Текст книги "Психология спортивной травмы и реабилитации. Практическое руководство"

Спортсмены часто испытывают боль, и далеко не всегда она является последствием травмы. Боль может сопровождать длительное или разовое перенапряжение, повышение физической нагрузки или освоение нового элемента, требующего растяжки и не освоенной ранее координации действий. Травма в отдельных случаях может возникнуть без соответствующей боли, а боль может развиться в отсутствие травмы или даже после завершения реабилитации. Травма диагностируется объективно и связана с тем или иным нарушением структур организма, в то время как боль это и неприятное ощущение, и эмоциональный опыт, и ощущение дискомфорта, которое тяжело оценить точно (Hunt et al., 2019). В целом боль – это переживание и ощущение, на которое влияют различные факторы, включая нейрофизиологические, иммунологические, когнитивные, аффективные и даже социальные. Боль является самым распространенным препятствием на пути к эффективной реабилитации, с которым сталкиваются травмированные спортсмены. Способность соматосенсорной системы распознавать неприятные и потенциально повреждающие ткани процессы сугубо индивидуальна, и дело не только в болевом пороге, но и выученной чуткости к своему организму как главному инструменту достижения спортивных результатов (Schug S.A. et al., 2020).

Боль вызывает тревогу и страх, а они не помогают восстановлению:

«По ходу реабилитации у меня было много переживаний, колено очень долго болело после операции, и я стал себя из-за боли накручивать, что врачи сделали что-то не то. Самый сильный страх у меня был, что я не смогу вернуться в большой спорт».

Боль оказывает значительное физическое, психологическое и эмоциональное воздействие практически на все аспекты восстановления. Рациональный подход к лечению боли у спортсмена начинается с классификации типа боли и выявления ее первопричин. Такая оценка позволяет разработать целенаправленные стратегии лечения, которые успешно устранят способствующие факторы в биомеханической, нейрофизиологической и психосоциальной областях. Боль бывает доброкачественная и вредоносная. Доброкачественная боль обычно характеризуется как тупая, более генерализованная (общая), не длящаяся долго после физической нагрузки и не сопровождающаяся отеком, локализованной длительной болезненностью в суставах. Вредоносная боль, как правило, бывает резкой, локализованной в области повреждения, возникает во время нагрузки и сохраняется после нее, и обычно ассоциируется с отеком, локализованной и длительной болезненностью (Taylor, Taylor, 1997).

У некоторых травмированных спортсменов боль может быть острой, длящейся ограниченный период времени, а у других боль может стать патологическим процессом, сопровождающим спортсмена в течение нескольких месяцев или даже лет после травмы (Igolnikov, Gallagher, Hainline, 2018). Исследователи описывают множество типов хронической боли, среди которых три основных: хроническая рецидивирующая боль, хроническая трудноизлечимая боль и хроническая прогрессирующая боль. Эти типы боли различаются по продолжительности и ухудшению болевых симптомов. Хроническая трудноизлечимая боль представляет собой постоянную боль, которая практически не поддается медикаментозному лечению. Хроническая рецидивирующая боль так же слабо поддается лечению, но она не постоянна, и приступы разделены периодами отсутствия боли. Хроническая прогрессирующая боль связана со злокачественным заболеванием и становится все более интенсивной по мере ухудшения основного заболевания (Hunt et al., 2019).

Спортсменам часто не удается точно описать, что именно они чувствуют, поэтому в соответствующем разделе мы приводим диагностический лист с «подсказками», основными характеристиками болевого ощущения. Важно, чтобы медицинский штаб и сам спортсмен с начала реабилитации четко понимали, какая именно боль возникает в тот или иной момент и как эта боль влияет на спортсмена физически, психологически и эмоционально.

О том, как важно прислушиваться к себе:

«Мне было больно продолжительное время, я выступал с этой болью. Перед травмой я ходил к врачу, но она, как мне кажется, не очень понимала в спорте, отказалась проводить нужные исследования. Мне просто сказали, что у меня воспаление… И вот, через четыре дня я порвал связки».

Данная информация облегчает процесс восстановления, и за счет понимания усиливается чувство контроля над болью. Понимание боли позволяет использовать адекватные средства для ее купирования и для корректировки в целом реабилитационной программы. Боль может стать препятствием на пути к реабилитации как мощный отвлекающий фактор, как триггер тревоги или страха перед выздоровлением или как причина сомнений в эффективности лечения. Неспособность распознать и принять ограничения, о которых сигнализирует боль, также может осложнить выздоровление (Podlog, Heil, Schulte, 2014).

Внутренняя картина болезни (ВКБ) – это внутренняя репрезентация патологии, в данном случае травмы. Этот комплекс представлений и установок о состоянии своего организма включает в себя мотивационный, эмоциональный, болевой и интеллектуальный компоненты (рис. 7). Каждый из них может быть адекватным сложившейся ситуации и отвечать задачам восстановления. Но часто один или несколько из этих компонентов ВКБ патологичны и препятствуют нормальной реабилитации.

Рис. 7. Компоненты внутренней картины болезни

В исследованиях авторы ранее показали, что ВКБ спортивной травмы часто метафорична и описывается через яркие эмоциональные образы (Dovzhik, Bochaver, 2015). Так, встречаются сложные сюжетные конструкции, в которых травма отождествляется с невыносимым страданием: «Моя голова – это кастрюля с кипятком. В ней плавает мой мозг. По краям кастрюли колючая проволока. Стоит мне наклонить голову, боль становится невыносимой», «С ноги будто сняли кожу, обмотали наждачкой и сунули в духовку». Между тем, в целом спортсменам (в отличие от большинства травмированных пациентов) свойственна оптимистичная и ясная ВКБ, например: «Болит и мешает. Починим и всё пройдёт» (Bochaver, Dovzhik, 2015).

Боль и непонимание происходящего не дают планировать будущее, то есть компоненты ВКБ взаимосвязаны:

«Не было даже понимания, ни что с моей ногой, потому что она сильно болела и очень опухла, ни что дальше со мной вообще будет».

Рассмотрим примеры установок, отражающих нарушенную внутреннюю картину болезни.

1. Боль – «Я не помню, как мне жилось без боли, это часть моей жизни». Боль в нормальной ВКБ занимает важное место, и мы можем считать эту сторону самоотношения нормальной, когда боль описывается адекватно. Спортсмен знает, где именно она локализована, на что похожи эти ощущения, как они меняются в течение суток, есть ли позитивные или негативные изменения, что усиливает, а что ослабляет боль. Неудовлетворительным этот аспект ВКБ мы считаем, если боль начинает «пронизывать» всю личность и существование спортсмена, оборачиваясь катастрофизацией, чувством беспомощности, апатией. Также необходима наша помощь при отсутствии наполненной и содержательной картины боли у спортсмена, когда он глух к своим ощущениям и не понимает, что с ним происходит, не способен подробно описать болевые ощущения.

2. Осознание – «Я не знаю, что со мной, наверное, это наказание». Интеллектуальная сторона ВКБ подразумевает подготовленность спортсмена в плане понимания сути травмы (повреждения), ее возможных или очевидных причин, вариантов последствий (возвращение в спорт) и сроков (оптимистичных, пессимистичных) реабилитации. К этим же знаниям относится и четкое понимание задач оперативного вмешательства, общее представление о восстановительных процедурах, исход которых зависит от самого спортсмена. Обратная, патологическая картина, бывает, принимает форму отсутствия интереса («Я с медициной на Вы, доктор все сделает и все объяснит») или дистанцирования от знаний («Меньше знаешь – крепче спишь, не хочу узнавать про операцию, мне и так страшно»). С точки зрения логики работы психолога мы должны минимизировать когнитивную тревогу – по факту, стресс, вызванный нехваткой или противоречивостью принципиально значимой информации.

3. Эмоции – «Я не могу спать, у меня постоянная тревога, все меня раздражают». Эмоциональный компонент ВКБ часто наполнен страданием, стыдом, чувством вины, тревогой и страхом, которые перемежаются с агрессией на себя и других. Трудно найти поводы для радости травмированному спортсмену, и одним из способов будет саморегуляция, способная притупить остроту переживаний. Развернуть их в положительную сторону мы сможем через организацию всесторонней поддержки, а подлинная радость к любому спортсмену придет с первыми достижениями. Поэтому важно и вести дневник, и отмечать каждое улучшение как в физическом, так и психологическом восстановлении.

4. Мотивация – «Что я могу сделать? Врачей слушаюсь, но это они должны мне помочь». В плане мотивации спортсмен может не воспринимать реабилитацию как собственную задачу и перекладывать ответственность на врача, а то и просто отдаться во власть фатализма: как будет, так и будет. Наша задача – повысить и конкретизировать его мотивацию, пробудить волю к борьбе, а для этого нужно прояснить собственные цели спортсмена: зачем ему выздоравливать, хочет ли он вернуться в спорт и в целом к нормальной жизни, что значит в его случае жить полноценно? Сформировав и закрепив этот образ, мы нормализуем мотивацию.

Было проведено интересное исследование внутренних установок по отношению к травме и выявлены часто встречающиеся категории. Перечислим их. В отношении к самой травме спортсменами применялись такие негативные категории: внутреннее состояние – депрессия, расстройство, травма – нанесла вред, последствия – плохие, тело – неэффективное, ограниченное, продолжительность реабилитации – трата времени, причины – неудача, избыточное давление, семья – равнодушны. Но были в каждой из установок конструктивные, сугубо противоположные варианты: последствия травмы – внутренний рост и прогресс, время реабилитации – напряженная работа над собой, товарищи, семья и тренер – поддерживающие и вовлеченные (Jose, 2003).

Практически всегда травма воспринимается и описывается спортсменом как важное жизненное событие, и поведенческие, эмоциональные, интеллектуальные установки, составляющие внутреннюю картину болезни, будут напрямую или косвенно влиять на возможности, скорость и качество реабилитации.

Специалисты в области спортивной медицины считают, что для спортсменов, чьи травмы достаточно серьезны и требуют полноценной реабилитации, соблюдение предписанного протокола лечения является важнейшим фактором, способствующим успешному восстановлению. Комплаентность, или приверженность реабилитации – это степень, в которой пациенты выполняют предписанные в клинике и на дому задачи своей лечебной программы. Комплаентность подразумевает активное добровольное участие пациентов в планировании и проведении лечения (Bassett, 2003).

Спортсмен восстановится надежнее и быстрее, если понимает, что именно и для чего он делает каждый день:

«Ты должен понимать, что каждый день на протяжении нескольких месяцев ты тратишь просто на то, чтоб у тебя, например, колено двигалось, это поначалу вообще не про спорт. Совет тут один: сначала пойми, что тебе это надо, построй план и иди по нему. Тогда тебя ничто не остановит, даже если никого рядом не будет во время реабилитации».

Проблема, с которой часто сталкиваются врачи, заключается в том, что пациенты никак не могут восстановиться после травмы, несмотря на отсутствие видимых патологических оснований для этого. Такое затяжное и нерезультативное лечение может привести к ошибочному мнению, что программа подобрана неправильно. Но данное решение основывается исключительно на физическом состоянии пациента, а мы помним, что всегда стоит учитывать и психологические реакции спортсменов. Причина может быть именно в отношении спортсмена к своей травме и возникающим симптомам, что влияет на уровень приверженности реабилитации (Walker, 2021).

Программы реабилитации после спортивных травм обычно включают в себя сочетание домашних занятий и процедур/занятий в клинике. Комплаентность травмированного спортсмена можно определить с помощью индексов, своеобразного КПД реабилитационных занятий: это соотношение количества посещенных занятий к количеству запланированных. Но, конечно, важным ограничением таких индексов является то, что они не измеряют, чем на самом деле занимаются пациенты во время сеансов реабилитации. Некоторые могут приходить на реабилитационные занятия, но при этом просто формально выполнять упражнения, не стараясь и не выкладываясь в полную возможную силу (Brewer, 2002). В ряде исследований были выявлены факторы, которые определяют комплаентность спортсмена при реабилитации после спортивных трав. Их можно традиционно разделить на личностные и ситуационные. Личностные факторы: мотивация, терпимость к боли, дисциплина (твердость духа) и ориентация на достижение цели. К ситуационным факторам относятся социальная поддержка, реабилитационная среда, график реабилитации и отношения между врачом и пациентом (Levy, 2006).

Доверие к врачу и поддержка от медицинских работников:

«Персонал, который обеспечивает процесс реабилитации, на мой взгляд, должен помогать спортсмену проходить процесс успешно и качественно. В оптимальные сроки завершать процесс реабилитации, и, в принципе, этот персонал должен быть ответственен как за физическое состояние, так и за психологическое состояние. Спортсмены зачастую очень ведомые люди, и персонал, который с ними работает, должен добиваться полного доверия от спортсмена, не просто просить, а поступками добиваться высокого уровня доверия. Поступки заключаются в успешности, то есть, когда ты что-то сделал, и это привело спортсмена в лучшее состояние, помогло ему достигнуть лучших результатов и так далее, тогда появляется доверие. За счет этого доверия внушать уверенность в процессе реабилитации. И, соответственно, в состоянии процесса реабилитации необходимо опираться не только на личный эмпирический опыт, а на научные данные, подкрепленные каким-либо личным опытом. Основу построения тренировочного процесса должна составлять наука, научно доказанные вещи».

Спортсмены с высокой и низкой комплаентностью не просто «старательные» и «ленивые» пациенты. Те, кто придерживаются режима, более мотивированы, лучше переносят боль, чувствуют уверенность в себе, потому что они усерднее работают над своей реабилитацией (Fisher, Domm, Wuest, 1988).

Если выясняется, что спортсмен не соблюдает предписанную ему программу физиотерапии, стоит определить причины такого поведения, чтобы предпринять соответствующие шаги для решения данной проблемы. Для более детального анализа комплаентности можно использовать специально разработанные тесты, например, в России надежным инструментом для этого стал «Опросник комплаентности», оценивающий социальные, эмоциональные и поведенческие аспекты отношения пациента к своему здоровью (Кадыров и соавт., 2014).

В спортивной психологии широко представлены исследования внутренней картины болезни и в целом установок по отношению к спортивной травме. Есть взаимосвязь между атрибуцией травмы и скоростью выздоровления. Спортсмены, которые объясняли свою травму личностными и контролируемыми факторами (стресс, безответственность, самоуверенность, усталость), выздоравливали быстрее, чем те, кто винил внешние, неконтролируемые факторы и искал причину где-то, а не в себе (Brewer, 1998; Laubach et al., 1996). Но вместе с тем, избыточное приписывание всей ответственности за травму самому себе чревато плохими последствиями: руминациями, самообвинениями, зацикленным негативным внутренним диалогом, не помогающим восстановлению. Исследования ответственности травмированного спортсмена чаще всего реализуются при помощи концепции локуса контроля.

Спортсменам свойственно идти наперекор обстоятельствам, проверяя себя и свои способности, но убежденность в том, что все зависит только от них самих, не всегда приводит к хорошему результату, как в примере:

«В моём характере заложено так, что я не могу сдаться, не попробовав что-то начать. Это желание выступить на Олимпийских играх несмотря ни на что и доказать самому себе, что да, травмы бывают, но с ними можно достойно выступать, принесло очень хорошие плоды».

Локус контроля является фундаментальной оценкой того, в какой мере внутренние либо внешние факторы определяют происходящее в жизни человека. Люди с высоким внутренним локусом контроля обычно считают, что любой результат – это прямое следствие их действий, такие люди чаще всего независимы, целеустремлены и мотивированы. Люди с внешним локусом контроля склонны думать, что результаты определяются действиями и влиянием других людей, судьбы, обстоятельств, достоверно они чаще страдают от стресса и депрессии (Du et al., 2022).

Локус контроля как фундаментальная черта характера спортсмена в значительной мере предсказывает его поведение и результативность реабилитации (Anderson et al, 2020). Спортсмены с выраженным внутренним локусом контроля оказываются благополучнее в отношении общей удовлетворенности жизнью, физической функции, взаимодействия с другими, психического здоровья и стрессоустойчивости. Как показали исследования наших коллег, такие спортсмены обладают более высокой комплаентностью (Квитчастый, Кукшина, 2019; Du et al., 2022). Наличие развитого внутреннего локуса контроля связано с улучшением результатов после спортивных травм среди спортсменов. Например, в одной работе было показано, что в случае реконструкции передней крестообразной связки больший внутренний локус контроля был связан с улучшением не только моторных функций колена, но также физического и психического благополучия (Van Niekerk et al., 2023). В другом исследовании было найдено, что чем выше внутренний локус контроля у спортсменов, тем выше их готовность вернуться в тренировочную и соревновательную деятельность, то есть мотивация выздоровления (Salas, 2015).

Вернуться в спорт на уровень, какой был до травмы, – это самая частая цель травмированных спортсменов. Возможность возвращения в спорт в основном определяется типом, тяжестью травмы и качеством восстановления. Критерии возвращения в спорт включают в себя, как правило, наборы спортивно-специфических тестов, оценивающих физические навыки, необходимые для полноценного тренировочного процесса. Проблема психологической готовности спортсмена при этом отстает по разработанности от этого функционального тестирования (Kvist, 2005). Тревога или страх ретравматизации является одной из наиболее часто упоминаемых причин невозвращения в спорт, а также основным препятствием для сохранения высокой комплаентности (Walker, 2021).

Воспоминание о травме может (при условии высокой тревожности и нехватки опыта) отравить спортсмену и настоящее, и представления о будущем:

«Когда ты первый раз получаешь травму, тебе начинает сниться постоянно один и тот же сон, как у тебя это раз за разом происходит. Ты буквально начинаешь сходить потихоньку с ума и боишься делать много вещей просто по причине того, что помнишь, как тогда было больно».

Какой именно термин использовать – тревога или страх ретравматизации – является, как мы уже упоминали ранее, дискуссионным вопросом. Существуют две основные точки зрения. Некоторые авторы объединяют эти два понятия в один феномен (Walker et al., 2010; Ogu et al., 2013; Sole et al., 2019). Другие четко разграничивают страх и тревогу в контексте спортивной травмы (Mahood et al.,2020; Kvist et al., 2022; Ardern et al., 2012). Мы придерживаемся того, что тревога и страх являются очень субъективными понятиями, и их четкое разграничение является затруднительным, поэтому они в контексте нашей работы могут быть использованы практически как синонимы.

Страх получить травму приводит к физиологическим и психологическим изменениям, которые влияют на работоспособность спортсмена и таким образом после возвращения в спорт увеличивают риск реальной повторной травмы. Предполагается, что сопутствующие психологические изменения включают как снижение навыков навыками (трудность удерживать концентрацию, повышение отвлекаемости), так и изменения интерпретации происходящего (снижение уверенности в себе и повышение внимания к реальной или возможной боли). Есть и физиологические изменения: они включают мышечные (генерализованное мышечное напряжение и «защита» поврежденного места) и вегетативные (чрезмерное возбуждение, проявляющееся в увеличении частоты сердечных сокращений и нейрохимических изменениях) процессы (Walker et al., 2010).

Лесли Подлог с коллегами предложили схему (см. рис. 3), в которой отражены способы, как тревога ретравматизации может подорвать работоспособность спортсмена и повысить риск получения травмы даже до возвращения в спорт. Страх может вызывать сложный набор взаимодействующих психологических и физиологических изменений. Осознание собственных вегетативных изменений и снижение концентрации может заставить спортсмена отвлечься от реабилитационных упражнений, что запустит нисходящую спираль, которая приведет к плохому, неполному восстановлению. Если тревога ретравматизации сохраняется и дальше, когда спортсмены возвращаются в спорт, то они могут испытывать нерешительность, избегать разрешенные им нагрузки, показывать низкие результаты или применять избыточную (уже не нужную) защиту, которая либо изолирует, либо уменьшает подвижность травмированной части тела. Все это может увеличить риск повторного травмирования. Однако, если спортсмены в реабилитационной программе не пренебрегают психологической работой, которая предоставляет подробную информацию о восстановлении и способствует повышению уверенности в себе, то тревога уменьшается. Они постепенно проверяют травмированную зону на тренировках, и к ним возвращается ощущение здоровья и вера в возможности своего организма (Podlog, Heil, 2014).

Страх, который испытывают спортсмены, может быть локальным, связанным только с конкретной травмой и ее возможным повторением, и даже не влиять на другие стороны жизни. Тогда они не будут испытывать страха перед всем разнообразием двигательной активности, и только конкретные движения останутся триггерами, запускающими страх вплоть до отказа от тренировки и выступления (Kvist, Silbernagel, 2022).

Итак, тревога ретравматизации влияет на работоспособность и психологическое состояние во время реабилитации, на полноценное и своевременное возвращение к тренировкам и соревнованиям, а также повышает вероятность фактической повторной травмы. Поэтому важно обучать спортсменов стратегиям преодоления страха и в общем навыкам саморегуляции для выявления и понимания эффектов этого нового для них стресса (Walker et al., 2010).