Текст книги "Первая клетка. И чего стоит борьба с раком до последнего"

 
…Нет, не дышит!
Коню, собаке, крысе можно жить,
Но не тебе! Тебя навек не стало.
Навек, навек, навек, навек, навек!
 

ШЕКСПИР, “Король Лир”, акт V, сцена 3[20]20
  Перевод Б. Пастернака.


[Закрыть]

У Мирзы Галиба есть газель, которая подарила поэзии урду новый элегический язык; в ней говорится о гневе из-за утраты, но при этом ни в коей мере не преуменьшается сила страсти. Поэт обращается к умершему сыну с упреками – и дает понять, что иначе невозможно. Он утверждает, что ушедшему от нас теперь снова придется искать себе дорогу, а потом задает горький вопрос “Зачем ты ушел один?” и в заключение восклицает: “Вот и оставайся один – до срока!”

Это короткое стихотворение так пронзительно потому, что скорбь выражается в нем прямо-таки по-детски, и это подчеркивает, как болезненна рана утраты: в смерти нет никакого взаимообмена, она только отнимает – и все.

 
Laazim tha kay dekho mera rasta koi din aur
Tanha gayay kyoun, ab raho tanha koi din aur
Наши пути еще пересекутся, дай только срок
Ушел один – и будь пока один, дай только срок
 

“Галиб: эпистемология элегантности”

* * *

Как рассказывала мне мать Андрея Алёна, первое, что он сказал ей, узнав о диагнозе, было: “Звони Азре, мама. Она на переднем крае в онкологии. Я хочу, чтобы она участвовала в моем лечении. Она проследит, чтобы со мной все было хорошо”. Эти слова больно отозвались во мне и напомнили, почему я сорок лет назад решила прекратить стажировку по детской онкологии.

Мои старшие брат и сестра уже проходили резидентуру в Буффало в штате Нью-Йорк, поэтому и я прилетела туда 2 января 1977 года. Три недели спустя Буффало накрыло знаменитым “бураном 1977 года”. За три дня выпало два с половиной метра снега, а сильный ветер намел сугробы высотой 10–12 метров. Брат и сестра с супругами застряли в своих больницах. Их семьи жили в одном двухквартирном доме. Я внезапно оказалась единственным взрослым на два семейства, и на моем попечении было пятеро детей. Мы сидели в гостиной, ели бутерброды с сыром, смотрели “Корни” и “С возвращением, Коттер” – эти сериалы обожал мой тринадцатилетний брат Аббас.

Когда жизнь вернулась в нормальную колею, я стала искать работу, поскольку интернатура у меня начиналась только через полгода, в июле. Моя сестра Атийя, уже третий год проходившая резидентуру по педиатрии в детской больнице Буффало, переводилась в Мемориальный институт имени Розуэлла Парка. Когда она сказала Арни Фримену, заведующему отделением детской онкологии в институте, что я хочу быть онкологом, он предложил мне шестимесячную стажировку, если я стою хотя бы половины того, что моя сестра. Так я начала работать в детской онкологии. Не прошло и двух недель, как стало ясно, что долго я не продержусь, и вовсе не потому, что мне не хватало профессиональных знаний. Мне не по силам было смотреть, как умирают дети.

Как-то под вечер у меня вышел серьезный разговор с Джуди Окс – моим куратором и близкой подругой Атийи: она в очередной раз застала меня рыдающей в задней комнате. Джуди очень рассердилась и отконвоировала меня на пятый этаж, где находился угловой, без окон кабинет некоего Харви Дэвида Прейслера, руководителя программы детских лейкозов, и препоручила меня ему со словами:

– Прошу вас, дайте ей шанс быть вам полезной. Может, и выдержит. У нее есть данные, но надо научиться терпеть зрелище чужих страданий.

Харви попытался провести со мной подобие собеседования, но я не владела собой: в тот день от лейкоза умерла четырехлетняя девочка. Однако назавтра утром я явилась к нему на этаж на работу, и так началось мое пожизненное сотрудничество с человеком, который восемь лет спустя стал моим мужем.

Вскоре после этого в Мемориальный институт имени Розуэлла Парка приехала на врачебную конференцию знаменитая Элизабет Кюблер-Росс, автор сенсационной книги “О смерти и умирании”. Это она первой выявила пять стадий реакции на смерть и у пациентов, и у их родных и близких: отрицание, гнев, торг, депрессию и принятие. Основной упор она делала на принятие: достигнуть его трудно, однако оно все же приносит некоторое облегчение, умиротворение, а иногда даже позволяет острее ощутить ценность главного в жизни и смерти и обрести драгоценный внутренний покой.

Кюблер-Росс говорила вдумчиво и спокойно, и в ее словах сквозило такое сострадание, что я набралась храбрости и задала ей вопрос после доклада:

– Что бы вы сказали мне, если бы я попросила у вас совета, как сообщать терминальным пациентам, сколько им еще осталось?

Она задумалась буквально на несколько мгновений и ответила:

– Не говорите ничего по доброй воле.

Все шестнадцать месяцев болезни Андрея мне было мучительно думать, перед каким жестоким выбором ставим своих пациентов мы, онкологи. Особенно наглядно это было видно, когда речь заходила о фундаментальных экзистенциальных вопросах в случае Андрея. Что принесет меньше страданий – если мы дадим раку убить Андрея, поскольку опыт и наблюдения четко и ясно показывают, что шансов на выздоровление у него практически ноль, или если предложим ему экспериментальные препараты со всеми их невыносимыми побочными эффектами и в лучшем случае продлим ему жизнь на несколько недель? И какой должна быть тактика лечения без экспериментальных препаратов, когда опухоль поразит другие органы и вызовет невыносимые симптомы вроде тяжелейших головных болей и неукротимой фонтанирующей рвоты? Что выбрать – паллиативное лечение обезболивающими и обеспечение комфорта или агрессивные попытки добиться ремиссии при помощи облучения и новых доз химиотерапии, – если мы знаем, что никакой надежды на сколько-нибудь долгосрочную ремиссию нет?

Очевидно, если бы существовала малейшая вероятность, что какое-нибудь новое экспериментальное средство поможет Андрею, онкологи сами предложили бы его, но случилось так, что пациент и его родные утратили доверие к лечащим онкологам. Двадцатипятилетняя сестра Андрея отчаянно искала варианты лечения, которые могли бы помочь ее брату, ощущая, как и многие пациенты и их семьи, что врачи переложили на них бремя поиска лечения. В чем же причина?

Отчасти в ощущении контроля над болезнью. Я ежедневно беседую с пациентами, которые очень тяжело больны. Они хотят как-то контролировать происходящее с ними. Управление болезнью, особенно хронической, требует налаженных двусторонних отношений.

Когда лечишь МДС с высоким риском – болезнь, требующую сложного долгосрочного планирования и продуманных действий в изменчивом контексте как самой болезни, так и ее лечения, – доверие больного, его вера во врача прямо пропорциональны ощущению власти и контроля над происходящим у пациента. Если удается добиться такого ощущения, это становится колоссальным подспорьем, о чем красноречиво свидетельствует пример одной моей пациентки.

23.4.2018

Меня зовут Донна Мейерс, мне 80 лет. Диагноз МДС мне поставили почти 25 лет назад, когда нашли анемию. Меня предупредили, какое это серьезное заболевание, и сказали, что надо найти онколога-гематолога. Я, конечно, испугалась и стала искать себе врача. Я познакомилась с доктором Азрой Раза в больнице при Университете имени Раша в Чикаго и сразу поняла, что могу доверить ей свою жизнь. Она с самого начала сделала меня полноправной участницей процесса, и я поняла, что мы будем партнерами. Чувство некоторого контроля над болезнью придало мне надежды и сил.

Донна. С разрешения Азры Раза

Мое уважение и восхищение Донной прямо пропорционально тому хладнокровию и достоинству, с которым она вот уже четверть века преодолевает тяжелейшие физические трудности. Изнурительная, истощающая глубокая анемия с ее бешеными колебаниями, слабость, неуверенность в будущем, тяжкий труд постоянного участия в экспериментальных испытаниях с сомнительной пользой и непредсказуемыми побочными эффектами. Тяжкая обязанность регулярно ездить ко мне на прием сначала в Массачусетс, а теперь в Нью-Йорк. Но я ни разу не слышала от нее ни единой жалобы. Она тихо и спокойно организует свою жизнь вокруг того единственного, в чем она уверена: переливаний крови раз в два месяца. За эти десятилетия Донна стала завсегдатаем центра переливаний крови при Северо-Западном университете в Чикаго: ей делают уколы “Прокрита” и “Аранеспа”, переливания крови, выполняют дополнительные анализы и процедуры, которые я рекомендую удаленно. Мы с чудесной Ольгой Франкфурт, наблюдающим гематологом Донны, находимся на постоянной связи благодаря исключительно пунктуальному посредничеству пациентки. Донна прилежно записывает уровни гемоглобина и железа, количество переливаний крови, все принимаемые лекарства – ведет дневник у себя в смартфоне, который небрежно достает где угодно, и в душной больничной палате, и в шикарном ресторане, чтобы снабдить меня последними данными. И качество ее жизни за все эти годы было так высоко, что просто диву даешься.

Несмотря на то что болезнь постоянно напоминает о своем существовании не самым приятным образом, Донна умудряется вести самую полную жизнь. Она не прекращает ни работать, ни путешествовать. В Чикаго она играет в гольф, у нее множество хобби и толпы друзей и родных, с которыми она постоянно общается. Она обожает свою большую семью и постоянно ездит в гости к родственникам. Короче говоря, в восемьдесят лет и при тяжелом МДС у нее больше энергии, чем у большинства здоровых людей в сорок. Донна не позволяет болезни вторгаться в ее повседневные занятия – и никому не разрешает себя жалеть. Дети и муж очень любят ее и всегда готовы сопровождать в поездках, однако ко мне в Нью-Йорк она, как правило, ездит одна.

Все эти годы мы с Азрой принимали решения только совместно, и нам двадцать пять лет удавалось вместе управлять моим МДС. За это время у нас сложились личные отношения, между нами возникла глубокая привязанность и любовь. Я думаю, это был наш общий путь. Мне восемьдесят, а я еще жива. Я каждое утро встаю и говорю себе: “О ДА! Я жива, я буду делать что хочу и ходить куда хочу. Спасибо моей семье, моему мужу и моей чудесной подруге Азре – моему врачу. Я вас всех люблю”.

История Донны ясно показывает, как важно пациенту ощущать контроль над хронической болезнью. Другая моя пациентка, Бетти, моложе Донны, страдала тяжелой апластической анемией, и ей требовалось переливать кровь и тромбоциты несколько раз в неделю. Как-то раз она приехала в клинику особенно расстроенная – пришлось долго добираться, а потом ее дольше обычного продержали в очереди в центре переливания крови. Она едва не плакала от усталости. Я попросила ее узнать, нельзя ли устроить, чтобы ей переливали кровь в клинике в пяти минутах от дома. По словам Тима, мужа Бетти, не прошло и суток, как его обожаемая супруга стала другим человеком. Она наконец-то стала что-то контролировать – сама позвонила в клинику, договорилась о приеме, объяснила, чего хочет, согласовала удобное для нее время. У нее появилась власть. А с ней и силы.

Недостаток таких двусторонних отношений – асимметрия между врачом и пациентом. Каждый случай рака уникален, и у каждого больного свой неповторимый опыт. Он не просто лечится у своего онколога, но еще и лихорадочно изучает литературу, консультируется у доктора Гугла и выслушивает советы всяческих доброхотов, пусть даже имеющих к медицине весьма далекое отношение. Беда в том, что, даже когда пациент хорошо информирован, ему все равно недостает одного – профессионального опыта. Его знания поверхностны и потому дают ложную надежду. Когда пациенту не предлагают какой-то метод лечения, который вроде бы дает хорошие результаты при другом типе рака, у него складывается впечатление, что онколог обманывает его, и он начинает разведывать обстановку самостоятельно. А онкологи, с другой стороны, имеют то преимущество, что лечили сотни подобных случаев, не говоря уже о долгих годах сурового обучения. Это дает им право решать, как лечить больного и как не лечить. Ответственность онколога, предлагающего пациенту выбор между несколькими планами лечения, обратно пропорциональна опыту самого пациента и его знаниям о болезни.

Но есть и другая причина, по которой пациенты и их семьи лихорадочно ищут альтернативу методам терапии, которые предлагает лечащий онколог, – это детская тяга к новым сенсационным методам лечения рака, преждевременно разрекламированным журналистами. Мы с Харви и сами столкнулись с этим в 1998 году, когда появился антиангиогенный препарат, показавший эффективность при лечении целого ряда злокачественных опухолей у мышей, однако при испытаниях на людях не вызвавший никакой реакции. В дальнейшем то же самое произошло с методами иммунной терапии. Успех одного метода, основанного на иммунной реакции и получившего название CAR-Т-терапии, при лечении крайне редкой разновидности лейкоза у детей был разрекламирован так, словно его сочли панацеей от любого рака. Пациента бомбардируют сообщениями о подобных редких историях успеха во всех СМИ, а онколог, напротив, о них и не упоминает – и тогда у больного возникают сомнения в профессионализме и чистоте намерений лечащих врачей, и он принимается за независимые исследования.

У такого поведения есть и другая причина, помимо сенсационных заявлений в СМИ об ультрамодных методах лечения. Рак – дело семейное, и не только с эмоциональной точки зрения. Сегодня традиционная патерналистская парадигма лечения, при которой врачи принимают все решения о выборе терапии в одностороннем порядке, сменяется более демократической системой, которая поощряет независимость и контроль над своей судьбой. Пациенты имеют право участвовать в выборе лечения. Это требует доступа к информации, и судьбоносную роль на этом пути, особенно для относительно молодых пациентов, играют онлайн-ресурсы. Родственники пациентов перестали быть беспомощными наблюдателями, особенно на терминальной стадии. Они так хотят удостовериться, что для их близких сделано все возможное, что сомневаются в знаниях онкологов и боятся, что у них недостаточно информации, чтобы охватить все варианты лечения. Они лихорадочно роются в интернете, пытаются найти повод для надежды в безнадежной ситуации – и, хотя прекрасно знают, что никакие их находки не помогут пациенту, все равно не могут удержаться от бесконечных поисков в Сети.

Смерть – не поражение

В марте 2004 года я выступала с лекцией в Коннектикуте, в городе Нью-Канаан. Мне попался в руки экземпляр Fairfield Weekly, где я прочитала блестящую статью Лорен Дженго об английской художнице Барбаре Гриффитс, чей цикл “Наблюдения над Нью-Канааном. Полевое исследование” показывает, “как две отдельные личности взаимодействуют с группой, как мы вписываемся в общество и чего это нам стоит”. В своей статье Лорен Дженго рассказывает о полотне, которое Барбара Гриффитс назвала “Роль синхронизации одежды и движений в спасении от смерти”. Вот как журналистка описывает эту картину. На полотне видны газетные заголовки: “Вечеринки с танцами исцеляют от рака”, “Теннис на свежем воздухе исцеляет от рака”, “Шапочки с помпонами для жертв домашнего насилия”. Женщины на полотне словно бы “скованы цепью домашних обязанностей” и похожи друг на друга так, что Лорен Дженго называет это камуфляжем и видит в картине “религиозную процессию”, цель которой – “обретение бессмертия”. Марширующий строй этих женщин, пишет она, “словно единый мощный организм, отторгающий любую непохожую на них клетку ради утверждения собственного здоровья и добродетели. Погибшая женщина (непохожая клетка) – жертва статистики, одна из пяти, которая должна умереть, чтобы жили остальные. Первобытный обряд отвращения зла, производящий сильное впечатление”. Для загорелых подтянутых женщин с этой картины, занимающихся бегом трусцой в группах, одержимость физкультурой становится символическим отрицанием смертности.

Увы, на этой картине отражены темы, к которым мы постоянно возвращаемся и в личном общении, и в культурном дискурсе, касающемся рака. Рак называют битвой, войной, борьбой, пациенты – воины, пехотинцы, следующие за онкологами-командирами. Войну ведут группы, объединяющие отдельных людей, семьи, общественные организации, промышленность, научные круги, учреждения – и все они совместными усилиями сопротивляются злобному коварному врагу. Оружие в этой войне – хирургия, химиотерапия, облучение и иногда – “волшебная пуля”. Каждого больного призывают идти в атаку, вооружившись боевым задором. К подобному лексикону прибегают и сами пациенты, и врачи, и родственники, и общество, эти слова звучат и в официальных выступлениях, и в личной беседе. Они могут служить положительным подкреплением. Многие пациенты находят утешение в подобных военных метафорах – да, они готовы к доброй схватке, по крайней мере на ранних стадиях болезни. Но когда битва только разгорается и усугубляется, метафора теряет силу. Опыт умирания – тяжкий, горький, унизительный – сугубо односторонен. Никто не чувствует себя героем, когда его мучает рвота или терзает изнурительная, иссушающая, неостановимая, непрерывная боль.

Так было и с Харви. На второй год после того, как муж узнал о своем диагнозе, состояние его довольно резко ухудшилось и ему потребовалось несколько раз ложиться в больницу из-за непредсказуемых, неожиданных осложнений. За полтора года ему пришлось пережить целый ряд сокрушительных неопластических манифестаций и паранеопластических синдромов: дебют тяжелой астмы, приступы профузного ночного пота, крайне болезненный мигрирующий полиартрит, обезображивающий отек лица, тромбоз глубоких вен, опоясывающий лишай, паралич лицевого нерва, туберкулезный менингит и множество эпизодов лихорадки неизвестного происхождения.

Как-то раз трое его взрослых детей – Сара, Марк и Ванесса – приехали навестить его в больнице во время такой экстренной госпитализации. Харви был очень близок со своими детьми и каждый день разговаривал с ними. Когда ему становилось совсем плохо, они сразу приезжали с восточного побережья на западное и помогали как могли, в том числе присматривали за Шехерезадой с исключительной любовью, заботой и ответственностью. Однажды они отозвали меня в сторону и пожаловались:

– Аз, папа не хочет говорить с нами о своей болезни. Мы узнаем, что он в тяжелом состоянии, только когда ты звонишь и просишь срочно приехать. Пожалуйста, поговори с ним – надо, чтобы он объяснял нам, что происходит!

Тем же вечером я подняла эту тему в беседе с Харви.

Он задумался.

– Что тут скажешь? Говорить с кем-то – значит просить о помощи. А помочь мне невозможно. К чему тогда их тревожить?

Я не сдавалась и сказала, что так им будет легче смириться с происходящим. Поскольку Харви был ученым, он выразил в ответе всю свою сущность. И сразу отказался брать на себя дополнительную заботу облегчить жизнь другим.

– Аз, я не буду даже пытаться описать тебе, сколько душевных сил мне требуется, просто чтобы продолжать работать по-прежнему, когда все каждый день так головокружительно меняется. У меня не остается энергии, чтобы думать, как моя болезнь сказывается на других. Даже если речь идет о моих собственных детях. Я бы и хотел, но рак выматывает меня так, что и представить себе невозможно. Если хочешь, разговаривай с ними, но я просто не могу, честное слово.

Если онкологический пациент и ведет какую-то войну, то это исключительно война со своими собственными органами, а поле боя – он сам, его организм. Причем такого поля боя больше нигде не встретишь: это одновременно и театр военных действий, и сражающиеся армии. Начинается все как внутренние дела, как гражданская война. Сначала рак поражает один орган, а потом захватывает новые территории. Уже одного такого противника трудно одолеть: к несчастью, оружие, способное пресечь гражданскую войну и заставить его отступить, – то есть химиотерапия и облучение – дает огромные потери среди мирного населения, разрушает организм без разбора, калечит все органы, и больные, и здоровые. Как же назвать войну, в которой организм вынужден защищаться и от внешней, и от внутренней агрессии одновременно? Это война за организм, в организме, и ведет ее все тот же организм. Пациент становится заложником внутренних и внешних сил, он чувствует органы, о существовании которых и не догадывался, пока невыносимая боль и воспаление, внезапно выскочивший метастаз или побочные эффекты химиотерапии не заставили осознать их наличие безо всяких церемоний. Организм, втянутый в непрерывную схватку между жизнью и смертью, вынужден уступать какую-то свою долю сегодня – раку, завтра – химиотерапии и облучению. Рано или поздно наступает полный хаос, и уже непонятно, от чего надо защищать органы – от рака или лечения. Полная анархия – вот единственный эндшпиль при такой извращенной аморфности. На этом этапе мы говорим, что рак “побеждает” в войне. Но лечение убивает тело так же, как и рак. Тогда кто побеждает и кто проигрывает? Рак, химия, онкологи, онкологическая индустрия в целом?

Слова, которые должны были бы придавать сил, в итоге отвлекают от важнейшего человеческого опыта, мешают человеку осознать свою смертность: все эти хаотические зверства, физические страдания, страх, горе. Больной упорно цепляется за жизнь, но может победить в этой войне, только примирив организм со смертью. Он способен победить и добиться мира, если подготовит разум к необходимости такого примирения прежде, чем две стороны – рак и терапия, нездоровая, вредная, ядовитая, ужасная терапия, – необратимо сойдутся в яростной кровавой схватке. Онкологической науке такой ход мысли в принципе чужд – вот почему эту традицию необходимо срочно пересмотреть.

Всяческое позитивное мышление тоже стигматизирует больного, поскольку косвенно перекладывает на него вину. Когда умерла Мириам Хансен, одна из моих ближайших, умнейших, гениальнейших подруг, некоторые друзья и коллеги на гражданской панихиде в Чикагском университете говорили о том, как она выстояла и выжила в битве с раком и много лет сохраняла высокое качество жизни благодаря оптимистическому настрою и силе воли. Благодаря тому, что так много людей молились за нее. Ее мужа Майкла это возмутило. Он категорически заявил, что его жена Мириам прожила двенадцать лет с несколькими видами рака не благодаря силе воли, позитивному мышлению и чужим молитвам, а благодаря своим лечащим онкологам и медицинским работникам, которые ухаживали за ней. Думать иначе – все равно что говорить, что все умершие не обладали силой воли, не умели мыслить позитивно и никто за них не молился.

Харви и Мириам, Омар и Андрей и все пациенты, столкнувшиеся со смертельными болезнями, неописуемо страдают. И переносят все, что уготовила им судьба, с благородством, непереносимым для стороннего наблюдателя. Нет такой меры, чтобы измерить их боль, нет такого вместилища, чтобы вместить их горе, нет таких весов, чтобы взвесить их муки. Никакой объективный анализ, никакие изысканные субъективные описания не охватят всю глубину их страданий – и физических, и душевных. Может быть, они и не победили в войне против рака, но их смерть – не поражение. Конец не приносит с собой ни утешения, ни ответа. Научная часть имеет в виду конец, но человеческие истории продолжаются. Наших пациентов не надо прославлять за героическую смерть – их надо помнить за все, что они вытерпели.

Лиза Бончек Адамс, умершая от рака молочной железы во цвете лет, отвергла этот стереотип, запретила себя жалеть и выразила всю глубину принятия смерти в душераздирающих строках:

Когда я умру

 
13 июля 2012 года
 
 
Когда я умру, не считайте, что вы меня “потеряли”.
Я останусь здесь, с вами, буду жить в воспоминаниях, которые мы создали.
Когда я умру, не говорите, что я “сражалась”. И “проиграла”. Или, скажем, “капитулировала”.
Не надо так говорить – иначе получится, что я мало старалась, не соблюдала нужный настрой и просто сдалась.
 
 
Когда я умру, не говорите, что я “ушла”.
Это как будто я прошла мимо вас по школьному коридору.
Когда я умру, сообщите миру, что случилось.
Просто и ясно.
Ни эвфемизмов, ни метафор, ни красивых слов.
 
 
Лучше помните меня и сделайте так, чтобы мои слова продолжали жить.
Рассказывайте о том хорошем, что я сделала.
Не пожалейте доброго слова для моих детей. Скажите им, как много они значили для меня.
Что я осталась бы с ними навсегда, если бы могла.
Не утешайте моих детей тем, что я теперь ангел, взирающий на них с небес, или что я в лучшем мире:
Нет для меня лучшего мира, чем здесь, с ними.
 
 
Они уже познали горе и познают еще.
Это часть жизни.
 
 
Когда-нибудь, когда я умру, скажите правду:
Я жила, и я умерла.
Конец.
 

* * *

История CAR-Т-терапии примечательна не только потому, что из нее раздули сенсацию. Фундаментальные научные исследования редко приводят к созданию действенных, планомерно разработанных методов лечения в онкологии (за важным исключением хронического миелоидного лейкоза). Чаще бывает наоборот: сначала наблюдают положительный эффект, а уже затем это приводит к подробному изучению молекулярных механизмов реакции. Свежий пример – луспатерцепт. Этот класс препаратов изначально разрабатывался с другой целью, но, когда у здоровых добровольцев внезапно поднялся гемоглобин, лекарство стали применять при анемии у больных МДС. Точный механизм действия еще исследуется и пока неясен. Методы иммунотерапии – это исключение из общего правила и настоящая революция в медицине.

Мысль, что можно манипулировать иммунной системой организма с целью направить ее на раковые клетки, зародилась не меньше века назад. Мы накопили колоссальное количество знаний о сложнейшем функционировании иммунной системы, однако только сейчас начинаем их как-то систематизировать. Коротко говоря, она устроена примерно так. Главная боевая сила армии обороны организма – это Т-лимфоциты, и их задача – постоянно инспектировать нормальные клетки на предмет появления на их поверхности фрагментов аномальных белков или антигенов. Обнаружив такое нарушение, Т-лимфоциты вцепляются в таргетный антиген когтями и вырабатывают токсичные вещества, чтобы убить нарушителя. Раковые клетки в ходе эволюции учатся обманывать Т-лимфоциты, маскируясь под нормальные клетки или вырабатывая столько антигенов, что это сбивает атакующие Т-лимфоциты с толку. Иногда раковые клетки прибегают и к другой тактике, чтобы спастись от иммунной системы: они выключают сигнал “Съешь меня” на поверхности, чтобы иммунная система воспринимала их не как врага, а как друга.

Терапия Т-лимфоцитами с химерными антигенными рецепторами (CAR), она же CAR-T-терапия, представляет собой рациональный и изящный способ распознать этот обман раковых клеток. Ученые задались вопросом, нельзя ли направить против рака собственные иммунные клетки организма. Для этого, во-первых, можно было бы найти какую-то уникальную особенность поверхности опухолевых клеток, за которую Т-лимфоциты могли бы зацепиться и исполнить свое предназначение – убить аномальную клетку. Беда в том, что за пятьдесят лет, несмотря на все старания, так и не удалось найти ни одного по-настоящему уникального антигена, связанного с раком. Белки, экспрессируемые раковыми клетками, точно так же экспрессируются нормальными клетками, только в других количествах. Например, при B-клеточном раке, в том числе и при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ), и у лейкозных клеток, и у нормальных B-лимфоцитов экспрессируется один и тот же антиген CD19.

Ученые, которые придумали терапию с помощью CAR-Т-клеток, совершили хитрый ход: они решили сделать антиген CD19 мишенью и направить на него Т-лимфоциты, вооруженные особыми, разработанными для этого случая “когтями”, чтобы те зацепились за антиген CD19 и одним махом истребили все клетки с этим антигеном, и нормальные, и лейкозные. Этот метод приводит к фантастическим успехам при лечении детей с рецидивирующим или упорным ОЛЛ и одобрен Управлением по контролю качества продуктов и лекарств в таких случаях. Однако при таком лечении вместе с лейкозными клетками погибают все нормальные B-клетки. Функция нормальных B-лимфоцитов – выработка иммуноглобулинов, антител, помогающих бороться с инфекциями. Поэтому жить без B-лимфоцитов невозможно, однако можно ввести больному иммуноглобулины и тем самым исполнить функцию B-лимфоцитов. Иногда заместительную терапию приходится проводить пожизненно, поскольку CAR-Т-клетки живут долго и будут и дальше уничтожать все нормальные B-лимфоциты, как только те появятся. К чему может привести пациента подобная заместительная терапия в долгосрочной перспективе, пока абсолютно неизвестно.

Терапия с помощью CAR-Т-клеток не стала универсальным методом лечения всех видов рака по множеству причин, а главным образом потому, что не все клеточные функции можно восполнить так же, как иммуноглобулины в отсутствие B-лимфоцитов. Более того, у терапии с помощью CAR-Т-клеток есть свои тяжелые, угрожающие жизни побочные эффекты. Начнем с того, что перед тем, как вводить пациенту модифицированные CAR-Т-клетки, нужно убить костный мозг, чтобы освободить для них место. Для этого требуется высокодозная химиотерапия, по интенсивности сравнимая с подготовкой к пересадке стволовых клеток. Необходимость такого шага сразу исключает этот метод лечения для пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями: для них терапия с помощью CAR-Т-клеток даже не рассматривается.

Вторая сложность связана с антигенами, которые экспрессируются раковыми клетками, исходящими из разных органов. Мутации, специфические при раке, затрагивают белки, действующие внутри клетки, а CAR-Т-клетки распознают только белки на внешней стороне их мембраны. А на поверхности раковых клеток проявляются нормальные антигены, и эти антигены разные у клеток из разных тканей и клеточных линий в пределах одного органа. Например, у всех B-лимфоцитов есть антиген CD19, а у всех миелоидных клеток (клеток-предшественников эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) – антиген CD33. Если мы захотим лечить острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) CAR-Т-клетками с прицелом на антиген CD33, сверхэффективные модифицированные Т-лимфоциты разыщут и убьют все миелоидные клетки. Увы, такого удобного выхода из положения, как для B-лимфоцитов (введение иммуноглобулинов), в случае миелоидных клеток нет. Сейчас разрабатывается новаторский метод терапии с помощью CAR-Т-клеток, нацеленной на CD33, при котором сначала у больного ОМЛ уничтожаются вместе с лейкозными все миелоидные клетки, а затем ему пересаживают донорские стволовые клетки, из которых антиген CD33 изъят при помощи генной инженерии. Это может получиться; на сегодня у CD33 не выявлено никаких жизненно важных функций. Если такой метод приведет к успеху, подобный подход можно будет расширить и на другие виды рака. Однако такая терапия опять же будет доступной только для тех пациентов, которые хорошо подходят для пересадки костного мозга, что автоматически исключает всех старше 70 лет.