Текст книги "Психология спортивной травмы и реабилитации. Практическое руководство"

Множество исследований указывают на то, что эмоциональное состояние спортсмена перед стартом влияет на травматизм, и это не только пресловутая «лихорадка» или «мандраж». Конечно, подготовка к соревнованиям в различных негативных состояниях (таких как усталость, чувство тревоги или эмоциональное истощение) часто предшествует травмам. Но в некоторых случаях даже положительные эмоции могут снижать надежность спортсмена и опять же приводить к травме: к примеру, после победы иногда возникает эйфория, а с ней приходит иллюзия гарантированного успеха и такая самоуверенность, которая помешает эффективной вдумчивой работе и аккуратности в отношении здоровья. Излишняя мотивация также может приводить к тому, что спортсмен некачественно проводит предстартовую подготовку, а это, в свою очередь, отражается на качестве выступления и ведет к травмам.

Одним на главных факторов, которые провоцируют травму, является стресс. Из-за него у спортсмена снижается периферическое зрение (внимание), в результате этого снижается контроль над ситуацией, что приводит к ошибке, и, впоследствии, к травме. В отдельных случаях стресс вызывает повышенное мышечное напряжение, которое негативно влияет на точность выполнения движений, а нарушенная моторика также приводит к получению спортивной травмы.

Большая часть травм, что произошли «по невнимательности», на поверку оказываются опосредованно или непосредственно вызваны переживаниями. Со времен Ганса Селье известен «континуум опыта»: согласно этой идее, стрессовый отклик получают как отрицательные, так и положительные изменения, требующие адаптации. Это в полной мере справедливо и для травмы. Недаром сборы перед ответственными соревнованиями, как правило, достаточно выверены в своей рутине: монотонный распорядок может немного утомлять, но не вызывает острого стресса, не требует адаптации.

Стресс, вызванный трудными жизненными событиями, все же имеет более сильную связь с уровнем травматизма по сравнению со стрессом, вызванным позитивными событиями. Это может означать, что негативная или угрожающая информация обрабатывается более тщательно и оказывает более серьезное и длительное воздействие на поведение спортсмена, чем позитивная информация. Однако это дискуссионный момент. Один на вероятных механизмов взаимосвязи между негативными событиями и повышением риска травматизма может объясняться сильной эмоциональной реакцией на дистресс. Эта реакция связана со снижением активности в отделах мозга, где происходит когнитивная обработка. Снижение способности к концентрации внимания в момент переживаний может повысить риск получения травмы (Ivarsson et al., 2017).

Похожие эффекты оказывает тревога. Как правило, низкий и умеренный уровень тревоги может помочь спортсмену показать отличный соревновательный результат (присказка «на соревнованиях как на тренировке», как правило, не относится к спокойствию). Однако избыточно высокий уровень тревожности приводит к снижению качества физической активности спортсмена (вплоть до ступора или скованных движений, как у Буратино), что может повлечь за собой травму. Вследствие тревоги возникает и определенный дефицит внимания, а потеря концентрации также может привести к травме (Бочавер, Довжик, 2021).

В целом, в попытках объяснить травматизм наука приходит к выводу о малой доле случайности и, напротив, о высокой ответственности спортсменов в том, что с ними происходит. Они сами совершают или не совершают действия, которые могут привести к травме. Не только переживания, которые стоило бы оставить за пределами спортивной арены, могут навредить. Чем больше рискованных, напрасных и опасных действий предпринимается спортсменом, тем выше риск получить травму. Избыточная самонадеянность и бравада, отказ от правильной разминки или нежелание надевать необходимую защиту также увеличивают риск спортивной травмы (Olmedilla, Rubio, Ortega, 2015).

Как психологические причины получения травмы сочетаются с другими, внешними и внутренними рисками?

По мере развития исследований спортивного травматизма ученые пытаются дать объяснение травме и лежащим в ее основе процессам посредством разработки и применения комплексных моделей.

Джордж Энгель в 1977 г. разработал теорию, согласно которой биологические, психологические и социальные факторы окружающей среды не являются принципиально независимыми, как считалось раньше. Они представляют собой части целого, а их динамические взаимосвязи выступают причинами для развития и течения многих заболеваний. Болезнь и здоровье являются, таким образом, результатом взаимодействия этих трех составляющих (Wade, Halligan, 2017). Такая система взглядов с каждым годом становится всё популярнее среди исследователей-клиницистов (Nakao, Komaki, 2020). Биопсихосоциальную модель Энгеля также называют моделью уязвимости и стресса, поскольку согласно одной из ее основополагающих идей, психический дистресс (угнетающий, истощающий стресс чрезмерной для человека силы) отражается болезненной реакцией, к которой человек генетически предрасположен при возникновении стрессовых жизненных событий (Wong, 2014). Иными словами, стресс равной силы приводит к разному отклику устойчивых и уязвимых людей. Биопсихосоциальную модель широко применяют при изучении восприятия боли человеком. Так, например, группа исследователей в 2019 г. установила, что биопсихосоциальные факторы являются одной из причин усиления послеоперационной боли в плече (Simon et al., 2020). Опосредованные этим подходом методы лечения, признающие и учитывающие биологический, психологический и социальный факторы, в настоящее время рассматриваются как наиболее эффективный подход к лечению хронической боли (Edgar et al. 2022). Принимая множественность факторов, приводящих к травмам, в спорте также можно оказать комплексную медицинскую помощь и выработать эффективные методы лечения спортсменов. Для этого необходимо учитывать особенности и состояние здоровья спортсмена, социальный контекст, в котором он работает, роль медицинского работника и систему здравоохранения в целом (Mendoza et al., 2023).

Научной группой во главе с Дианой Визе-Бьорнсталь была разработана биопсихосоциальная модель спортивной травмы (Wiese-Bjornstal, 2010), на которую сейчас опирается большинство исследователей. Она представлена на рис. 1. К описанным в ней условиям, связанным с риском травматизма, относятся внутренние (биологические и психологические) и внешние (физические и даже социокультурные) факторы.

Рис. 1. Биопсихосоциальный профиль риска спортивных травм

Травма возникает в результате прямой или косвенной причины, «провоцирующего события», основанного на контролируемом поведении спортсмена и неконтролируемых рисках, присущих спортивным тренировкам и соревнованиям, а также накопленной ранее специфической уязвимости спортсмена к тому или иному риску. В постоянном стремлении понять этиологию спортивной травмы и механизмы ее предотвращения исследователи должны учитывать не только факторы риска и механизмы травмы, но и защитные факторы. К ним относятся психологические навыки и стратегии, например, проактивный копинг, развитие ресурсов совладания, профилактика или защита от стресса, вызванного жизненными событиями, а также биологические и экологические факторы резистентности к стрессу (Wiese-Bjornstal, 2010). Фактически, превенция травматизма может распространяться на проактивное совладание с каждым из факторов, описанных в биопсихосоциальной модели. Самоконтроль, внимание к себе и навыки управления стрессом достоверно снизят психологические риски. Гигиена, культура восстановления, регулярный мониторинг здоровья спортсмена, вдумчивое отношение к своему организму нейтрализуют часть биологических рисков.

К травме может привести не само переутомление, а непонимание спортсменом своего состояния: «На мой взгляд, дело в переутомлении и недосмотре тренера, так как я был недостаточно опытен, чтобы оценить свое состояние на момент тренировки перед соревнованиями».

Заблаговременная десенсибилизация (снижение чувствительности к потенциальным угрозам среды, в которой проходят тренировки и соревнования) сможет противодействовать группе социокультурных и физических рисков. Но в силу нехватки времени и отсутствия детально разработанной методологии мало кто из спортсменов (только высочайшего уровня мастера, работающие с собственной группой специалистов) избавлен от большинства рисков. Начиная с того или иного события (от плохого самочувствия до дефектов экипировки), в большинстве случаев самоорганизуется «каскад событий», приводящий к катастрофическим последствиям, то есть травме. При этом в моменте она может восприниматься как нечто совершенно непонятное и неожиданное сродни «грому среди ясного неба».

Центральным фактором риска, находящимся в зоне ответственности спортивных психологов, конечно, выступает стресс (Леонов, 2012). Его влияние, приводящее к травмам, детально описано в современной науке.

Модель получения травмы в результате воздействия стресса впервые описали Джин Уильямс и Марк Андерсен в 1988 г. Их логика основана на предположении, что двумя основными механизмами, лежащими в основе взаимосвязи стресса и травмы, являются повышение общего мышечного напряжения и дефицит внимания во время стресса (рис. 2). Рассмотрим этот процесс подробнее. Предполагается, что спортсмены с большим количеством накопленного стресса в жизни и обладающие чертами характера, которые усиливают интенсивность стрессовых реакций, имеющие мало ресурсов совладания, на стрессовую ситуацию с большей вероятностью будут реагировать значительным мышечным напряжением и непроизвольным смещением фокуса внимания. Эти процессы и станут причиной возросшего риска травмы.

Рис. 2. Модель стресса и спортивных травм

Согласно модели Уильямс и Андерсена, на риск травмы влияют реакции спортсмена на стресс. Эти реакции, как предполагается, имеют двустороннюю связь с оценкой спортсменом конкретной потенциальной стрессовой ситуации (например, соревнования). Эта когнитивная оценка и потенциально стрессовая спортивная ситуация могут быть логически, но не эмпирически разделимы. По мере воздействия стресса происходит его постоянная оценка и переоценка, которые лежат в основе теории совладания Ричарда Лазаруса и Сьюзен Фолкман.

В ответ на стрессовые ситуации, например, соревнования или отбор в сборную, спортсмен оценивает требования ситуации и свою способность с ними справиться, то есть свои ресурсы. Если спортсмен считает, что его ресурсы превышают требования, то стрессовая реакция на ситуацию, скорее всего, будет минимальной, точно переносимой. Однако, если требования превышают воспринимаемые ресурсы («сил нет, не готов, очень трудно, невозможно, боюсь»), стрессовая реакция на ситуацию может быть ярко выраженной. При этом оценка последствий события может также повлиять на стрессовую реакцию («этого я не вынесу, у меня ничего не получится»).

Если последствия, реальные или предполагаемые, имеют решающее значение для карьеры спортсмена или его самооценки, стрессовая реакция может быть подчас экстремальной. Данные экстремальные реакции ведут к риску получения травмы, поскольку подавляют когнитивные способности (в первую очередь, внимание, забирая его ресурс на себя) и провоцируют интенсивный физиологический отклик, сопровождающийся дополнительно негативными оценками происходящего и возможных исходов (Andersen, Williams,1988).

Сами спортсмены отмечают, что их внимание снижается на фоне стресса:

«Причина случившейся травмы, скорее всего, в том, что я была недостаточно сконцентрирована на трассе. Возможно, из-за слишком долгого нахождения на трассе, потому что мы приехали туда к 10.00, а получила травму я на выступлении в 23.00. Это было очень долго».

Проще говоря, преодоление отдельного острого стресса на фоне истощенных или неполноценных физических и психических ресурсов (которые расходуются на фоновый, или хронический стресс повседневности) с высокой долей вероятности приведет к травме.

Предполагается, что на силу стрессовой реакции и на когнитивную оценку ситуации спортсменом влияет взаимодействие различных психосоциальных факторов: это личностные факторы (например, оптимизм, уверенность в себе), история стрессоров (изменения в жизни, внеспортивные ответственные задачи) и имеющиеся копинг-стратегии (богатый или бедный репертуар возможностей). Эта модель предполагает возможность интервенции, призванной повлиять на стрессовую реакцию, смягчить ее. Предполагается, что этот буферный поддерживающий эффект управления стрессом в конкретном моменте может снизить риск получения травм даже на фоне хронического стресса (Johnson, 2021).

В 1998 г. авторы доработали свою модель, привнеся в нее идею двусторонней связи: «личностные черты» – «ресурсы совладающего поведения» – «история стрессовых факторов» (Williams, Andersen, 1998). Согласно этим доработкам, история стресса спортсмена (перенесенные травмы, неудачи во время прошлых выступлений), личностные черты (самоконтроль, локус контроля) и ресурсы совладающего поведения (копинг-стратегии, социальная поддержка) влияют на поведение спортсмена в момент стрессовой ситуации. Так, спортсмены с большей долей вероятности воспримут ее как угрожающую и трудную, если у них нет большого количества ресурсов для совладающего поведения. Эта ситуация вызовет у них более сильное проявление мышечного напряжения и нарушение концентрации внимания, что и является главными «виновниками» в диаде стресс-травма (Гринберг, 2002). Общее мышечное напряжение может нарушать двигательную координацию и снижать гибкость, что способствует растяжениям, вывихам и другим травмам опорно-двигательного аппарата. Сужение поля зрения приводит к неспособности уловить жизненно важные сигналы на периферии и поэтому увеличивает вероятность травмы. Под воздействием стресса внимание может рассеиваться, в результате чего спортсмен начинает реагировать на стимулы, не имеющие отношения к выполняемой задаче, и таким образом не способен своевременно обнаруживать жизненно важные сигналы.

Какой выход авторы видят в этой ситуации? Если когнитивные оценки стресса, изменение контроля над вниманием и управление физиологическими реакциями будут развиты и применены спортсменом во время потенциально стрессовой ситуации, то вероятность травмы как ее исхода может быть снижена.

Ощущения, что спортсмен плохо выступает, могут усилить стресс и усугубить первоначальные физиологические и психологические негативные факторы, что приводит к взаимоусиливающему, самоподдерживающемуся циклу: «Мне нехорошо – это вызывает беспокойство – мне становится еще хуже». Например, осознание вегетативных изменений, таких как учащенное сердцебиение, может отвлечь спортсмена. Усиление осознания боли или снижение уверенности в себе может привести к дальнейшему ускорению частоты сердечных сокращений. Усиливающий эффект касается как физиологических, так и психологических механизмов. Например, мышечное напряжение и вегетативные изменения могут усиливать друг друга так же, как и психологические негативные установки (Heil,1993).

Рис. 3. Психофизиологическая модель травмы

Этот порочный круг приобретает дополнительное значение, если запускается и усиливается тревогой (или страхом[1]1
  В дальнейшем мы неоднократно упоминаем это явление, поэтому во избежание смысловой неоднозначности следует уточнить. Термин «тревога повторной травмы» (re-injury anxiety) первым устоялся в спортивной психологии, но не менее часто используют понятие «страх повторной травмы» (re-injury fear). С точки зрения клинической психологии это скорее страх, а не тревога, потому что он имеет вполне определенную причину и ожидание конкретного события – повторной травмы. Но поскольку оба термина используются широко, в этом контексте мы приняли решение использовать тревогу и страх как синонимы.


[Закрыть]) повторной травмы, что представлено на рис. 3. Тревога ретравматизации может подорвать работоспособность спортсмена и повысить риск получения травмы. Страх вызывает сложный набор взаимодействующих психологических и физиологических изменений. Осознание этих вегетативных изменений и сопутствующее снижение концентрации может заставить спортсмена отвлекаться от реабилитационных упражнений в процессе восстановления или спортивных элементов, если спортсмен уже выступает.

Если тревога ретравматизации сохраняется после реабилитации, когда спортсмены возвращаются в спорт, то они могут испытывать нерешительность, избегать тренировок, показывать низкие результаты или применять избыточную, неоправданную защиту (уже не рекомендованные врачом ортезы, тейпы, иные элементы защиты, которые либо изолируют, либо уменьшают подвижность травмированной части тела), и все это может увеличить риск снижения координации и повторного травмирования.

Часто бывает так, что прошедший физиологическую, но не психологическую реабилитацию спортсмен, будучи допущен до тренировок и соревнований, из-за тревоги начинает «беречься», непривычно перегружая не травмированные в прошлом мышцы и суставы, «профилактически» перенося вес, мнительно отмечая малейшие манифестации дискомфорта и боли. Эти «перекосы» с легкостью приводят к настоящей ретравматизации.

Однако если спортсмены не пренебрегают психологической работой в период реабилитации и получают подробную информацию о восстановлении, это способствует повышению уверенности в себе. Их тревога уменьшается, когда они «проверяют» травмированный в прошлом отдел на тренировках и полноценно, без необоснованных ограничений, используют свой организм на выступлениях (Podlog, Heil, 2014).

Хронический стресс связан с устойчивыми неблагоприятными последствиями для здоровья. Он может развиться из-за постоянного неудовлетворения индивидуальных потребностей спортсмена (восстановления, самореализации, потребности в социальной поддержке и признании) или из-за череды нежелательных событий (провал на соревнованиях, конфликт, несправедливость). Последовательные ситуации острого стресса, возникающие с частотой, не дающей полноценно физически и психически восстановиться, превращаются в хронический стресс. Под его влиянием в спортивной деятельности наблюдается ухудшение конкурентоспособности, благополучия, здоровья спортсменов. Возможными последствиями могут стать ранний, преждевременный отказ от спортивной карьеры, спортивные травмы, психические расстройства (например, депрессия) и спортивное выгорание (Sallen et al., 2018).

Повышенный уровень гормонов стресса снижает чувствительность к боли, критичность, рефлексию, повышает постоянное возбуждение и усиливает вероятность рискованного поведения, что также выступает предиктором травматизма (Olmedilla, Rubio, Ortega, 2015).

Но самым распространенным из негативных последствий стресса становится комплексная «разбалансировка» организма, называемая аллостазом.

Изучая эффекты хронического стресса, Брюс Макэвен и Элиот Стеллар в 1993 г. ввели понятие «аллостатическая нагрузка». Под воздействием повторяющегося или хронического стресса восстановление становится все менее и менее полным, а ресурсы организма все более истощаются. Поэтому, если аллостатическая нагрузка высока, то при воздействии нового стрессового фактора на организм он с большей вероятностью заболеет или травмируется (Ogden, 2004). В определенной мере это стало продолжением и развитием работы основоположников изучения соматизации стресса Томаса Холмса и Ричарда Раэ.

Питер Стерлинг разработал модель прогнозирующей регуляции аллостаза (Sterling, 2011). Согласно данной модели, для эффективного регулирования состояния человеку необходимо предвидеть возможные потребности и готовиться к их удовлетворению до того, как они возникнут (например, полноценно высыпаться, предвидя значительную нагрузку в обозримом будущем). Это проактивное совладание с теми стрессами, которые еще не наступили. Если же эта подготовительная работа недостаточна или не соответствует реальным стрессорам, событиям, угрозам, то это приведет к негативным аллостатическим последствиям. Разделяют два типа аллостатической реакции.

Аллостаз накапливается без достаточного восстановления:

«Причина многих травм – неправильное управление нагрузкой. Перегруз одних и тех же волокон во время тренировочного процесса и недостаток восстановления после этих нагрузок. Вместе с тем – несоблюдение режима, плохой сон, некачественное питание, стресс – все это еще больше снижает восстановление и при чрезмерных нагрузках увеличивает риск травм».

Первый тип – это защитная реакция, вызванная изменениями в режиме, окружающей среде, питании или физиологии, когда потребность в энергии превышает ее запас. Такая реакция направлена на уменьшение этого дисбаланса путем модификации поведения и внутренних систем организма. Ее задача – перевести организм в экономный режим выживания. К аллостазу первого типа могут привести голодание, чрезмерные нагрузки, дефицит сна, серьезные заболевания (Brame, Singer, 2010).

Реакция второго типа возникает во время социальных стрессов, давления, конфликтов. Это завышенные ожидания, груз непомерной ответственности, агрессивное и несправедливое обращение со спортсменом со стороны тех, от кого он зависит.

Если аллостатическая нагрузка хронически высока, то развиваются патологии. Данному виду нагрузки можно противостоять только посредством обучения, выстраивания защит, проактивного совладания и десенсебилизации (McEwen, Wingfield, 2003).

Таким образом, изнурительные физические нагрузки без качественного восстановления и социально-обусловленный стресс могут привести к появлению аллостаза (Chatzitomaris, Hoermann, 2017). Такой дисбаланс нервной системы и иных систем организма является не только существенным препятствием для успешных выступлений, но и фактором высокого травматизма (Garcia et al., 2017).