Текст книги "Первая клетка. И чего стоит борьба с раком до последнего"

Увы, этот прием не всегда работает. В одном случае лабораторная компания, проводившая исследования, сумела создать культуры опухолей только для половины из 1163 пациентов, обратившихся к ней за помощью. Исследователи в конце концов нашли только 92 человек, которые все-таки прошли лечение на основании тестирования на моделях ксенотрансплантатов, полученных от пациентов; правда, оказалось, что предсказания этой модели точны в 87 % случаев. Насколько такой подход реализуем практически, вопрос открытый: на то, чтобы вырастить опухоль у мыши и подготовить ее к соответствующей проверке несколькими препаратами, может уйти шесть недель, а иногда и больше.

Но при всем вышесказанном есть признаки того, что в целом метод ксенотрансплантатов, полученных от больных, не позволит делать точные предсказания – и это опять же связано с адаптацией имплантированной опухоли к новой среде. Чтобы понять, как меняется геном опухоли в результате нескольких раундов трансплантации у мышей, было изучено более тысячи ксенотрансплантатов, полученных от пациентов и соответствующих 24 типам рака. Имплантированные опухоли развивались иначе, чем родительские. Глиобластомы у людей получают дополнительные копии седьмой хромосомы, но в модели ксенотрансплантата дополнительная копия со временем утрачивалась. Национальный институт рака проверил 12 противораковых лекарств, которые уже успешно применялись для лечения людей, на мышах с ксенотрансплантатами 48 различных видов человеческого рака. В 63 % случаев лекарства не подействовали. Хуже того, согласно статье об этом исследовании в журнале Nature, исследователи из Национального института рака сделали вывод, что есть и такие химические соединения, которые могли бы лечить людей, но никогда не испытывались из-за ложной убежденности, что раз они не действуют на мышей с ксенотрансплантатами, то и людям не помогут. Но с моей точки зрения, даже если бы модели оправдывали наши надежды, фундаментальная проблема никуда не исчезла бы: существует очень мало эффективных противораковых лекарств, поэтому предсказания, полученные на таких моделях, указывали бы, каких лекарств следует избегать, а не что поможет больному. Не устаю подчеркивать: если ученые хотят разрабатывать лекарства от рака, им надо перестать создавать все новые и новые искусственные модели на мышах и культурах клеток. Этим ресурсам можно и нужно найти более рациональное применение.

Однако никто по своей воле не бросит любимый проект, даже если он ушел очень далеко от первоначальной цели, ведь главное – сохранить за собой гранты и власть. Для научной культуры характерен повторяющийся трехчастный цикл – вроде “киклоса”, цикла развития государства, о котором писали греки: демократия, аристократия, монархия и их вырожденные формы – охлократия, олигархия и тирания. Все начинается с совершенно разумного демократического уклада, но превращается в олигархию, когда всю территорию захватывает маленькая группа привилегированных лиц, которая контролирует институты и организации и распределяет льготы. Сдвиг от демократии к олигархии со временем порождает “наследственную аристократию”: новоиспеченные авторитеты с благословения своих научных наставников наследуют исключительную власть устанавливать правила, монополизируют распределение денег по грантам и награждают друг друга всеми привилегиями, которые может предоставить их поле. И будто всего этого мало, эти маленькие зарвавшиеся клики умудряются перевернуть с ног на голову все парадигмы на своей территории.

Недавно я познакомилась с молодым ученым, который явно придавал своей персоне столько весу, что вокруг него изгибался свет. Он провел в Колумбийском университете семинар, где описал модели на мышах, имеющих мутантный ген, который связывают с МДС. Кроме того, он предоставил данные о том, что лекарство, которое подавляет активность немутировавшего белка, лечит ту болезнь, которую ученый вызывал у мышей (она определенно не имела ничего общего с человеческим МДС). Когда я спросила его, почему он так уверен, что результаты лекарственной терапии, которые он показывает на мышах, чем-то ценны для людей, он только усмехнулся: “Увы, Азра, модели на мышах никуда не денутся”. Прошло уже два года. Не сомневаюсь, с тех пор он исцелил еще много мышей. И, не сомневаюсь, получил гранты на продолжение работы. Его коллега-исследователь из того же института недавно начал лекцию со слайда, на котором сопоставлялись кривые выживаемости у больных ОМЛ по десятилетиям с 1970 года до настоящего времени. График показал, в сущности, что улучшение равно нулю. Затем докладчик произнес слова, которые я слышу уже сорок лет: он рассказал, как собирается выяснить, какие сложные молекулярные механизмы действуют в клетках при ОМЛ, а затем придумать способ не убивать их, а модифицировать их поведение, чтобы они перестали быть злокачественными. В этом-то и беда. Как будто не было последних сорока лет. Новоиспеченные блестящие молодые ученые прибывают волнами и самоуверенно объявляют о своих планах превратить рак в хроническую болезнь, с которой пациенты будут жить и от которой не будут умирать. На каком основании? Безусловно, появились новые технологии, которых несколько десятков лет назад еще не было, – это действительность, а не фантазия, однако рак настолько сложен, что эти технологии перед ним бессильны. Думать иначе нереалистично: нельзя позволять надежде брать верх над опытом.

Клинические исследователи не покладая рук трудятся над организацией новых экспериментальных испытаний, ученые заботятся о заявках на очередные гранты, которые надо написать. Единственный способ разоблачить всю эту дикость – найти новый, более совершенный способ разрабатывать лекарства, улучшить положение дел не чуть-чуть, а принципиально: нужен квантовый скачок, и не один. Именно это требуется сегодня онкологии. Если бы мы до сих пор занимались усовершенствованием пишущей машинки, мы никогда не изобрели бы компьютер. Играть со старыми моделями лечения рака, ставить на них заплатки – способ разве что слегка улучшить ситуацию. Проблема рака нуждается в принципиально новом подходе. Нашей целью должно быть не увеличение продолжительности жизни на несколько недель с чуть более высоким качеством жизни. Нам надо метить выше. А общество должно видеть, как далеко мы как онкологи и исследователи ушли от первоначальных целей и во что это обходится пациенту.

Всем и каждому нужно остановиться и подумать, что он делает и зачем. Молодые ученые и все онкологи должны начать думать иначе, сомневаться в догмах, отвергать глубоко укоренившиеся архаические традиции, отказываться от уже существующих бессмысленных моделей исследований и смело внедрять новые технологии, чтобы изучать перспективные новые подходы к решению проблемы рака. Только новый образ мыслей и действий сдвинет парадигму и заставит практикующих врачей и исследователей отказаться от старых методов. Все ученые должны обратить внимание на технологические аспекты, возникающие не только в рамках их дисциплин, но и за их пределами, и разрабатывать более общую стратегию изучения рака во всей его сложности при помощи инклюзивных междисциплинарных подходов, а не опираться исключительно на редукционистские методы. Молодым ученым необходимо налаживать сотрудничество, учиться и работать вместе со специалистами из разных сфер, чтобы преодолевать сложные биологические и технологические препятствия. Традиционная стратегия лечения рака исчерпала свой потенциал несколько десятков лет назад. Британская общественная организация Dying for a Cure (“Умереть за лекарство”) сокрушается, что “при нынешних темпах прогресса, чтобы стать свидетелями увеличения продолжительности жизни на 20 лет для всех 200 видов рака, нам понадобится еще по меньшей мере 1778 лет!”

Для следующего квантового скачка нужно разработать фундаментально иные стратегии. Два первых шага на этом пути – переход от изучения животных к изучению людей и переход от погони за последней раковой клеткой к выявлению первой раковой клетки. Развивайте технологии, изобретайте, творите, сотрудничайте, наводите междисциплинарные мосты, задействуйте все свои интеллектуальные и эмоциональные ресурсы и постоянно напоминайте себе, что ваш первый и последний долг – служить онкологическим пациентам.

Ученые продолжают плодить всевозможные варианты моделей на мышах – меняют то одно, то другое, копаются в иммунной системе, включают и выключают гены, чтобы повысить у мыши способность повторить человеческую болезнь, – и делают все это по той же самой причине, по которой онкологи не могут перестать пробовать на больных всевозможные лекарства сомнительной эффективности. И те и другие – пленники системы, которая требует внимания к мелочам в ущерб верности основному принципу. Ученые заняты вопросами о размере контрольной группы или о дозировке в ходе эксперимента, вместо того чтобы разобраться, почему у лекарств, разработанных на их доклинической платформе, эффективность всего 5 %. Онкологи тратят массу времени на то, чтобы сбалансировать электролиты, а лучше бы старались сбалансировать нереалистичные ожидания пациента. И те и другие отвергают здравый смысл, поскольку сталкиваются с системой, которая навязывает алгоритмы и требует алгоритмов; ученые не могут рассчитывать на гранты, если в плане их экспериментов отсутствует модель на животных, а онкологи следуют руководствам, составленным ведущими экспертами, потому что иначе рискуют попасть под суд. Онкологи предоставляют ведущим экспертам решать, как им лечить больных, а ученые предоставляют своим наставникам ставить задачи. Онкологи не могут предложить своим пациентам ничего лучше, а у ученых нет никакой альтернативы для экспериментов, которые они должны проводить, чтобы достичь сколько-нибудь глубокого понимания биологических явлений, – только модели на мышах. И те и другие не подвергают сомнению исходную предпосылку – ни ученые, опирающиеся на глубоко ошибочную модель при разработке лекарств, у которых пренебрежимо мало шансов принести пользу, ни онкологи, назначающие больным дорогие и всегда токсичные препараты, ожидая продлить им жизнь максимум на несколько недель. И те и другие так поступают, поскольку больше им ничего не позволено. И те и другие ищут ключи от машины не там, где обронили их в темноте, а под фонарем, потому что там светлее.

Когда я недавно читала лекцию с разбором клинических случаев в Колумбийском университете, где указала на некоторые из этих вопросов, Эд Гелманн, мой коллега и в прошлом руководитель отделения, сказал: “Азра, пожалуйста, расскажите молодежи в аудитории, что им делать со своей карьерой, пока не найден более удачный метод лечения рака, а то они сейчас себе вены вскроют”.

И вот что я хочу сказать молодым онкологам: пока не найдете лекарство, соблюдайте фундаментальный закон медицины – primum non nocere, “главное – не навреди”. Каждый врач вырабатывает неповторимый клинический стиль работы с пациентами, но умение проводить с ними больше времени никого еще не подводило. Как кто-то когда-то сказал, просто поразительно, каких успехов можно добиться, если всего-навсего заглянуть на огонек, а известный афоризм Йоги Берры гласит: “Если просто смотреть, много увидишь”. Медицина – самая общественная из наук, и она требует особых навыков коммуникации. Пациентам страшно, они не могут сосредоточиться, поскольку знают, что время на беседу с врачом строго ограничено. Болезнь, боль и страх сбивают с толку. Зачастую пациенты не могут выразить словами свои глубинные тревоги, их нужно к этому подтолкнуть. А когда они сталкиваются с доктором “вполоборота”, который всегда держит одну руку на дверной ручке, им некогда рассказать о своих тревогах и надеждах, о своих предпочтениях. Они очень восприимчивы к позам и жестам врачей, но их собственные тела куда красноречивее. Врачам следует рыться не в учебниках по медицине, а в книгах, написанных на этом языке тела. Им нужно обращаться за справками в свои личные библиотеки, где великая художественная литература научит их связывать семиотическое с естественно-научным, толковать человеческий опыт болезни – ту его часть, которая связана со страданиями, – написанный в знаковой системе невербальной коммуникации больного, со своим особым синтаксисом, семантикой и прагматикой.

Разумеется, находить новые молекулярные сигнальные пути в раковой клетке – это прекрасно; такое занятие принесет вам награды и премии, признание в своей области и уважение коллег. А попытки лечить больных, когда они умирают от недостатка лечения, не принесут золотых медалей, не украсят резюме, зато сделают вас лучше и тоньше как врача и как человека, помогут обрести внутренний покой и смириться со своими невзгодами, которые жизнь неизбежно на вас обрушит. Присоединиться к нарративу смирения, с эмпатией расшифровать знаки и симптомы болезни, понять, что у каждого из нас, в какой бы стране мы ни жили, лишь один неповторимый дом – наше тело, – значит обогатить взаимодействия и помочь обеим сторонам смириться с неуловимой, парадоксальной, разрушительной болезнью и работать с ней. Общепринятый вариант клятвы Гиппократа, созданный в 1964 году, говорит о такой практике сухо и лаконично: “Я приму все необходимые меры для пользы больного, избегая двойной ловушки избыточного лечения и терапевтического нигилизма. Я буду помнить, что медицина – не только наука, но и искусство и что теплота, симпатия и понимание зачастую действеннее и хирургического скальпеля, и химического лекарства”.

Великий поэт Галиб, писавший на урду, оставил нам прекрасное двустишие-шер:

 
Taufeeq ha andaza e himmat hay azal se
Aankhoun main hay wu qatra jo gauhar na hua tha
С точки зрения бесконечности достижения определяются стойкостью
Триумф дождя – стать слезой, а не жемчужиной
 

В поэзии урду есть распространенный миф: первые несколько капель самого первого дождя в сезоне могут превратиться в жемчужины, если попадут в ракушки. В этом двустишии Галиб утешает те капли, которые не сумели стать первыми в сезоне и потому не станут жемчужинами. Он напоминает им, что, пусть они не могут превратиться в жемчуг, у них есть возможность стать слезой на глазах влюбленного. Жемчужина – это лечение; слеза – это исцеление. Вам по силам и то и другое.

Когда Филипп Колман написал мне, одновременно я получила письмо и от его жены Марши, которая щедро осыпала меня комплиментами как незаурядного врача. Хотелось бы мне считать себя незаурядным онкологом. Обычно мне кажется, что я никудышный врач. Однако в письме Марши ясно говорится, что нужно от врачей пациентам и их родным. “За годы болезни Филиппа я побывала в кабинетах многих врачей. И могу вспомнить только вас и еще одного доктора, который не заставлял меня чувствовать себя невидимой при обсуждении медицинских вопросов, – писала она. – Самое сильное впечатление – отсутствие ощущения, что вам как врачу надо непременно быть отстраненной, бесстрастной. Вы можете говорить и вести себя строго профессионально и при этом показывать свою эмоциональную, человеческую сторону”.

Письмо Марши заставило меня задуматься, как же так получилось, что эволюция нашей культуры пошла настолько аномально и для пациента неожиданность найти врача, проявляющего сочувствие. Это должно быть правилом, а не исключением. Мне вспомнилось, как один наш знакомый, очень известный врач, за ужином в довольно странных выражениях похвалил мою дочь, которая тогда училась на подготовительных медицинских курсах:

– Я так рад, Шехерезада, что ты решила пойти в медицину. Отличный выбор! Как врач ты никогда не останешься без работы, что бы ни случилось. В какой бы уголок земли ты ни приехала, тебя все встретят с уважением, даже незнакомые, и к тому же ты сможешь зарабатывать столько, сколько захочешь.

На это Шехерезада с милой улыбкой ответила:

– А родители говорили мне, что единственная причина пойти в медицину – это стремление облегчить страдания своих собратьев.

Мы выстроили систему здравоохранения, прекрасно умеющую лечить, но не исцелять, систему, которая великолепно работает с острыми состояниями и чрезвычайными ситуациями, но при этом не способна на простые акты эмпатической коммуникации – настолько, что это пугает. Сегодня врачи, лечащие пациентов в больницах, тратят на прямое взаимодействие с ними меньше 20 % времени, а 80 % и больше уходит на всякого рода бюрократические кошмары – работу с электронными историями болезни и документацией, – на консилиумы, изучение рентгеновских снимков, сканов и результатов анализов, а еще – на пустые административные обязанности. Там, где ведется амбулаторный прием, от врачей настоятельно требуют успеть принять за отведенное время как можно больше пациентов. Неподъемное бремя немедицинской работы, втиснутое в узкие временные рамки, заставляет врачей – издерганных, эмоционально вымотанных, физически изнуренных – превращаться в тех самых ремесленников, которых они сами презирают. Большинство современных врачей недовольны почти всем, что делают, и мечтают о возможности проводить с пациентами больше времени. Счастье, согласно строжайшему аристотелевскому определению, есть стремление к совершенству или полная реализация своего потенциала. Наша задача как учителей и наставников – обеспечить взаимопонимание между молодыми врачами и теми, кого вверили их заботе, побуждать юных коллег постоянно размышлять над драмой человеческих страданий и скорби, разворачивающейся у них на глазах. Однако действительность от этого очень далека: одно дело, как должно быть, и совсем другое – как есть. Молодые врачи настолько увязли в трясине деморализующих, монотонных, унизительных, утомительных рутинных обязанностей, что уже не мечтают ни о чем, кроме как выспаться. Прежде чем тыкать в них пальцем, нам надо спросить себя как общество, создали мы условия, в которых у них появится возможность возвыситься над собой, – или нет?

* * *

Около 90 % пациентов, умирающих от рака, умирают потому, что их болезнь зашла далеко и дала метастазы. За последние полвека ситуация мало изменилась, поскольку новые стратегии не могут помочь больным при метастазах. Когда новые лекарства испытывают на однородных популяциях биологически одинаковых клеток, где бы они ни выращивались – в виде культур в чашках Петри или в организмах подопытных мышей, регулярно удается получить впечатляющую реакцию. И так же впечатляет крах всех этих методов у постели больного, поскольку рак в человеческом организме необычайно гетерогенен, бесконечно развивается, постоянно мутирует. Чем же объясняется такой сокрушительный провал? Прежде всего тем, что мы упорно отрицаем глубочайшую, всеобъемлющую сложность противника и настаиваем на возможности редукционистского подхода, разрешаем себе разбивать проблему на части и обвинять во всем какой-то один ген, какой-то сигнальный путь, для которого легко подобрать таргетную терапию. Из этой главы мы узнали, что такой подход годится для любых лабораторных экспериментов, но у живых пациентов не работает. Из следующей главы мы узнаем почему: мы исследуем глубинную причину рака.

* * *

Препарат “Дазатиниб”, который Омар так страстно хотел получить, был одобрен для него в виде исключения в рекордные сроки. Но я не успела передать лекарство, когда раздался роковой звонок от Нахид. Это было вечером во вторник, 20 января 2009 года; я была дома, ко мне на ужин пришла моя подруга Мона Халиди.

– Омару трудно дышать, я подумала, надо вам сообщить.

Я больше не смогла проглотить ни кусочка. Мое состояние очень встревожило Мону.

– Что случилось? Что-то плохое?

Еще бы. Мать смотрит, как умирает ее дитя, – что может быть хуже?

– В арабском мире, когда с тобой здоровается кто-то моложе тебя, принято отвечать “Желаю тебе дожить до моих похорон”, – проговорила Мона.

Увы, у моей подруги Нахид все произошло иначе.

Я приехала к Омару домой и обнаружила, что он полусидит в постели и мучается от тяжелой одышки. Камаль, его обожаемый отец, сидел в гостиной, бледный как простыня, а Нахид и Нур, лучший друг Омара, суетились вокруг больного; тем временем Мурси, которая всегда была самой любящей женой на свете и к тому же отличной сиделкой, получала от патронажной медсестры за обеденным столом подробные указания, как давать морфин под язык.

Несмотря на одышку, Омар был верен себе: на нем была розовая рубашка-поло “Лакост”. Чувство стиля никогда ему не изменяло. Увидев меня, он сразу же спросил о дазатинибе. Я сказала, что мы получили лекарство, и он ответил солнечной улыбкой, осветившей всю комнату. И принялся рассказывать, как интересно ему было смотреть церемонию инаугурации президента Обамы. А потом попросил меня:

– Расскажите что-нибудь смешное.

Я тут же вспомнила апокрифическую историю, которая ходила в те дни. Миссис Клинтон, задетая каким-то обидным замечанием о правлении своего мужа, с ледяной усмешкой спрашивает у журналиста: “Прошу вас, напомните, что именно вам не понравилось за те восемь лет, которые мой муж пробыл в должности? Мир или процветание?”

На это Омар от души посмеялся, а потом попросил, чтобы позвали Мурси: он хотел переодеться в пижаму. Мурси уговаривала его лежать, но он потребовал, чтобы ему дали встать и самому сходить в ванную. Это был последний раз, когда он встал с постели. После этого он принял еще несколько таблеток, затем морфин под язык – и постепенно погрузился во что-то вроде сна. Его дыхание становилось все более затрудненным.

Я считала, что ему необходимо дать морфин внутривенно, но для этого надо было ехать в больницу, а Мурси сказала, что он хотел умереть дома. Тогда я попросила привезти ему помпу с морфином, но медсестра ответила, что это можно устроить только завтра, поскольку оформлять разрешение сложно и долго. И тут я впервые за шестнадцать месяцев увидела, как Нахид вышла из себя.

– Азра, да что же это за система?! Мы с самого начала платили за все и готовы отдать сколько угодно денег, пусть только скажут! Почему нельзя купить Омару морфин в аптеке прямо сейчас, они же работают круглосуточно? Ведь в Америке считают, что деньги – это главное! Азра, ну скажите им! Скажите, пусть привезут морфин прямо сейчас!

– Нахид, пойдемте прогуляемся, – предложила я. Заставила ее выйти на улицу, и мы морозной январской ночью остановились у дома на Риверсайд-драйв; Нахид закурила, лицо ее было бесстрастно. Потом она повернулась ко мне, посмотрела прямо в глаза и спросила, долго ли теперь осталось. Я не выдержала ее взгляда.

– Вы хотите, чтобы я была с вами откровенна до жестокости?

– Да, – ответила она и уставилась не мигая на тротуар.

– Возможно, несколько дней, но я думаю, он не протянет до утра.

Она отвернулась и затянулась еще раз.

Мы молча поднялись наверх. Через полчаса Нахид попросила меня посидеть с ней на диване в гостиной.

– Хорошо, – сказала она. – Расскажите мне, пожалуйста, подробно, чего ожидать, когда настанет конец.

Я так и поступила. Медленно и взвешенно. Через некоторое время Нахид пошла и легла рядом с Омаром. Так я и нашла их через несколько часов, когда зашла попрощаться. Еще через несколько часов, в половине шестого, она позвонила мне. И просто сказала, что Омар больше не дышит.

* * *

Я вспомнила, как Омар впервые пришел ко мне в гости в Нью-Йорке и проявил такое потрясающее самообладание, когда мы ели изысканные блюда, а он преспокойно пил безвкусный белковый коктейль. Когда жидкость текла по свежим язвам на слизистой у него во рту, ему было очень больно, но он лишь чуть-чуть поджимал губы. “Стиль есть достоинство”, как говорил Эдвард Саид, по словам Махмуда Дарвиша. В тот миг одно-единственное движение его губ, один невинный глоток за много месяцев до конца показали мне, что стиль никогда не покинет Омара.

* * *

Марк Антоний в “Антонии и Клеопатре”, акт первый, сцена первая, говорит: “Пусть Рим потонет в водах Тибра! Пусть / Обрушится широкий свод державы! / Здесь мое место. Что земные царства? / Грязь, глина. И животных, и людей / Навозная земля равно питает. / Нет, благородство жизни – только в этом / Объятии”[5]5
  Перевод О. Сороки.


[Закрыть]. И в самом деле, благородство жизни – в том, что делали Омар и Нахид в те подлые времена, которые им довелось пережить вместе. Я преклоняюсь перед ними обоими и считаю, что наше знакомство обогатило меня.

 
Maqam e shauq teray qudsiun kay bass ka naheen
Unhee ka kaam hay yay jin kay hauslay hain ziyad
Стремление к полному совершенству ангелам не дано
На него отваживаются лишь те, у кого огромный запас мужества
 

АЛЛАМА ИКБАЛ