Текст книги "Первая клетка. И чего стоит борьба с раком до последнего"

Тестирование in vitro и модели на животных хороши для изучения и понимания фундаментальных аспектов взаимодействия и функционирования генов, выявления сигнальных путей и наблюдения за последствиями выключения генов в контролируемых, строго определенных простых системах, но мне интересно вести исследования, нацеленные на терапию. Как мне разработать более удачные планы лечения для своих больных? Модели на мышах, как мы уже знаем, ничего не дают, но особенно бессмысленны они при разработке противораковых препаратов, однако финансовые организации и нынешняя научная культура делают такие колоссальные вложения в эту систему, что нет никакой возможности заставить ученых признать, что их модели в корне ошибочны и держаться за них глупо. Сотни научных исследований уже показали, что эффективность препарата у животных имеет практически нулевое отношение к тому, как он поведет себя у людей. Неужели мало того, что подобные неадекватные, бессмысленные доклинические платформы в 90 % случаев приводят к полному провалу препаратов в клинической практике? Однако же без моделей на животных грантов не получишь. Чем объясняется подобная избирательная слепота? Единственное разумное объяснение – без этой слепоты гранты не могут продолжать существовать. Мы каждый день видим подобное помешательство у онкологов: весь организм рушится от рака, а мы, как одержимые, часами пытаемся тщательно сбалансировать электролиты. Нет грантов даже на техническое обслуживание банков тканей. Мои старания по коллекционированию биологических образцов держатся только на щедрости пациентов и благотворительных организаций. Если бы не наши благотворительные мероприятия, на которых наши друзья, пациенты, их семьи и просто филантропы щедро снабжают нас средствами, мне пришлось бы вылить образцы в раковину и распустить сотрудников. Один раз такое уже было. Моя коллега, известный кардиолог, попыталась перенести свою лабораторную программу в другую больницу, а старые работодатели не разрешили ей забрать банк тканей и назло уничтожили все образцы до единого.

* * *

С досадой убедившись, что доступ к ресурсам у меня ограничен, я поняла, что придется подойти к задаче творчески. Почему мы с больными должны стать заложниками правил, придуманных горсткой людей, плохо представляющих себе, что такое рак у живого человека? Ведь мы, в конце концов, живем в самой богатой стране в мире в самые тучные годы за всю историю человечества. Наверняка найдутся и другие ресурсы, альтернативные способы отыскать деньги на проект с банком тканей. Я решила обратиться к общественности. Не упускала случая выступить публично – и на врачебных конференциях, и на онкологических консилиумах, и на общенациональных съездах врачей, и с популярными лекциями. Писала статьи, где высказывала свое особое мнение, давала интервью, не оставляла в покое частные фонды и промышленных магнатов, уговаривала внять голосу совести. Все вежливо слушали меня, кивали и расходились по домам заниматься своими делами. Ничего не менялось.

Как-то раз в рождественские праздники 2014 года я проснулась в особенно скверном настроении. Недавно умерла леди Н. Я ломала голову над новым планом лечения для Китти С. Из-за праздников в первую неделю после Рождества мне предстояло принять в клинике вдвое больше пациентов. Веселое праздничное настроение всегда вселяет в пациентов обманчивые надежды. Они ждут, что я подберу им хорошее лечение. Я тоже хочу подобрать им хорошее лечение. Это давило на меня. А собственная беспомощность злила вдвойне. Я была уверена, что могу найти много вариантов, если только удастся провести тщательное систематическое исследование проб, хранящихся в банке тканей.

Я рассеянно открыла первый попавшийся журнал и прочитала, что один спортсмен заключил рекордный семилетний контракт на 126 миллионов долларов.

Это меня добило.

Да что же это за общество, где спортсмена за игру в мяч награждают сотнями миллионов долларов, а мне надо просить и побираться, унижаться и умолять ради жалких грошей на более гуманное лечение рака? Рак давно перестал быть болезнью, которой болеет кто-то другой. Большинство из нас в лучшем случае находятся от него в одном рукопожатии. Откуда же взялся такой дикий перекос? Такое бессердечие и безразличие? Мы тридцать лет брали у тысяч пациентов образцы крови и костного мозга при помощи невыносимо мучительных процедур – больным сверлили кости и тыкали иглами в слабые вены, – и теперь эти образцы стоят себе замороженные, томятся в жидком азоте, и все из-за отсутствия денег. Бюджет на исследования рака, распределяемый через Национальный институт рака, составляет в общей сложности 5 миллиардов долларов, и это меньше 0,1 % всех государственных расходов США. Все, что мне необходимо для работы, составило бы крошечную долю вопиюще огромной суммы, доставшейся этому спортсмену за труды. Это не укладывалось в голове – и не укладывается до сих пор.

Тяжелые болезни требуют тяжелого лечения. Отчаянные времена взывают к отчаянным мерам. Я натянула на себя несколько слоев водонепроницаемой эластичной дышащей ткани, надела перчатки, балаклаву и очки, не забыла теплые носки под легкие кроссовки и отправилась на долгую пробежку по набережной Гудзона, хотя на улице было минус пять: мне надо было освежить голову. Очевидно, мои приемы не оправдывают себя. Я получала достаточные суммы в год, чтобы снабжать лабораторию всем необходимым и платить моим верным сотрудникам, ученым и исследователям; мы публиковали достаточно статей по клинической медицине и фундаментальной биологии, чтобы обрести авторитет в научном сообществе. Но для реализации моих исследовательских планов мне требовались более серьезные материальные вложения. Кто мне поможет? От обычных спонсоров научных исследований вроде Национального института рака таких сумм ждать нечего. Единственный выход – суметь как-то привлечь к этому жизненно важному проекту самых состоятельных людей, у которых хватит средств на него. Мне нужен был старый добрый покровитель.

Для начала я представила себя на месте этого человека: вот, предположим, я социально ответственная, добрая, сострадательная и сказочно богатая меценатка и мечтаю принести пользу человечеству. Если бы я хотела разобраться, куда именно нужно вкладывать деньги – лучше всего, если это будет область, где нет бесчисленного множества посредников, некоммерческих организаций и профессиональных фандрайзинговых агентств, – мне надо было бы провести много предварительных исследований. Это трудно. Так, может быть, уже есть кто-то, кто только и дожидается, когда к нему придут и расскажут о такой достойной цели – приблизить получение лекарства от рака? Перед глазами у меня стояли, как всегда, лица измученных пациентов, которые отчаянно ждут облегчения своих страданий, и это подтолкнуло меня к мысли прямо обратиться к богатеям мира сего. Я была искренне убеждена, что, стоит им понять, какие потрясающие возможности перед ними открываются, если они согласятся помочь в исследованиях рака, которые идут верной дорогой, они выстроятся в очередь, лишь бы выручить меня. Оставался один вопрос: как до них достучаться?

Тут меня осенило. Посреди пробежки морозным утром я резко свернула направо, на Восточную 86-ю улицу, в сторону книжного магазина “Барнс энд Нобл” на углу Бродвея. Купила там последний выпуск журнала “Форбс” со списком ста самых богатых людей страны и целый день выуживала в сети их почтовые адреса. До большинства можно было добраться только через гостеприимные филантропические объятия их компаний. Тем не менее я обратилась к самым настоящим, живым миллиардерам по имени и каждому написала краткое личное письмо. Я рассказала, какое это чудо – уникальный банк тканей. Объяснила, какие сейчас разрабатываются технологии паномики, позволяющие изучить эти пробы. Указала, как велика надежда в результате таких исследований найти принципиально новые мишени как для раннего распознавания рака, так и для методов его лечения и как эти мишени позволят нам пресекать болезнь в самом начале. Я сделала упор на том, что выявление событий на молекулярном, генетическом уровне при переходе от МДС к ОМЛ, вероятно, поможет нам сформулировать универсальный набор принципов, алгоритмов, которым следует любая клетка в процессе обретения бессмертия: какие гены при этом активируются, какие сигнальные пути задействуются, какие белки отключаются, какие иммунные проверки удается обмануть, когда предраковая клетка становится автономной и явно злокачественной. Исследования проб тканей при МДС-ОМЛ, хранящихся в нашем банке, помогут нам понять, в чем суть рака молочной железы и предстательной железы, легких и ЖКТ. Я рассказала адресатам, к какому безграничному, восхитительному прогрессу приведет наша работа. В заключение я попросила адресатов поддержать мой проект материально. Тридцать первого декабря я надписала все конверты от руки, сложила их в большую картонную коробку, отнесла к ближайшему почтовому ящику и отправила.

Месяца полтора-два я ждала, затаив дыхание. И получила десять ответов. Это были формальные письма, которые, как видно, регулярно отправляли просителям вроде меня всяческие секретари и ассистенты. Ни один миллиардер не прочитал моего письма. В этом я не сомневалась: если бы прочитали, почему было не ответить положительно? Прошло три месяца. Я снова занялась составлением бесконечных заявок на гранты. А свой “Миллиардерский проект” выкинула из головы. И вот в один прекрасный мартовский день я сидела за работой у себя в кабинете, как вдруг зазвонил телефон.

– Здравствуйте, доктор Раза. Это Патрик Сун-Шионг. Вы писали мне некоторое время назад. Извините, я только сейчас физически взялся просматривать обычную почту. Нет нужды объяснять, что я звоню вам, поскольку ваши труды по созданию и ведению банка тканей на протяжении тридцати лет произвели на меня сильное впечатление. Поздравляю вас. Думаю, нам стоит встретиться.

* * *

Я представляла его себе совсем другим. Во-первых, у Патрика поразительно тихий голос. Мы знакомы вот уже несколько лет, а я до сих пор не могу и вообразить, чтобы он когда-нибудь повысил его, более того, если он хочет что-то подчеркнуть, то говорит еще тише. Во-вторых, у него нежнейшие отношения с его прелестной женой Мишель. Их уютные, беспечные разговоры воодушевляют и показывают их с самой человечной стороны. В день нашей первой встречи мы с замечательным доктором Абдуллой Али, руководителем нашей исследовательской программы по МДС при Колумбийском университете, приехали в их просторный особняк в Бель-Эйре за полчаса до назначенного времени. Охранник отказался открывать нам тяжелые железные ворота и сквозь смотровую щель грубо велел ждать снаружи. Мы перешли улицу и встали под деревом, чтобы укрыться от палящего калифорнийского солнца, и тут к воротам подкатил внедорожник. Молодой водитель пристально оглядел нас, пока ждал, когда ему откроют, а потом въехал внутрь. Через несколько минут он вышел в боковую калитку, представился – Фил Янг, секретарь Патрика – и извинился за поведение охранника. После чего почтительно провел нас внутрь и со всеми удобствами устроил в красивом конференц-зале, оборудованном самой современной аудиовизуальной техникой и выходившем в патио, окруженное идеально подстриженными кустами и деревцами. Приветливость Фила помогла нам расслабиться, а вскоре к нам присоединился Шахруз Рабизаде, руководитель научных программ Патрика. Фил и Шахруз помогли мне загрузить презентацию, и мы стали ждать Патрика.

Патрик и Мишель. С разрешения Нант

Он пришел точно в назначенное время. Оказалось, что он только что закончил утреннюю тренировку и теперь, после душа и бритья, был готов к очередному деятельному дню. Он поглядел на нас, приветливо улыбнулся – ему явно было любопытно, – и мы, обменявшись положенными вежливыми фразами, перешли к делу. Я начала официальную презентацию. Это было просто чудо. Конечно, я заранее знала, что Патрик необычайно умен и образован. Для меня стало неожиданностью другое – молниеносная скорость, с которой он усваивал все, что я хотела сказать. Хотя Патрик – хирург и, скорее всего, в последний раз слышал аббревиатуру МДС на студенческой скамье, он сразу понял, как сложно выявить естественную историю этой многоликой болезни. Он уточнил множество существенных деталей, в нескольких местах подводил краткий итог моим словам, пустился в обсуждение сложных технических подробностей с Абдуллой и задал мне целый ряд вопросов о клинической практике и работе с пациентами, говоривших о глубоком понимании этой темы.

На следующий день в его домашнем рабочем центре было назначено крупное совещание по всем “омикам”[18]18
  Омики (от англ. omics) – собирательное неофициальное название биологических наук, работающих с большими массивами сложно организованных данных, преимущественно о биомолекулах. Примеры “омик”: геномика, протеомика, метаболомика. – Прим. перев.


[Закрыть], приглашение на которое получили директора онкологических центров и авторитетные ученые со всей страны. Патрик попросил меня изложить свои идеи, помог выбрать слайды, сформулировать важнейшие вопросы и составить список вероятных направлений исследования для совместной работы. Глубина и широта познаний Патрика потрясли меня. Потом в зал впорхнула Мишель в очаровательном летнем платье; ее сопровождали помощники, которым она объясняла, как расставить стулья, где накрыть столы к ланчу, какова будет программа на день и как организовать вечернюю экскурсию для всей компании. Она подошла к нам и деликатно спросила, не готовы ли мы перекусить. Патрик повел меня прогуляться по безупречно ухоженному саду, показал свои любимые деревья и цветы, а потом мы очутились в беседке, откуда открывался головокружительный вид на живописные окрестности. Затем мы продолжили разговор за легким салатом. Еще немного погуляли, наслаждаясь великолепной пасторалью прямо посреди большого города с его кипучей суетой, и возобновили научную дискуссию. Прошло пять часов – и мы добились полнейшего понимания задач, которые стояли перед каждым из нас. Дружба с Патриком и Мишель, начавшаяся тем солнечным утром в 2015 году, со временем лишь окрепла.

Нас несокрушимо сплотила общая забота о пациентах. За одну встречу я поняла, как глубоко Патрик и Мишель сочувствуют человеческому страданию и как тверда их неослабевающая, настойчивая, бесстрашная решимость облегчить его. Они всегда держатся с колоссальным уважением к окружающим, и особенно хорошо это заметно по тому, как внимательно они слушают все, что хочет сказать собеседник. Ученый рискует слишком увлечься фактами и забыть, какова их ценность для человечества. Патрик и Мишель избежали этой душной западни.

Они родом из Южной Африки, поэтому не понаслышке знают, что такое предвзятость и дискриминация, но ни разу не спасовали перед ними. Их путь из Порт-Элизабет и Йоханнесбурга пролегал через резидентуру Патрика в Канаде к месту профессора в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, где Патрик провел первую пересадку инкапсулированных островковых клеток поджелудочной железы от человека к человеку и первую полную пересадку поджелудочной железы на западном побережье; затем Патрик работал исследователем в НАСА, участвовал в создании “Абраксана” (это химиотерапевтический препарат для лечения рака молочной железы, легких и поджелудочной железы), а потом стал директором корпорации. Сейчас обо всем этом складывают легенды, однако рассказ из первых рук, пожалуй, лучше любых легенд.

Первые два пациента, которым провели пересадку поджелудочной железы, прекрасно перенесли операцию – вот только потом у обоих произошло отторжение пересаженных тканей. Отторжение пересаженных тканей поджелудочной железы – это очень страшно. Поскольку поджелудочную железу соединяют с мочевым пузырем, когда этот орган отторгается, из мочевого катетера течет кровь цвета портвейна. Вот я и подумал: “Уверен ли я, что это хорошо для пациентов?” Это заставило меня сообщить моему руководителю, что я собираюсь закрыть программу, директором которой являюсь. Я решил, что мне нужно подучить регенеративную медицину. Меня интересовала иммунная система, поскольку я пытался обеспечить у пациентов толерантность к пересаженным тканям, объяснить организму: “Не ешь меня, потому что я теперь тоже ты”. Парадокс в том, что первая часть моей карьеры была посвящена обеспечению толерантности к трансплантатам, а вторая – преодолению толерантности с целью заставить организм убивать раковые клетки.

Мы, врачи, приучены к редукционизму. Мы строго следуем протоколу. Но жизнь устроена иначе. Рак не линеен – он совершенно нелинеен. Он живет согласно законам науки хаоса. Нет никаких точек контроля. Нужно атаковать его нелинейным образом во времени и пространстве, следить за каждым его движением, в сущности, танцевать с ним. Если взять биопсию у одной и той же пациентки с раком молочной железы два раза за один день – одну из груди, другую из лимфоузла, – получишь раковые клетки с разными генами. Такая гетерогенность исключает любые редукционистские предположения, поскольку непонятно, на какую мишень направлено лечение и почему, собственно, ты выбрал именно ее. С моей точки зрения, наш единственный вариант – одновременно проводить, так сказать, и микроискоренение, и макроискоренение. Микроискоренение – это значит, что лечение направлено на мелкие мишени, и для этого, возможно, стоит применить и немного химиотерапии. А макроискоренение – это либо хирургическая операция, либо радиотерапия, либо иммунотерапия.

Особенно Патрика раздражает широко распространенное догматическое представление, будто бы ключ к лечению рака содержится в ДНК и только в ней. Он проводил более полное исследование рака и его микроокружения, предполагавшее подробный анализ ДНК, РНК и белков. Кроме того, Патрик постоянно подчеркивает, как вредны протоколы традиционной высокодозной химиотерапии для иммунной системы – а ведь именно она особенно нужна нам в борьбе против рака. Он придумал для случаев запущенного рака несколько очень перспективных клинических протоколов с участием клеточной терапии и вакцин в сочетании с более конвенциональными подходами – химиотерапией и таргетной терапией.

Где-то в конце 2014 – начале 2015 года мне позвонил вице-президент Байден по поводу рака мозга у его сына, и я немного поучаствовал в диагностике. Сын Байдена скончался в мае 2015 года. К октябрю я написал двухстраничный общий план по ускорению иммунотерапии рака при помощи геномного секвенирования и больших данных. Моя задача как врача, хирурга, онколога, иммунолога, бывшего научного сотрудника НАСА и бывшего директора – все это срежиссировать. Мы собираемся запустить очень, очень смелую программу. Я не утверждаю, что мы научимся лечить рак к 2020 году, но, вероятно, мы сумеем активировать Т-лимфоциты, чтобы бороться с ним.

Мишель и Патрик оказали мне одну неожиданную, но очень нужную услугу. Они учредили в Колумбийском университете должность профессора кафедры Чан Сун-Шионга и порекомендовали на это место меня, а эта должность позволила мне выделить время на клинические и фундаментальные исследования.

Во время одного долгого разговора Патрик поделился со мной своей убежденностью, что раковая клетка в ответ на лечение, которое мы проводим, создает изменчивую, эволюционирующую среду. А следовательно, считает он, нужно проводить фундаментальные исследования в динамике клинического лечения, а не в определенный момент. Потому Патрик направил свои ресурсы на разработку вакцины от рака, которая активировала бы собственную иммунную систему больного, и хочет поддерживать фундаментальные исследования особенностей клеток, окружающих опухоль, в реальном времени. Мы с Патриком постоянно общаемся и регулярно обсуждаем вопросы терапии рака.

Что же касается поиска покровителя для моего банка тканей, дело у меня так и не сдвинулось с мертвой точки.

Патрик и Мишель никогда не стремились удовлетворить свои тщеславные интересы. Их цель – сделать так, чтобы их интересы были направлены на службу человечеству из сострадания к нему. На этом пути приходится руководствоваться не зрением, а чутьем. Они метят очень высоко, строят большие планы и неустанно трудятся ради достижения своих целей. Этот путь займет всю жизнь, поскольку, по словам Чарльза Эванса Хьюза, “медицина испытывает нас изо дня в день, как и сама жизнь. Успех, как правило, приходится завоевывать – и его никогда не удается достичь в полной мере. Каждый новый день мы рискуем всем, чего добились. И чем большего мы добились, тем больше рискуем потерять. Конца дороги никто не видит, поскольку все мы находимся в самом начале нового пути”.

* * *

Мне вспоминается, как когда-то в начале болезни Джей-Си была в необычном для нее настроении – мрачном и задумчивом. Она со вздохом призналась, что жалеет, что не ценила свою семью, когда была здорова, а особенно ей горько за пустые, бессмысленные споры по пустякам со свекровью, с которой они вместе жили, поскольку эти споры приводили к затяжным взаимным обидам. Столкнувшись в 34 года со смертельной болезнью, Джей-Си мечтала получить второй шанс, чтобы явить всем ангельскую сторону своей натуры. Когда она попала в плен к болезни, это помогло ей обрести духовную свободу и щедрость. Как-то раз зайдя в клинику на осмотр после годовой ремиссии, она лукаво призналась мне, что в разгар очередной стычки со свекровью вдруг прикусила язык, осознав, насколько “нормально” она, похоже, себя чувствует. Она стала прежней, как до болезни, – капризной, обидчивой, вспыльчивой, пустой.

– А ведь у меня были такие благие намерения! – сокрушалась она. – Я хотела стать жемчужиной, которую все найдут в навозной куче моей болезни. А вместо этого снова докатилась до того, что оскорбляю эту старую перечницу. Предупреждаю, доктор Раза! Как только заметите, что я стала доброй к людям, знайте – у меня рецидив!

То ли все так сложилось потому, что я была еще совсем желторотая, то ли потому, что Джей-Си обладала таким неотразимым обаянием, то ли всему виной ее молодость и ослепительная красота, ее беззащитность в роли молодой матери, ее едкое чувство юмора, отвага, готовность стать подругой и наставницей неопытного, неуверенного в себе лечащего врача-интерна – но она научила меня, как относиться к раку и как относиться к жизни. По определению Аристотеля, трагедия есть момент открытия. Открытие требует какого-то очищения. Когда Эдип обнаружил, что убил своего отца и женился на матери, ему пришлось ослепить себя и стать своего рода странствующим пророком. Годы знакомства с Джей-Си потрясли меня – и я не понимала всей глубины этого потрясения, пока не попыталась снова собраться с силами. Процесс разрушения и восстановления, мучительная пошаговая реабилитация моей души, отмеченная множеством фальстартов и отступлений, стала для меня эквивалентом самоослепления и прозрения. Я перестала быть неоперившимся новобранцем-онкологом. Я превратилась в человека, которого уже не пугают ни бесконечные непредсказуемые разрушительные набеги рака, ни его кровавая жестокость. Нет, не так: я превратилась во взрослого человека, который понимает, что ему нельзя страдать точно так же, как страдают его пациенты. Как говорил Оскар Уайльд, главная тайна мироздания – видимое, а не невидимое. Я вязла в бездонном болоте беспощадного нигилизма, присущего раку, а Джей-Си помогла мне сделать мощный скачок и задуматься над вопросами жизни и смерти и их значением для человека и человечности. Джей-Си не читала мне моралей, не писала книг. Она сумела трезво принять неописуемую трагедию и выражала это в тысячах мелких жестов, медленно, но верно раздвинув занавес и позволив мне своими глазами увидеть доблесть во всем ее героическом великолепии. Джей-Си научила меня не только видеть, но и чувствовать – ведь зрение ничто без чувства. Она сделала невидимое видимым и раскрыла передо мной целые загадочные миры, где я странствовала, когда работала с каждым новым пациентом, явившимся ко мне со своим неповторимым набором головоломных, таинственных задач.

Когда она умерла, я поняла, что лучшая моя благодарность ей – это посвятить свою жизнь изучению и лечению болезни, которая отняла ее жизнь. И будь у меня еще семьдесят две жизни, я бы семьдесят два раза посвятила их Джей-Си.

 
Нет уж, если поровну любить нельзя,
Тем, кто любит больше, пусть буду я.
 

УИСТЕН ХЬЮ ОДЕН, “Тот, кто любит больше”[19]19
  Перевод Д. Кузьмина.


[Закрыть]