Электронная библиотека » Азра Раза » » онлайн чтение - страница 10


  • Текст добавлен: 11 июля 2022, 09:40


Автор книги: Азра Раза


Жанр: Прочая образовательная литература, Наука и Образование


Возрастные ограничения: +12

сообщить о неприемлемом содержимом

Текущая страница: 10 (всего у книги 24 страниц)

Шрифт:
- 100% +

Курт. С разрешения Адама Мосстона


Разумеется, общая тенденция все равно сводится к ухудшению показателей крови, но, когда пытаешься применить этот закон к конкретным пациентам, не всегда выходит гладко. Мне случалось видеть и спонтанные периоды улучшения. Естественная история МДС изобилует неожиданными поворотами в индивидуальных случаях.

В случае Курта Уордена, другого пациента с МДС, вопрос состоял в том, можно ли ему отказаться от “Ревлимида”, который вызвал полную ремиссию. В 2018 году, через 20 лет после постановки диагноза (это было в 1998 году), Курт описал, как узнал о своей болезни:

Это было для меня неожиданностью, но неожиданностью медленной, постепенной, возникшей словно бы на ровном месте. Я заподозрил, что со мной что-то неладно: я стал сильно уставать, мне было трудно двигаться из-за одышки, кожа стала бледной, бесцветной, нездоровой. Раньше такого со мной никогда не бывало. Я был на вершине карьеры оператора, работал на новостных каналах и в документальном кино, ездил по всему миру, снимал войны, конфликты и другие материалы. Работа была физическая, и эти симптомы стали заметным препятствием в деле моей жизни. Отчетливо помню, как однажды работал в Мехико, на большой высоте. Чтобы снять нужные кадры, мне пришлось взобраться на холм, откуда открывался хороший вид. Я с трудом залез на вершину и там понял, что не могу отдышаться, и это потрясло меня. Все приняло нешуточный оборот.

Случай Курта и в самом деле был тяжелым. Гемоглобин упал до 66 г/л, это меньше половины от нормы, и каждые три-четыре недели Курту переливали три единицы крови. Обычно переливания крови требуются в острых случаях – при травме, желудочно-кишечных кровотечениях, во время хирургических операций и при гемолизе. Хотя в норме гемоглобин должен быть от 125 до 150 г/л, если удается перейти границу в 80 г/л, это сразу дает большое облегчение, и исследования показали, что дальнейшее повышение – до 100 г/л и дальше – не приносит дополнительной пользы. Однако облегчение лишь краткосрочно, что объясняет, почему при врожденных видах анемии, например при талассемии или серповидно-клеточной анемии, а также у больных с синдромами недостаточности костного мозга вроде апластической анемии или МДС возникает долгосрочная хроническая зависимость от переливаний крови. В такой ситуации переливания крови улучшают физическое состояние, но лишь временно. Облегчение длится несколько дней, а потом симптомы возвращаются, поскольку донорские клетки крови отмирают в организме реципиента – и в конце концов крайняя слабость и плохое самочувствие вынуждают сделать следующее переливание.

Любая стабилизация гемоглобина, даже на низких уровнях, лучше такого порочного круга, зазубренного лезвия взлетов и падений, улучшений и ухудшений, которые наступают с точностью систолы и диастолы. Только представьте себе, какой бурной и хаотичной была нормальная повседневная жизнь мистера Уордена в горячих точках: ему приходилось метаться между линиями огня, уворачиваться от пуль, наблюдать, записывать, снимать сюжеты о кровавых бойнях. Внезапная анемия отнимала силы, притупляла восприятие, а слабость и одышка не оставляли возможности выполнять такую напряженную работу.

Вернувшись домой, я пошел к своему лечащему врачу, он взял анализ крови и сказал, что гемоглобин у меня 66 г/л и мне потребуется переливание крови. Тогда мне не поставили никакого диагноза – 20 лет назад, в 1998 году, мне было 48 лет. Я столкнулся с крайне серьезной медицинской проблемой. Переливания крови требовались мне раз в 3–4 недели по три единицы. При этом диагноза у меня так и не было, и я стал пробовать разные препараты, например “Аранесп”, но без особых результатов. Одно было ясно: у меня быстро рос ферритин (железо) – и его нужно было снижать. Я по-прежнему мучился из-за хронической слабости, а для контроля над уровнем железа начал хелатирование – подкожно вводил дезферриоксамин при помощи портативной помпы на батарейках: она по восемь часов стояла у меня на прикроватной тумбочке, накачивая организм жидкостью, которая связывала железо и потом выводила из организма с мочой. Я выгадывал себе время.

Ко мне мистер Уорден обратился в 2005 году. Я поставила ему диагноз МДС и спросила, не позволит ли он мне поместить пробу его костного мозга в банк тканей при моей лаборатории. Он был рад участвовать в медицинских исследованиях и согласился. Тогда же я решила начать лечить его “Ревлимидом”. У него не было аномалии del5q, но я как раз готовила к публикации результаты больших клинических испытаний, доказывавших, что четверть пациентов, у которых не было del5q, все равно избавлялись от зависимости от переливаний крови в течение трех месяцев.

“Я был готов попробовать все что угодно, лишь бы вырваться из порочного круга переливаний и хелатирования”, – писал мистер Уорден. В 2006 году он начал принимать по 10 мг “Ревлимида” в день. Не прошло и нескольких месяцев, как он избавился от переливаний, правда, необходимость в хелатировании сохранялась еще некоторое время.

Примечательно, что я смог продолжить работу, несмотря на все физические нагрузки. Я снова стал сильным… я был счастлив чувствовать себя лучше, хотя прекрасно понимал, что нет никакой гарантии, что и будущее окажется таким же безоблачным.

Хотя “Ревлимид” иногда помогает и больным без аномалии пятой хромосомы, средняя продолжительность реакции у них составляет всего десять месяцев, а не два года, как у тех, у кого эта аномалия есть. И лишь в единичных казусах наблюдается исключительно хорошая реакция, как у мистера де Нобля на “Вайдазу”. К счастью, таким “единорогом” оказался и мистер Уорден.

Я переехала в Нью-Йорк, мы утратили контакт. Прошло десять лет, и мистер Уорден неожиданно пришел в мой нью-йоркский кабинет с интересным вопросом. Он хотел прекратить прием “Ревлимида” по финансовым соображениям, поскольку подумывал уйти на пенсию. Но делать это самостоятельно он опасался и решил спросить у меня, что будет, если он отменит “Ревлимид” после стольких лет. Я попыталась подойти к делу научно, в соответствии с принципами доказательной медицины, и сопоставила генетические, цитогенетические и клональные аномалии в свежем образце костного мозга и в старом, который взяла из хранилища в нашем банке тканей. Новых мутаций мы не обнаружили, однако морфологические признаки устойчивого МДС с низким риском были по-прежнему очевидны. Я согласилась, что перестать принимать “Ревлимид”, вероятно, разумно. Однако не прошло и двух месяцев после отмены, как гемоглобин у мистера Уордена начал падать. “Даже после стольких лет МДС, лишившись тормозов «Ревлимида», мгновенно разгорелся вновь”, – писал мистер Уорден. Мы возобновили прием лекарства, поскольку мистер Уорден тут же стал снова зависим от переливаний крови, – и, к счастью, меньше чем через месяц после возврата к “Ревлимиду” в сниженной дозировке 5 мг гемоглобин у Курта вернулся к 125 г/л и остался на этом уровне.

В целом, если у больного хороший ответ на лечение, онкологи предпочитают не раскачивать лодку и просто продолжают терапию, пока она не перестает действовать. Мы опасаемся, что при отмене лекарства аномальный клон клеток, сдерживаемый препаратом, начнет размножаться, и велика вероятность, что преобладающий субклон окажется не таким чувствительным к препарату, который пациент принимал раньше. Как быть с пациентом, который реагирует на лекарство десятилетиями, мы не знаем, на этот счет нет никаких рекомендаций, поскольку “единороги” вроде мистера Уордена встречаются крайне редко. Его случай – яркая иллюстрация сугубо индивидуальной динамики МДС у каждого конкретного пациента. У мистера Уордена ответ на одно и то же лекарство сохраняется вот уже тринадцать лет. Это само по себе аномально. А кроме того, он смог возобновить прием препарата после перерыва – и снова получить прекрасную реакцию.

В этом случае нас озадачивает не только редкость ответа, но и некоторые другие странные обстоятельства. Во-первых, всю кровь в организме пациента в течение более двадцати лет вырабатывал клон клеток, пораженный МДС. У тех больных МДС с низким риском, которые не отреагировали ни на какую терапию, такое не редкость. Доказательством, что всю кровь вырабатывают клетки, пораженные МДС, служит зависимость от переливаний крови: донорская кровь нужна пациентам потому, что их костный мозг не вырабатывает достаточного количества здоровых клеток. Но мистер Уорден перестал зависеть от переливаний крови сразу же после начала приема “Ревлимида” и эффект сохранялся на протяжении двенадцати лет лечения, поэтому я ожидала, что аномальный клеточный клон в его костном мозге сократился. Однако в этом случае “Ревлимид”, очевидно, не помог уменьшить размеры клона. Во-вторых, клетки сохраняли исключительную чувствительность к “Ревлимиду” даже после двенадцати лет терапии. Мистер Уорден вышел на пенсию, ведет счастливую беззаботную жизнь и периодически навещает меня. Мы сохранили образцы его костного мозга и крови в своем банке тканей, и мне не терпится применить последние научно-технические достижения для поиска биологических причин такой исключительной реакции.

* * *

В 1975 году мой брат Джавед женился; свадьбу играли в Карачи. Среди гостей, прилетевших из Америки, была и Пэм – подруга и коллега-педиатр моей сестры Атийи. Стоял июльский зной, мы коротали дни в безделье, читали, ели манго, обливались потом на сорокаградусной жаре – и очень сблизились с Пэм: мы обе были горячими поклонницами Боба Дилана, Ширли Бэсси и Джеймса Тейлора. Пэм читала книжку, название которой будоражило мое воображение: “Дзэн и искусство ухода за мотоциклом” Роберта Пёрсига. Она оставила ее мне, и за пару следующих месяцев я перечитала ее несколько раз. Эта книга глубоко потрясла меня и по-настоящему изменила. Благодаря этой книге, на полное понимание которой я и сейчас не претендую, я стала больше задумываться о вопросах качества. По Пёрсигу, качество может быть статичным и динамичным. Статичное качество – это все, что поддается определению. А динамичная разновидность качества движима неопределимыми механизмами. Пёрсиг называет это метафизикой качества. Представьте себе, что вас интуитивно влечет к чему-то, хотя интеллект еще не успел обеспечить объективную причину этого влечения. Такое чувственное, динамичное качество не поддается определению и не выражается словами. Оно предшествует интеллектуальному осознанию и не навязывается извне – это нечто глубоко имманентное, относящееся к области возможного опыта.

Пёрсиг препарирует оба типа качества, описывая, как они с одиннадцатилетним сыном покоряют горы Монтаны на мотоцикле “Хонда-305-Суперхок”, мучимые вопросом, как определить на атомарном уровне, что именно делает что-то хорошим. Его размышления – головокружительный tour de force, в котором соединяются и физические, и интеллектуальные, и духовные переживания, приподнимается завеса сущностной метафизической тайны, стоящей даже за самыми строгими, жесткими и формальными научными начинаниями. Пёрсиг описывает все это простой аналогией с техническим обслуживанием мотоцикла: сначала он систематически изучает и исследует все стороны проблемы, рассматривает мельчайшие детали, бесконечно деконструирует и в конце концов находит главную причину проблемы. Но одна лишь упорная тщательная работа не всегда приводит к моменту открытия. Движущая сила, стоящая за теорией Пёрсига и делающая ее такой живой, трепетной, красочной и полнокровной, – не утомительное планирование, а инстинкт, интуиция, словом, метафизика качества. Эта движущая сила способна вести нас по жизненному пути в контексте окружающей вселенной и делает само путешествие не менее важным, чем прибытие к цели. “На вершинах гор найдешь только тот Дзэн, который сам туда и принесешь”[15]15
  Перевод М. Немцова.


[Закрыть]
.

Когда я читала эту книгу очень юной студенткой-медиком, у меня возникло ощущение, что Пёрсиг обращается прямо ко мне, дает мне дорожную карту. Мне было двадцать два, опыта у меня не было никакого, зато цели самые возвышенные: я стояла в самом начале гибридной карьеры, предполагавшей сочетание исследований материального мира при помощи экспериментов и наблюдений и медицинской практики, самой гуманной, сострадательной, эмпатической из всех наук, где два совершенно незнакомых человека в первые минуты первой встречи должны поделиться самыми интимными физическими и психологическими подробностями. Ответ, который я обрела в этой книге, – это ответ на вопрос, как динамичное метафизическое качество может направлять мои порывы в практической медицине и науке и почему я должна им руководствоваться, почему мне нельзя отстраняться от чувств и эмоций, а надо, наоборот, полностью раскрываться навстречу им, принимать самое близкое участие в жизни пациентов и не стесняться показывать им свои слабые стороны. Одновременно Пёрсиг научил меня, что даже при разработке точных, методически строгих экспериментов по фундаментальной науке нужно давать волю интуиции, изучать все, что она подсказывает, и бесстрашно следовать ее велениям.

Но тогда, в 1975 году, я еще не могла оценить, как часто на самых мучительных участках пути, когда я буду свидетелем болезней и ужаса других, мне доведется в иные моменты ощущать высшую благодать. То были моменты дзена. И в самом деле, возвышать, не утешая, способны лишь величайшие произведения искусства. Пёрсиг дал мне свободу позволять себе мелкие удовольствия даже тогда, когда меня уносит с собой беспощадный ураган печали.

 
Нет времени на Ненависть —
Ведь нас Могилы ждут —
И Жизнь не так уж и длинна,
Чтоб начинать Вражду.
 
 
Нет времени и на Любовь,
Но чем-то надо жить —
Я думаю, по силам мне
Хотя бы ей служить.
 
ЭМИЛИ ДИКИНСОН[16]16
  Перевод А. Гаврилова.


[Закрыть]

Благодаря Китти я смогла долго служить любви: моя подруга подарила мне минуты ярчайшей радости и удовольствия. Когда можешь позволить себе годами встречаться регулярно, раз в одну-две недели, то есть тридцать раз в год, то видишь, как разговоры воплощаются в жизнь. Больные очень страдают, когда у них падают показатели крови, и вынуждены часто ложиться в больницу из-за бесконечных переливаний крови и постоянных инфекций, вызывающих угрожающий жизни сепсис. Мы переживаем эти невзгоды вместе. Такие отношения были и у нас с Китти. Когда мы встречались, словно раскрывался ящик Пандоры – столько у нас было тем для бесед. Вот мы открыли его – и оттуда вылетели практические стороны жизни с дефицитом гемоглобина, а потом – старость, а затем – вопросы накопления железа в организме в результате постоянных переливаний крови. Мы видели, как все неожиданно рушится и впадает в хаос, а потом этот мучительный период проходит, иногда даже бесследно, и все успокаивается. Мы обсуждали грядущие катаклизмы, с которыми ничего не сможем поделать. Мы готовились нежно и заботливо, шаг за шагом, преодолеть любые разочарования, какие только ни готовила нам судьба. Китти всегда относилась к своей болезни реалистично и принимала ее как есть. Мы каждую неделю позволяли себе маленькие радости – праздновали то неожиданно высокий гемоглобин, то поступление Шехерезады в Колумбийский университет. Мы считали синяки, мы рассматривали гематомы, образующиеся на местах флеботомии. Обычно мы не чувствовали себя героями, но изо всех сил старались приспособиться к переменчивым реалиям ее болезни. И то пугались, то радовались, но всегда оставались одной сплоченной командой.

А потом гемоглобин у Китти рухнул – так же внезапно, как когда-то поднялся. После трех без малого лет хорошего ответа на лечение от пользы “Ревлимида” не осталось и следа. Я это предвидела. Китти тоже знала, чего ожидать, из наших нескончаемых разговоров, но, когда это и в самом деле произошло, страшная новость застала ее врасплох. Я вручила ей бланк клинического анализа крови, говорившего о возвращении анемии, и краска сошла с ее щек. Китти действительно оказалась не готова к такому повороту. Вопрос о том, что говорит врач и что слышит пациент, в целом очень болезненный, однако в онкологии он стоит особенно остро. Пациенты всегда сосредотачиваются на хорошем и оптимистичном (бывают пациенты, у которых ответ на “Ревлимид” сохраняется годами) и пропускают мимо ушей все остальное (у некоторых его хватает только на несколько месяцев).

Я много думала о недуге Китти, но сама Китти с ним жила. Она еще чувствовала себя неплохо: прогрессирующая анемия подкрадывалась так медленно, что пока никаких тяжелых симптомов Китти не ощущала. “Ревлимид” перестал действовать, и нам нужно было составить новый план лечения усугублявшейся анемии. Весь следующий месяц мы повторяли анализы крови еженедельно, и показатели ухудшались. Китти вновь понадобились переливания крови. Я решила повторить биопсию костного мозга и составить новую картину заболевания. Результаты биопсии показали, что ее болезнь эволюционировала в тяжелый МДС с 13 % бластов, то есть незрелых клеток, в костном мозге. Популяция до 5 % считается при МДС нормальной, а если бластов 20 %, это говорит о смене диагноза с МДС на острый миелоидный лейкоз – ОМЛ. У Китти с 2009 года было меньше пяти процентов. На этот раз цитогенетика была нормальной, однако генетический профиль аномальных клеток показал ту самую мутацию гена p53, которой мы так боялись, – мутацию, говорящую о плохом прогнозе и низкой ожидаемой продолжительности жизни.

Теперь вариантов лечения было два: либо экспериментальные испытания, либо “Вайдаза”, которую Китти еще не получала. Поскольку “Вайдаза” – гипометилирующий препарат, похожий на “Дакоген”, который Китти не помог, нельзя было исключать, что и на “Вайдазу” она не отреагирует. Однако я надеялась, что, поскольку ее не лечили гипометилирующими препаратами уже четыре года, с 2009-го, эволюция при отборе под воздействием “Ревлимида” могла сделать доминирующий клон восприимчивым к “Вайдазе”. Мы долго обсуждали все за и против этого подхода и наконец решили провести Китти укороченный курс – пять дней в месяц вместо обычных семи. Она очень нервничала:

Среда, 10.7.2013 15:25


Дорогая доктор Раза!

Я готовлюсь начать лечение “Вайдазой” в понедельник.

Поскольку я увижу вас утром перед началом лечения, вот несколько вопросов, которые пришли мне в голову, часть из них – пустые мечты или стремление оттянуть лечение.

Если мы подождем еще несколько недель, это нам что-то даст? Или мы, наоборот, что-то потеряем?

Есть ли какая-то связь между “Вайдазой” (и “Дакогеном”?) и замедлением роста бластов в моем костном мозге или уменьшением их количества? Я уверена, что знаю ответ, но мне нужно еще раз уяснить, что цель лечения, к которой вы стремитесь, – это именно уменьшение количества бластов.

И действительно ли “Вайдаза” – моя главная надежда (насколько я понимаю, 50 процентов) на то, чтобы предупредить зависимость от переливаний крови и все, что с этим связано?

И (я понимаю, что это магическое мышление) покажет ли следующая биопсия костного мозга, что количество бластов у меня чудесным образом снизилось?

Я возьму это письмо с собой в понедельник.

Спасибо.

Китти С.

Китти начала лечиться, невзирая на опасения. Теперь я снова встречалась с ней еженедельно. Наши беседы возобновились. В целом Китти хорошо переносила “Вайдазу”, но у нее случались моменты ужасной тошноты, слабости и апатии. Через неделю после пятидневного курса она снова чувствовала себя человеком, а к третьей неделе снова становилась самой собой. Но частота переливаний крови не уменьшалась. Через три месяца лечения “Вайдазой” я снова посмотрела костный мозг Китти. Количество бластов повысилось до 25 %; теперь у Китти был ОМЛ. Этого перехода мы пытались избежать любой ценой, поскольку ОМЛ – это всегда смертельно.

В одно унылое утро я усадила ее у себя в кабинете, чтобы рассмотреть все варианты. Это был выбор между молотом и наковальней. Пожилые пациенты вроде Китти – плохие кандидаты и на пересадку костного мозга, и на химиотерапию “7 + 3”. Альтернативой могло стать только экспериментальное лечение, если оно найдется.

– Нет, – сказала Китти. – Химию я точно не хочу.

Экспериментальное лечение с вероятными побочными эффектами и необходимостью в огромном количестве проб костного мозга (“Фу! Ненавижу!” – сказала Китти) лишь с некоторой вероятностью принесло бы пользу, да и то сомнительную.

– Продлить мне жизнь на несколько недель? Давайте я лучше перейду на переливания крови, а там пусть природа берет свое.

Спорить с ней я не могла. Прежде чем покинуть клинику в то октябрьское утро, она надолго заключила меня в объятия, поблагодарила и вышла с гордо поднятой головой.

Мы встретились в клинике через неделю. Пришли результаты цитогенетического анализа ее последней биопсии костного мозга. К моему удивлению, у двух из двадцати клеток обнаружилась аномалия del5q. Маленький “хороший” субклон снова заявил о себе. Учитывая, что Китти уже несколько лет лечилась “Ревлимидом”, эти клетки, скорее всего, и дальше будут невосприимчивы к терапии – можно сказать, по определению. Но Китти не принимала “Ревлимид” уже почти полгода. Я посоветовала попробовать одновременно и “Ревлимид”, и “Вайдазу”. В наших отношениях я была специалистом по “технической стороне” лечения, но информированное согласие должна была дать сама Китти. Она решила, что не хочет опускать руки.

– Доктор Раза, я вам доверяю. Если вы считаете, что мне стоит попробовать, пишите назначения.


Страницы книги >> Предыдущая | 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 | Следующая
  • 0 Оценок: 0

Правообладателям!

Это произведение, предположительно, находится в статусе 'public domain'. Если это не так и размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.


Популярные книги за неделю


Рекомендации