Текст книги "Идеальное лекарство. Записки врача о беге"

Один из способов определения оптимальной дозы необходимых физических упражнений был предложен в 2016 году в рамках исследования глобального бремени болезней (Global Burden of Disease Study) [21]. Чтобы понять это исследование, необходимо разобраться в концепции MET, или метаболического эквивалента задания. MET – это показатель, который выражает энергетические затраты на физическую активность. Один МЕТ – это количество энергии, которую вы можете потратить, сидя в состоянии покоя. Более интенсивные виды упражнений будут «стоить» больше МЕТ. Интенсивная аэробная активность может быть эквивалентна шести или более МЕТ, что означает: она расходует в шесть раз больше энергии, чем бездействие сидя.

Всемирная организация здравоохранения и многие другие, занимающиеся вопросами общественного здравоохранения, советуют стремиться к ста пятидесяти минутам активности средней интенсивности в неделю.

Это количество активности, по расчетам, составляет в среднем шестьсот MET в неделю. В исследовании глобального бремени болезней[11]11
  Исследования глобального бремени болезней – планомерная попытка научной количественной оценки сравнительной величины потери здоровья, вызываемой заболеваниями, травмами и факторами риска, связанными с возрастом, полом и географическим положением для определенных моментов времени.


[Закрыть] авторы рассмотрели связь между общим количеством зарегистрированных MET-минут в неделю и пятью исходами: раком молочной железы, толстой кишки, диабетом, ишемической болезнью сердца и ишемическим инсультом.

Отличие этого исследования заключается в том, что оно охватывает не только запланированные упражнения, например бег, но и всю активность, затрачиваемую в течение дня, в том числе подъем и спуск по лестнице, уборку, складывание белья, приготовление пищи – всё! И ученые обнаружили, что чем больше – намного больше – активности в неделю, тем лучше. Двигаться хоть как-то оказалось полезнее, чем не двигаться вообще, и преимущества увеличивались по мере того, как люди становились все более активными.

Бо́льшая часть преимуществ появлялась при общем уровне активности от трех до четырех тысяч MET-минут в неделю – в пять или семь раз больше, чем рекомендуемые в настоящее время шестьсот МЕТ-минут в неделю. Это эквивалентно от семисот пятидесяти до тысячи пятидесяти минут в неделю упражнений средней интенсивности в течение года, до двух с половиной часов в день.

Авторы приводят пример того, как вы могли бы достичь трех тысяч МЕТ-минут в неделю: подъем по лестнице в течение десяти минут, уборка пылесосом в течение пятнадцати минут, работа в саду в течение двадцати минут, бег в течение двадцати минут, затем ходьба или езда на велосипеде, чтобы добраться с места на место в течение двадцати пяти минут [22]. Так за девяносто минут в день вы могли бы получать минимум три тысячи МЕТ-минут в неделю. Чтобы достичь четырех тысяч, придется поработать больше.

Я думаю, что это важное исследование, потому что оно всеобъемлющее, охватывает все виды деятельности. Возможно, вам действительно нужно бегать всего двадцать минут в день, чтобы достичь оптимальной пользы для здоровья, но это верно только в том случае, если вы включаете в свой день еще семьдесят минут активного движения.

Летом 2019 года группа скандинавских исследователей физических упражнений дала еще один ответ на вопрос о правильной дозе [23]. Ученые отобрали сорок восемь исследований, в которых вместе приняли участие более восьмисот тысяч человек и изучили их в попытке найти связь между еженедельной продолжительностью физических упражнений и риском смерти. Результаты были впечатляющими. Риск смерти быстро снижался, когда люди переходили от бездействия к небольшим уровням активности, а затем достигал самой низкой точки на уровне примерно в две тысячи МЕТ-минут в неделю, или около четырех часов упражнений средней интенсивности в неделю. Затем снова возрастал, но медленно и никогда не поднимался до того же уровня, что и был у неактивных людей. И у спортивных он не был связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Риск любых сердечно-сосудистых заболеваний снижается по мере повышения уровня активности.

Чтобы попытаться разобраться в водовороте запутанных идей вокруг оптимальной дозы физических упражнений, я отправился в Торонто на встречу с Алексом Хатчинсоном.

Я следил за работами Хатчинсона по физкультуре почти столько же времени, сколько занимался бегом. Он создал себе имя как переводчик научных статей о физических упражнениях, и все сообщество бегунов в 2018 году с большим нетерпением ждало выхода его книги «Выносливость. Разум, тело и удивительно гибкие пределы человеческих возможностей» (Endure: Mind, Body, and the Curiously Elastic Limits of Human Performance). После публикации она стала сенсацией, и положение автора в качестве гуру науки о беге упрочилось еще сильнее.

Я летел в Торонто рано утром в середине января и наблюдал, как подо мной проплывал заснеженный пейзаж Онтарио. На мне были кроссовки для бега, а в рюкзаке ждал спортивный костюм вместе с солнцезащитными очками и парой бананов. За неделю до того было очень холодно, но в день перелета температура поднялась примерно до нуля.

Хатчинсон прибыл на место нашей встречи одетым для бега в зимних условиях: в черной вязаной шапочке и перчатках. Мы немного поболтали, а потом вместе отправились на пробежку по тропинкам Хай-парка. Я сразу же обратил внимание на то, как Хатчинсон контролировал технику бега. Когда он повел меня по одному из своих тренировочных маршрутов, казалось, каждый его шаг был максимально эффективен. Он сказал, что бо́льшую часть времени бегает вдоль реки Хамбер, но Хай-парк был хорошим местом для зимнего отдыха и находился недалеко от его дома.

Хатчинсон знал, что я пришел поговорить о смертности и оптимальном количестве физических упражнений, и не терял времени даром. Он сказал, что не очень доверяет большим когортным исследованиям, потому что существует слишком много переменных, которые невозможно контролировать. Он рассказал о статье Дэниела Либермана, в которой утверждается, что идеальной эволюционно обусловленной дозы физических упражнений не существует. Я читал эту статью много лет назад, но забыл, что этот тезис был в ней одним из основных. Алекс высказал много других хороших замечаний, но так как я пыхтел и не мог остановиться, чтобы сделать заметки, некоторые детали оказались утеряны. Это была моя первая попытка заняться журналистикой на бегу, и я понял, что мне еще предстоит решить несколько проблем.

Мы бежали ярким зимним утром вдоль замерзшего пруда Гренадер, время от времени останавливаясь на обледенелом участке. Затем отправились в долгий путь в гору, и мое дыхание участилось. Я сбавил темп, пытаясь разумно отреагировать на слова Хатчинсона. Наконец, к счастью, он повернулся, и мы остановились.

Мы с Хатчинсоном вернулись в ресторан, где встретились, и заказали обед. Я раскраснелся от пробежки холодным утром и был счастлив поговорить с кем-то, кто так хорошо разбирался в беге и столь охотно делился своими знаниями. Мы говорили о книгах на эту тему, которые нам нравились, об исследованиях человеческого тела, об идее природы и о наших детях. Вскоре настало время мне идти на другую встречу, а Хатчинсону – вернуться к своей жизни. Мы попрощались, и я ушел переодеваться из спортивной одежды в приличный наряд.

Позже в тот же день я улетел обратно в Оттаву, зная, что добавил еще одну нить в свое «дело о беге», пусть и раскрыл секрет идеальной дозы упражнений. Но меня заверили, что трудно – если не невозможно – переборщить с этим прекрасным занятием. И я понял: мы делаем что-то не потому, что это заставляет нас жить дольше. Нас мотивируют многие факторы.

Помимо изменений в сердце и продолжительности жизни, благодаря физическим упражнениям происходят перемены и в весе тела. Это еще одна тема, которую мы с Хатчинсоном затронули. Первобытным людям приходилось постоянно бороться за сохранение положительного энергетического баланса. Сегодня 70 % американцев имеют избыточный вес или страдают ожирением, среди канадцев таких 63 %. Более половины европейцев имеют избыточный вес или страдают ожирением. Показатели ожирения и сопутствующих ему заболеваний также растут в Индии, Китае и практически во всех других странах.

Похудеть очень трудно. Однажды я проходил практику у эндокринолога в центре женского здоровья. Мы принимали пациентку, пытавшуюся сбросить вес. Она перечислила все изменения, которые внесла в свой рацион питания, и всю физическую активность, которую добавила в жизнь. Сквозь слезы она рассказала нам, какой скудный получила результат после всех приложенных усилий. Эндокринолог посочувствовал ей: «Мозг – очень сложный компьютер, и, если он не хочет, чтобы вы худели, это очень трудно сделать».

Эта мысль надолго засела у меня в голове, и когда я увидел недавнее исследование, проведенное с участниками шоу The Biggest Loser в качестве испытуемых, вспомнил эти слова. Исследование отслеживало участников после шоу, чтобы увидеть, смогли ли они удержать вес. Жестокая реальность такова, что нет: большинство вернули по крайней мере половину того веса, что потеряли, а некоторые даже набрали еще. Было ли это потому, что им не хватало силы воли, чтобы сохранить здоровые изменения, которые они совершили под ярким светом реалити-шоу? Нет.

Как и в случае с нашей пациенткой в центре женского здоровья, их мозг изменил правила игры, чтобы попытаться вернуть первоначальный вес.

У большинства участников скорость метаболизма была намного ниже, чем следовало бы, учитывая их новую массу тела, возраст и пол.

Где-то в центре гормонального контроля мигала сигнальная лампочка, предупреждая организм о потере веса и призывая сделать все возможное, чтобы вернуть утраченное.

Последующее исследование, проведенное в 2017 году, более подробно изучило тех, кто смог сохранить значительную потерю веса – в среднем тридцать шесть килограммов – на протяжении шести лет [24]. Как показало и первоначальное исследование, метаболизм участников резко замедлился, в результате чего их организм сжигал в день на 500 калорий меньше, чем можно было ожидать. Те немногие, кто поддерживал сниженный вес, намного увеличили количество умеренной физической активности (до восьмидесяти минут в день), чтобы противостоять этому замедленному метаболизму. Важно отметить, что эти восемьдесят минут не были предназначены только для занятий спортом – время включало в себя все виды деятельности, такие как быстрая ходьба и уборка дома.

Остаются вопросы: почему мозг хочет вернуть телу его самый высокий вес? Почему не идеальный для нас?

Пока нет ответа. Вот что точно известно: хотя наш мозг и суперкомпьютер, иногда он может быть слабым офисным ПК, реагирующим на гормоны и стимулы так, что это может на самом деле вредить организму. И это возвращает нас к гипотезе пещерного человека. Как утверждает Дэниел Либерман, в доисторические времена не бывало ситуации, когда проблемой становился избыток калорий. Точно так же не бывало времени, когда проблемой могла стать слишком малая физическая активность. Как и изменение климата, эти проблемы – следствие человеческих изобретений, и теперь мы должны найти выход из ситуации. Вероятно, будут разработаны медицинские решения, которые позволят нам блокировать сопротивление мозга потере веса или манипулировать им. Это будет благом для тех, кто в настоящее время страдает от ожирения. Для всех остальных основное внимание должно по-прежнему уделяться профилактике.

Те, кто занимается бегом, весят меньше тех, кто им не занимается. Многочисленные крупные исследования показали, что ИМТ у бегунов на один-два балла ниже, чем у не занимающихся бегом. Увеличение интенсивности физических упражнений приводит к увеличению пользы от них.

Очень крупное исследование показало, что у тех, кто занимался бегом меньшую часть недели, ИМТ составлял 25,2, у тех, кто бегал большую часть недели, – 23,9, а у тех, кто не бегал вообще, – 26,3. Среди тех, кто пытается похудеть, люди, которые улучшают питание и занимаются физическими упражнениями, снижают жировые отложения сильнее в сравнении с людьми, которые меняют только свой рацион [25].

Физические упражнения также способствуют снижению риска повышенного артериального давления, высокого уровня холестерина крови и диабета второго типа.

Исследование, в котором приняли участие более тридцати тысяч занимающихся бегом и более пятнадцати тысяч занимающихся ходьбой, показало, что оба вида спорта связаны со снижением риска гипертонии, высокого холестерина и диабета второго типа. У людей, находившихся в наилучшей физической форме, риск гипертонии был снижен на 62 %, повышенного холестерина – на 67 % и диабета второго типа – на 86 % в сравнении с теми, кто был в наихудшей физической форме. Также было показано, что, чем больше марафонов пробегать в год, тем сильнее снижается риск всех трех состояний.

В первый раз, когда меня попросили прочитать рентгеновский снимок перед однокурсниками, я увидел белые бороздки мыщелка бедренной кости, спускающиеся вниз, чтобы встретиться с плато большеберцовой кости. Это было колено. «Какие особенности остеоартрита демонстрирует это изображение?» – спросил ординатор-рентгенолог равнодушным голосом. Задача была слишком рутинной для того, чтобы его заинтересовать, но у меня взмокли ладони. Колено не выглядело здоровым. Я пробормотал о том, что суставная щель выглядит узкой. Там, где кость встречалась с костью, вместо обычных четких линий, формирующих суставную щель, были видны беспорядочные нагромождения склерозированных тканей. Затем я заметил маленькие белые точки – остеофиты – костные отростки, которые образуются на пораженной артритом кости. Этот рентгеновский снимок до сих пор встает перед глазами, когда я слышу хруст больного колена пожилого пациента.

Общепринятая озабоченность по поводу бега – что он плохо влияет на колени, повышая риск остеоартрита.

На самом деле имеющиеся данные показывают, что бег защищает от артрита.

Исследование, проведенное в 2013 году среди семидесяти пяти тысяч бегунов, показало, что нет никаких доказательств, связывающих какой-либо вид бега, даже марафонский, с остеоартритом коленного сустава. У бегунов даже было меньше шансов заболеть артритом, чем у тех, кто не бегал. Другие исследования показали, что бег и ходьба (но не другие виды физических упражнений) обеспечивают равное снижение риска остеоартрита и необходимости замены тазобедренного сустава в какой-то момент вашей жизни [26].

Этот вывод противоречит здравому смыслу, согласно которому большее использование приводит к большему износу. Как может быть верно обратное? Во-первых, бег приводит к снижению ИМТ, а высокий ИМТ – фактор риска развития остеоартрита. Другое исследование сравнило бег с ходьбой и показало, что, хотя во время бега вес удара о землю в восемь раз превышает вес тела, количество шагов и продолжительность удара получается меньше, чем при ходьбе. В итоге это приводит к равной нагрузке на колени у тех, кто бегает, и тех, кто ходит.

Остеоартрит становится все более распространенным заболеванием. В 2017 году группа Даниэля Либермана изучила колени скелетов доисторических людей, а также живших в XIX веке, и сравнила их с коленями наших современников. Ученые обнаружили, что только у 8 % доисторических скелетов был остеоартрит коленного сустава, в XIX веке он обнаружился в 6 % образцов, в сравнении с 16 % современных коленей – и это с учетом возраста объектов исследования, индекса массы тела и других факторов.

Опираясь на это открытие, исследователи группы Либермана утверждают, что более высокой продолжительности жизни и увеличивающегося ИМТ – обычных виновников – недостаточно, чтобы объяснить рост заболеваемости. Они обращают внимание на снижение физической активности. Более слабые суставы значительнее подвергаются повреждениям. Если вы меньше используете их в детстве, у вас формируется более тонкий хрящ. Меньшая мускулатура вокруг колена обеспечивает меньшую стабилизацию и увеличивает силу, действующую на сустав. Наконец, усилившееся под влиянием диеты с высоким содержанием рафинированных углеводов воспаление может усугубить ситуацию. Исследователи заканчивают статью призывом к действию: «Вполне вероятно, что любая эффективная стратегия профилактики будет включать корректировку моделей физической активности и рациона питания, чтобы соответствовать условиям образа жизни, в которых эволюционировал наш вид» [27].

Большее количество упражнений защищает суставы и приводит к укреплению костей.

Силовые упражнения способствуют росту новой кости, что способствует увеличению минеральной плотности костной ткани как у мужчин, так и у женщин. Даже пациенты, у которых уже есть остеопороз, подвергаются меньшему риску перелома бедра, если регулярно занимаются спортом [28].

Как я уже упоминал, физические занятия также снижают риск развития рака толстой кишки и молочной железы. На самом деле активность может обеспечить защиту еще и от рака почек, предстательной железы, эндометрия, головного мозга и поджелудочной железы. В метаанализе, в котором рассматривалось двадцать одно исследование, среди наиболее активных людей было на 27 % меньше случаев рака толстой кишки по сравнению с теми, кто был наименее активен [29].

Самый значимый фактор развития рака – старение, и с возрастом люди, как правило, меньше тренируются. Во время обучения в аспирантуре я проявил особый интерес к ВИЧ и старению по той причине, что население планеты стареет и лицо эпидемии ВИЧ с каждым годом становится старше. В настоящее время более 50 % ВИЧ-инфицированных людей в Северной Америке старше пятидесяти лет. Разбираясь в этой ситуации, я пришел к изучению научного исследования старения и увлекся вопросом о том, почему вообще мы стареем. Однажды вечером, после долгой пробежки, я пошел на лекцию, где оратор показал обложку журнала Time с фотографией ребенка и заголовком: «Этот ребенок может дожить до 142 лет». На протяжении десятилетий ожидаемая продолжительность жизни увеличивалась год за годом. Правда, в последние годы в Северной Америке ее рост замедлился и даже пошел вспять, однако ожидаемая продолжительность жизни увеличивается до все более высоких показателей в Японии.

Человечество стареет. Медианный возраст увеличивается с двадцати семи лет в 2000 году до ожидаемых сорока шести в 2100 году. За это столетие доля мирового населения старше шестидесяти вырастет с одной десятой до трех десятых. Самый быстрорастущий сегмент населения в промышленно развитых странах – люди в возрасте старше восьмидесяти пяти лет [30]. Человечество живет дольше. Но живет ли оно при этом лучше?

Старение – это прогрессирующее ухудшение функций организма в результате полученного в течение жизни повреждения молекул, клеток и органов [31].

Процесс старения происходит отчасти из-за кумулятивного повреждения вашей ДНК, а отчасти – из-за прогрессирующего снижения клеточных функций. Во время работы молекулярных механизмов свободные радикалы разлетаются подобно искрам, и эти искры повреждают ДНК. В органах начинают накапливаться неправильно функционирующие клетки. В наше программное обеспечение вкрадываются ошибки.

Старение также приводит к большему количеству травм, связанных с физическими упражнениями. Уровень травматизма резко возрастает у соревнующихся бегунов старше пятидесяти лет. Считается, что одна из причин – деградация коллагена в соединительной ткани. Обычно пациенты в возрасте за пятьдесят, приходя ко мне, недоверчиво говорят: «Но, доктор, я никогда так сильно не болел / не травмировался / не уставал раньше». После изучения возможных причин мне обычно приходится мягко напоминать им, что возраст, хотя и находится вне зоны их контроля, – часть проблемы.

Ключевой аспект старения – то, что участки в конце цепочки ДНК, называемые теломерами, с каждым делением клетки становятся все короче, пока от них не останется ничего.

Теломеры поддерживают стабильность хромосом [32]. Это дополнительные пуговицы, которые прилагаются к новым брюкам, и, как только вы их израсходуете, застегивать будет больше не на что. Укороченные теломеры ассоциированы с многочисленными хроническими заболеваниями в разных возрастах [33].

Есть лишь несколько способов прожить дольше. Вероятно, один из них – ограничение калорий. У животных моделей сокращение потребления калорий на 30 %, по-видимому, приводит к удлинению продолжительности жизни на 40 %. Это может быть связано со снижением уровня метаболизма и меньшим окислительным повреждением клеток. И потом, конечно, есть физические упражнения.

Я рассказываю своим пациентам, которые не верят в возможность получения травм, связанных с возрастом, о важности физических упражнений для смягчения их последствий. Было доказано, что аэробная тренированность – лучший фактор долголетия, чем любой другой показатель здоровья [34].

Мы уже видели, что физические упражнения уменьшают риски заболеваний и могут добавить годы жизни. Регулярная активность действительно может удлинить теломеры, что объясняет один механизм, с помощью которого она приводит к увеличению продолжительности жизни.

В исследовании 2010 года изучалась длина теломеров у молодых и старых активных и малоподвижных испытуемых. Среди молодых длина теломеров была одинаковой и у активной, и у неактивной групп, но у пожилых испытуемых в группе неактивных теломеры были намного короче, чем у сверстников, которые занимались интенсивными физическими упражнениями по крайней мере пять раз в неделю в течение сорока пяти минут [35]. В другом исследовании, сравнивающем пары однояйцевых близнецов, у более активных из них теломеры оказались также длиннее [36].

В увлекательном исследовании Пола Д. Лопринци и Ивлин Снг рассмотрели эту находку подробнее и сделали удивительное открытие. Ученые создали модель, учитывающую возраст, пол, этническую принадлежность, вес, общий холестерин, маркеры воспаления, ежемесячную физическую активность и приверженность людей одному из девяти рекомендованных видов физической активности [37]. Модель показала, что единственным видом физической активности, который выраженно связан с удлинением теломеров, является, как вы уже догадались, бег.

Лопринци и Снг были так же удивлены этим открытием, как и я, когда однажды солнечным утром, сидя за кухонным столом, прочитал их статью. Авторы отмечают, что результаты соответствуют другим исследованиям, которые показали, например, что у бегунов на ультрамарафонские дистанции теломеры длиннее, чем у здоровых людей из общей популяции. Более того, увеличение длины теломеров связано с более низкими показателями как сердечно-сосудистых заболеваний, так и смертности. И то и другое – польза от регулярного бега.

Лопринци и Снг выдвинули гипотезу, почему это возможно. Физические упражнения приводят к изменениям в сигнальных путях, которые связаны с биологией и формой теломеров. Возможно, постоянная весовая нагрузка, создаваемая при беге, может быть «оптимальной для активации этих сигнальных путей» [38].

Мы еще не знаем, почему у бегунов удлиняются теломеры, но имеем веские доказательства того, что это действительно происходит.

Мураками написал в своих мемуарах: «Я буду счастлив, если мы с бегом сможем состариться вместе». Определенно похоже, что эти двое могут прекрасно сосуществовать. На самом деле многие изменения, которые, как считается, связаны со старением, де-факто оказываются последствиями снижения физической активности [39].

Физические упражнения даже могут противостоять старению на молекулярном уровне. В другом увлекательном исследовании рассматривалось, что происходит со стволовыми клетками (базовым типом клеток, которые могут вырасти в различные варианты клеток), когда подвергаются стрессам, подобным физическим нагрузкам. В то время как большинство стволовых клеток превращаются в жировые, другие, те, что стимулируются воздействиями, эквивалентными бегу трусцой, можно заставить превратиться в костные.

Ученый, проводивший это исследование, сказал: «Впервые за карьеру то, что я сделал в лаборатории, изменило то, как я тренируюсь» [40].

Вы проживете дольше и лучше, если будете более активны. Потерю мышечной массы с возрастом – саркопению – можно существенно замедлить регулярными физическими упражнениями. На протяжении тысячелетий люди стремились стать «суперэйджерами» – еще долго оставаться молодыми умом и телом после того, как у других начинали проявляться признаки деградации и упадка [41]. В легендах и мифах этого достигали с помощью зелий и темной магии. Даже сизифов труд поможет куда вероятней. Один из ключей к становлению «суперэйджером» – довести тело и разум до болевой точки. Недостаточно делать что-то простое, например бегать один и тот же тридцатиминутный цикл каждый день. Вам нужно ускорять темп, или увеличивать дистанцию, или попробовать новый вид спорта, или выучить новый язык и прилагать серьезные усилия для достижения своей цели. Концепция «суперэйдж» отражает лозунг Корпуса морской пехоты Соединенных Штатов: «Боль – это слабость, покидающая ваше тело».

Ключевая характеристика старения – снижение когнитивных функций.

Однажды в клинике в перерывах между приемами пациентов я читал новости и наткнулся на исследование, связывающее силу ног с когнитивными функциями. Что сделало работу особенно убедительной, так это сравнение, что в нем сравнили близнецов и последующий анализ силы их ног на протяжении некоторого времени. Затем ученые связали ее с результатами когнитивных тестов. Мышцы ног – самые большие в теле, а мышечная сила рассматривается как признак здорового старения. Исследование показало, что близнецы, которые обладали большей мышечной силой, со временем значительно лучше справлялись с тестами на память и когнитивные способности и их мозг атрофировался меньше, чем у более слабых братьев и сестер. Исследователи пришли к выводу, что вмешательства, позволяющие людям улучшить силу ног, могут помочь обществу достичь цели «старения со здоровыми когнитивными функциями» [42].

Было показано, что физические упражнения особенно полезны для деятельности мозга, связанной с управлением, такой как планирование, мониторинг и координация задач [43]. И начать заниматься спортом никогда не поздно. Есть вагон и маленькая тележка доказательств, подтверждающих, что люди могут получить пользу для мышц, сердечно-сосудистой, нервной систем и мозга, даже если начинают заниматься спортом в пожилом возрасте после относительно малоподвижного образа жизни [44].

Но как медицинские работники могут помочь пациентам больше заниматься спортом? Как-то утром у себя в клинике я консультировал Криса, который когда-то был очень успешным велосипедистом. Но на момент приема ему было чуть за шестьдесят, он имел избыточный вес, высокий уровень холестерина и преддиабет. У него болели колено и спина. Я знал, что упражнения помогут справиться со всеми этими проблемами, и спросил его, почему он мало двигается. Крис ответил, что бросил заниматься велоспортом и другими физическими упражнениями много лет назад, потому что офисная работа отнимала слишком много времени. Я поговорил с ним о том, почему придется измениться, привел статистику о снижении риска развития диабета, сердечных заболеваний, инсульта, рака, слабоумия и многого другого. Он слушал не перебивая, с виноватым видом. Он ответил, что знал: ему нужно измениться. Он даже хотел измениться, но не мог найти мотивацию.

Позже, в обед, бегая вдоль реки, я думал о Крисе и о теме, которая проходит через всю мою медицинскую практику: как быстрее всего заставить пациентов изменить свое поведение? Один из них продолжал слишком много пить, несмотря на все стандартные методы лечения, которые мы пробовали. Другой отказался принимать препараты для разжижения крови, несмотря на то что в его сердце застрял тромб. И столь многих других людей невозможно мотивировать заниматься спортом.

Первый шаг – спросить о поведении.

Исследования показали: менее трети пациентов в клиниках первичной медицинской помощи говорят, что лечащие врачи давали им рекомендации по поводу физической активности.

Врачи могут расценивать физическую активность как жизненно важный показатель и назначать упражнения, основываясь на нем. В знак признания этого подхода в 2007 году образовалось крупное международное движение под названием «Упражнения – это лекарство» (Exercise Is Medicine). Чтобы продвигать научно обоснованные знания о физической активности, его члены работают с врачами, профессиональными фитнес-тренерами, преподавателями и молодежью в университетских городках и с широкой общественностью.

Моя клиника приняла эстафету несколько лет назад и добавила к опроснику для каждого пациента показатель физической активности. Все довольно просто: каждый раз, когда пациент приходит в клинику, ему выдают планшет для проверки контактной информации и медицинской карты. Мы добавили повторяющийся вопрос о курении. Если они курят, планшет спрашивает их, в каком количестве и готовы ли они принять участие в программе по отказу от курения на время прохождения лечения. На эти вопросы необходимо отвечать перед каждым визитом, гарантируя, что вопрос курения никогда не выпадет из повестки дня пациента или его врача.

Исходя из той же логики, во время каждого посещения клиники мы спрашиваем о физической активности. Поэтому теперь, когда я принимаю пациента, его электронная карта обновляется, фиксируя количество минут, проведенных за физическими упражнениями в течение недели. Целевое значение – не менее ста пятидесяти, и если пациент отмечает меньшее число, ему предлагают обсудить со своим врачом способы увеличить время физической активности. Как и в случае с курением, заполняя эти показатели, пациент вспоминает о том, что упражнения – важная часть поддержания себя в добром здравии, которая должна быть на первом месте в повестке дня во время каждого посещения клиники.

Зная показатель физической активности пациента, мы пытаемся оценить его готовность к изменениям. Если, как и Крис, они захотят действовать, мы можем использовать целый набор инструментов. Традиционные целители былых времен, чтобы подтолкнуть к переменам, взывали к страху перед сверхъестественными силами. Потом очень долго врачи полагались на личную харизму, чтобы вдохновлять других следовать их заповедям, даже несмотря на то что слишком многие советы были в лучшем случае бесполезными, а в худшем – опасными.

Совсем недавно врачи стали использовать науку как орудие, с помощью которого можно изменить поведение. Часто это помогает, особенно если мы можем связать риск с конкретной проблемой пациента.

Демонстрация графика повышения уровня сахара в крови с течением времени может стать мощным толчком к переменам.

Но новый подход к изменению поведения стремится быть более тонким, и он основан на идее, что, если вы давите на пациентов и используете тактику запугивания, они сопротивляются и с помощью отрицания подавляют свои страхи. Говоря что-то вроде: «Если вы продолжите курить, то умрете от болезни легких», – часто можно услышать в ответ: «Мне нравится курить, а моя бабушка курила каждый день и дожила до восьмидесяти семи». Преподаватели мотивационного интервьюирования советуют начинать дискуссию с получения информации от собеседника. Например, обсуждая с пациентом привычку курить, я начну с того, что попрошу высказать мне свои мысли о курении: «Расскажите, что вам нравится и что не нравится в курении». Пациенты обычно настолько потрясены тем, что вам хочется услышать список хороших вещей, связанных с курением, что теряют бдительность. Вы помогаете им изучить их мотивацию к переменам и основываться на ней. Вы не давите, вы подталкиваете и позволяете им проявлять инициативу.