Текст книги "Первая клетка. И чего стоит борьба с раком до последнего"

Глава 3. Леди Н.
Заряженное ружье

Марсель Пруст писал, что подлинный путь к открытиям – не поиск новых пейзажей, а обретение новых глаз. Я на практике сталкиваюсь с версией этой максимы каждый день, поскольку постоянно делаю открытия, глядя на мир глазами пациентов. И ни у кого не было такого острого зрения, такой проницательности и наблюдательности, как у леди Н. Она была жизнерадостной, шумной, с буйным, неукротимым нравом, блестяще остроумной и к тому же обладала поистине сверхъестественной способностью проводить параллели между не связанными, на первый взгляд, вещами – в этом ей помогали здравый смысл, колоссальный ум, неподражаемый юмор и попросту интуиция. А главное – ее обуревала жаркая, ослепительная жажда жизни, и об этом кричало все ее крупное, под метр восемьдесят, тело.

Впервые леди Н. появилась в нашей клинике в 2008 году, когда ей было шестьдесят два, – она ворвалась в мой кабинет с нелепым, смешным заявлением:

– К вашему сведению, тяжелая анемия у меня уже лет двадцать пять – тридцать, а то и больше. Кроме того, я убеждена, что в моем случае миелодиспластический синдром имеет генетический компонент. Как вам известно, первый ребенок сестры моего отца родился без костного мозга.

Несмотря на такую длительную анемию, миелодиспластический синдром (МДС) у леди Н. был диагностирован лишь незадолго до нашей встречи. Первые несколько лет болезнь протекала не слишком тяжело, поскольку для пораженных клеток у леди Н. была характерна делеция участка длинного плеча пятой хромосомы. Это особый подтип МДС, который развивается относительно медленно, и у таких больных больше ожидаемая продолжительность жизни, а кроме того, они особенно хорошо реагируют на “Ревлимид” – препарат, производный от когда-то печально знаменитого талидомида.

* * *

Еще в 1999 году я лично прописала талидомид Харви, одному из первых больных лимфомой, получивших этот препарат в порядке исключения.

Когда рак у Харви стал проявляться в виде череды внезапных, тревожных и болезненных паранеопластических синдромов, мы поняли, что необходимо подобрать ту или иную терапию. Примерно тогда же я услышала на национальной конференции онкологов доклад коллеги, который применял талидомид для больных лимфомой и наблюдал единичные улучшения. Я сразу же подумала, что это относительно щадящая альтернатива для Харви, который пока не спешил начинать химиотерапию. И сказала Харви, что, по-моему, стоит попробовать. Что мы, собственно, теряем – несколько недель? Харви выслушал меня и решил последовать моему совету. Поскольку нам нужно было обосновать экспериментальное применение препарата, мы посетили лечащего онколога Харви в Чикаго, Стива Розена. Это обаятельный, добрый, заботливый и чуткий врач, мой добрый друг и директор онкологического центра при Северо-Западном университете. Вместе мы рассмотрели разные варианты терапии для Харви. Химиотерапия. Другой вид химиотерапии. Стив выслушал мои доводы в пользу талидомида. Согласился выписать этот препарат. Заручившись поддержкой Стива, а также Оуэна О’Коннора, заведующего отделением лимфом в Мемориальном онкологическом центре имени Слоуна и Кеттеринга, я смогла получить для Харви талидомид в фирме-производителе “Селджен” как лекарственное средство для сострадательного применения[8]8
  Сострадательное применение – это вариант лечения, который позволяет использовать лекарство, не одобренное официально к применению регулирующими институтами. В рамках клинических испытаний лекарственные препараты могут быть доступны группам пациентов, которые исчерпали варианты лечения одобренными лекарственными препаратами, но не могут участвовать в клинических испытаниях, так как не соответствуют критериям включения. – Прим. науч. ред.


[Закрыть] по индивидуальному протоколу.

Мы начали лечение Харви талидомидом с половины рекомендованной дозы, поскольку у других больных МДС я наблюдала токсические побочные действия этого препарата. Но даже при сниженной дозе результаты были потрясающие. В первые же 48 часов после начала лечения отек на лице Харви заметно спал. К концу первой недели неровные, уродливые припухлости полностью исчезли, и мы снова увидели его точеные черты.

* * *

Эритроциты у леди Н. начали падать, и потребовалось медицинское вмешательство. Как мы и надеялись, она хорошо отреагировала сначала на “Прокрит” (Procrit) – гормон, стимулирующий выработку эритроцитов, а затем на “Ревлимид”. Анемия отступила – да так, что мы и не ожидали подобного успеха, – и качество жизни у леди Н. было просто превосходным: она ухаживала за своими кошками, не боялась дальних поездок за рулем в гости к многочисленным лучшим подружкам, ходила по магазинам и ресторанам с девяностолетней мамой и в целом радовалась жизни во всей ее полноте.

Леди Н. регулярно являлась в клинику на обследования и совершенно очаровала всех, с кем встречалась. Ее открытость, смешные возгласы, самоирония и трогательное внимание к чужим обстоятельствам вкупе с удивительным умением их запоминать сделали ее всеобщей любимицей. Было у нее и другое неповторимое свойство – беспримерное умение находить общий язык с молодежью, которая всегда следует за мной в клинике. Это и старшеклассники, решившие подработать летом, и докторанты, пишущие диссертации об МДС, и молодые врачи, специализирующиеся по гематологии, – и в каждом случае леди Н. задавала несколько точных вопросов, выясняла, кто они и откуда, а затем развлекала именно такими историями и анекдотами, которые были нужны слушателям. Помню нескольких ее юных поклонников, особенно Мэтта Маркема, которые продолжали общаться с ней еще долго после того, как мои с ними взаимодействия закончились. Таково было ее обаяние, такова была притягательная сила ее личности.

Леди Н. была завзятая кошатница. Они с покойным мужем объехали со своей прелестной кошачьей армией всю Америку и Европу и повсюду принимали знаки восхищения, выигрывали конкурсы, выставляли и разводили своих короткошерстных ориенталов, и теперь она развлекала персонал клиники бесконечными увлекательными историями об этих многочисленных поездках, из которых они привозили всевозможные награды. Леди Н. создала в честь своего любимца кота Уильяма Мемориальный фонд содействия благополучию кошек и развитию методов ухода за ними в Центре здоровья кошек при Корнеллском университете. Кроме того, леди Н. была известным фотографом – она специализировалась на природе и птицах. Она участвовала в исследовательских проектах при Вермонтском университете, в том числе изучала индианских ночниц в Восточном Дорсете. Была членом интеллектуального общества “Менса”, играла в спортивный бридж и в шахматы, прекрасно владела компьютером. Она щедро делилась своими обширными знаниями в разных сферах и поражала слушателей упоминаниями незаурядных фактов в заурядных разговорах. Я ее обожала.

Леди Н. постоянно копалась в прошлом в поисках корней своего МДС – допытывалась, не стали ли одной из причин заболевания керосиновые обогреватели в домике, где она проводила каникулы в детстве, – и постоянно испытывала мой мозг на прочность в поисках ответов на вопросы о своем будущем: она хотела услышать от меня что-то такое, что порадовало бы ее больше, чем “Гугл”. Особенно ее интересовали последние достижения таргетной терапии. Стоило мне рассказать о каком-нибудь новом препарате, который проходит первую или вторую фазу клинических испытаний, как леди Н. приходила в необычайное волнение.

– Я рассчитываю на вас, мой дорогой, дорогой друг: сделайте так, чтобы я прожила еще хотя бы десять лет, если не двадцать. Я рассчитываю на вас с коллегами!

Несколько раз она говорила мне:

– Мечтаю дожить до того дня, когда вы превратите МДС в такое же хроническое заболевание, как СПИД.

А потом произошло неизбежное – и “Ревлимид” перестал действовать. Теперь леди Н. зависела от переливаний крови. Но и сейчас, когда ее накачивали эритроцитами от подходящих доноров, она не теряла озорного чувства юмора и еженедельно посылала мне смешные картинки, заставлявшие меня улыбнуться или даже расхохотаться прямо посреди клиники.

В конце концов леди Н. начала химиотерапию – ей назначили “Вайдазу”. Не самый приятный опыт. Пошел уже четвертый, затем пятый месяц химиотерапии, а необходимость в переливаниях крови возникала с прежней частотой – и тут появился новый неожиданный симптом. Леди Н. стала жаловаться на необъяснимую слабость. После восьмичасового сна она просыпалась с ощущением, что всю ночь грузила уголь. Она выбивалась из сил после самых простых дел вроде чистки зубов, а чтобы помыть голову и высушить волосы феном, нужно было делать не меньше трех перерывов на отдых. Руки стали как свинцовые. Леди Н. ведрами пила кофе, принимала сначала экседрин, а потом и риталин, чтобы стряхнуть оцепенение. Ничего не помогало. Каждую неделю она садилась передо мной в кабинете и перечисляла простые дела, которые стали ей не по силам. Мы пробовали накачивать ее кровью, следили, чтобы гемоглобин не падал ниже 100 г/л (норма – от 125 до 160). Но утомляемость была такая, что сама леди Н. уже не понимала, как быть. Она прежде лучше чувствовала себя при 70 г/л гемоглобина, чем теперь при 100. В конце концов, исключив все вероятные причины вроде недостатка питательных веществ, дисфункции щитовидной железы и побочных эффектов лекарств, мы были вынуждены признать, что у нее паранеопластический синдром.

Мы отменили “Вайдазу”, и это принесло временное облегчение. Леди Н. писала:

Мне столько раз переливали кровь за последнее время, что впору в графе “род занятий” в медицинских документах писать “вампирша”… Всем говорю, что получаю столько “кровяного допинга”, что мне, чего доброго, запретят смотреть олимпиаду по телевизору… Шучу, конечно, но стало гораздо лучше. Прошла периферическая нейропатия, приливы жара по ночам, головокружение и спутанность и все неприятные побочные эффекты, из-за которых у меня было ощущение, будто во время химиотерапии я потеряла 50 баллов IQ… Как славно, что они вернулись.

Мы немного расслабились, радуясь временному избавлению от симптомов, приносивших столько неудобств, но прекрасно понимали, что это не навсегда. Леди Н. врывалась в клинику, как смерч, радостно приветствовала медсестер, раздавала всем воздушные поцелуи и всякие вредные лакомства – печенье и пончики, – ругалась в регистратуре, словом, было ясно, что она счастлива снова быть собой, такой яркой и удивительной. Все вздохнули с облегчением.

Мы продолжили симптоматическое лечение леди Н., однако ей стало заметно хуже: переливания крови требовались все чаще, причем иногда приходилось переливать не только эритроциты, но и тромбоциты. Тем временем приближалось Рождество 2014 года, и, к нашему вящему ужасу, леди Н. сообщила, что собирается свозить мать на машине в Вермонт повидать родных и друзей. Она всячески пыталась развеять наши опасения: понятно, что мы не хотим, чтобы она “колесила туда-сюда теперь, когда все по-другому”.

– Просто надо все спланировать, как военную кампанию, – твердила она.

Леди Н. утверждала, что может делать что угодно, главное – сидя, в том числе и вести машину, “если, конечно, гемоглобин не рухнет и в голове не помутится”. Однако она признавала, что “вертикальная деятельность”, например задача пройти от машины ко входу в магазин, и в самом деле “нуждается в тщательном планировании”. И она и правда все спланировала, в том числе разузнала, в каких магазинах можно припарковаться прямо у входа и опереться на тележку, но было ясно, что все это просто попытки закрыть глаза на действительность. Леди Н. до того твердо отрицала очевидное, до того упорно требовала, чтобы я нашла выход из положения, и с такой поистине возмутительной назойливостью твердила, как она верит во всемогущество науки вообще и в мои способности в частности, что это не могло не смущать всех, кто участвовал в ее лечении.

Как же женщина калибра леди Н., с таким интеллектом, член “Менсы”, невероятно начитанная, объездившая весь мир, умудрялась так упорно, категорически, последовательно отторгать, игнорировать и отрицать саму идею собственной смертности? Это остается загадкой человеческой природы из числа тех, которые и делают нас, людей, такими многогранными. А поскольку я только что потерпела фиаско с Омаром, было лишь естественно сравнить его отношение к болезни с реакцией леди Н. Омар, которому едва исполнилось тридцать восемь, был блестящим молодым профессором; чтобы отвлечься, он до одержимости погрузился в поиски вариантов лечения и сохранял надежду до самого конца, однако на каком-то неосязаемом уровне я ощущала в нем молчаливое, глубинное меланхолическое предчувствие, осознание неизбежного. С момента постановки диагноза Омар существовал где-то в приграничной полосе между жизнью и смертью и бессильно ждал, что будет, застрял на пороге, поскольку не мог ни перешагнуть за него, ни вернуться – и не был в состоянии точно сказать, где находится. От него веяло хрупкостью, какой-то безмолвной обреченностью, как бы прилежно ни предавался он радостям жизни. Иногда, подобно волшебнику Просперо из шекспировской “Бури”, напоминавшему своей дочери, как краток наш век, Омар, казалось, готов был объявить конец веселью: “Мы созданы из вещества того же, что наши сны, и сном окружена вся наша маленькая жизнь”[9]9
  Перевод М. Донского.


[Закрыть]. Красота и достоинство смирения Омара коренились в особом, необъяснимом внутреннем устройстве глубинных уголков его психики и резко контрастировали с пламенным отрицанием действительности у леди Н., с ее исступленной верой, постоянными надеждами на лучшее, с приливами и отливами ее всепроникающего, жгучего желания жить любой ценой.

Когда мать леди Н. отпраздновала столетие, это дало моей пациентке лишнее доказательство того, что она генетически наделена несокрушимым здоровьем и крепостью, и обеспечило пример для подражания:

– Это не женщина, а машина! А какая упрямая! Я была бы рада с годами стать похожей на нее – во многом, но не во всем. Особенно хочется дожить до ста лет, так же сохранив здравый ум и достаточно физических сил, чтобы жить одной и самой себя обслуживать. Должна сказать, она поистине выдающаяся женщина.

Примерно тогда же леди Н. сообщила мне, что выработала принципиально новое отношение к своей болезни и к тому, как с ней существовать. Я попросила ее все записать, чтобы я могла показывать это другим больным МДС.

Моя мантра:

Я НЕ мой рак.

Я не “жертва”, даже если у меня рак.

Я не “герой”, даже если я с ним борюсь.

Я не заключала с жизнью никакого договора, который можно было бы предъявить в суде. Меня мог бы сбить мусоровоз, пока я шла через дорогу из дома в гараж.

Я не позволю никому отдаляться от меня из-за того, что у меня рак. (Я обнаружила, что многие отдаляются от тебя, как только узнают про рак.)

Кроме того, она подробно описала, что при МДС тяжелее всего и как с этим быть. Для нее рак – это словно “лезть в гору с рюкзаком, когда при каждом шаге кто-то подсовывает тебе в рюкзак кирпичи. Просто удивительно, насколько тяжелее и слабее я становилась с каждым шагом вверх. Что я с этим делала? Старалась получать от подъема по лестнице столько же удовольствия, как когда-то от подъема на ледник, на гору, в Альпы, – как в детстве”. А потом она дала совет, как выбирать горы, на которые подниматься:

На каждый день у меня есть ограниченный запас сил, и если я решу потратить их на поездку за рулем, на обед в ресторане или на поход в кино, а не на то, чтобы застелить постель или постирать белье, это нормально. А если вы придете ко мне в гости и вам не понравится беспорядок, незастеленная постель или немытая посуда, у вас есть три варианта: 1) не обращайте внимания; 2) уберите все сами, если вам так уж не нравится; 3) уходите.

* * *

Леди Н. вернулась из Вермонта и почти сразу же приехала в больницу с высокой температурой, сильнейшим ознобом, приступами потливости, тяжелой тошнотой и неконтролируемой рвотой. Она была на грани септического шока. Мы госпитализировали ее. Сделали, как положено, полное обследование на инфекции. Поставили капельницы с препаратами против всех возможных патогенов. И снова, как и у большинства таких больных, выявить источник лихорадки не удалось. Леди Н. начала стремительно сдавать. Я каждое утро заходила к ней в палату. Она с тоской смотрела на меня с подушки, жаловалась на неудобный душ и попутно сыпала шуточками: “Эта больничная еда – ее как будто кто-то за тебя прожевал!” Мы пытались обуздать неизвестную инфекцию – предположительно это была грибковая пневмония, – а тем временем лейкоциты у леди Н. перестали созревать и начали медленно и грозно повышаться. МДС у нас на глазах переходил в острый лейкоз.

Когда я разговаривала с леди Н. во время ее борьбы с сепсисом, мне отчаянно не хватало умения объяснить, с каким количеством парадоксов и неопределенностей мы боремся. В ее случае красноречивые признаки грядущей катастрофы начали появляться чуть ли не за полгода до того, как разверзся ад. Тогда лейкозные клетки, зревшие в ее костном мозге, только готовились к рейдерскому захвату, и их количество было еще управляемо. А теперь в костном мозге обнаружилась новая цитогенетическая аномалия, наряду с повышением доли незрелых клеток. Когда я сказала об этом леди Н., она побелела.

– Понятно. Очевидно, это не те новости, на которые я надеялась. – После чего в полном соответствии со своим девизом “Ни шагу назад!” спросила: – Может быть, теперь стоит лечить меня агрессивно? Ведь вы, доктор Раза, всегда говорите, что чинить крышу нужно в хорошую погоду. А теперь мало того что солнце для меня быстро садится, еще и крыша явно протекает. Может быть, перейти к решительным действиям? Давайте я стану вашим подопытным кроликом. Пробуйте на мне, что хотите. Я вам доверяю и буду во всем вас слушаться.

Требовать от меня решительных действий именно тогда, в момент, когда лейкоз только поднял свою уродливую голову, было с ее стороны совершенно справедливо. Именно поэтому я и начала изучать МДС: чтобы распознавать лейкоз как можно раньше и лечить его превентивно и с надеждой на успех!

Проблема леди Н., как и всех онкологических больных, состоит в том, что, если рак не проявляется сразу в виде ограниченной опухоли, которую можно удалить хирургически, нет никакого определенного целительного средства, которое можно было бы применить без вреда для больного, чтобы уничтожить небольшое количество раковых клеток в кровотоке. В качестве лечения можно предложить только химиотерапию, которая в итоге уничтожит больше нормальных клеток, чем ненормальных, которых и так мало. Когда лейкоз в разгаре, химиотерапия имеет смысл, поскольку поражено большинство клеток костного мозга. Так же и с обычной простудой: мы не умеем ее лечить, но, если она перейдет в пневмонию, тогда вылечим.

На фоне МДС где-то в костном мозге леди Н. какая-то клональная клетка мутировала и утратила способность к дифференциации, оставшись незрелым бластом, клеткой, чье существование сводится к бесконечным циклам редупликации ДНК, за которыми следует митоз. Единственным лечением для леди Н. стала бы пересадка костного мозга. Для этого убивают все клетки костного мозга больного до одной, и нормальные, и злокачественные, а потом пытаются перезапустить пустой костный мозг новыми клетками совместимого донора. Уничтожение костного мозга – процедура настолько вредоносная и смертельно опасная, что ее проводят только немногим больным МДС, молодым и тщательно отобранным. Леди Н. не подходила для пересадки костного мозга по возрасту и из-за множества сопутствующих заболеваний со сниженной функцией сердца, легких, почек и печени. К этому времени прошло почти шесть месяцев с тех пор, как мы обнаружили первые признаки перерождения в ее костном мозге, и лейкоз, осложнявшийся сепсисом, быстро захватывал ее организм. Если лечить ее только от инфекции, лейкоз возьмет верх. Если лечить лейкоз по старым протоколам химиотерапии, она быстрее умрет от подавленной функции убитого костного мозга, поскольку не сможет бороться с инфекцией. Что бы мы ни делали, шансы на выживание у леди Н. не повысятся. Она оказалась между молотом и наковальней.

* * *

Стратегия лечения острого лейкоза, которой мы придерживаемся вот уже пятьдесят лет, состоит в том, чтобы убить как можно больше аномальных клеток при помощи агрессивной “индукционной” химиотерапии. Это требует госпитализировать больного на несколько недель, в течение которых он получает так называемый протокол “7 + 3”: семь дней лечения препаратом “Цитозин-арабинозид”, сокращенно “Цитарабин”, и три дня лечения препаратом “Даунорубицин”. Эти цитотоксические препараты убивают и лейкозные клетки, и все остальные быстроделящиеся клетки в организме, что вызывает три самых распространенных побочных эффекта химиотерапии: погибают волосяные фолликулы, что приводит к облысению, погибают клетки желудочно-кишечного тракта, что приводит к тошноте и рвоте, погибают оставшиеся нормальные клетки костного мозга, что приводит к снижению показателей крови и делает больного восприимчивым к инфекциям. Поскольку эти типы клеток делятся с бешеной скоростью, они особенно чувствительны к химиотерапии и быстро гибнут. Один только костный мозг у здорового взрослого производит триллион клеток каждые 24 часа. Когда химиотерапия истощает костный мозг – этот период называется аплазией, – ему нужно две-четыре недели на восстановление. В это время пациентов поражают угрожающие жизни инфекции, требующие агрессивной внутривенной терапии со множеством антибактериальных, антигрибковых и антивирусных препаратов. Если в возрожденном костном мозге меньше 5 % лейкозных клеток, это называется полной ремиссией. И это точно повод для ликования, пусть и недолгого.

Беда в том, что одной полной ремиссии мало. На математико-медицинском жаргоне один цикл “7 + 3” убивает только несколько “логарифмов” лейкозных клеток (каждый “логарифм” – снижение в 10 раз, так что три “логарифма” – это 1/1000 от первоначального числа лейкозных клеток). Если после этого оставить больного без лечения, даже когда в костном мозге нет и микроскопически распознаваемых признаков лейкоза, рецидив неизбежен. Чтобы “консолидировать”, то есть закрепить, полную ремиссию, необходимо повторять курс “7 + 3” или его вариантов циклами. Поскольку человеческий организм способен вынести лишь ограниченную дозу цитотоксических препаратов за раз, цикл обычно длится месяц: 5–7 дней химиотерапии, а потом восстановительный период в 2–4 недели. Пациента ненадолго отпускают домой, а через 7–10 дней кладут обратно в больницу. В начале восьмидесятых, когда я только начинала специализироваться в онкологии, мы проводили новаторские испытания с целью определить оптимальное число процедур “закрепления” и сравнивали три, четыре и восемь повторных, или консолидирующих, циклов химиотерапии. Восемь было явно слишком, я вспоминаю лишь горстку больных, которые прошли до конца эту затяжную драконовскую пытку. Сегодняшний стандарт – от 2 до 4 консолидационных циклов.

“Надежда” состоит в том, чтобы снизить это число настолько, чтобы иммунная система больного сумела самостоятельно справиться с “минимальной остаточной болезнью”. Разработаны многочисленные методы обнаружения одной аномальной клетки минимальной остаточной болезни на миллион и даже на миллиард. Но хотя мы способны обнаружить эти клетки, для их уничтожения мы не можем предложить ничего более эффективного, чем протокол “7 + 3”. Однако повторное применение протокола убьет миллиарды нормальных клеток, и при этом велика вероятность, что редкие лейкозные клетки уцелеют. Примерно у трети больных эта стратегия терпит поражение – либо с самого начала, поскольку доминантный лейкозный клон полностью устойчив к “7 + 3” и никакой полной ремиссии нет, либо потому, что остаточная минимальная болезнь вызывает рецидив.

Просто в голове не укладывается, что с семидесятых годов ничего лучше не придумали. Помню, как в 1982 году слушала доклад в Мемориальном институте имени Розуэлла Парка и приглашенный профессор сказал: “Мы прекрасно понимаем, что наши дети будут смотреть на нас в полном изумлении и спрашивать: «Вы этим лечили своих онкобольных? Химиотерапией? Вы что, были не в своем уме?!»” Прошло тридцать лет, выросли и дети, и внуки, а у кого-то и правнуки, а мы до сих пор делаем то же самое. Мы вынуждены повторять один и тот же диалог с сотнями больных ежегодно, приводить одну и ту же статистику, перечислять одни и те же побочные эффекты сорок лет подряд – и это унизительно и крайне тягостно.

Если бы леди Н. дожила до 2019 года, она, вероятно, хорошо отреагировала бы на новый препарат под названием “Луспатерцепт” (Luspatercept). Этот препарат разрабатывали не для лечения больных МДС. Как и большинство действенных лекарств от рака, он попал в клиническую практику по счастливой случайности: разрабатывали его для одних показаний, а пригодился он для других. Луспатерцепт улавливает молекулы, которые без него связались бы с определенными рецепторами на поверхности клеток, а когда с этими рецепторами что-то связывается, они испускают сигнал, играющий важную роль при образовании костей. Гиперактивность этого сигнального пути приводит к потере костной ткани. У больных множественной миеломой кости буквально разъедает, что приводит к образованию отверстий, которые называют литическими поражениями. Этот класс препаратов разрабатывался в надежде блокировать сигнал и тем самым снизить число литических поражений костей. Когда лекарства испытали на здоровых добровольцах и на больных множественной миеломой, исследователи отметили, что у испытуемых резко повышался гемоглобин, иногда даже до опасных уровней: в некоторых случаях он подскакивал так высоко, что пациентам приходилось пускать кровь. Исследователи изменили курс, и их целью стало лечение анемии. На сцену вышел МДС.

Вторую фазу испытаний луспатерцепта проводили в Европе и получили обнадеживающие результаты: особенно хорошо удавалось уменьшить анемию у больных, чей костный мозг содержал кольцевые сидеробласты – молодые эритроциты, у которых ядро окружено кольцом частиц железа. Вот типичный пример сапожника без сапог. Железа (гема) предостаточно, но клетки-предшественники эритроцитов не способны комбинировать этот гем с глобином и создавать гемоглобин. Кольцевые сидеробласты без гемоглобина не могут превратиться в полностью созревшие эритроциты. И гибнут, что приводит к анемии.

В 2016 году мы начали третью фазу клинических многоцентровых испытаний этого действующего вещества в Колумбийском университете: 70 % пациентов получали лекарство, а 30 % плацебо. Среди этих пациентов была Ферн Пристли: у нее была кольцевидная сидеробластная анемия, и она зависела от переливаний крови, а это были два главных критерия отбора на испытания. В костном мозге леди Н. тоже были сидеробласты. Исследование было слепое, и изначально мы не знали, что получает Ферн – плацебо или лекарство, но побочные эффекты, особенно в первые месяцы испытаний, позволили ей быстро сложить два и два.

– У меня не плацебо, я точно знаю, – сказала она мне. – После каждого укола раз в три недели я просто с ног валюсь от слабости.

Чтобы понять, что идет дождь, не надо быть синоптиком.

– Но с каждым разом все легче и легче, – добавила Ферн. – Думаю, в конце концов организм приспособится.

Для нее, получившей диагноз МДС 19 лет назад, исследования стали “кульминацией всей саги”. Она была на седьмом небе от счастья, потому что гемоглобин у нее стабилизировался от одного укола луспатерцепта раз в несколько недель:

– Я наконец-то снова начала жить! Буквально!

Ферн и Элдон. С разрешения Элдона Пристли

Но тут по воле рока произошло ужасное: наша милая Ферн и ее муж Элдон Пристли попали в страшную автокатастрофу. Ферн погибла мгновенно, это было в воскресенье 12 августа 2018 года, а Элдон скончался четыре месяца спустя от полученных смертельных травм.

 
Каким ничтожным, плоским и тупым
Мне кажется весь свет в своих стремленьях!
 

ШЕКСПИР, “ГАМЛЕТ”, АКТ I, СЦЕНА 2[10]10
  Перевод Б. Пастернака.


[Закрыть]

* * *

Если больной участвует в испытаниях, к каждой новой жалобе следует относиться с подозрением: не имеет ли она отношения к лекарству? Впоследствии может оказаться, что этот симптом не связан с препаратом непосредственно, но в ходе экспериментальной терапии необходима крайняя осторожность, поскольку на стадии эксперимента еще мало известно о побочных эффектах, как краткосрочных, так и долгосрочных. Такова цена испытаний новых лекарств. С такой проблемой столкнулся один из моих пациентов, проходивший лечение луспатерцептом.

В 2011 году ко мне обратился пациент, который за несколько визитов стал моим идеалом. Гершон Лессер, высокий красавец, яркий интеллектуал, щедрый, эрудированный, вдумчивый, глубокий, из семьи нью-йоркских евреев, к тому же коллега – врач, преподаватель и исследователь. Он пришел ко мне вместе со своей очаровательной женой Дебби, такой же умной и образованной. Началась череда регулярных визитов в клинику, и мы подружились. Гершон всю жизнь был политическим активистом: еще во время гражданской войны в Испании он участвовал в марше в поддержку Испанской республики. И провел долгие часы в Зукотти-парке во время протестной акции Occupy Wall Street в 2011 году. Фотография Гершона на акции разлетелась по Сети: по его словам, она “опровергла некрасивые замечания Раша Лимбо в адрес движения” (Раш Лимбо, как известно, говорил: “На самом деле протестующих мало, и они не принесли никакой пользы обществу. Чистейшей воды паразиты. Многие из них – скучающая золотая молодежь с трастовыми фондами, им просто хочется показать себя, сделать себе имя. Они ведут бессмысленную жизнь, а хотят, чтобы с ними считались”). Гершону было за девяносто, но он каждый день приходил туда на ходунках.

Покончив с медицинской частью визита, мы проводили вдвое больше времени за беседами о личном – о политике и литературе, о науке и музыке. Гершон часто приносил мне книги, которые только что прочитал и думал, что они мне понравятся, и я приглашала супругов домой на чтения; много раз мы ходили ужинать в очаровательные манхэттенские ресторанчики. Гершон и Дебби заняли в моем сердце место, отведенное лишь избранным. Я каждый день радуюсь тому, какие невероятные возможности дарит мне профессия: я вижу своими глазами незаурядных людей с удивительными биографиями, мне открываются с близкого расстояния самые благородные стороны человеческой натуры. За такую милость остается только благодарить судьбу.

Когда я познакомилась с Гершоном, у него уже восемь лет была хроническая, медленно прогрессирующая анемия. В конце концов я записала и его на испытания луспатерцепта. Он тоже великолепно отреагировал на лекарство, гемоглобин у него мгновенно поднялся и достиг почти нормального уровня впервые за десять с лишним лет, но при этом появилась одышка при нагрузке. Поскольку была небольшая вероятность, что это вызвано лекарством, мы сняли Гершона с испытаний. Вскоре он снова стал зависим от переливаний крови – и зависит от них по сей день.