Текст книги "Наследственные дислипидемии"

По данным финских авторов (Pajukanta P. [et al.], 2004), семейная комбинированная ГЛП лежит в основе 10 % случаев ИБС, связанных с мутантным геном USF-1 – регулятором работы других генов. Этот мутантный ген был обнаружен при обследовании финских семей, в которых отмечались частые случаи ранних инфарктов миокарда.

Оказалось, что этот же генетически детерминированный дефект является причиной не только семейной комбинированной ГЛП, но и метаболического синдрома (Мандельштам М. Ю., Васильев В. Б., 2008).

Приведенная выше фенотипическая классификация гиперлипидемий составлялась в 1965 г., когда о ЛПВП было мало известно, в связи с чем эта важнейшая составляющая липидного спектра крови не получила отражения в указанной классификации.

В настоящее время термин ГЛП замещается более емким термином «дислипопротеидемия» или «дислипидемия» (ДЛП), поскольку нарушения липидного состава крови со всеми вытекающими последствиями могут не сопровождаться высоким уровнем липидов.

Таким образом, помимо типов ГЛП, предусмотренных классификацией Фредриксона, должен быть выделен тип дислипидемии, который характеризуется низким содержанием ЛПВП при нормальном или незначительно повышенном уровне ХС и/или ТГ (по прежней терминологии — гипоальфалипопротеидемия). В этих случаях коэффициент атерогенности, как при большинстве других видов ГЛП, бывает значительно повышен, достигая 6 – 7 ед., несмотря на отсутствие ГХС.

Пример № 7.

Больной Л. М. Г., 61 года. Перенес 2 инфаркта миокарда, после чего было проведено аортокоронарное шунтирование, однако во время операции у больного развился третий инфаркт миокарда. На 12-й день после операции течение осложнилось ишемическим мозговым инсультом с глубоким левосторонним гемипарезом.

Под наше наблюдение больной попал через 5 лет после инсульта. Исследование липидов крови гиперлипидемии не обнаружило, но выявило очень низкий уровень ХС ЛПВП: общий ХС – 196 мг/дл, ТГ – 142 мг/дл, ХС ЛПВП – 30 мг/дл (!), ХС ЛПНП – 138 мг/дл, коэффициент атерогенности – 5,5 ед. Лечение гемфиброзилом привело к некоторому улучшению в составе крови: ХС – 168 мг/дл, ТГ – 103 мг/дл, ХС ЛПВП – 32 мг/дл, ХС ЛПНП – 115 мг/дл, коэффициент атерогенности – 4,3 ед.

Дальнейшая судьба больного нам неизвестна.

Резюме. Распространенный атеросклероз с прогрессирующим осложненным течением развился у больного с очень низкой антиатерогенной фракцией – ЛПВП – при отсутствии сколько-нибудь значимого подъема уровня ЛПНП и ТГ.

Опыт наблюдения над больными с ГЛП показал, что при IIa и IIb типах ГЛП по Фредриксону могут и должны быть (с нашей точки зрения) дифференцированы подтипы с низким и нормальным содержанием ЛПВП. Эти особенности весьма целесообразно различать, поскольку они отражаются на тяжести клинического течения ГЛП (см. пример № 15, где у сестер М. с семейной ГХС – разный уровень ХС ЛПВП, с которым, по-видимому, и следует связывать разные клинические проявления и разное течение наследственного дефекта).

Характеристику типов ГЛП – ДЛП дополняют данные об их распространенности в популяциях.

I, III и V типы ГЛП встречаются редко. Больные с I типом ГЛП из-за тяжелых поражений поджелудочной железы, печени, селезенки редко доживают до зрелого возраста, так что убедительных данных за развитие атеросклероза у них нет. III тип ГЛП, как указывалось, характеризуется развитием тяжелого и рано развивающегося атеросклероза, при V типе ГЛП (теоретически и при I типе ГЛП) развитие атеросклероза тоже возможно, его патогенез обсуждается при описании нарушений, свойственных III типу ГЛП.

Чаще всего практикующие врачи сталкиваются с IIa, IIb и IV типами ГЛП, а также с ДЛП, которая характеризуется избирательно пониженным уровнем ЛПВП. При последнем варианте ДЛП атеросклероз может возникать рано и протекать тяжело. Серьезный прогноз свойствен больным с IIa и IIb типами ГЛП, особенно в случаях, когда они сочетаются с очень низкой концентрацией ЛПВП (ниже 35 мг/дл).

При IV типе ГЛП, по нашим наблюдениям, преимущественно поражается церебральный бассейн, особенно после присоединения нарушений толерантности к углеводам и часто развивающегося при этом сахарного диабета II типа.

Что касается V типа ГЛП, то данные о склонности к развитию атеросклероза здесь противоречивы; нам представляется, что ситуация в данном случае такая же, как при IV типе ГЛП.

Многообразие ДЛП не исчерпывается типами ГЛП, предусмотренными классификацией ВОЗ. В связи с этим Европейское общество по изучению атеросклероза предложило в 1992 г. новую классификацию ДЛП (International Task… 1992). В соответствии с этим предлагается их дифференцировать:

I. Семейная комбинированная гиперлипидемия, в которой в зависимости от других генетических или внешнесредовых влияний может сформироваться один из трех вариантов ДЛП:

а) изолированная гиперхолестеринемия;

б) смешанная липемия;

в) изолированная гипертриглицеридемия.

II. Первичная изолированная гипертриглицеридемия с хиломикронемией и нарушением толерантности к углеводам (чаще всего соответствующая V типу ГЛП по классификации ВОЗ).

III. Ремнантная гиперлипидемия (дисбеталипопротеинемия), соответствующая III типу ГЛП по классификации ВОЗ. Гомозиготами по апоЕ2 являются 90 % индивидов с этим типом ГЛП.

IV. Семейный хиломикронемический синдром в результате дефицита липопротеидной липазы крови. Встречается очень редко, сопровождается гепатоспленомегалией и помутнением роговицы, в связи с чем этот синдром иногда называют «болезнью рыбьих глаз».

V. Гипоальфалипопротеинемия, крайним выражением которой является Танжерская болезнь. Это аутосомно-рецессивное, очень редкое заболевание, вызванное мутацией гена, контролирующего продукцию транспортного белка, переносящего свободный ХС (АВСА-1). Локус этого гена расположен в длинном плече 9-й хромосомы. При наличии этого дефекта нарушается обратный транспорт ХС, что приводит к задержке ХС в тканях, к гепатоспленомегалии и к развитию атеросклероза. Так протекает заболевание у гомозигот. Гетерозиготные носители подобного мутантного гена встречаются чаще, но еще более часто можно столкнуться с функционально значимыми полиморфизмами в составе этого гена. При этом клинические проявления могут быть стертыми, но при этом развиваются обменные нарушения, протекающие со снижением содержания ЛПВП (Мандельштам М. Ю., Васильев В. Б., 2008). Это делает таких лиц весьма предрасположенными к развитию атеросклероза и его осложнений.

Глава 4
АНТИАТЕРОГЕННЫЕ ЛИПОПРОТЕИДЫ ВЫСОКОЙ ПЛОТНОСТИ, ИХ ГЕНЕТИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕФИЦИТА

С конца 70-х годов ХХ столетия установлено, что существует обратная корреляция между уровнем плазменного ХС ЛПВП (и у мужчин, и у женщин) и заболеваемостью ИБС (Thompson G., Wilson P., 1992). Это было показано во Фремингемском исследовании, причем выявлена даже такая зависимость: 1 % снижения плазменного уровня ХС ЛПВП ассоциируется с 3 – 4 %-ным увеличением риска ИБС (Wilson P., 1990).

Как указывалось, нормальный уровень ЛПВП в плазме крови мужчин колеблется в пределах 41 – 75 мг/дл (1,1 – 1,9 ммоль/л); у женщин он, как правило, выше – 50 – 80 мг/дл (1,3 – 2,0 ммоль/л). Считается, что уровень ЛПВП у здоровых женщин на 25 % выше, чем уровень ЛПВП здоровых мужчин.

Популяционные обследования мужчин в Москве и Ленинграде при алгоритме фенотипирования, который использует 10 %-ные и 90 %-ные «отрезные точки» статистического ряда распределения показателей, установили представление о низких и высоких значениях ЛПВП и их частоту в этих популяциях (Никульчева Н. Г., Перова Н. В, 1980). Избирательное снижение уровня ХС ЛПВП было выявлено у 3 % мужчин в Ленинградеиу6%вМоскве, что выражается для этой популяционной прослойки в следующих значениях этого показателя: 32,5 ± 2,0 мг/дл и 30,8 ± 3,9 мг/дл соответственно (сюда вошли 10 % нижних значений статистического ряда показателей ЛПВП).

Высокое содержание ХС ЛПВП в плазме крови отмечено у 7 % мужчин в Ленинградеиу4%вМоскве. В численном выражении это составляет 87,4 ± 9,5 мг/дл и 82,3 ± 7,7 мг/дл соответственно (сюда вошли 10 % верхних значений статистического ряда показателей ЛПВП).

По данным R. Havel (1977), высокий уровень ХС ЛПВП имеет примерно 1 % популяции мужчин и 6 % популяции женщин.

Прослеживание за популяциями с низким уровнем ЛПВП крови показало обратную корреляцию между значениями ЛПВП в плазме крови и частотой ИБС (Castelly W. [et al.], 1977). Эти наблюдения подтверждены Фремингемским исследованием, в котором было установлено, что среди лиц с более высоким уровнем ЛПВП плазмы оказалось значительно меньше новых случаев ИБС (Gordon T. [et al.], 1977).

С 1980-х годов низкий плазменный уровень ЛПВП стали считать независимым фактором риска ИБС.

Американским экспертным комитетом по ХС (NCEP – National Cholesterol Education Program) в 2001 г. предложено считать низким уровнем ХС ЛПВП его содержание в плазме крови мужчин от 40 мг/дл и ниже (Expert Panel on detection… 2001).

Несомненный интерес представляют данные о том, что людям с высоким уровнем ЛПВП свойственна большая продолжительность жизни (Glueck C. [et al.], 1976).

У некоторых видов животных (лошадей) с более высоким содержанием плазменного уровня ЛПВП спонтанный атеросклероз не развивается, тогда как у других видов (свиней) с относительно низким содержанием ЛПВП в плазме крови атеросклеротические поражения сосудов – не редкость.

Т. Н. Ловягина и Э. Б. Баньковская (1970) показали, что у кроликов и свиней с очень низким уровнем ХС ЛПВП экспериментальный атеросклероз вызывается довольно легко. Между тем, у крыс и кошек, у которых уровень ЛПВП выше, вызвать экспериментальный атеросклероз не удается.

Итальянские генетики описали миссенс-мутацию, приводящую к такой структурной вариации апоА-I, при которой происходит быстрая альтерация данного апопротеина и снижение концентрации ЛПВП в плазме крови, но при этом не только нет нарастания риска ИБС, а наблюдается долгожительство. Указанный вариант апопротеина А получил название A-I Milano apoprotein. Однако это очень редкая, можно сказать исключительная ситуация! Правилом надо считать обратную зависимость: чем ниже содержание ЛПВП в плазме крови, тем чаще и раньше развивается ИБС и другие проявления атеросклероза.

Главные белки, входящие в состав ЛПВП, – апопротеины А-I, A-II, A-III, А-IV. Первое место по содержанию белка в ЛПВП-частице принадлежит апоА-I, доля апоA-II составляет 20 % (Rader D., 2006). Ген, контролирующий синтез апоА-I, идентифицирован в хромосоме 11.

Для нормального синтеза и метаболизма ЛПВП необходимы все вышеупомянутые аполипопротеины А и, как уже говорилось, дополнительные транспортирующие белки.

Дифференцируют несколько подклассов ЛПВП. Только что образовавшиеся в печени или в стенке тонкой кишки насцентные формы ЛПВП, которые имеют дисковидную форму, содержат апоА-I, апоА-II, возможно, апо-Е и фосфолипиды; они являются хорошими акцепторами свободного ХС, захватывая его с поверхности соматических клеток или отбирая его у других липопротеидов (см. цв. вкл., рис. 2). Под действием ЛХАТ часть свободного ХС, захваченного дисковидными ЛПВП, эстерифицируется, ХС-эстеры накапливаются, образуют липидное ядро, ЛПВП становятся зрелыми и приобретают сферическую форму. Малые сферические формы ЛПВП обозначают как ЛПВП-3; они все еще продолжают захватывать свободный ХС, который под действием ЛХАТ продолжает переходить в эстерифицированную форму. В конечном итоге ЛПВП-3 трансформируются в ЛПВП-частицы большего размера, которые обозначают как ЛПВП-2. В нормальной плазме крови на каждую частицу ЛПВП-2 приходится две или три частицы ЛПВП-3.

Существует предположение (полных доказательств нет), что антиатерогенными свойствами обладает главным образом подфракция ЛПВП-2а, которая отличается от подфракции ЛПВП-2b тем, что последняя успела обменять часть своих холестерин-эстеров на триглицериды благодаря транспортному белку, который идентифицируют как CETP (транспортный белок холестерин-эстеров). Далее обогащенные триглицеридами частицы ЛПВП-2b под действием печеночной триглицерид-липазы вновь превращаются в ЛПВП-3. Содержание апоА-1 в плазме крови, по-видимому, может считаться более надежным индексом риска ИБС, чем уровень ХС ЛПВП (имеется в виду обратно пропорциональная зависимость) (Luc G. [et al.], 1991).

ЛПВП вместе с липопротеидной липазой крови участвуют также в процессе липолиза ХМ и ЛПОНП и в последующей утилизации образующихся при этом продуктов расщепления – ремнантов (Nikkila E., 1978). Нагруженные ЭХС ЛПВП поступают в печень, где захватываются SR-B-I-рецепторами и освобождаются от ХС-эстеров. В антиатерогенном механизме влияния ЛПВП немаловажное значение принадлежит их антиоксидантным свойствам. В эксперименте показано, что после введения кроликам больших доз ЛПВП-3, выделенных из плазмы крови человека, у этих животных отчетливо снижается концентрация перекисных форм липидов крови (Nikiforova A. [et al.], 1995).

Антиатерогенное действие ЛПВП обусловлено и тем, что они тормозят пролиферацию ГМК, замедляют проникновение макрофагов и ЛПНП из крови в сосудистую стенку (Stein O., Stein Y., 1999).

Все эти свойства ЛПВП объясняют популяционные наблюдения D. Gordon [et al.] (1989), согласно которым повышение содержания ЛПВП в плазме крови на 1 мг/дл снижает риск ИБС на 2 – 3 %.

Во Фремингемском исследовании было проанализировано, как влияют разные факторы риска, помимо нарастания уровня общего ХС крови, на вероятность возникновения ИБС при наблюдении за популяцией 50-летних мужчин в течение 6 лет.

Увеличение уровня плазменного ХС крови с 4,8 ммоль/л до 8,7 ммоль/л давало нарастание риска ИБС с 2,5 до 5,5 на 1000; сочетание нарастания значений ХС плазмы с артериальной гипертензией вызывало увеличение риска ИБС до 12 на 1000; сочетание с курением – до 27 на 1000; при комбинации же с низким ХС ЛПВП риск ИБС нарастал до 36 на 1000.

В 1998 г. H. Funke описал семейный синдром дефицита ЛПВП,который рассматривал как надежный предиктор высокого риска ИБС. Мы также наблюдали целый ряд молодых больных атеросклерозом, ранние проявления которого можно было связать с очень низким содержанием ХС ЛПВП и трактовать как семейный синдром дефицита ЛПВП.

Пример № 8.

В 1997 г. нами описана (Липовецкий Б. М., Чураков Г. А., 2001) история болезни больного Сол-ва, 38 лет, перенесшего острый инфаркт миокарда, который осложнился хронической сердечной недостаточностью. Исследование липидов крови через 3 мес. после сердечного приступа выявило низкое содержание общего ХС (114 мг/дл) и ХС ЛПНП – 71 мг/дл, уровень ТГ был 133 мг/дл, концентрация ХС ЛПВП составляла всего 14 мг/дл.

Отец больного, как выяснилось, умер внезапно в возрасте 50 лет, у матери была хроническая ИБС. При обследовании 14-летнего сына больного липиды крови тоже оказались измененными: общий ХС – 172 мг/дл, ТГ – 122 мг/дл, ХС ЛПНП – 114 мг/дл, ХС ЛПВП – 34 мг/дл. Как видно, уровень ХС ЛПВП для подростка представляется очень низким.

Резюме. Таким образом, в этой семье по мужской линии прослеживается наследственная отягощенность: внезапная смерть отца пробанда в сравнительно молодом возрасте, острый инфаркт миокарда у пробанда 38 лет с предельно низким уровнем ХС ЛПВП и значительно сниженное содержание ХС ЛПВП у 14-летнего сына пробанда. Есть все основания полагать, что в этой семье наследуется мутация, обусловливающая низкую продукцию ЛПВП.

Очень низкий уровень антиатерогенного ХС, по-видимому, может способствовать атеросклерозу в самых разнообразных сосудистых регионах, что подтверждается следующим примером.

Пример № 9.

Больной К-ков, 36 лет, перенес инфаркт миокарда. Отец больного также перенес 2 инфаркта миокарда в возрасте до 50 лет, после чего у него начались явления перемежающейся хромоты, появились трофические изменения на коже стопы. Ему была сделана ампутация нижней конечности (ниже коленного сустава). В возрасте 57 лет отец нашего больного умер от мозгового инсульта. Указаний на сахарный диабет ни у отца, ни у кого-либо из других членов семьи нет. Наш больной (он работал слесарем) давно и много курил. Через полгода после перенесенного инфаркта миокарда и у него появился синдром перемежающейся хромоты. При исследовании липидов крови картина была следующая: общий ХС – 230 мг/дл (5,9 ммоль/л), ТГ – 180 мг/дл (2,0 ммоль/л), ХС ЛПВП – 29 мг/дл (0,74 ммоль/л), коэффициент атерогенности – 6,9 ед. Сахар крови был в пределах нормы.

В августе 1988 г. у больного возник тромбоз левой бедренной артерии, ему была сделана срочная операция эндартерэктомии с хорошим результатом, после чего он наблюдался сосудистыми хирургами.

Резюме. У больного с отягощенной наследственностью по инфаркту миокарда и облитерирующему атеросклерозу артерий нижних конечностей, курильщика, в молодом возрасте (в отсутствие сахарного диабета!) развивается инфаркт миокарда, а затем синдром перемежающейся хромоты и острый тромбоз бедренной артерии. Помимо курения, эту тяжелую патологию можно связать с выраженным атерогенным сдвигом в липидном составе крови (коэффициент атерогенности – 6,9 ед.), который главным образом определялся очень низким содержанием ХС ЛПВП (29 мг/дл). Очевидно, сочетание этого фактора с курением и наследственной отягощенностью сыграло решающую роль в развитии раннего и тяжело протекающего атеросклероза, несмотря на отсутствие выраженной ГХС и ГТГ.

Из ставших уже привычными случаев, подтверждающих обратную связь между плазменным уровнем ЛПВП и риском развития атеросклероза, мы встречали исключения, которые с современных позиций вполне объяснимы.

В захвате свободного ХС и ЭХС с поверхности ЛПВП немалая роль принадлежит скэвенджер-рецепторам класса B-I – SR-B-I-рецепторам ЛПВП, локализующимся на мембранах печеночных клеток. Наследственно обусловленный дефицит этих рецепторов ведет к подъему уровня ЛПВП плазмы крови, однако они не выполняют при этом своего предназначения – не могут отдавать ХС печеночным клеткам; риск развития атеросклероза при этом значительно возрастает (Osgood D. [et al.], 2003).

Описаны разные варианты генетически обусловленной утраты антиатерогенных свойств липопротеидами высокой плотности. Так, при недостаточности такого печеночного фермента, как триглицеридлипаза, уровень плазменных ЛПВП нарастает, но они перегружаются триглицеридами и теряют свои антиатерогенные свойства (Hegele R. [et al.], 1991).

Еще одна возможность неполноценного функционирования ЛПВП – дефицит белка, переносящего холестерин-эстеры (Inazu A. [et al.], 1990). В этом случае замедляется катаболизм апоА-I и апоА-II, а значит и катаболизм ЛПВП в целом. Это изменяет морфологию ЛПВП-частиц и оказывает отрицательное влияние на их функцию. Поскольку скорость образования ЛПВП не меняется, то количество этих частиц в плазме крови увеличивается, однако они утрачивают свою способность защищать сосуды от развития атеросклероза.

Таким образом, в клинике в редких случаях можно столкнуться с ситуацией, при которой уровень ЛПВП крови высокий, но атеросклероз тем не менее прогрессирует.

Пример № 10.

Больной А. Сал-в, 65 лет, перенес острый инфаркт миокарда, не госпитализировался, лечился дома.

Участник войны 1941 – 1945 гг., перенес ранение с потерей глаза и ампутацией пальцев левой кисти. В анамнезе – умеренная артериальная гипертензия в течение ряда лет и инфаркт миокарда в возрасте 56 лет. С тех пор стенокардия II – III функционального класса, постоянно пользовался нитратами, принимал гипотензивные препараты.

На ЭКГ, снятой дома через 4 дня после затяжного сердечного приступа, зарегистрированы QS-комплексы в отведениях V₂– V₃, подъем сегмента ST вV₂– V₅ с отрицательными волнами Т и последующей закономерной обратной динамикой этих изменений. Ритм сердечных сокращений – правильный, пульс – 75 уд/мин, артериальное давление – 150/95 мм рт. ст.

При анализе крови на липиды: общий ХС – 308 мг/дл, ТГ – 185 мг/дл, ХС ЛПВП – 91 мг/дл (!), ХС ЛПНП – 180 мг/дл, коэффициент атерогенности – 2,38 ед.

Из других жалоб отмечал у себя частые головокружения и шум в ушах. Повторял курсы лечения сосудорасширяющими препаратами.

Через 1,5 года после перенесенного сердечного приступа, в возрасте 67 лет, больной перенес ишемический мозговой инсульт с левосторонним гемипарезом. Дальнейшая судьба больного не прослежена.

Резюме. Пример демонстрирует тяжелое течение ИБС с повторными инфарктами миокарда и атеросклероз мозговых сосудов, с хронической цереброваскулярной недостаточностью и ишемическим мозговым инсультом на фоне ГЛП IIb типа.

Своеобразие липидного спектра в данном случае заключается в том, что у него определялся очень высокий уровень ХС ЛПВП, так что коэффициент атерогенности не превышал норму. Однако есть все основания полагать, что ХС ЛПВП у этого конкретного больного утратил свои антиатерогенные свойства и не смог защитить организм от прогрессирующего атеросклероза.

За последние 10 – 15 лет появились работы, установившие связь между уровнем ЛПВП, содержанием транспортного белка, переносящего ЭХС и ТГ (СЕТР), и наличием ДЛП с развитием атеросклероза. CЕТР легко захватывает ЭХС и ТГ и переносит их от ЛПОНП к ЛПНП и ЛПВП либо от ЛПВП к ЛПОНП и ЛПНП.

Согласно наблюдениям (Hibino T. [et al.], 1996), нарастание плазменной концентрации СЕТР – независимый фактор риска ИМ. Это пытались связать с определенным антагонизмом между СЕТР и ЛПВП: чем выше уровень СЕТР, тем ниже концентрация ЛПВП в плазме. Если же активность СЕТР падает, уровень ЛПВП нарастает.

Как выяснилось, при дефиците СЕТР содержание ЛПВП повышается до 70 мг/дл и более, но мобилизация ЭХС из ЛПВП при этих условиях тормозится, ЛПВП-частицы укрупняются (до 9 наномикрон в диаметре и больше), т. е. образуются большие ЛПВП, перегруженные ЭХС. После этого они становятся уже не акцепторами ХС, а его донорами (ILLUMINATE, 2006), так что не всегда высокий уровень ЛПВП можно считать надежной защитой от атеросклероза. С этим, очевидно, связана неудача, постигшая клинический эксперимент с препаратом торцетрапиб, замедляющим синтез СЕТР. Прием торцетрапиба приводил к снижению уровня СЕТР и повышению содержания ЛПВП, в связи с чем ожидался антиатерогенный эффект. Однако клиническая проверка опровергла эти ожидания. Исследование пришлось прервать, так как у больных, принимавших торцетрапиб, через некоторое время появились признаки прогрессирования атеросклероза.

Иначе говоря, низкий уровень СЕТР ничего хорошего не сулит. Но и высокое содержание СЕТР не может считаться благоприятным фактором. Например, семейная ГХС характеризуется повышенным содержанием СЕТР (Hogue J. [et al.], 2004).

Некоторые авторы полагают, что в определенных концентрациях СЕТР все же оказывает антиатерогенный эффект (Barter Ph., Kastelein J., 2006).

По-видимому, при прочих равных условиях в организме должна поддерживаться какая-то оптимальная (средняя) концентрация СЕТР, при которой количество и качество ЛПВП-частиц будет наиболее физиологично.

Противоречивые данные, касающиеся влияния СЕТР на липидный обмен, пока не позволяют считать, что его значение в атерогенезе раскрыто.

А. Н. Климов (2006) указывает еще на одну возможность «инактивации» ЛПВП. При атеросклерозе снижается способность ЛПВП забирать ХС с клеточных мембран. Как выяснили L. Zheng [et al.] (2004), макрофаги, проникшие в сосудистую стенку в местах отложения ХС, продуцируют особый фермент – миелопероксидазу, которая, попадая в кровь, расщепляет апоА-I и таким образом лишает ЛПВП их антиатерогенных свойств.