Текст книги "Тяжелый случай"

Девять тысяч хирургов

– Вы собираетесь на конференцию? – спросил штатный врач.

Я удивился.

Имелась в виду близившаяся конференция Американской коллегии хирургов[27]27
  Вы можете найти информацию о ежегодной конференции Американской коллегии хирургов на сайте: www.facs.org.


[Закрыть]; мне не приходило в голову, что я могу на нее поехать.

Конференции – очень важные события в медицине. Мои родители-врачи исправно посещали профильные конференции в течение 30 лет и иногда брали меня с собой, так что у меня остались от этих мероприятий смутные детские воспоминания чего-то грандиозного, насыщенного впечатлениями и восхитительного. Будучи ординатором, я привык, что график плановых операций становится менее плотным каждый год в середине октября, когда хирурги клиники массово разъезжаются по ежегодным конференциям. Но мы, ординаторы, остаемся с ограниченным составом штатных врачей, с теми, кому не повезло (обычно самыми молодыми), чтобы заниматься травмами и другими ситуациями, требующими срочной медицинской помощи, которые продолжают возникать. В этот период мы много времени проводим в ординаторской – темноватой затхлой норе с вытертым коричневым ковролином, разваливающимся диваном, сломанным гребным тренажером, пустыми банками из-под колы и двумя телевизорами, смотрим финальные матчи баскетбольного сезона на том, который еще работает, и едим китайскую еду навынос.

Каждый год, однако, участникам конференции составляют компанию несколько старших ординаторов. На шестой год мне сказали, что я достиг стадии обучения, позволяющей мне стать одним из них. Оказалось, у клиники есть небольшой фонд, из которого оплачивается эта поездка. Через несколько дней у меня был билет на самолет до Чикаго, забронированный гостиничный номер в «Хайятт Ридженси» и пропускной бейджик на 86-ю ежегодную конференцию Американской коллегии хирургов. Лишь на борту «Боинга-737», на высоте 9000 км где-то над Нью-Гемпширом, оставив наших троих детей на попечение жены на целую неделю, я, наконец, задумался, для чего люди вообще ездят на подобные мероприятия.

В огромном чикагском конференц-центре «Маккормик Плейс» (McCormick Place) я оказался одним из 9312 хирургов (ежедневная специальная газета конференции вела учет). Здание напоминало терминал аэропорта, а суета в нем царила, как на Пенсильванском вокзале в час пик. Я поднялся по эскалатору на галерею над центральным холлом и окинул взглядом столпотворение внизу. Потрясающее зрелище: в одном этом здании собралось поговорить о хирургии почти столько же людей, сколько было жителей в городках в штате Огайо, рядом с которыми я вырос. Хирурги – в основном мужчины среднего возраста, одетые с легкой небрежностью в темно-синие пиджаки, мятые рубашки и консервативные галстуки, – собирались по двое-трое, обменивались улыбками и рукопожатиями, делились последними новостями. Почти все были в очках и слегка сутулились, словно склоняясь над операционным столом. Немногие стояли в одиночестве, просматривая брошюры с программой и решая, с чего начать.

Каждому из нас по прибытии вручили 388-страничное расписание предлагаемых мероприятий – от курса по усовершенствованной биопсии груди под визуальным контролем, проводившегося этим утром, до дискуссионного форума «Амбулаторное лечение заболеваний аноректальной области – как далеко мы можем зайти?» в последний, шестой день конференции. Наконец, я тоже устроился в укромном уголке и стал усердно листать страницы, отмечая синей шариковой ручкой то, что меня заинтересовало. Я был уверен, что найду все самое новое и лучшее, что здесь помогают приблизиться к совершенству, и считал себя обязанным посетить все, что только смогу. Скоро моя брошюра была синей от кружков. В одно только первое утро можно было выбирать из более чем 20 полезных для меня программ. Я обдумывал, пойти ли на лекцию о правильном способе рассечения шеи или на обсуждение нововведений в лечении огнестрельных ран, но все-таки выбрал семинар, посвященный лучшему способу ушивания паховых грыж.

Я прибыл заранее, но аудитория на 1500 мест была заполнена. «На грыжу» остались только стоячие места. Я присоединился к толпе у задней стены. Оттуда высоко поднятая кафедра для докладчиков едва виднелась, но гигантский видеоэкран позволял хорошо рассмотреть каждого выступающего. Одиннадцать хирургов один за другим выходили на возвышение, чтобы быстро продемонстрировать слайды презентации и обсудить данные.

Проведенное нами исследование, провозгласил первый выступающий, свидетельствует, что операция грыжесечения по Лихтенштейну является самым надежным методом операционного лечения паховых грыж. Нет, возразил второй, операция Лихтенштейна нерациональна, методика клиники Шоулдайс доказала свое превосходство. Вышел третий хирург и заявил: вы оба ошибаетесь, нужна лапароскопия. Его сменил четвертый: я нашел еще более эффективный способ, нужен специальный инструмент, который я как раз запатентовал. Так продолжалось 2,5 часа. Иногда начинали бушевать страсти. Из аудитории раздавались острые вопросы. К единому ответу так и не пришли, но к концу дискуссии зал был столь же полон, что и вначале.

После обеда я пошел в кино. Организаторы устроили три кинозала на 300−400 мест каждый, где каждый день круглосуточно, без перерыва, демонстрировались записи реальных операций. Я увидел рискованные операции, замысловатые операции, гениально простые операции. Первый фильм, на который я попал, был снят в Мемориальном онкологическом центре им. Слоуна-Кеттеринга на Манхэттене. Он начинался с крупного плана вскрытой брюшной полости. Хирург, невидимый, за исключением рук в окровавленных перчатках, выполнял исключительно сложную и опасную операцию – удаление раковой опухоли в хвосте поджелудочной железы. Опухоль находилась глубоко, окруженная кишечными петлями, хитросплетением кровеносных сосудов, желудком и селезенкой, но хирург работал словно играючи, обходя хрупкие сосуды и прорезая ткани в миллиметрах от жизненно важных органов. Он показал нам пару хитростей, позволяющих избежать проблем, а следующее, что мы увидели, – половина поджелудочной железы в лотке.

В другом видеосюжете команда из французского Страсбурга удалила рак толстой кишки из глубины таза пациентки и зашила все разрезы в брюшной полости полностью лапароскопическим методом – через крохотные отверстия, которые после операции достаточно заклеить лейкопластырем. Это было завораживающее действо в духе трюков Гудини – нечто вроде вытаскивания модели корабля из бутылки и изготовления на его месте действующей модели автомобиля при помощи одних лишь палочек для еды. Зрители не верили собственным глазам.

Однако запись самой элегантной операции пришла из Хьюстона. Хирург поделился секретом процедуры устранения дефекта пищевода – так называемого дивертикула Ценкера. Обычно операция по поводу этой аномалии длится не меньше часа и требует разреза в боковой части шеи, но хирург из фильма сумел проделать ее через рот пациента за 15 минут вообще без какого либо разреза. Я смотрел фильмы почти четыре часа. Когда в зале зажегся свет, я вышел притихший, моргающий и переполненный впечатлениями.

Заседания по клинической хирургии продолжались каждый день до 22:30, и, похоже, все они проходили так же, как первые два, которые я посетил. Выступления были самыми разными – от скучно педантичных до блестящих, от самых заурядных до выдающихся. Впрочем, зачастую я начинал сомневаться, действительно ли сие собрание затевалось именно ради подобных программ. Скоро стало ясно, что съезд являлся в той же мере выставкой-продажей, в какой и обучающей конференцией. Реклама потрясающих, доселе невиданных новинок – степлера для тканей, не использовавшего скобы, оптоволоконного прибора, дающего трехмерное изображение, – день и ночь шла по телевизору в моем номере и даже на экране в автобусе, возившем нас в конференц-центр. Производители лекарств и медицинских приборов рассылали приглашения на ежевечерние бесплатные обеды в разных местах города. На конференции зарегистрировалось более 5300 торговых представителей около 1200 компаний – больше одного на каждых двух хирургов.

Средоточием их деятельности служил многолюдный холл «технической выставки» размером с футбольное поле, где они установили стенды для продвижения своих товаров. Слово «стенд» и близко не передает характера возведенных сооружений. Там были киоски высотой с двухэтажный дом, мигающие огни, витрины из матированной стали, мультимедийные презентации. Одна компания даже соорудила операционную. Хирурги – это люди, для которых в порядке вещей купить ножницы за $200, абдоминальные ретракторы за $16 000 и операционные столы за $50 000, и обхаживают их активно и изобретательно.

Избежать этих обхаживаний невозможно. Организаторы конференции отдали – точнее, продали – торговым представителям лучшее место на всей территории: их зал начинался от стойки регистрации, оказываясь первым, что видели хирурги по прибытии, и единственный путь на научные экспозиции пролегал через этот сверкающий лабиринт. Пробираясь через него на следующий день, чтобы попасть на выставку молекулярной биологии, я так и не добрался до другой стороны холла. Куда ни посмотри, что-нибудь тебя да остановит.

Иногда это было просто бесплатное барахло. На стендах предлагались даровые мячи для гольфа, перьевые ручки, фонарики, бейсболки, самоклеющиеся коврики, сладости – все это, разумеется, в фирменных логотипах и в комплекте с рекламным текстом и брошюрой о новой технологической разработке. Казалось бы, хирурги с шестизначными окладами должны быть невосприимчивы к мелкому подкупу, но нет. Некая фармацевтическая компания развернула один из самых популярных стендов на выставке, вывесив прочные белые холщовые сумки с названием своего лекарства, написанного 10-сантиметровыми синими буквами. Врачи выстраивались за ними в очередь, хотя расплачиваться приходилось личными телефонными номерами и адресами, лишь бы только было куда складывать бесплатные рекламные товары, которые они насобирали. (Впрочем, я слышал сетования одного из них, что улов не столь хорош, как в прошлом году. Тогда он разжился солнцезащитными очками Ray-Ban.)

Некоторые компании старались привлечь хирургов более тонкими методами, например поставив на стенд трех улыбающихся девиц. «Видели нашу кожу?» – спросила меня длинноногая брюнетка с ресницами длиной с трамплин и голосом, тающим как водяной пар. Она имела в виду искусственную кожу для ожоговых больных, но мог ли я противиться соблазну взглянуть? Следующее мое воспоминание: я тыкаю пинцетом в почти прозрачный белый лоскут искусственной кожи в чашке Петри ($95 за прямоугольник 10х15 см), размышляя: «Действительно, отличная штука».

Самой эффективной тактикой, однако, было просто выставить свои товары и дать хирургам возможность поиграть. Например, на лоток сырого мяса и новейший операционный инструмент мы слетелись, как стая воронья на добычу. Меня заворожила выложенная на противень свежая желтоватая индейка почти в 6 кг весом (около $15) и линейка ультразвуковых скальпелей (около $15 000) – электронных устройств, режущих ткани ультразвуковой ударной волной. Целых десять счастливых минут я проторчал у стеклянной стойки, разрезая слои индюшачьей кожи и мышц, снимая тонкие и толстые ломти мяса, пробуя делать глубокие борозды и хитрые рассечения и оценивая, как лежат в руке разные модели. У другого стенда я надел хирургические перчатки и попробовал сшить разрез в курятине несколькими образцами нового шовного материала по $50 за 0,9 м. Я бы полчаса вязал узлы и отрабатывал обвивные швы, если бы не очередь из четырех хирургов за моей спиной. За вечер я успел поприжигать мясное ассорти, воспользовался продвинутым лапароскопическим оборудованием, чтобы удалить «желчные камни» – арахисовые M&Ms – из брюшной полости манекена и зашить автоматическим сшивателем рану в куске мяса, пугающе похожим на человеческое (скрытный торговый представитель так и не признался, что это было).

Отказавшись от надежд успеть в тот день на другие мероприятия, я заметил толпу примерно из 50 хирургов вокруг проекционного экрана и мужчину в деловом костюме и головном микрофоне. Я подошел узнать, из-за чего ажиотаж, и увидел прямую телетрансляцию удаления большого выпавшего внутреннего геморроидального узла в операционной, видимо где-то в Пенсильвании. Производитель рекламировал новое одноразовое устройство (цена $250), обещая, что оно позволит сократить обычную получасовую процедуру до пяти минут. Ведущий с головным микрофоном собирал вопросы зрителей и передавал их хирургу, оперировавшему за тысячи миль отсюда.

– Вы сейчас накладываете кисетный шов? – спросил ведущий.

– Да, – ответил хирург. – Я выполняю кисетный шов в пять или шесть стежков в 2 см от основания геморроидального узла.

Затем он поднес к камере устройство – белое, сверкающее и красивое. Хотя благоразумие требовало заручиться надежными свидетельствами того, что эта технология действительно полезна, эффективна и надежна, все мы были зачарованы.

Когда трансляция закончилась, я заметил всего в нескольких шагах несчастного продавца с рябым лицом, в мятом коричневом костюме, одиноко сидящего у крохотного стенда. Людская толпа текла мимо него, и ни один не остановился взглянуть на его товар. У продавца не было ни видеоэкранов, ни витрин из матированной стали, ни стереотипных бесплатных меток для гольфа, только распечатанная на компьютере вывеска без логотипа («Scientia») и несколько сот старинных книг по хирургии. Пожалев его, я остановился у прилавка и был потрясен. У него, например, нашелся подлинник статьи Джозефа Листера 1867 г. с подробным описанием революционного антисептического метода хирургии. У него имелись первое, 1924 г., издание собрания научных работ великого хирурга Уильяма Халстеда и оригинальные материалы первой в мире конференции по трансплантации органов, проведенной в 1955 г. Были каталог хирургических инструментов 1899 г., 200-летней давности учебник хирургии и полная копия медицинского текста Маймонида[28]28
  Моисей Маймонид (между 1135 и 1138–1204) – выдающийся еврейский философ и богослов, врач, ученый. – Прим. пер.


[Закрыть]. Обнаружился даже дневник участника Гражданской войны, хирурга армии Севера, за 1863 г. Его ящики и полки оказались настоящей сокровищницей, и я зарылся в них до конца вечера.

Листая хрупкие пожелтевшие страницы, я почувствовал, что наконец нашел нечто подлинное. Повсюду на конференции – не только на коммерческом этаже, но и в лекционных залах – я постоянно ловил себя на подозрении, что меня пытаются облапошить. Безусловно, там можно было найти новые лекарства, инструменты и приборы, обладающие настоящей и не сиюминутной ценностью, но они тонули в фальшивом блеске и показухе. Только здесь я встретил нечто, без сомнения заслуживающее благоговения.

На конференции имелось еще одно место, где знакомили с безусловно великими достижениями. Далеко от главного холла – где показывали фильмы, проводили практикумы и сбывался товар – во множестве маленьких переговорных проводились «Хирургические форумы». Там каждый день обсуждали свою работу исследователи всевозможных направлений, от генетики до иммунологии, от физики до демографической статистики. Дискуссии посещались слабо и по большей части были выше моего разумения – в наши дни невозможно иметь достаточное понимание хотя бы основной терминологии во всех рассматриваемых сферах. Но, сидя там и слушая разговоры ученых, я прикоснулся к передовому краю науки, к доступным нам рубежам.

Многократно обсуждаемой темой этого года была тканевая инженерия – направление исследований, стремящееся с точностью установить, как развиваются органы, и на основе этих знаний научиться с нуля выращивать новые органы для замены поврежденных или больных. Прогресс оказался на удивление стремительным. Года два назад во всех газетах появились изображения знаменитого уха, выращенного в чашке Петри и пересаженного на спину мыши. Казалось, однако, что до более сложных структур и уж точно до попыток пересадить их людям остается еще лет десять, если не больше, но вот ученые демонстрируют фотографии сердечных клапанов, кровеносных сосудов и сегментов кишечника, выращенных в лабораториях. Разговор шел уже не о том, как создавать такие вещи, а как делать это лучше. Например, сердечные клапаны, пересаженные в порядке эксперимента свиньям, работали хорошо, но недостаточно долго для трансплантации их людям. Аналогично сегменты кишечника оказались поразительно функциональными при пересадках крысам, но поглощали питательные вещества хуже, чем ожидалось, и ученым еще предстояло выяснить, как получать их фрагментами длиной в футы, а не в дюймы. Команда клиники «Седар Синай» в Лос-Анджелесе достаточно продвинулась, чтобы начать пробные пересадки временной, искусственно выращенной печени людям.

Ученые продемонстрировали данные по первому десятку своих пациентов, находившихся в последней стадии печеночной недостаточности – состояния, при котором 90 % больных обычно умирают в ожидании пересадки печени. Благодаря печени, полученной биотехнологическими методами, все они дожили до момента, когда была найдена донорская печень, во многих случаях десять дней и больше – невероятное достижение! Что еще более замечательно, четырем пациентам в конечной стадии недостаточности из-за передозировки наркотиков вообще не понадобилась трансплантация. Выращенная учеными печень выиграла им столько времени, что их собственная печень успела восстановиться и регенерировать. У меня голова закружилась, когда я услышал, что совершили эти врачи. Возможно, нечто подобное чувствовали коллеги Джозефа Листера по Королевскому хирургическому колледжу почти полтора века назад, когда он впервые представил свои данные о применении антисептиков.

Было ли что-нибудь из этого – обучение, выставка-продажа, научные доклады, презентации научных исследований – причиной, по которой тысячи хирургов потратили неделю бесценного отпускного времени в сумрачном Чикаго? На той же неделе в городе проходила еще одна конференция, Всемирный конгресс пиарщиков – «ежегодное собрание специалистов со всего мира по связям с общественностью» (тема: «Развитие нашего таланта для решения сложных проблем в современном мире»). Они тоже съехались в огромном количестве. Отели были переполнены хирургами и пиарщиками. Порядок проведения наших собраний оказался практически одинаковым. У них тоже было множество образовательных мероприятий (например, семинары по решению проблем с PR в интернете и по организации собственной PR-фирмы, а также лекция под названием «Телеконференция: рентабельный способ обращения к клиентам и прессе»). Они также посвятили целый день презентациям научных исследований. У них повсюду мелькала корпоративная реклама, а холл был забит выставками PR-фирм, служб распространения пресс-релизов и производителей сверхскоростных факсовых аппаратов. Недельное мероприятие завершилось, как и у нас, приветственной речью условной знаменитости. Какие-то моменты эти конференций были до смешного похожи, причем именно те, которые, как казалось, и привлекли толпы участников. Однако, бродя как-то утром по конференции пиарщиков, я заметил, что их аудитории заполнены не больше чем наполовину, а холлы, наоборот, переполнены. Даже на нашей конференции чувствовалось, что воодушевление и стремление действительно чему-то научиться быстро слабеют. К середине недели уже не было проблемы найти свободное кресло на лекции, многие присутствующие дремали или уходили раньше времени, чтобы побродить по коридорам.

Антрополог Лоуренс Коэн описывает конференции и съезды не столько как научные мероприятия, сколько как карнавалы – «масштабные события, где научная деятельность отодвигается на задний план профессиональной политикой, ритуальным утверждением границ в той или иной отрасли, сексуальной лиминальностью, туризмом и торговлей, личными и национальными распрями, поддержанием и укреплением профессионального единства и необъятностью дискурса». Применительно к хирургии это, безусловно, справедливо. Здесь быстро понимаешь, что одни явились, только чтобы их заметили, другие – чтобы прославиться, третьи – ради самого действа. Были битвы за должности (избирались новые президент и члены правления) и заседания больших шишек за закрытыми дверями. Были встречи старых друзей по ординатуре. Были вечеринки в «Спаго» и наверняка любовные интрижки.

В то же время было еще и ощущение, что собравшихся привлекло нечто важнее карнавала. Например, это чувствовалось в нашем автобусе. Каждый день хирурги курсировали между конференц-центром и отелями в длинных экскурсионных автобусах (похожих на междугородние «грейхаунды» до Атлантик-Сити, за исключением того, что в наших имелись экраны, на которых крутилась реклама «хирургических молний»). Все мы были по большей части чужаками друг для друга – я не встретил ни одного знакомого, – но, увидев нас со стороны, вы бы решили иначе. Взять хотя бы такую простую вещь, как рассаживание. Обычно люди, оказавшись в автобусе, самолете или поезде, ведут себя как отталкивающиеся магниты, держась на уважительном расстоянии, позволяющем сохранить анонимность, и подсаживаясь к кому-то лишь при необходимости. Мы же, поднявшись в салон, предпочитали садиться по двое, даже если оставались свободные сиденья. Правила социального взаимодействия нарушались сами собой, без договоренности. В любом другом автобусе в Чикаго вы почувствовали бы почти физическую угрозу, если бы незнакомый человек подсел к вам, когда три четверти сидений свободны. Здесь, наоборот, человек, севший отдельно, вызвал бы ощущение неловкости. Чувствовалось, что находишься среди своих, являешься частью группы, хотя никого в ней не знаешь. Казалось естественным поздороваться. Более того, не сделать это было бы невежливо.

В одной из поездок я сел рядом с человеком лет 40, в блейзере и без галстука. Мы почти сразу разговорились. Он приехал из штата Мичиган, из захолустного городка с населением 3500 человек, где являлся одним из всего лишь двух хирургов общей практики на 50 миль вокруг. Они с партнером вдвоем оперировали все: последствия аварий пикапов, перфоративные язвы, аппендициты, рак толстой кишки, рак груди, временами даже принимали экстренные роды. Он рассказал, что живет там уже два десятка лет и, как и мои родители, родился в Индии. Поразительно, что он привык к зимам. Я поделился тем, как почти 30 лет назад мои родители в поисках места для практики сузили выбор до Афин в Огайо или Хэнкока в Мичигане, на верхнем полуострове. Прилетев в Хэнкок на винтовом самолете в середине ноября, они увидели, что земля уже покрыта метровым слоем снега. Сделав шаг-другой в своем сари, моя мать сразу же выбрала Афины, хотя еще не бывала там. Мой сосед по автобусу расхохотался и сказал, что все настоящие северяне по поводу морозов замечают: «Что вы, это не так уж и страшно!» Мы беседовали о погоде и детях, о моей и его ординатуре, об инструменте для лапароскопии, который он приглядел на выставке и подумывал купить. Вокруг нас шло такое же оживленное общение. Спорили о бейсболе (шла серия матчей между «Янки» и «Метс»), о политике (Гор или Буш?), об этике хирургов (растет она или падает). Во время автобусных поездок на той неделе я обменялся историями лечения травм с хирургом общей практики из Слипи-Ай в Миннесоте, узнал о работе китайских больниц от сосудистого хирурга с британским акцентом, приехавшим из Гонконга, обсудил аутопсии с главой отделения хирургии Университета Вирджинии и узнал, какие фильмы рекомендует к просмотру хирург-ординатор из Кливленда.

Думаю, специалисты по связям с общественностью назвали бы это созданием сети профессиональных связей. Однако такое понятие не передает жажды общения и чувства общности врачей в этих автобусах и всюду на конференции. У каждого из нас были веские практические причины приехать сюда: возможность познакомиться с новыми идеями и чему-то научиться, опробовать чудеса техники, повысить статус, вырваться из-под гнета бесконечных обязанностей. Но в конце концов я пришел к мысли, что нас притягивало нечто более значимое и в чем-то трогательное.

Врачи принадлежат к обособленному миру – миру геморроев, лабораторных анализов и разрезанных людей. Мы немногие здоровые, живущие среди больных. Это провоцирует отчуждение от опыта, а порой и ценностей остальной цивилизации. Наш мир чужд даже нашим близким. Наш опыт в чем-то близок опыту спортсменов, солдат и профессиональных музыкантов. В отличие от них, однако, мы не только отделены от остального мира, но и одиноки. Когда вы закончили ординатуру и осели в Слипи-Ай, на северном полуострове Мичигана или даже на Манхэттене, поток пациентов и изолированность практики отрывают вас от всех, кто знает не понаслышке, каково это, вырезать у пациентки рак желудка и потерять ее из-за пневмонии, отвечать на обвиняющие вопросы родственников или сражаться со страховой компанией, чтобы твою работу оплатили.

Раз в год у нас есть место, где собирается множество людей, которые это знают. Они тут везде, куда ни посмотришь. Они подходят и садятся на соседнее с вами место. Организаторы конференции называют ее ежегодным «конгрессом хирургов», и это правильно. Но главное – на несколько дней, со всеми сопутствующими плюсами и минусами, мы превращаемся в отдельную нацию – нацию врачей.