Текст книги "Первая клетка. И чего стоит борьба с раком до последнего"

Битва против рака

В конце шестидесятых годов химиотерапия начала давать ремиссии и даже полное исцеление при некоторых видах рака у детей. Однако картина у взрослых выглядела мрачно. Президент Никсон был готов урезать бюджет на онкологические исследования, если бы не одна женщина – Мэри Ласкер.

Коротко говоря, по воле случая миссис Ласкер, состоятельная деловая женщина, разбогатела еще больше, когда вышла замуж, заинтересовалась американским здравоохранением и сначала вдохновилась, а затем и до одержимости увлеклась проблемой рака. Она советовалась с ведущими онкологами и учеными по поводу оптимальных методов лечения. Все они были единодушны: чтобы добиться значимого прогресса в лечении рака, нужно развивать и совершенствовать фундаментальную науку. Миссис Ласкер решила создать так называемую “медицину для людей” и в своих выступлениях по телевизору подчеркивала, какой это позор, что “на исследования рака в Америке тратят меньше, чем на жевательную резинку”. Мэри попросила свою подругу Энн Ландерс написать статью, в которой она призывала общественность оказать давление на президента Никсона и заставить его не урезать, а повышать финансирование исследований рака. На это откликнулись четверть миллиона преданных читателей – они отправили обращения в Белый дом с требованием, чтобы президент обратил внимание на эту насущную потребность. Дальнейшее кратко описывают ставшие знаменитыми слова президента Ричарда Никсона в его послании к конгрессу “О положении в стране” за 1971 год.

Кроме того, я прошу одобрить выделение дополнительных 100 миллионов долларов на запуск широкомасштабной кампании по поиску лекарства от рака, а в дальнейшем попрошу и дополнительное финансирование, если его можно будет эффективно освоить. Для Америки настала пора направить усилия на борьбу с этим ужасным заболеванием так же целеустремленно, как когда-то на расщепление атома и на полет человека на Луну. Надо поставить эту задачу в масштабах всей страны. Америка уже давно стала самой богатой страной в мире. Теперь пришло время стать самой здоровой страной в мире.

В СМИ это сразу же прозвали “никсоновской войной против рака”. Когда в исследовательские программы стали щедро вливать деньги и ресурсы, в обществе возникло ощущение, что лечение будет вот-вот найдено – многие серьезные ученые утверждали, что оно появится уже к 1976 году. США отпраздновали двухсотлетие своего существования, а лечения так и не нашлось. Прошло еще десять лет, а свет в конце туннеля так и не появился. Доминирующей стратегией так и остались “режь-трави-выжигай” (хирургическая операция, химиотерапия и радиотерапия). Лечение от нескольких видов рака удалось усовершенствовать (рак яичек, детские опухоли, лимфомы), но скорее за счет осведомленности о тонкостях применения существующих методов, нежели в результате появления принципиально новых средств. Благодаря фундаментальным исследованиям удалось сделать важные биологические открытия, однако все надежды на улучшение исхода лечения для больных, которые все так же умирали мучительной смертью, потерпели полное крушение: статистика практически не изменилась.

Намеки на прорыв появились в 1998 году, когда смертность от рака начала снижаться, однако оказалось, что благодарить за долгожданные добрые вести надо не президента Никсона и его попытки начать войну против рака, а доктора Лютера Терри, девятого главного хирурга США. Когда в Великобритании открыли связь между раком легких и курением, Терри создал Совещательную комиссию главного хирурга, которая 11 января 1964 года опубликовала доклад, где утверждалось, что рак легких и хронический бронхит имеют причинно-следственную связь с курением сигарет. Меры по борьбе с курением, развернутые в шестидесятые, в девяностые начали показывать первые результаты. Кроме того, более двадцати тысяч жизней спасло введение скрининга на колоректальный рак, а еще стало очевидно, что рак шейки матки при раннем выявлении при помощи мазка по Папаниколау вскоре удастся полностью вылечивать в 100 % случаев.

Прошло еще одиннадцать лет, и в 2009 году Джина Колата опубликовала в New York Times статью с обескураживающей статистикой: невзирая на стомиллиардное финансирование исследований рака, смертность от него за период между 1950 и 2005 годом снизилась всего на 5 %, если учесть поправки на размер и возраст популяции. Особых успехов в войне против рака не наблюдается. Вопрос – почему. Может быть, мы неправильно распределяем финансирование? А может быть, рак в принципе задача без ответа? С 1984 года я твердо отвечаю “да” в обоих случаях. Как человек, непосредственно вовлеченный в исследования рака с 1977 года, а начавший ими интересоваться на грани одержимости еще раньше, я своими глазами наблюдала все циклы больших надежд и сокрушительных разочарований за последние несколько десятилетий. Поскольку ставки очень высоки – и с точки зрения жизни и смерти, и с точки зрения огромных объемов денег, которые вращаются в этой области, – страсти кипят со всех сторон.

Хотя и президент Никсон, и администрации его преемников продолжали денежные вливания в исследования рака (соответствующий бюджет одного только Национального института рака взлетел выше пяти миллиардов за счет дополнительного финансирования благодаря Cancer Moonshot, “лунной программе в онкологии”, запущенной президентом Обамой и вице-президентом Байденом), эти средства расходовались не всегда разумно. В частности, финансовые организации и фонды продолжают выделять деньги на фундаментальные исследования на мышах и клеточных культурах, никак не влияющие на лечение живых людей, причем большинство исследователей применяют ксенотрансплантаты. Если рассмотреть, на что идет финансирование исследований, становится ясно, что рецензенты оценивают эти исследования предвзято, о чем подробно рассказано в крайне познавательной книге Клифтона Лифа “Правда малыми дозами. Почему мы проигрываем в войне с раком и как в ней победить” (The Truth in Small Doses: Why We’re Losing the War on Cancer and How to Win It). Правительство щедро финансирует одни и те же институты и университеты. Можно ли серьезно относиться к исследователям из подобных учреждений, к ученым, которые присылают на каждую онкологическую конференцию по полсотни с лишним стендовых докладов со своей фамилией в списке авторов? Взглянем хотя бы на краткое содержание докладов, опубликованных по результатам конференций Американского гематологического общества за последние два года, – и увидим, что там постоянно мелькают одни и те же имена, причем каждое фигурирует в списке авторов пятидесяти, а то и более сотни статей. Если учесть, на каком количестве международных конференций эти ученые успевают побывать, уверена, окажется, что каждый автор в год участвует в создании как минимум 250 статей и докладов. Так что все это не качественные, продуманные исследования, а жонглирование цифрами. А самое печальное – если серьезно изучить эти публикации, окажется, что 70 % результатов фундаментальных исследований невоспроизводимы, а 95 % клинических испытаний оканчиваются, безо всяких преувеличений, полным крахом.

Вторая проблема кризиса финансирования, на которую указывает Лиф и которую я наблюдаю своими глазами, – то, что исследователей поощряют ставить перед собой мелкие, узкоспециальные задачи, связанные, скажем, с конкретным геном в раковой клетке. В итоге публикуются тысячи статей об одном и том же гене, которые пишутся несколькими десятками ученых под эгидой множества институтов, однако никто не оценивает пользу этих исследований для онкологии в целом и не пытается понять, какой в них клинический смысл. Почему?

Когда-нибудь, вероятно, фундаментальные исследования позволят выявить все сигнальные пути, определяющие злокачественное перерождение, однако до понимания всего процесса возникновения рака, разрастания клона, инвазии и метастазов еще очень и очень далеко, особенно в контексте невероятно сложного и плохо определяемого микроокружения, в котором взаимодействуют семя и почва. При таком подходе действенное лечение от рака удастся разработать, в сущности, только после того, как мы поймем, что такое жизнь и как мы стареем. Могут ли наши онкологические пациенты позволить себе ждать так долго? И разве история медицины не полна примеров, когда целительные средства находили за годы, десятилетия и даже столетия до того, как удавалось в полной мере понять механизмы их действия (самые очевидные – аспирин и наперстянка)? Целью исследований рака должно стать не понимание его на глубочайшем молекулярном уровне, а умение его контролировать. С учетом того, насколько рак сложен как система со своими внезапно проявляющимися свойствами, не лучше ли обратиться, собственно, к методам, позволяющим работать со сложными системами?

Искусство врачевания, некогда основанное исключительно на опыте и наблюдениях, заложник традиций, постепенно превратилось в практику, все более опирающуюся на научные данные. В последние десятилетия оно еще и претерпело неожиданное превращение в чудовищное коммерческое предприятие. В онкологии эта веха была пройдена в девяностые, когда фармацевтическую индустрию осенило, что разработка лекарств от рака обеспечивает широчайший рынок и беспредельные прибыли. В последние тридцать пять лет в онкологии все встало с ног на голову, поскольку ответственность за разработку препаратов легла на плечи промышленности, а не академических и государственных институций. Конечная цель, разумеется, осталась прежней – избавить онкологического пациента от страданий, – но у промышленности есть еще и мотив прибыли как привлекательного побочного продукта. Контроль компаний, чьи инвестиции с легкостью достигают миллиардов, что сильно превышает доступные прежде скромные суммы, превращает каждый новый препарат, выходящий на этап клинических испытаний, в долгожданную великую панацею. Увы, трагический финал таков, что подавляющее большинство этих лекарств не приносят никакой пользы в клинической практике, а единичные исключения едва ли служат конечной цели, поскольку повышают продолжительность жизни на считаные недели – и никакого катарсиса. Кто же возьмет на себя ответственность отказаться от подобных достижений, нелепых и смехотворных, и изменить целеполагание как таковое? Управление по контролю качества продуктов и лекарств, Национальный институт рака, наблюдательные советы при отраслевых учреждениях, сами пациенты, общественные организации, занимающиеся защитой их прав, или врачи-онкологи?

Беда в том, что все мы участвуем в работе этого чудовищного предприятия, увязли в ней, сами загнали себя в это невыносимое положение, когда беспечно разбазаривали драгоценные ресурсы и непреднамеренно губили людей и подрывали благополучие общества в целом. Недавно – в октябрьском номере American Journal of Medicine за 2018 год – вышла статья под названием “Смерть или долговая яма? Оценки финансовой токсичности у пациентов, недавно получивших диагноз «рак», в масштабах страны” (Death or Debt? National Estimates of Financial Toxicity in Persons with Newly-Diagnosed Cancer). В этой статье подсчитано, какое кошмарное экономическое бремя ложится на плечи пациентов, у которых обнаруживают рак. Это лонгитюдное исследование охватило 9,5 миллиона случаев первичного выявления рака в США в 1998–2012 годах и основывается на данных исследования “Здоровье и выход на пенсию” (Health and Retirement Study). За два года после постановки диагноза 42,4 % этих пациентов тратят все свои накопления, а 38,2 % тоже становятся банкротами, но несколько позднее, причем дороже всего рак обходится во время лечения и в последние месяцы жизни. Самыми беззащитными группами оказываются пациенты, у которых рак прогрессирует, а также пожилые, женщины, пенсионеры, те, кто страдает сопутствующими заболеваниями (диабетом, гипертонией, болезнями легких и сердца), представители низших слоев общества и обладатели льготной страховки Medicaid. Учитывая, как болезненны всякие дискуссии по вопросам жизни и смерти, и онкологи, и пациенты обходят любые разговоры о цене, причем онкологи – из страха, что может показаться, будто они предвзяты в выборе лечения.

И даже без учета эмоциональных и экономических аспектов, когда мы поручили задачу разработки лекарств промышленности, это создало еще одну сложность: такой подход косвенно душит всякое новаторство и инициативу. Лидеры фармацевтической промышленности заботятся в первую очередь о повышении биржевой стоимости акций и поэтому уверены, что самый быстрый способ побольше заработать при подходе “сделаем богатых еще богаче” – это производить биоподобные лекарственные продукты, опираясь на чужие успехи, а не вкладываться в собственные исследования и разработки в поисках принципиально иных методов. Вопиющий пример подобного подхода – паклитаксел (“Таксол”), лекарство, которое убивает клетки, препятствуя процессу митоза. Когда стало известно о его успехе, разные компании разработали двадцать пять препаратов, нацеленных на то же самое. Еще несколько миллиардов долларов – и при лечении более чем двух тысяч больных с различными солидными опухолями число отреагировавших составило 1 %, что заставляет без тени сомнения заключить: при лечении рака митоз в раковых клетках – не самая подходящая мишень.

Антонио Фоджо в своей лекции, посвященной Джону Конли, исключительно откровенно и отважно подвел итог своей работы и работы коллег, натолкнувшей его на несколько неутешительных выводов.

Стремительно растущая стоимость разных методов лечения рака, инструкции, согласно которым государственные и частные страховые компании обязаны оплачивать эти методы, повышающийся экономический риск разработки лекарства – у всего этого есть неожиданный побочный результат: остановка прогресса, поскольку огромные временные, денежные и прочие ресурсы расходуются на терапевтические методы, играющие, по всей видимости, маргинальную роль. Иначе зачем нам ставить себе цель продлить жизнь больного на несколько недель или месяцев при помощи нового лекарства или расширения показаний к применению уже существующих? А стремительно растущая стоимость душит всякое творчество и новаторство, поскольку поддерживает ментальность “и мы не хуже других”. Иначе почему линейки продуктов разных компаний так сильно перекрываются, почему лекарства так похожи друг на друга, разница между ними или вовсе отсутствует, или различима только при испытаниях с участием сотен, если не тысяч, больных – только такие числа придают статистическую значимость почти неуловимым нюансам?

Между академическими кругами и фармацевтической индустрией сложились странные отношения любви-ненависти. С одной стороны, новые потенциальные стратегии мы получаем либо благодаря крупным исследовательским проектам в академических учреждениях, которые финансируются из фондов Национального института рака, либо при исследованиях и разработках в промышленности, проводимых в обстановке большой секретности. Чтобы результаты этих открытий дошли до пациента, академические онкологи проводят клинические испытания, однако спонсирует и финансирует эти испытания промышленность. Это заставляет промышленность и академическую науку заключить брак по расчету. Когда нужно доказать эффективность лекарства, Управление по контролю качества продуктов и лекарств требует, чтобы сначала проводились испытания на животных. Между тем читатель уже убедился, что такие модели не имеют к людям никакого отношения. Хуже того, когда лекарство получает одобрение на испытания на людях, его можно испытывать только на пациентах, которых до этого уже лечили какими-то одобренными методами. Поэтому мы упускаем из виду многие действующие вещества, которые могли бы доказать эффективность на более ранних стадиях болезни.

Наконец, в качестве меры биологического воздействия препаратов, проходящих клинические испытания, практически никогда не применяются суррогатные маркеры. Суррогатные биомаркеры – это, в частности, белки, вырабатываемые аномальными генами, а также процессы, отличающие раковые клетки от нормальных, например формирование новых кровеносных сосудов, то есть ангиогенез. А следовательно, если лекарство не приводит к желаемой клинической конечной точке, от него, скорее всего, просто откажутся, хотя его биологическая активность позволяет применять его в сочетании с другими препаратами, повышая эффективность лечения.

Биотехнологическая промышленность, как и интернет-компании при “пузыре доткомов” в девяностые, далеко обошла все остальные, поскольку лучшие умы в стране сменили направление деятельности и начали вкладывать свои таланты в эту область. Поразительные перемены в фармацевтической индустрии после 2010 года объясняются ее способностью привлекать и удерживать фундаментальных ученых и клинических исследователей высокого уровня. Но даже при вливании такого потока свежей крови для того, чтобы добиться одобрения нового лекарства, фармацевтической компании нужно десять лет и чудовищные деньги – миллиард долларов, – причем основную часть этих денег она получает из частного сектора, который все это время требует от нее прибыли. Когда после тяжкой научно-исследовательской работы и утомительного, бесконечно долгого и трудоемкого процесса испытаний на животных наступает пора для клинических испытаний на людях, ставки уже до того высоки, что компании рвутся показать даже минимальное статистическое преимущество над продукцией конкурентов.

Когда речь заходит о разработке лекарств, мерой всех вещей должен оставаться человек. Никакая модель, будь то культуры клеток in vitro или модели на животных in vivo, не способна точно предсказать, что будет, если дать лекарство человеку. Так почему же не начать сразу давать интересующее нас действующее вещество людям, а этап моделей, которые все равно ничего нам не дают, просто опустить? Это можно сделать при помощи механизма нулевой стадии испытаний. Идеальная процедура клинических испытаний предполагает, как предписано Управлением по контролю качества продуктов и лекарств, традиционные четыре фазы, причем на каждой фазе следует изучить как можно больше биологических и клинических маркеров у испытуемых самыми современными технологическими методами. Если в первой фазе клинических испытаний у тридцати участников берут пробы крови, костного мозга, микрофлоры и сыворотки, а все доступные опухолевые клетки подробно изучаются при помощи паномики[17]17
  Паномика (от англ. panomics) – комбинированное использование всех возможных “омик” (геномики, протеомики, метаболомики, транскриптомики и проч.) для конкретной биосистемы. – Прим. перев.


[Закрыть], искусственного интеллекта, сканирования и нанотехнологий, велики шансы выявить суррогатные маркеры положительного и отрицательного воздействия испытываемого вещества, которые, вероятно, не выражаются в клинической реакции. Эти сведения помогут уточнить критерии отбора пациентов, которые хорошо отреагируют на лекарство в следующей фазе: можно будет отбирать только тех, у кого положительные биомаркеры реакции. Это лучший и единственный способ выявлять тех, кто скорее отреагирует на ту или иную стратегию лечения. И это настолько логично, что мы с вами имеем полное право задаться вопросом, почему никто так не делает.

Печальная реальность состоит в том, что в большинстве клинических испытаний даже сегодня не исследуется ни одного биомаркера. Почему? Потому что так эволюционировала система. Фармацевтическая промышленность, заказывающая испытания, заинтересована исключительно в достижении статистической конечной точки, чтобы добиться одобрения своего лекарства. Чтобы довести препарат до третьей фазы испытаний, компании, как правило, успевают потратить почти миллиард долларов. А чтобы выполнить подробный анализ биомаркеров, придется выделить из ограниченного бюджета еще непомерные суммы. Я предлагаю сэкономить деньги, впустую расходуемые на испытания действующих веществ до лечения, на доклинических моделях клеточных культур и моделях на мышах, и вкладывать ресурсы в анализ биомаркеров. На каждом уровне необходимы кардинальные перемены. Чтобы задействовать стремительно развивающиеся области – сканирование, нанотехнологии, протеомику, иммунологию, искусственный интеллект и биоинформатику – и направить все их успехи на служение онкологическому больному, мы должны настаивать на том, чтобы государственные учреждения (Национальный институт рака, Управление по контролю качества продуктов и лекарств, Центры по контролю заболеваний и министерство обороны США), Американское общество клинической онкологии, Американское гематологическое общество, фонды, академические учреждения, благотворительные организации и промышленность наладили между собой сотрудничество. Успех множества выдающихся начинаний нашего времени – в том числе проектов “Геном человека” и “Микробиом человека” и “Атласа ракового генома” – служит примером сотрудничества ученых во всем мире и может послужить образцом для проекта “Первая клетка”, цель которого – развитие технологии, необходимой для ранней диагностики и профилактики рака.

* * *

Китти начала комбинированную терапию, и у нас снова наладился режим еженедельных встреч. Китти приходила и делала клинический анализ крови. Мы встречались и вместе смотрели на уровень гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов, а потом я направляла ее в центр переливания крови на восемь часов, если ей требовалось переливание, либо назначала очередной прием на следующей неделе, если уровень гемоглобина был приемлемым. Из-за “Ревлимида” у Китти снова началась диарея. Пришлось вернуться к старому режиму – “Ломотил” и диетические ограничения. Через шесть недель комбинированной терапии гемоглобин у Китти не только перестал падать, но и подскочил – на целый грамм на литр за неделю. Мы решили, что это ошибка, и повторили анализ. Нет, никакой ошибки не было. Мы очень удивились, но не хотели придавать этим результатам излишнего значения и решили подождать еще неделю и уж потом открывать шампанское. На следующей неделе гемоглобин еще повысился. Я и не ожидала, что это сочетание препаратов даст у Китти такие прекрасные результаты. Иногда ей все же требовались переливания крови, однако число бластов увеличивалось не слишком сильно: биопсия в марте 2014 года показала, что их 22 %, однако неконтролируемого роста все-таки не было. Мы считали, что это повод для сдержанного оптимизма. Китти продолжала принимать “Ревлимид” с небольшими корректировками дозы и проходила лечение “Вайдазой” с разными промежутками между циклами.

Прошел еще год. Неотступная тревога улеглась, Китти вернулась к прежним занятиям. Впрочем, ей удалось большее: она научилась брать от жизни самую суть.

Четверг, 1.1.2015 15:20

Дорогая доктор Раза!

Вчера вечером я, вполне здоровая и вполне счастливая, села на трамвай А и поехала в Линкольн-центр, чтобы на новогоднем концерте спеть “Доброе старое время” вместе с подругой и несколькими тысячами других зрителей в сопровождении Нью-Йоркского филармонического оркестра. По-моему, нет лучше способа отпраздновать достигнутое и двигаться дальше. Я и представить не могла, что встречу 2015 год!

Спасибо. И наилучшие пожелания – всего самого доброго в 2015 году, любви, здоровья и чудесных сюрпризов.

Моя подруга, которая живет в Северной Каролине, позвонила сказать, что получила приглашение на прием 20 января (она была жертвователем на последнем благотворительном банкете). Поскольку я об этом ничего не слышала, я решила сама вызваться выступить. К кому мне обратиться?

Ваша

Китти С.

Прием, о котором писала Китти, – это было наше очередное торжественное мероприятие для сбора средств. На сей раз нам удалось пригласить Пола Саймона, Джеймса Тейлора, Дайану Ривз и многих других выдающихся исполнителей в Линкольн-центр, чтобы они провели концерт в пользу нашей исследовательской программы. Китти была очень рада возможности прийти и обеспечить нам финансовую поддержку своих друзей. Это время стало для Китти периодом кипучей и увлекательной деятельности. Она научилась ценить каждый хороший день и была полна решимости взять от жизни все: ездила по стране, общалась с родными и близкими, ходила в Линкольн-центр на концерты и спектакли, с удовольствием гуляла в парке и выезжала в город в музеи, на лекции, в кино, в китайские ресторанчики. И мы разговаривали. Мы все время разговаривали. Каждую неделю мы встречались в клинике, где торопились поскорее покончить с медицинскими вопросами, а потом вздыхали с облегчением и делились друг с другом всем интересным, что случилось за неделю. Как я была благодарна судьбе, что мне дано знать таких чудесных людей и дружить с ними! Хорошо, когда работа в радость – даже больше, чем досуг.

Суббота, 21.2.2015 12:57

Дорогая доктор Раза!

В четверг я дала по телефону из дома интервью Мишель Тапар. Я рассказала ей свою “историю”, в том числе подчеркнула, как важно создать центр изучения и лечения МДС и сколько глубочайших узкоспециальных знаний потребовалось для моего лечения на каждом этапе за все эти годы.

Она записала мой рассказ, но объяснила, что пока никаких киносъемок не планируется (как раз закончена работа над циклом, который сейчас показывают), так что теперь идет сбор материалов для будущих фильмов. Когда они будут сниматься и будут ли вообще, зависит от “множества факторов”. Если съемки возобновятся, сказала она, со мной свяжутся. Если это произойдет, я буду в полной готовности.

С наилучшими пожеланиями,

Китти С.

В августе 2015 года я повторила биопсию костного мозга. Аспирационный биоптат оказался неинформативен, и точно оценить процентную долю бластов не удалось. По сравнению с предыдущей биопсией в марте 2015 года результат, по всей видимости, не изменился: у Китти было 17 % бластов в аспирате и 15 % в более ранней биопсии. Кроме того, в обеих пробах был найден небольшой клон клеток с del5q. Я сделала заключение, что болезнь, по крайней мере, не прогрессирует.

Показатели крови у Китти постепенно стабилизировались: тромбоциты вернулись к уровню около 100 000 на микролитр, но было ясно, что лечение все же слишком токсично для костного мозга. Мне нужно было придумать что-то другое. Я предложила укороченный цикл из двух-трех дней “Дакогена” вместо “Вайдазы” параллельно с тем же “Ревлимидом”. К этому времени Китти не получала “Дакоген” более пяти лет. Она прошла несколько таких циклов, и повторная биопсия показала, что состояние Китти продолжает стабилизироваться.

Однако сразу после пятого цикла у Китти вдруг поднялась температура, и она попала в больницу. Там она пробыла долго – у нее нашли пневмонию, которая не поддавалась лечению антибиотиками, однако отреагировала на противогрибковые препараты. Из легких у Китти откачали больше литра жидкости. Постепенно пациентке стало лучше, и после нескольких недель в больнице ее выписали домой.

В феврале и марте 2016 года у нее в крови находили всего 1 % бластов. К маю их стало уже 10 %. В июне около 40 %. Отчасти этот рост объяснялся инфекциями. Кроме того, она получала фактор роста лейкоцитов “Нейпоген”. Мы решили подождать. У лейкоза есть и другие способы заявить о себе. Но когда Китти поправилась после пневмонии и перестала принимать противогрибковые препараты и фактор роста, число бластов в кровотоке продолжило повышаться. От очередной биопсии она отказалась.

В июле 2016 года Китти исполнилось 80 лет. Она не ожидала, что доживет до этого дня. Ей было приятно. Хотя делать очередное исследование костного мозга она не пожелала, но была готова лечиться. Я перевела ее на сочетание “Дакогена” с другим химиотерапевтическим препаратом – так называемым “6-Тиогуанином”, однако в таких малых дозах, что их можно было считать гомеопатическими, поскольку такое лечение могло с большой вероятностью вызвать опасное снижение уровня лейкоцитов и еще сильнее подавить иммунную систему. Трудно нащупать грань между истреблением лейкозных клеток и отравлением пациента агрессивными цитотоксическими препаратами. После первого курса, на третьей неделе августа 2016 года, Китти опять попала в больницу с высокой температурой и прогрессирующей пневмонией. На этот раз ее госпитализировали на три недели и выписали 14 сентября, назначив и противогрибковые средства, и антибиотики, и противовирусные, и “Флагил”. Это была беспощадная сокрушительная атака на все органы в ее и без того истерзанном, изнуренном организме. У Китти внезапно пропало чувство вкуса. Она с изумлением говорила мне: “До сих пор я и не подозревала, какую огромную роль в аппетите играет вкус”. Она перестала есть и заставляла себя проглотить разве что немного ненавистной для всех смеси Ensure Plus. И продолжала терять вес.

Двенадцатого октября 2016 года мы повторили биопсию костного мозга и обнаружили, что там уже 78 % бластов. Я лечила Китти “Дакогеном” и “6-Тиогуанином” три дня – с 19 по 21 октября. Она перенесла лечение хорошо. Увы, оно не помогло. Число кровяных клеток резко падало. Время шло, показатели не улучшались. Потом медленно и грозно стало расти число бластов в крови. Когда уровень лейкоцитов начал быстро повышаться, Китти была так слаба, что не перенесла бы высокодозную химиотерапию; я начала лечение другим препаратом для химиотерапии – он называется “Гидроксиуреа”, и его применяют перорально.

Ложиться в больницу Китти отказалась. Раз и навсегда.

* * *

Никогда дуализм тела и разума не проявляется так остро, как на финишной прямой, когда шаги приближающейся смерти с каждым днем слышны все громче. Затянувшаяся битва сначала с МДС, потом с ОМЛ – мучительная, изнурительная, выматывающая – подходила к своему пыточному финалу. От Китти будто бы враз осталась половина. Она была измождена. Позвала сестру и сына попрощаться. Приехала на последнюю встречу со мной в крошечной комнатке для консультаций. Обожаемый сын Китти молча глотал слезы. Все казалось искусственным, словно театральная постановка, – наши позы были нарочито выразительны, как будто мы играли отрепетированные роли на сцене. Китти была хрупкой, ссохшейся. Модный наряд болтался на ней саваном, подчеркивал скелет. Она сидела напротив меня, собравшись с остатками душевных сил, неведомо как сохранившихся после всего пережитого в потайных уголках души, и говорила медленно и взвешенно, с немыслимым достоинством.

– Я не могу есть, не могу ходить, не могу читать, – проговорила она. – И не хочу. У меня нет ни малейшего желания делать что бы то ни было. Весь день мне хочется только одного – спать. – Она глубоко вздохнула. – Я умираю.

Китти обратилась в хоспис.

Она умерла весной 2017 года.

Смерть доконала ее тысячей булавочных уколов.

В эти предзакатные дни о Китти нежно заботился сын. Поначалу мы каждый день говорили по телефону. Потом Китти так ослабела, что уже не могла говорить, и наши долгие разговоры утратили интерес, стали вымученными. А потом у нас кончились темы. Как-то вечером я ехала в такси, которое пробивалось сквозь пробки на Пятой авеню (опаздывала на встречу в Верхнем Ист-Сайде), и тут у меня зазвонил мобильный. Это был ее сын. Он не сразу смог заговорить и сначала сглотнул.