Текст книги "Почему мы болеем? Какая скрытая причина лежит в основе большинства хронических заболеваний и как с ней бороться"

Глава 7
Здоровье желудочно-кишечного тракта и почек

Наш кишечник и почки выполняют крайне важные функции, отвечая за внутреннюю чистоту тела. Их задача в том, чтобы защитить главные системы жизнеобеспечения от воздействия вредоносных веществ и как можно быстрее вывести их организма. К сожалению, и кишечник, и почки крайне восприимчивы к неблагоприятным последствиям резистентности к инсулину. Это подтверждается тем шокирующим фактом, что примерно 63 % людей с инсулинорезистентностью (диабетом 2-го типа) испытывают проблемы с пищеварением. Кроме того, инсулинорезистентность является основной причиной почечной недостаточности. Поскольку наша реакция на инсулин тесно связана со здоровьем желудочно-кишечного тракта и почек, нам необходимо держать этот гормон под контролем (если мы хотим, чтобы эти органы полноценно работали).

Пищеварительная система состоит из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и вспомогательных органов, таких как печень, желчный пузырь и поджелудочная железа. Все ее части функционируют согласованно, чтобы переваривать продукты питания и участвовать в процессе всасывания питательных веществ из кишечника в кровь. Этот механизм включает в себя множество отдельных этапов: мы пережевываем и глотаем пищу (в то время как ферменты в нашей слюне начинают пищеварительный процесс), пища продвигается по ЖКТ, специальные железы секретируют в него пищеварительные ферменты, эти вещества расщепляют пищу на более мелкие молекулы, а затем эти мелкие молекулы абсорбируются клетками кишечника и направляются в кровь. Каждый следующий этап требует надлежащего выполнения предыдущих. И резистентность к инсулину может создать проблемы на всех этих стадиях.

Рефлюкс-эзофагит

Для переваривания пищевых продуктов желудок вырабатывает желудочный сок, в котором содержится кислота. Желудок способен справляться с ней, потому что стенки этого органа покрыты густой защитной слизью, но пищевод не может выдержать ее воздействия и поэтому отделен от желудка кольцом мышц, называемых нижним пищеводным сфинктером. Однако иногда содержимое желудка все же «прорывается» (так называемый рефлюкс) в пищевод. Поскольку стенки пищевода не защищены от этой кислой смеси, в его нижней части могут возникнуть язвы.

Почти половина (около 40 %) всех взрослых американцев испытывают частые приступы изжоги – характерный симптом рефлюкса¹. С учетом того что более половины взрослых американцев резистентны к инсулину, нет причин удивляться существованию тесной связи между метаболическим синдромом и рефлюкс-эзофагитом, а также его хронической родственницей – гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью². В частности, важную роль тут играют два ключевых симптома метаболического синдрома: висцеральное ожирение и инсулинорезистентность. Особенно очевидна связь с висцеральным ожирением: большое количество жира в центральной области туловища может вызывать сжатие органов брюшной полости, включая желудок. Это повышает давление в желудке и расслабляет нижний пищеводный сфинктер. Как я уже неоднократно упоминал, инсулинорезистентность может привести к висцеральному ожирению (подробнее об этом см. в следующей главе). Хотя висцеральное ожирение может быть очевидным виновником рефлюкса, оно действует не в одиночку. Изучая многочисленные переменные факторы стилей жизни, тайваньские врачи обнаружили, что инсулинорезистентность, не зависящая от висцерального ожирения, кровяного давления или других переменных, повышает риск возникновения рефлюкса примерно на 15 %. Проще говоря, рефлюкс у участников усиливался по мере развития у них резистентности к инсулину³.

Со временем нижний отдел пищевода начинает защищаться от кислотного рефлюкса, превращая внутренний слой своих стенок в более прочную выстилку, напоминающую слизистую кишечника. Эта патология называется пищеводом Барретта и часто сопутствует состоянию инсулинорезистентности⁴. Но сам по себе пищевод Барретта не является серьезным или опасным для жизни состоянием, хотя может стать причиной затрудненного и/или болезненного глотания. Однако, когда клетки пищевода начинают изменяться, этот процесс потенциально способен стать злокачественным. Другими словами, главная проблема с пищеводом Барретта заключается в том, что он может трансформироваться в рак пищевода⁵.

Гастропарез

Давайте продолжим наше путешествие по ЖКТ. Чтобы протолкнуть съеденную пищу через кишечник и вывести ее остатки из организма, кишечник постоянно производит непроизвольные волнообразные сокращения и расслабления, именуемые перистальтикой. Гастропарез – это потенциально серьезное осложнение, при котором кишечник и, как правило, желудок парализованы и не могут проталкивать вперед пищевые массы. В результате движение пищи замедляется, она может спрессоваться в твердые конкременты, которые называются безоарами и способны блокировать узкие проходы в процессе своего медленного и болезненного продвижения по кишечнику.

Одной из основных причин гастропареза является диабет. Считается, что у страдающих диабетом гастропарез становится следствием повреждения определенных нервов, именуемого нейропатией⁶. В частности, повреждается блуждающий нерв, который контролирует желудок и отвечает за его сокращения и перистальтику. Возможно, это связано с типичным для диабета переизбытком глюкозы в крови, но такое же воздействие способен оказать инсулин. Когда в ходе одного исследования участникам проводили инфузии инсулина, чтобы искусственно вызвать состояние гиперинсулинемии, сходное с тем, что сопровождает инсулинорезистентность, продвижение пищи через их кишечник замедлялось почти на 40 %⁷.

ОБРАТНАЯ СТОРОНА СНИЖЕНИЯ УРОВНЕЙ ГЛЮКОЗЫ

Интересно отметить, что когда дело доходит до контроля глюкозы, влияющей на уровни инсулина, то «местами атаки» обычно становятся кишечник и почки. С учетом прямой взаимосвязи между содержанием инсулина и глюкозы в крови (то есть при повышении глюкозы повышается инсулин) для контроля глюкозы и инсулина обычно используются два класса медпрепаратов. Одни из них (например, ингибиторы альфа-глюкозидазы) воздействуют на кишечник, отключая механизм переваривания глюкозы и тем самым предотвращая ее попадание в кровь. К сожалению, непереваренная глюкоза вызывает так называемую осмотическую диарею⁸, малоприятное состояние, соответствующее его названию. Препараты второй группы выталкивают глюкозу из крови и заставляют почки сбрасывать ее в мочу. Однако такое искусственное повышение уровней глюкозы в моче стимулирует процветание бактерий, постоянно присутствующих в мочевыводящих путях, провоцируя развитие мочевой инфекции⁹. Короче говоря, независимо от того, остается глюкоза в организме или выводится из него, пищеварительный тракт и мочевыводящие пути имеют непосредственное отношение к контролю глюкозы и инсулина.

Конечно, кишечник не может исправно выполнять свою функцию без посторонней помощи. В сущности, кишечный тракт представляет собой трубку, по которой проходит пища, постепенно превращаясь в отходы. И поэтому он может только транспортировать пищевые массы и абсорбировать питательные вещества и воду. Для того чтобы процессы переваривания и усвоения пищи протекали правильно, кишечник использует вспомогательные органы, к рассмотрению которых мы сейчас перейдем.

Если бы мы оценивали органы тела по количеству физиологических процессов, которые они осуществляют, первое место заняла бы печень. Печень отвечает за выведение токсинов из крови, переработку старых клеток крови, хранение витаминов, метаболизм питательных веществ (например, переработку жиров, белков и углеводов) и многое другое. Вовлеченность в такое множество жизненно важных процессов отчасти может быть причиной того, что печень оказалась в центре внимания медицины и даже мировых культур. Например, в персидской культуре распространенной формой обращения к особенно близкому человеку является jigar tala, или «золотая печень».

Печень является одним из первых органов, в которых развивается резистентность к инсулину¹⁰. Когда здоровая печень ощущает избыток инсулина в крови, она интенсивно абсорбирует глюкозу – не для того, чтобы сразу ее использовать, а чтобы создать запас резервной энергии. Одну часть глюкозы она превращает в гликоген – вещество, состоящее из нескольких связанных вместе молекул глюкозы, а другую в жир. Это снижает количество глюкозы в крови и помогает снизить содержание инсулина. Но когда печень становится резистентной к инсулину, то она начинает создавать уникальную патогенную ситуацию, повышая уровни глюкозы и жиров в крови и изменяя размер частиц холестерина ЛПНП (что, как мы уже говорили, может повысить риск затвердения и сужения кровеносных сосудов, см. с. 38–41)¹¹.

Здоровое тело хранит гликоген в печени и мышцах как источник резервной энергии. Когда у него возникает потребность в энергии, чтобы отреагировать на низкий уровень глюкозы в крови, снять стресс или помочь пищеварению, гликоген конвертируется в глюкозу и высвобождается в кровоток. Но, когда тело становится резистентным к инсулину, этот гормон теряет способность заставлять печень абсорбировать и хранить глюкозу в виде гликогена. Не получая этого сигнала (даже при высоком уровне глюкозы и инсулина в крови), печень начинает расщеплять гликоген, чтобы высвободить глюкозу в кровь и еще выше поднять уровни глюкозы и инсулина.

С жирами дело обстоит иначе. Как вы помните, когда инсулин посылает сигнал здоровой печени, она с готовностью абсорбирует избыток глюкозы и превращает ее в жир. Часть этого жира будет храниться в печени, а часть попадет в кровь¹². В состоянии типичной гиперинсулинемии, сопровождающей инсулинорезистентность, этот процесс происходит чаще, чем обычно. Другими словами, избыток инсулина подает печени сигнал сформировать избыточный запас жира. Такой сценарий вызывает две потенциально опасные проблемы: гиперлипидемию и жировую болезнь печени.

Гиперлипидемия

Ранее мы обсуждали роль инсулинорезистентности в возникновении дислипидемии (см. с. 38), когда инсулин вызывает неблагоприятные изменения уровней холестерина в крови. В то же время гиперлипидемия означает, что в крови слишком велико общее содержание жиров, переносчиками которых часто становятся липопротеины (холестерин ЛПНП и его предшественник холестерин ЛПОНП).

Когда печень производит жир из любого источника, результатом обычно становится насыщенный жир, известный как пальмитиновая кислота. Это довольно опасно, поскольку повышенное содержание насыщенных жиров в крови усиливает воспаление, вызывает сердечно-сосудистые осложнения и усиливает резистентность к инсулину. Важно отметить, что это может произойти даже тогда, когда человек не употребляет абсолютно никаких жиров. (Насыщенные жиры в крови воздействуют на здоровье совсем не так, как насыщенные жиры, содержащиеся в пище, к которым мы еще вернемся.)

Неалкогольная жировая болезнь печени

Вместо того чтобы секретировать жир в кровь, печень может его накапливать. Если его становится слишком много, печень начинает терять функциональность, что может привести к развитию более серьезных осложнений. Для печени «слишком много жира» означает от 5 до 10 % от ее общего веса.

Исторически развитие жировой болезни печени наблюдалось почти исключительно при избыточном потреблении алкоголя. Никакая другая ткань не может метаболизировать алкоголь, и со временем чрезмерное употребление спиртного приводит к накоплению жира в клетках печени, известному как алкогольная жировая болезнь печени. Однако заработать жировую болезнь печени могут даже непьющие. И в последние десятилетия это случается все чаще: неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) страдает примерно каждый третий житель Соединенных Штатов¹³. Год от года число выявленных случаев растет, и поскольку на ранних стадиях болезнь протекает бессимптомно, то реальные показатели заболеваемости могут значительно превышать официальные цифры. Остается лишь удивляться тому, как недуг, о котором 30 лет назад почти никто не слышал, смог сегодня стать самым распространенным заболеванием печени в западных странах¹⁴. Во многом это связано с инсулинорезистентностью.

ФРУКТОЗА: ТОШНОТВОРНО СЛАДКАЯ ДЛЯ ПЕЧЕНИ

У фруктозы много общего с алкоголем, разве что она не вызывает похмелья. Оба продукта объединяет то, что их метаболизацией занимается печень. К сожалению, у печени очень мало вариантов переработки фруктозы и алкоголя. Основная часть того, что не используется для производства энергии, конвертируется в жир. Вот почему точно так же, как алкоголь становится причиной алкогольной жировой болезни печени, чрезмерное потребление фруктозы вносит значительный вклад в развитие НАЖБП¹⁵. Фруктоза делает это настолько успешно, что всего одной недели употребления продуктов с высоким содержанием фруктозы достаточно, чтобы вызвать заметное ожирение печени.

В 2009 году были опубликованы поразительные данные о воздействии фруктозы и глюкозы на висцеральный жир¹⁶. Участники исследования получали напитки, содержащие либо фруктозу, либо глюкозу. Вполне естественно, что у всех увеличился объем жира в теле. Разница заключалась в том, где скапливался жир. В то время как у потребителей глюкозы возросло количество подкожного жира, у потребителей фруктозы накапливался в основном висцеральный жир. Как известно, наше поколение потребляет в несколько раз больше фруктозы, чем предыдущее¹⁷. Помимо сахара (который наполовину состоит из фруктозы), значительная доля вины возлагается на нашу любовь к фруктовым сокам. Нас приучили считать их полезными, однако нужно знать, что все они являются обильными источниками чистой фруктозы. (К сожалению, непонимание этого является одной из главных причин роста НАЖБП не только у взрослых, но и у детей¹⁸.) Надеюсь, это побудит вас дважды подумать, прежде чем выпить чашку яблочного сока, не говоря уже о том, чтобы предложить ее вашему ребенку¹⁹. Однако это не повод избегать фруктов. Благодаря содержанию клетчатки и относительно низкой концентрации фруктозы, цельные фрукты сильно отличаются от фруктовых соков. Установлено, что людям, подверженным риску диабета, лучше есть цельные фрукты, чем пить соки из тех же фруктов.

МИКРОПИВОВАРНЯ В ВАШЕМ ЖИВОТЕ

Попробуйте представить, что вы совсем не употребляете спиртного, но у вас развивается настоящая алкогольная жировая болезнь печени. Именно это произошло с одним мужчиной в Китае, где ученые с удивлением обнаружили, что этот убежденный трезвенник оказался не совсем трезв; у него был хронически повышен уровень алкоголя в крови, несмотря на то что он не прикасался к спиртному²⁰. В конечном итоге у этого мужчины обнаружили повышенный уровень содержания кишечной бактерии Klebsiella pneumoniae, которая ферментирует глюкозу, превращая ее в этанол (то есть в спирт), что способствовало развитию у него жировой болезни печени. И он не одинок – авторы исследования выявили эти бактерии у 60 % обследованных пациентов с жировой болезнью печени.

Инсулинорезистентность является самым точным из всех известных предикторов развития НАЖБП, увеличивая риск ее возникновения в 15 раз по сравнению с людьми, чувствительными к инсулину. Крайне важно отметить, что НАЖБП, симптомы которой присутствуют почти у всех страдающих ожирением, может развиваться даже у худых людей, если они резистентны к инсулину²¹. Другими словами, если у худощавого человека диагностируют НАЖБП, это позволяет почти с полной уверенностью предположить, что у него есть инсулинорезистентность и, скорее всего, разовьется диабет 2-го типа.

Раньше «жирная» печень считалась всего лишь безвредным побочным эффектом других болезней, но недавние исследования опровергают эту идею. НАЖБП открывает ворота для более серьезных и потенциально опасных для жизни заболеваний печени, каждое из которых ассоциируется с инсулинорезистентностью²². Развитие НАЖБП может вызвать в печени воспалительные процессы, а если они станут хроническими, это способно привести к появлению рубцов на пораженных участках. Такое состояние называется фиброзом печени и возникает у половины людей с НАЖБП²³. Впоследствии у одной пятой из них разовьется цирроз печени, а затем и потенциально опасная для жизни печеночная недостаточность, требующая пересадки печени. В некоторых случаях они могут избежать печеночной недостаточности, но заработать рак печени²⁴, а это вряд ли можно считать хорошей альтернативой.

ГЕПАТИТ C

Рассмотренные выше заболевания печени развиваются постепенно, являясь результатом инсулинорезистентности. Однако существует ряд инфекционных поражений печени, таких как вирусный гепатит, которые не имеют ней ничего общего. Хотя инсулинорезистентность не считается причиной возникновения этой болезни, некоторые данные указывают на то, что она может усугубить воздействие инфекции. Например, установлено, что ее наличие у больных гепатитом С ассоциируется с самыми тяжелыми формами фиброза печени²⁵. Кроме того, резистентность к инсулину может ослаблять действие противовирусных препаратов²⁶.

Желчный пузырь располагается прямо под печенью и помогает ей обеспечивать правильное переваривание жиров, которые мы получаем с пищей. Как явствует из названия, желчный пузырь служит хранилищем для вырабатываемой печенью желчи. Основными компонентами желчи являются вода, соли, билирубин (вещество, состоящее из старых красных кровяных телец) и жиры. Совместными усилиями эти вещества превращают жиры в эмульсию, чтобы они могли абсорбироваться из кишечника. Используя запас желчи, тело может приступать к перевариванию жиров, не дожидаясь, пока печень произведет необходимое количество этой жидкости.

Самое распространенное заболевание желчного пузыря возникает, когда водянистая консистенция желчи становится слишком густой, что приводит к формированию камней.

Камни в желчном пузыре

Формирование желчных камней может начаться по двум причинам: либо когда печень производит слишком много холестерина, либо если желчный пузырь сокращается недостаточно сильно, чтобы протолкнуть желчь в кишечник. В обоих случаях важную роль играет инсулинорезистентность.

Сначала давайте рассмотрим ситуацию с избытком холестерина. Желчные камни могут сформироваться, когда в желчи слишком сильно повышается концентрация билирубина или холестерина. Печень отвечает за удаление из организма старых красных кровяных телец, а билирубин образуется при их распаде, причем, насколько мне известно, резистентность к инсулину не имеет к этому никакого отношения. Однако инсулин значительно ускоряет производство холестерина в печени. Избыточный холестерин может либо попасть в кровь, либо войти в состав желчи и храниться в желчном пузыре. Когда организм становится резистентным к инсулину и его уровни повышаются, печень начинает вырабатывать больше холестерина, чем обычно, что может привести к перенасыщению желчи холестерином.

Многочисленные исследования на людях показывают, что инсулинорезистентность входит в число значимых факторов риска образования желчных камней²⁷, самым распространенным типом которых являются холестериновые камни. Еще более убедительные свидетельства непосредственной причастности инсулина и инсулинорезистентности к формированию желчных камней предоставляют эксперименты на животных. Авторы одного исследования на хомяках установили, что ежедневных инъекций инсулина в течение недели достаточно, чтобы повысить скорость формирования у животных холестериновых желчных камней²⁸. В ходе другого эксперимента ученые создали генетически модифицированных мышей, у которых резистентной к инсулину была только печень. Они кормили всех подопытных грызунов пищей с повышенным содержанием холестерина. В отличие от нормальных мышей, у животных с инсулинорезистентной печенью образовались массивные холестериновые камни²⁹.

Здоровый желчный пузырь снижает вероятность появления камней тем, что активно сокращается и перекачивает желчь в кишечник. В результате у компонентов желчи, таких как холестерин, остается меньше времени для кристаллизации и формирования камней.

КАМНИ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ: ПРИ ЧЕМ ТУТ ЖИР?

Важную роль в образовании желчных камней играют пищевые жиры. После того как в желчном пузыре образуются камни, человек очень часто испытывает острые боли, когда желчный пузырь пытается проталкивать желчь в кишечник через заблокированный камнями проток.

Однако употребление пищевых жиров является одним из лучших способов предотвратить формирование желчных камней. Когда человек ест жирную пищу, желчный пузырь полностью опорожняется. Повышенное содержание жира в пище стимулирует двигательную активность желчного пузыря (частоту его сокращений), и это помогает предотвратить образование камней.

Все это объясняет, почему у людей, которые стремятся сбросить лишний вес с помощью низкожировой, низкокалорийной диеты (довольно распространенной), повышается риск формирования желчных камней. В конечном итоге это может привести к необходимости хирургического удаления желчного пузыря³⁰.

Инсулин замедляет двигательную активность желчного пузыря. Чем выше показатели инсулинорезистентности, тем слабее сокращается желчный пузырь. И это происходит даже в тех случаях, когда у людей не диагностирована резистентность к инсулину³¹. Исследования показывают, что даже четырехчасовая инфузия инсулина, вызывающая искусственное состояние гиперинсулинемии, приводит к нарушению сократительной функции желчного пузыря³².

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЖЕЛЧНЫЕ КАМНИ

Беременность увеличивает риск формирования камней в желчном пузыре или образования густого осадка, так называемого желчного сладжа, и служит ранним признаком появления камней³³. Интересно отметить, что после родов сладж растворяется до нормальной консистенции. Вспомните главу 4. Что еще ухудшается во время беременности и улучшается после рождения ребенка? Да, инсулинорезистентность. Собственно говоря, резистентность к инсулину является самым надежным прогностическим фактором развития желчного сладжа и может быть основной причиной образования желчных камней во время беременности³⁴.

Печень осуществляет регуляцию многочисленных процессов, связанных с питанием, таких как контроль уровня глюкозы в крови, и удаляет токсины из крови. Однако очисткой крови печень занимается не в одиночку – значительную часть работы выполняют почки. Для того чтобы эти «фильтры» могли исправно функционировать, они должны нормально реагировать на инсулин.