение кортизола – одного из основных гормонов коры надпочечников. Сегодня в йогатерапевтической среде циркулирует ряд положений, на которых порой основываются сугубо практические выводы; предполагается, что конкретные техники способны оказывать влияние на уровень кортизола и за счёт этого приводить к определённым терапевтическим эффектам.

При этом не следует забывать, что человеческий организм – слишком сложное образование, чтобы можно было всегда с лёгкостью и безошибочно строить умозаключения о его работе, особенно при наличии патологии. Предварительные выводы же должны подтверждаться или опровергаться практической работой и научно-доказательными исследованиями.

Кортизол – основной глюкокортикоидный гормон коры надпочечников. Изначально глюкокортикоиды (ГК) получили своё название из-за влияния на уровень глюкозы и на углеводный обмен (они различными путями повышают уровень глюкозы в крови; патологически избыточный уровень кортизола или его аналогов вызывает так называемый «стероидный диабет»). Но дальнейшее изучение этого класса гормонов открыло широкий перечень их свойств. В цели данной главы не входит подробный анализ физиологических эффектов нормальных и патологических концентраций кортизола в организме; при необходимости читатель сможет получить эту информацию в соответствующих источниках.

Здесь мы остановимся лишь на отдельных свойствах глюкокортикоидов. Кортизол является основным гормоном адаптации, или гормоном, обеспечивающим сценарий стресса. ГК повышают сократимость миокарда и сосудов, тем самым способствуя повышению артериального давления. Под влиянием ГК повышается чувствительность системы кровообращения к прямым «стрессорным» влияниям – адреналина надпочечников и симпатической нервной системы. Поэтому избыток ГК приводит к развитию артериальной гипертензии и другим проявлениям стрессорной активации. Кортизол часто называют «гормоном стресса», и в определённой степени это верно: уровень стресса хорошо отражается уровнем кортизола, и измерение уровня кортизола в некоторых биологических жидкостях (например в слюне) помогает понять, насколько выражен «текущий» хронический психофизиологический стресс [Mizawa et al., 2013]. На этой взаимосвязи основаны многочисленные исследования, оценивающие влияние практики йоги на психоэмоциональное состояние человека.

Одним из ярких свойств кортизола и его аналогов является мощное противовоспалительное действие. Кортизол угнетает воспаление, ингибируя деятельность многих его медиаторов, блокируя миграцию иммунных клеток в ткани, вызывает снижение количества лимфоцитов и таким образом общую иммуносупрессию. ГК тормозят миграцию клеток иммунной системы к очагам воспаления, что, по-видимому, и является основой противовоспалительного действия [Гарднер, Шобек, 2013]. С противовоспалительными свойствами ГК связаны многие аспекты их применения в медицинской практике – к примеру, синтетические ГК применяются в лечении заболеваний, связанных с аутоиммунным воспалением (таких как ревматоидный артрит). В этой связи и вызывает живой интерес возможность стимуляции выделения кортизола надпочечниками с помощью техник хатха-йоги.

Ниже будут рассмотрены изменения уровня кортизола в результате практики хатха-йоги – этому посвящён ряд современных научных исследований. Кроме того, также опираясь на исследования, мы попытаемся обсудить возможные влияния практик йоги на выработку кортизола при некоторых заболеваниях.

Практика йоги, уровень стресса и кортизол

Группа практиков йоги и контрольная группа (обе по 30 человек) подвергались экспериментальному стрессу. При этом отслеживалось изменение концентрации сывороточного кортизола. В результате увеличение кортизола в группе йоги было менее значительным, чем в контрольной [Gopal et al., 2011].

В другом исследовании принимали участие женщины, страдающие раком молочной железы 3 и 4 стадии (перенесённое лечение в исследовании не указано). Участницы были разделены на 2 группы: группа практикующих йогу Айенгара (9 человек) и контрольная группа (9 человек). Первая группа выполняла 90-минутную практику дважды в неделю на протяжении 2 месяцев. Результаты оценивались путём измерения кортизола слюны, а также с помощью анкет, характеризующих эмоциональное состояние и общую усталость. В начале исследования и по завершении 8-недельного периода участницами были заполнены анкеты и собраны 8-кратные образцы слюны в течение двух дней. В итоге в группе практикующих йогу Айенгара выявлено улучшение эмоционального самочувствия и снижение уровня кортизола слюны [Banasik et al., 2011].

Как мы видим, в обоих исследованиях показано, что систематическая практика йоги приводит к снижению уровня стресса, что коррелирует со снижением уровня кортизола, в том числе – у женщин, страдающих раком молочной железы. Ещё одно подобное исследование включало несколько десятков таких пациентов, и в нём были получены аналогичные результаты:

В исследовании принимали участие 88 женщин, страдающих раком молочной железы 2 и 3 стадии и получающих курсы лучевой терапии. Первая группа численностью 44 человека выполняла комплексную программу йоги, вторая группа (44 человека) – контрольная. В каждой группе оценивался уровень тревожности, депрессии, а также уровень кортизола слюны утром и совокупные показатели кортизола слюны. Анализ результатов показал снижение тревожности и депрессии, а также снижение утреннего и среднего кортизола слюны в группе практикующих йогу по сравнению с контрольной. Имеется значительная положительная корреляция между уровнем тревоги и депрессии и утренним уровнем кортизола [Vadiraja et al., 2009].

Любопытное исследование сравнивает влияние занятий африканскими танцами и хатха-йогой:

69 студентов колледжа были разделены на 3 группы: практикующие хатха-йогу (18 человек), практикующие африканские танцы (21 человек), и в качестве контрольной использовалась группа в 30 человек, участники которой слушали лекции по биологии. Всего было проведено три 90-минутных класса соответствующего содержания. До и после каждого класса определялся эмоциональный фон посредством Perceived Stress Scale (PSS), а также исследовалось содержание кортизола в слюне. В результате оказалось, что занятия и африканскими танцами, и хатха-йогой позитивно влияют на эмоциональный фон. Лекции по биологии (контрольная группа) не оказывали влияния на эмоциональный фон по шкале PSS. При этом уровень кортизола увеличился после африканских танцев и уменьшился после практики хатха-йоги, не изменившись в контрольной группе [West et al., 2004].

Таким образом, хотя влияние танцев и йоги может одинаково позитивно влиять на эмоции и восприятие стресса, физиологические последствия этих практик и их способность влиять на адаптивные процессы могут быть диаметрально противоположны.

Помимо связи с практиками хатха-йоги, уровень кортизола может меняться и под воздействием медитативных практик (что неудивительно, учитывая всё ту же связь психофизиологического состояния и гормонального фона):

Обнаружено умеренное снижение уровня сывороточного кортизола у лиц, практикующих «трансцендентальную медитацию» 3-4 месяца, и значительное снижение у лиц, практикующих от 3 до 5 лет, по сравнению с контрольной группой. В этом же исследовании не обнаружено каких-либо изменений уровня тестостерона во всех группах [Jevning et al., 1978].

Следует заметить, что состояние мозга, характерное для медитативных состояний, уровень кортизола и качественная практика хатха-йоги также взаимосвязаны:

Исследовалась связь между активностью альфа-волн головного мозга и уровнем сывороточного кортизола во время практики йоги у 7 опытных практиков. Во время выполнения упражнений альфа-волны усиливались, а уровень кортизола снижался. Контрольной группы, повышающей достоверность исследования, не было [Kamei et al., 2000].

Напомним, что доминирование альфа-ритма характерно для медитативных состояний и глубокой релаксации с закрытыми глазами [Okuma et al., 1957; Kasamatsu, Hirai, 1966].

Таким образом, немалое количество исследований с той или иной степенью достоверности показывают нам, что в результате систематической практики йоги уровень кортизола снижается. Это касается здоровых практиков, а также лиц с серьёзной онкологической патологией (рак молочной железы). Как правило, исследования не приводят детального описания комплексов и преобладания в практике тех или иных элементов. Отдельные источники использовали подход конкретных школ хатха-йоги (йога Айенгара).

Однако отдельные исследования приводят иные данные относительно практики йоги и кортизола:

Группа из 16 человек, практикующих йогу не менее 3 лет, и контрольная группа из 10 человек, не практикующих йогу, сравнивались в данном исследовании. Исследовалось качество сна с применением Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), а также гормональный фон, характеризующий гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось: АКТГ, кортизол и дегидроэпиандростерона сульфат крови. Согласно результатам оценки по шкале PSQI, в группе практиков йоги выявлено более высокое качество сна по сравнению с контрольной. Также в группе практиков обнаружен более высокий уровень кортизола [Vera et al., 2009].

Как видим, с одной стороны, группа практиков йоги характеризуется лучшими психофизиологическими показателями и качеством работы ЦНС, с другой – более высоким уровнем кортизола, что несколько противоречит общепринятому мнению о кортизоле как «гормоне стресса» и данным других многочисленных исследований, показывающих снижение уровня кортизола в результате систематической практики йоги. Возможно, для объективной трактовки данных результатов нужен подробный анализ выполняемой практики.

Воспалительные и аутоиммунные заболевания

Ряд болезней, которыми страдает человечество, остаётся серьёзнейшей и нерешённой проблемой. Сюда относятся аутоиммунные заболевания, в том числе ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Противовоспалительные эффекты глюкокортикоидов (несмотря на их порой тяжелейшие побочные эффекты) уже несколько десятков лет остаются основной стратегией терапии многих аутоиммунных заболеваний. Вполне понятен интерес и к такой проблеме, как изменение уровня кортизола при построении йогатерапии хронической воспалительной патологии.

В результате короткого 10-дневного курса применения практики йоги в виде программы асан, пранаямы, а также «лекций и индивидуальных рекомендаций» у группы больных (86 человек, из них 44 женщины и 42 мужчины), страдающих хроническими воспалительными заболеваниями (конкретные нозологические формы источник не указывает) отслеживались уровни кортизола плазмы и бета-эндорфинов, а также маркеров воспаления (интерлейкин-6 и туморнекротизирующий фактор). На 10-й день курса занятий регистрировалось снижение уровня кортизола и увеличение бета-эндорфина; кроме того, выявлено снижение ИЛ-6 и ТНФ [Yadav et al., 2012].

Как видим, в данном случае практика йоги также способствовала снижению уровня кортизола. К сожалению, источник не указывает, с какими именно заболеваниями происходила работа в этом исследовании; неизвестно также, наступило ли какое-то клиническое улучшение в результате практики. Однако уровень кортизола снизился; кроме того, уменьшился уровень интерлейкина-6, который является важным медиатором воспаления и костной резорбции при ревматоидном артрите [Насонов, Чичасова, 2002].

Другое исследование рассматривает влияние йоги на самочувствие и уровень кортизола при ревматоидном артрите (РА):

В исследовании принимали участие 16 женщин постменопаузального возраста, страдающих ревматоидным артритом. В течение 10 недель они выполняли 75-минутную программу практики йоги трижды в неделю. В результате было зарегистрировано снижение восприятия боли и депрессии, но практика не привела к значительным изменениям в суточных колебаниях уровня кортизола [Bosch et al., 2009].

В отличие от множества процитированных выше исследований, здесь практика йоги не привела к изменениям уровня кортизола. При этом достигнут положительный клинический эффект (снижение восприятия боли и депрессии).

Здесь необходимо подчеркнуть, что проведение подобных исследований при ревматоидном артрите представляет собой особый случай. У больных РА отмечается отсутствие суточных колебаний концентрации кортизола в сыворотке крови, неадекватный синтез кортизола в ответ на стрессорные стимулы и низкий базальный уровень этого гормона, не соответствующий выраженности воспалительного процесса. У больных активным не леченным РА отмечается ослабление базального и кортикотропин-стимулированного синтеза кортизола. Более того, примерно у 10 % больных РА выявляются признаки надпочечниковой недостаточности [Насонов, Чичасова, 2002]. С учётом этих данных при РА и извращённом кортикоидном фоне нельзя ожидать от организма стандартных «кортизоловых» реакций. По-видимому, то же касается и других вариантов аутоиммунной патологии (таких как болезнь Бехтерева). Потому и практика йоги не даёт «обычных» изменений уровня кортизола, которые мы видим в исследованиях на здоровых людях. Не происходит и противоположного эффекта – увеличения уровня кортизола с последующим противовоспалительным эффектом.

Ещё менее однозначны результаты другого исследования, в котором рассматривалась такая патология, как фибромиалгия:

Группа женщин (22 человека) с диагнозом «фибромиалгия» выполняли программу практики йоги длительностью 75 минут дважды в неделю на протяжении 8 недель. Различные характеристики боли (интенсивность, принятие, распространённость), уровень депрессии, тревожности, внимательности оценивались с помощью специальных опросников. Кроме того, регистрировался уровень кортизола слюны – 3 раза в день накануне и на следующий день после практики. В результате получено достоверное улучшение характеристик боли и внимательности. Также выявлено увеличение уровня кортизола слюны [Curtis et al., 2011].

В результате систематической практики йоги в течение двух месяцев получено увеличение уровня кортизола наряду с улучшением течения заболевания (улучшились характеристики боли). По-видимому, данные результаты можно трактовать следующим образом. Фибромиалгия – заболевание, этиология и патогенез которого неизвестны. Согласно научным данным, при фибромиалгии имеют место нарушения нейроэндокринной регуляции, в том числе – снижение функций гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси и гипокортицизм со снижением уровня кортизола [Riva et al., 2010]. Но в данном случае в результате практики йоги ГГН-ось реагирует повышением своей активности, что приводит к увеличению уровня кортизола (возможно – лишь до нормальных значений; исходных абсолютных цифр авторы исследования не приводят).

Таким образом, влияние общей практики йоги на уровень кортизола может значительно отличаться у здоровых людей и у больных, причём в зависимости от диагноза эффекты практики могут быть противоположны.

Влияние отдельных техник йоги на уровень кортизола

Отдельный и очень интересный вопрос – способны ли избранные техники влиять на активность надпочечников вообще и на уровень кортизола в частности, и если способны – то какие. Принято считать, что прогибы (то есть асаны, сопровождающиеся разгибанием позвоночника и увеличением тонуса соответствующих мышц, в первую очередь мышц – выпрямителей позвоночника, musculus erector spinae) обладают стимулирующим влиянием на область почек, а значит – и надпочечников. Предполагается, что прогибы усиливают работу и почек, и надпочечников; соответственно, мы должны ожидать от практики асан с преобладанием прогибов (бхуджангасана, сарпасана, уштрасана, дханурасана, урдхва-мукха-шванасана и др.) усиления мочевыделения почками и увеличения уровня гормонов надпочечников. Это может происходить за счёт реализации разных механизмов – изменения артериального и венозного кровообращения в области почек и надпочечников, механического воздействия на область надпочечников (что, возможно, влияет на выброс уже синтезированных гормонов), а также разнообразные рефлекторные воздействия. Для ответа на этот вопрос – какие именно механизмы включаются при выполнении прогибов, – нужны дополнительные исследования артериального и венозного кровотока соответствующих сосудов, измерение скорости клубочковой фильтрации, определения уровней гормонов и многое другое.

Весьма интересное исследование, призванное ответить на главный вопрос – как влияют прогибы на уровень кортизола и на работу надпочечников, было проведено в Санкт-Петербурге:

Исследовалось влияние бхуджангасаны на уровень кортизола сыворотки. Участвовали 7 практически здоровых мужчин и 1 женщина, в возрасте от 22 до 50 лет, обученные выполнению бхуджангасаны. У каждого из испытуемых в положении сидя осуществлялся первый забор крови из локтевой вены. Далее испытуемые в положении лёжа на спине выполняли расслабление в течение 2 минут. Расслабление выполнялось в целях минимизации вызванных забором крови возмущений вегетативных характеристик (по оценке терапевта, регистрирующего сердечный (ЧСС) и дыхательный ритмы). Затем испытуемые самостоятельно в течение 2-3 минут выполняли позу кобры (бхуджангасану), после чего забор крови повторяли. Таким образом, между первым и вторым заборами крови проходило не более 5 минут. Конкретное время забора крови было постоянным и осуществлялось ровно в 16 часов. В результате получено статистически значимое снижение уровня кортизола сыворотки; изменения уровня других гормонов коры надпочечников (дегидроэпиандростерона и альдостерона) оказались разнонаправленными у разных участников [Минвалеев и др., 1999].

В приведённом выше исследовании отсутствует контрольная группа, наличие которой могло бы повысить достоверность и информативность исследования. Однако сложно игнорировать основной результат, а именно: у всех участников уровень кортизола сыворотки снизился после выполнения бхуджангасаны. Принимая это во внимание, а также учитывая данные всех приведённых выше исследований, можно сказать, что у нас нет серьёзных оснований говорить об однозначном положительном влиянии прогибов на выработку кортизола надпочечниками. Для уточнения этого вопроса необходимы дальнейшие исследования, проведённые с участием контрольных групп и использующие конкретные йогические техники.