Текст книги "Комплект книг «Терапия настроения»"

Правда об антидепрессантах и успокоительных

Возможно, вы слышали, что депрессия и тревожность возникают из-за нарушения химического баланса в мозге и правильно подобранное лекарство может скорректировать этот дисбаланс. Возможно, у вас даже есть друг или член семьи, который божится, что паксил или прозак вытащили его из черной полосы уныния. Однако есть весьма веские причины сомневаться, что депрессия и тревожность возникают из-за нарушения химического баланса в мозге, и некоторые впечатляющие новые исследования показывают, что антидепрессанты могут быть не так эффективны, как нас пытаются убедить. Если вам любопытно, я поделюсь некоторой информацией, которая может заставить вас задуматься. Скорее всего, вы видели рекламу такого рода по телевизору:

Вы чувствуете застенчивость, боитесь находиться среди людей? Возможно, вы страдаете от социального тревожного расстройства. Ученые считают, что это заболевание возникает из-за нарушения химического баланса в мозге. Но вам повезло! Лекарство Х может скорректировать это нарушение. Попросите у вашего доктора рецепт уже сегодня!

Затем вам покажут анимацию с улыбающимися молекулами серотонина, которые радостно плывут через синапсы и стимулируют центры удовольствия в мозге. Затем кадр сменяется, и вы видите счастливую пару, которая игриво бежит по пляжу, держась за руки, потому что вылечилась от социального тревожного расстройства при помощи лекарства Х. И теперь они безумно влюблены друг в друга. Такая реклама не до конца правдива и пытается вас соблазнить. Ее авторы пытаются заставить вас захотеть тут же принять таблетку. Я ведь тоже хочу резво бегать по пляжу с такой великолепной женщиной!

Являются ли эти послания правдивыми? Действительно ли тревожность и депрессия возникают из-за нарушения химического баланса в мозге? Вправду ли таблетки являются наиболее эффективным способом лечения?

Мы часто считаем, что, если проблема имеет биологические причины, ее нужно лечить таблетками. И наоборот, если причины психологические, нужно лечить ее разговорной терапией. Однако такого рода логика может быть неверной. Иногда таблетки могут быть лучшим лекарством при психологических проблемах. Скажем, у вас головная боль, потому что в течение долгого времени вы испытывали стресс. Но вы приняли таблетку аспирина, и она сработала как по волшебству. В течение часа ваша головная боль прошла бесследно. Так что, даже если причиной головной боли была психологическая проблема, вы успешно вылечили ее таблеткой. Но это не означает, что таблетка скорректировала дефицит аспирина в вашем организме. Аспирин просто оказался самым простым и быстрым способом справиться с головной болью.

При этом психотерапия часто является лучшим лечением от биологической проблемы. Результаты множества исследований предполагают, что генетические факторы играют значительную роль при депрессии и многих формах тревожности. Например, многие исследователи убеждены, что боязнь крови имеет исключительно генетическое происхождение. Очевидно, все, что мы получаем по наследству, имеет биологическую природу. Так что боязнь крови, скорее всего, действительно имеет биологические причины, по крайней мере отчасти. Однако вы помните, что я преодолел боязнь крови за несколько минут, когда мне пришлось ухаживать за истекающим кровью пациентом в палате скорой помощи перед началом обучения в интернатуре. В этом случае выходит, что я вылечил биологическую проблему при помощи психотерапевтической техники под названием погружение. Но главный вопрос в том, как лучше всего обходиться с депрессией и тревожностью: при помощи лекарств, психотерапии или их сочетания?

Согласно теории нарушения химического баланса, лекарства определенно представляют собой лучший способ лечения тревожности и депрессии. Эта теория существует уже долгие века. На самом деле она возникла еще во времена Гиппократа, отца современной медицины. Он называл депрессию «меланхолия», потому что полагал, что она возникает из-за черного ядовитого вещества, выделяемого желчным пузырем. Меланин – это черный пигмент, а корень «-холия» относится к желчному пузырю. Сегодня ученые по-прежнему ищут источник химического дисбаланса, который вызывает депрессию и тревожность, но в первую очередь в мозге, а не в желчном пузыре.

Химическое вещество, которое привлекает к себе все внимание в наши дни, называется серотонин. Это – одно из многих химических веществ, которые отвечают за проведение электрического сигнала между нейронами в мозге. Многие психиатры считают, что депрессия и тревожность вызваны снижением количества молекул серотонина в мозге, а маниакальное состояние (то есть состояние крайней эйфории) происходит из-за их избытка. Если так, то лекарства, которые повышают уровень серотонина в мозге, должны оказывать эффект антидепрессантов и снижать тревогу. Вы можете считать серотонин молекулой счастья.

Окончив обучение в аспирантуре в области психиатрии в Медицинской школе Пенсильванского университета, я несколько лет посвятил исследованиям теории химического дисбаланса. За это время я опубликовал несколько исследований в престижных научных журналах, стал автором глав в учебниках по психофармакологии и читал лекции на научных конференциях по всем Соединенным Штатам и иногда за границей. Мне повезло получить награду А. Э. Беннетта, одну из крупнейших премий за исследования в области фундаментальной психиатрии, за свою работу по метаболизму серотонина в мозге.

В 1970-х гг. вместе с коллегами мы провели несколько экспериментов, чтобы проверить теорию, что депрессия вызвана недостатком серотонина в мозге. Но результаты наших исследований никак ее не подтвердили. Например, в одном эксперименте мы увеличивали количество серотонина в мозге ветеранов, страдающих от депрессии, назначив ежедневный прием больших доз L-триптофана, аминокислоты, которая быстро попадает в мозг и затем трансформируется в серотонин. Однако их настроение нисколько не улучшилось. Мы опубликовали это исследование в журнале Archives of General Psychiatry, одном из крупнейших научных изданий[60]60
  J. Mendels, J. L. Stinnett, D. D. Burns, and A. Frazer, «Amine Precursors and Depression,» Archives of General Psychiatry 32 (1975): 22–30.


[Закрыть]. Также я изучил всю имеющуюся в мире научную литературу об исследованиях серотонина, но не нашел хоть сколько-нибудь убедительных доказательств того, что недостаток серотонина или иной химический дисбаланс в мозге может вызвать депрессию, тревожность или иное психиатрическое расстройство. На сегодняшний день я все еще не уверен, что существует исследование, которое может полностью подтвердить теорию химического дисбаланса.

Антидепрессанты, которые начали появляться в конце 1980-х гг., такие как прозак, называются селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Они оказывают сильный эффект на серотониновые системы мозга. Если бы теория серотонинового недостатка была верна, эти новые лекарства, несомненно, имели бы огромный эффект в борьбе с депрессией и тревожностью. Иными словами, пациенты, которые принимают СИОЗС, должны быстро выздоравливать, потому что эти лекарства влияют на серотониновую систему. Но этого не происходит. На самом деле последние исследования на эту тему поднимают серьезные вопросы о том, оказывают ли эти новые антидепрессанты какой-либо эффект вообще, не считая эффекта плацебо.

Многие ученые больше не считают теорию химического дисбаланса при депрессии и тревожности верной. Вместо этого они проводят исследования нейронных цепочек в мозге, не особенно фокусируясь на химическом балансе или дисбалансе. В конце концов, мозг – это не гидравлическая система, как тормоза в автомобиле. Это утонченная и невероятно сложная система обработки информации, вроде суперкомпьютера, которая способна думать и чувствовать. Но есть одна разница между мозгом и компьютером. Она заключается в том, что мозг создает новые клетки и электрические цепочки каждый день. Каждое утро вы просыпаетесь немного другим человеком, поскольку ваш мозг изменился за последние 24 часа.

Многие люди, которые страдают от депрессии и тревоги, по-прежнему считают, что их проблемы с настроением возникают из-за химического дисбаланса, и это можно понять. Вы тоже можете так думать, потому что доктор вам так сказал или потому что услышали это по телевизору. Но, если ваш доктор утверждает, что в вашем мозге нарушен химический баланс, он может путать теорию и факты. Большинство докторов работают на совесть и полны благих намерений, они хотят вам и другим своим пациентам только добра. Но они точно так же все время слышат о теории химического дисбаланса.

И эту теорию в большей степени поддерживают маркетинговые службы фармацевтических компаний, чем твердые научные доказательства. На кону – миллиарды долларов ежегодной прибыли от продажи антидепрессантов и препаратов от тревожности, так что фармакологические компании тратят огромное количество денег, спонсируя теорию химического дисбаланса. Они также субсидируют огромную часть бюджета Американской психиатрической ассоциации и поддерживают огромное количество исследований и образовательных программ в медицинских вузах.

Конечно, поддерживать исследования и образовательные программы – это не так плохо, но на эти деньги покупается и влияние, а фармацевтические компании нацелены на то, чтобы продать свои лекарства. Академические исследования должны ставить своей целью поиск истины. А исследования фармакологических компаний ориентированы на то, чтобы продать новый продукт.

Как врач, я не имею права ставить диагноз, не имея должных доказательств. Если вы чувствуете чрезмерную усталость в последнее время, я могу предположить, что проблема вызвана железодефицитной анемией, и направить вас на анализ крови, чтобы это выяснить. Если анализ подтвердит мой диагноз, я выпишу рецепт на железосодержащие добавки, и вскоре вы начнете чувствовать себя бодрее. Но если я сообщу вам, что ваша депрессия или панические атаки возникают из-за химического дисбаланса в мозге, то я делаю заявление, которое не имеет доказательств, потому что не существует ни одного анализа химического баланса в мозге.

Некоторым людям трудно в это поверить, потому что теория химического дисбаланса так широко распространена. Например, в популярных журналах или по телевизору вам могут показать результаты сканирования мозга людей, которые были в депрессии или в состоянии повышенной тревожности. Исследователи, возможно, подчеркнут, что эти снимки мозга людей, находившихся в депрессии, отличаются от снимков мозга людей, которые выздоровели и снова способны чувствовать себя счастливыми. Некоторые думают, что эти изображения доказывают, что химический дисбаланс в мозге вызывает тревогу и депрессию. На самом деле этот способ доказательства очень активно использовался, чтобы «подтвердить» то, что огромный спектр эмоциональных и поведенческих проблем, включая депрессию, тревогу и даже синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), представляет собой заболевания мозга, которые следует лечить таблетками.

Ученые по праву вдохновлены перспективами появившихся недавно техник нейросканирования, таких как МРТ (магнитно-резонансная томография), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и ПЭТ (позитронная эмиссионная томография), потому что они впервые позволяют нам взглянуть на работу живого мозга. Эти снимки показывают схему движения крови и обеспечения кислородом в различных зонах мозга. Они показывают, что различные зоны мозга потребляют больше крови и кислорода во время активности. В результате, оценивая силу кровяного потока и потребление кислорода, исследователи могут получить косвенные свидетельства того, какие зоны мозга более активны при различных проявлениях поведения или эмоциональных состояниях.

Однако схема движения крови в мозге весьма отдаленно показывает, какие мысли и чувства испытывает пациент. Снимки мозга ничего не говорят о том, что является нормальным, а что – нарушением, и не могут использоваться для определения какого-либо рода химического дисбаланса. Они также не говорят нам ничего о причинно-следственных связях в работе мозга. Они просто показывают нам, что мозг живет и делает свое дело. Если вам грустно, мозг может показать одну картинку, если вы счастливы или взбудоражены – другую. Но эти изображения не дают нам право утверждать, что чувства грусти, счастья или радостного предвкушения свидетельствуют о заболеваниях мозга и указывают на патологии в его работе, и они никак не показывают, как мозг создает эти чувства. На самом деле мы даже не знаем, как в мозге возникает сознание, а тем более какие-то «ненормальные» состояния сознания, такие как депрессия, ярость или панические атаки.

Вне зависимости от того, каковы причины депрессии и тревожности, с практической точки зрения нас волнует один вопрос: как справиться с этими проблемами. Большинство людей думают, что лекарства – это самый эффективный метод. Такова и официальная позиция Американской психиатрической ассоциации, и большинство докторов в Соединенных Штатах считают, что это непреложная истина.

Как было упомянуто в главе 1, психиатры обычно рекомендуют два типа лекарств. Это легкие транквилизаторы, такие как ксанакс, ативан и валиум, и антидепрессанты, такие как прозак, паксил или золофт. Легкие транквилизаторы также называют бензодиазепинами, и они обладают мощными успокаивающими эффектами. Допустим, вы беспокоитесь, испытываете трудности со сном и принимаете 25 мг таблетки ксанакса. Если вы никогда не принимали бензодиазепины ранее, она сработает мгновенно. Вы уснете практически сразу же и проснетесь следующим утром расслабленным и отдохнувшим. Это практически волшебная таблетка.

Означает ли это, что ксанакс скорректировал химический баланс в вашем мозге? Нет, это просто означает, что он помог вам расслабиться и уснуть. Пара бокалов крепкого напитка, возможно, имели бы тот же эффект, но они бы также ничего не исправили в вашем мозге!

К сожалению, есть и обратная сторона приема ксанакса. Если вы начнете принимать это лекарство или любой другой бензодиазепин постоянно, велики шансы, что вы выработаете физическую зависимость от него в течение примерно трех недель. Затем, когда вы решите перестать его принимать, вы начнете испытывать эффект отмены, симптомы которого включают сильную тревожность и бессонницу. Чем дольше вы принимаете эти лекарства и чем больше доза, тем более сильным и продолжительным будет эффект отмены. Но ведь это и есть те самые проблемы, от которых вы начали принимать лекарство изначально! Тогда вы и ваш доктор можете сделать вывод, что вам нужно продолжать принимать лекарства. Так люди впадают в зависимость от бензодиазепинов. На самом деле некоторые эксперты утверждают, что эффект отмены после приема ксанакса может быть столь же тяжелым, как и после употребления героина. Вот почему я практически никогда не прописываю бензодиазепины от тревоги и депрессии.

Конечно, из каждого правила есть исключения. Иногда эти лекарства могут оказаться крайне полезными. Скажем, вам делают колоноскопию и доктор предлагает вам вколоть бензодиазепин внутривенно, чтобы помочь расслабиться во время процедуры. Вам, безусловно, стоит согласиться! Вы будете на седьмом небе, и вам настолько понравится колоноскопия, что вы, возможно, даже захотите проходить ее каждую неделю! Но, если вы страдаете от тревожности, бессонницы или депрессии, бензодиазепины – определенно не ваш вариант.

Антидепрессанты рекламируются так же активно, как и средства от тревожности и депрессии. Все слышали о прозаке, и антидепрессанты имеют одно большое преимущество перед бензодиазепинами: они не вызывают привыкания. Но насколько они эффективны? О чем говорят последние данные? Прежде чем ответить на этот вопрос, нам нужно обсудить так называемый эффект плацебо. Это улучшение, которое возникает от приема сахарной пилюли, в которой отсутствуют какие-либо активные ингредиенты. Представьте такой сценарий: человек, который чувствовал себя ничтожеством и страдал от бессилия в течение нескольких месяцев, обратился за лечением к местному психиатру. Доктор объясняет ему, что у него депрессия и что она возникла из-за химического нарушения в мозге. Доктор успокаивает его и выписывает рецепт на антидепрессант, который поможет исправить это нарушение.

Четыре недели спустя этот человек сообщает, что чувствует себя гораздо лучше. Он лучше спит, настроение поднялось, и он снова ведет продуктивную жизнь. Он и его психиатр приписывают впечатляющие улучшения работе антидепрессанта. Верна ли их логика? Можем ли мы правомерно заключить, что:

■ его депрессия стала результатом нарушения химического баланса в мозге;

■ антидепрессант скорректировал эти нарушения;

■ его улучшения стали результатом приема антидепрессанта?

Хотя многие люди сделают такие выводы, улучшение состояния этого пациента не являются убедительными доказательствами для любого из этих утверждений. Все, что мы можем сказать наверняка, – это то, что он был в депрессии, а теперь чувствует себя лучше. Это прекрасно, но мы не знаем, что вызвало депрессию или из-за чего у него произошло улучшение. Возможно, это случилось благодаря тому, что прошло время, или у него в жизни произошли какие-то радостные события, или он стал более активным, или благодаря приему лекарства, или же из-за эффекта плацебо.

Почему важно знать про эффект плацебо? Наши ожидания могут оказывать сильное влияние на наши мысли, чувства и поведение. Если вы убеждены, что какое-то средство поможет, велик шанс, что оно поможет, даже если оно не обладает реальным эффектом. Предположим, мы с вами – директора по маркетингу в фармацевтической компании. Однажды на пресс-конференции мы объявляем, что создали новый чудодейственный антидепрессант под названием плацебин. Мы подчеркиваем, что он обладает огромным лечебным эффектом, и объявляем, что у него нет побочного действия и он абсолютно не токсичен. На самом деле мы столь вдохновлены этим новым прорывом в психофармакологии, что готовы раздать по миллиону долларов людям с депрессией абсолютно бесплатно за участие в огромном общенациональном клиническом исследовании. Публика встречает эту новость с огромным энтузиазмом, и акции нашей компании возрастают более чем на $1 млрд за одну ночь.

Конечно, мы никому не говорим, что наше новое лекарство – это просто плацебо, в нем нет активных химических веществ. Сколько пациентов, принимающих плацебин, выздоровеет?

Множество исследований показали, что, если давать плацебо людям, которые страдают от депрессии, по меньшей мере 30 или 40 % из них выздоровеют. Это означает, что в течение нескольких недель от 300 000 до 400 000 пациентов, участвующих в нашем клиническом испытании, выздоровеют. Они будут божиться, что им помогло лекарство, и рассказывать всем друзьям, какое оно прекрасное. Некоторые могут даже выступить в ток-шоу и продемонстрировать безупречные доказательства того, как плацебин скорректировал баланс химических веществ в их мозге и изменил их жизни. Эфир будет наводнен рекламой этого нового удивительного препарата, и сотни тысяч людей поспешат к докторам, чтобы достать рецепт. Появятся противоречивые книги, поднимающие вопрос: этично ли прописывать столь сильные «таблетки счастья»?

Но, конечно, плацебин не оказывал никакого реального эффекта. Всю работу за него сделали ожидания пациентов, а не таблетки. Пациенты фактически исцелили сами себя, но не осознали этого. Надежда – самый сильный антидепрессант.

Эффект плацебо создает огромную путаницу в понимании, как и почему работают лекарства и психотерапия. Вы можете создать новый способ лечения от депрессии и тревоги. Если вам удастся убедить людей, что он работает, то он будет эффективным для некоторых пациентов, даже если это вопиющее шарлатанство. В результате вы можете сделать вывод, что ваш метод лечения имеет сильный эффект в борьбе с депрессией или тревогой, хотя это не так. Этому виду обмана уже тысячи лет. В старину продавцы «чудодейственных зелий» зарабатывали деньги на эффекте плацебо, продавая свои магические эликсиры. Также они зарабатывали на потребности людей в быстром и чудесном исцелении и на том, что те особенно не задумывались, что именно их исцеляет.

Здесь вы можете поспорить: «Это все академические придирки, потому что мы знаем наверняка, что антидепрессанты работают. Они проходили множество научных исследований и утверждены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA)». На самом же деле ситуация не так ясна, как можно подумать. Недавние исследования предполагают, что все антидепрессанты, прописываемые в настоящее время, могут иметь довольно маленький или вообще никакого реального терапевтического эффекта, кроме эффекта плацебо. Например, в недавнем межуниверситетском исследовании, спонсируемом Национальным институтом психического здоровья, 320 пациентам в состоянии тяжелой депрессии посредством случайной выборки были назначены лечение зверобоем, сертралином (золофт) или таблетками плацебо. Ученые хотели выяснить раз и навсегда, имел ли зверобой какие-либо эффекты антидепрессанта, так что сравнили его с настоящими антидепрессантами с одной стороны и плацебо – с другой.

В результате ни золофт, ни зверобой не оказались достаточно эффективными. Хотя 32 % пациентов, которые принимали плацебо, вылечились, только 25 % пациентов, принимавших золофт, и 24 % пациентов, лечившихся зверобоем, выздоровели[61]61
  Hypericum Depression Trial Study Group, "Effect of Hypericum perforatum (St. John's Wort) in Major Depressive Disorder: A Randomized, Controlled Trial," Journal of the American Medical Association 287 (2002): 1807–1814. Online summary: http://www.nih.gov/news/pr/apr2002/nccam-09.htm.


[Закрыть]. Это исследование отчетливо показало, что у зверобоя и не было эффектов антидепрессанта, кроме эффекта плацебо. Я подозреваю, что низкие результаты употребления зверобоя широко освещались в прессе, потому что фармацевтическая промышленность хотела, чтобы люди перестали его принимать и перешли на антидепрессанты. При этом фармацевтические компании не распространялись о том, что результаты применения антидепрессанта оказались едва ли лучше, чем прием зверобоя. Ни золофт, ни зверобой не показали никакого эффекта антидепрессанта, кроме скромного эффекта плацебо!

Это было одним из лучших когда-либо проведенных исследований антидепрессантов, и результаты не подтвердили широко распространенное убеждение, что химические вещества под названием антидепрессанты действительно обладают особым эффектом в борьбе с депрессией. Могли ли эти результаты быть искажены? Проанализировав научную литературу со всего мира, а также данные, представленные фармацевтическими компаниями в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов за последние несколько десятилетий, доктор Ирвин Кирш и его коллеги из Коннектикутского университета сделали вывод, что такие результаты на самом деле весьма типичны. Их анализ показывает, что разница между результативностью антидепрессантов и эффектом плацебо в лучшем случае минимальная и по крайней мере 75 или 80 % эффекта, который мы приписываем антидепрессантам, могут быть также следствием эффекта плацебо[62]62
  I. Kirsch and G. Sapirstein, «Listening to Prozac but Hearing Placebo: A Meta-Analysis of Antidepressant Medication,» Prevention and Treatment 1 (1998), article 0002a. Online article: http://journals.apa.org/prevention/volume1/pre0010002a.html. // I. Kirsch, T. J. Moore, A. Scoboria, and S. S. Nicholls, «The Emperor's New Drugs: An Analysis of Antidepressant Medication Data Submitted to the U.S. Food and Drug Administration,» Prevention and Treatment 5 (2002), article 23. Online article: http://journals.apa.org/prevention/volume5/pre0050023a.html.


[Закрыть].

Изображение ниже иллюстрирует проблему. Это – схематическое изображение данных, которые фармацевтические компании предоставили в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для того, чтобы получить одобрение для введения на рынок новых антидепрессантов. В этих исследованиях тысячам пациентов с умеренной или тяжелой депрессией было путем случайной выборки назначено лечение плацебо или антидепрессантом[63]63
  S. H. Preskorn, «Clinically Relevant Pharmacology of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors: An Overview with Emphasis on Pharmacokinetics and Effects on Oxidative Drug Metabolism,» Clinical Pharmacokinetics 32, suppl. 1 (1997): 1–21. // I. Kirsch and G. Sapirstein, «Listening to Prozac but Hearing Placebo: A Meta-Analysis of Antidepressant Medication,» Prevention and Treatment 1 (1998), article 0002a. Online article: http://journals.apa.org/prevention/volume1/pre0010002a.html. // I. Kirsch, T. J. Moore, A. Scoboria, and S. S. Nicholls, «The Emperor's New Drugs: An Analysis of Antidepressant Medication Data Submitted to the U.S. Food and Drug Administration,» Prevention and Treatment 5 (2002), article 23. Online article: http://journals.apa.org/prevention/volume5/pre0050023a.html.


[Закрыть]. Их балл по шкале депрессии Гамильтона в среднем составлял 25. Чем выше балл по шкале Гамильтона, тем тяжелее депрессия. Таким образом, для полного выздоровления требовалось снижение результата на 25 баллов. Пациенты, которые принимали антидепрессант, испытали улучшение на 10 баллов. А те, кто принимал плацебо, – на 8 баллов.

В этих результатах видны три поразительные вещи. Во-первых, ни антидепрессант, ни плацебо не оказались особенно эффективными. Это особенно сбивает с толку, если задуматься о том, что такие результаты были получены в наиболее удачных исследованиях, проведенных лекарственными компаниями.

Во-вторых, разница между лекарствами и плацебо составила всего два балла. И это самое большое улучшение, которое можно приписать самому лекарству, и оно чрезвычайно мало, особенно учитывая тот факт, что для полного выздоровления требовалось снижение результата на 25 баллов. Некоторые исследователи предположили, что такой крошечный эффект, возможно, не оправдывает прием антидепрессантов, учитывая значительные побочные эффекты, токсичность и возможные угрозы, связанные с применением активного вещества препарата[64]64
  D. O. Antonuccio, W. G. Danton, and G. Y. DeNelsky, «Psychotherapy versus Medication for Depression: Challenging the Conventional Wisdom with Data,» Professional Psychology: Research and Practice 26 (1995): 574–585. // D. O. Antonuccio, W. G. Danton, G. Y. DeNelsky, R. Greenberg, and J. S. Gordon, «Raising Questions about Antidepressants,» Psychotherapy and Psychosomatics 68 (1999): 3–14. // D. O. Antonuccio, D. Burns, and W. G. Danton, «Antidepressants: A Triumph of Marketing over Science?» Prevention and Treatment 5 (2002), article 25. Online article: http://journals.apa.org/prevention/volume5/toc-jul15-02.htm.


[Закрыть]. Техника психотерапии, которая могла бы обеспечить улучшение всего на два балла, не вошла бы даже в первую сотню используемых мною методов. Потому что десятки других техник могут обеспечить огромное улучшение настроения пациентов за очень короткий срок.

И, наконец, 8 из 10 баллов улучшения в группе, принимавшей лекарство, или 80 %, оказались эффектом плацебо, а не эффектом самого лекарства. Хочу быть предельно ясным по поводу того, что это означает. Это важно и может сбивать с толку, если вы не привыкли анализировать данные научных исследований. Если вы в депрессии и я дам вам таблетку плацебо, но скажу, что вы принимаете настоящий антидепрессант, то у вас наступит улучшение в среднем на 8 баллов. Если, наоборот, я дам вам настоящий антидепрессант, например прозак, у вас наступит улучшение в среднем на 10 баллов. Это означает, что 80 % улучшения, которое у вас наступит, если вы будете принимать прозак, на самом деле – эффект плацебо, а не самого лекарства. Иными словами, когда люди думают, что они среагировали на прием антидепрессанта, в большинстве случаев их улучшение является результатом эффекта плацебо, а не реальных эффектов самого лекарства.

Имейте в виду, что изображение выше показывает наилучшие результаты исследований, опубликованные лекарственными компаниями, и они не очень обнадеживающие. Однако лекарственные компании утаивают результаты многих других исследований, которые пошли не так, как хотелось бы. Если вы посмотрите на рисунок ниже, вы увидите схематическое изображение истинных результатов многих исследований. Как вы видите, эти исследования не показали никакой разницы между антидепрессантами и плацебо.

Специалисты из фармацевтической промышленности скажут, что подобные результаты вполне распространены, но по очевидным причинам их редко публикуют. Лекарственные компании не хотят, чтобы вы узнали о том, что результаты их исследований оказались неблагоприятными для лекарств, которые они рекламируют. В итоге в опубликованных материалах существует искажение, потому что лекарственные компании чрезвычайно избирательны по поводу того, что они публикуют. Это приводит к ложным представлениям об эффективности антидепрессантов. Опубликованные исследования практически всегда показывают преимущества лекарств над плацебо.

Лекарственные компании используют всевозможные уловки, чтобы обернуть результаты в свою пользу. Например, пациентам, которые участвуют в исследованиях лекарственных компаний, говорят, что им будет случайным образом назначено лечение антидепрессантами или плацебо. Им не говорят, в какой группе они оказались, и ученым, которые оценивают перемены в их настроении, об этом также не сообщают. Это называется двойное слепое исследование, потому что ни пациенты, ни доктора не знают, в какой группе находится пациент. Пока неплохо. Звучит как честная наука.

Однако при этом пациентам сообщают, что таблетки плацебо абсолютно бездейственны, так что, если они получают плацебо, у них не будет никаких эффектов: ни побочных, ни каких-либо еще. И наоборот, если они будут получать антидепрессант, то должны ожидать побочных эффектов, таких как расстройство желудка, диарея, нервозность, проблемы со сном или потеря сексуального влечения. Как только начинается исследование, пациенты, у которых появились побочные эффекты, обычно делают вывод, что они принимают антидепрессанты. И наоборот, пациенты, которые не испытывают побочных эффектов, считают, что они попали в группу плацебо. Если спросить пациентов, в какой группе, по их мнению, они оказались, они отвечают правильно примерно в 80 % случаев. Если вы спросите исследователей, которые отслеживают прогресс, их догадки также обычно верны.

Это означает, что исследования не являются двойными слепыми, потому что пациенты и исследователи очень хорошо понимают, кто получает антидепрессант, а кто – плацебо. Пациенты с побочными эффектами обычно делают выводы, что они получают новый эффективный антидепрессант, поэтому их надежда и оптимизм сильнее. И, как результат, их балл по шкале депрессии может улучшиться. И наоборот, пациенты, которые считают, что они получают таблетку плацебо, могут почувствовать себя удрученно, потому что говорят себе: «Черт возьми, я попал в группу плацебо, и эти таблетки мне не помогут. Вот так всегда!» В результате балл по шкале депрессии может ухудшиться. Это может создать искусственную, но статистически значимую разницу между группами приема лекарств и плацебо, даже если нет никакого реального отличия.

В этих исследованиях также много других серьезных недостатков, и они особенно вопиющи, потому что их довольно просто устранить. Например, лекарственные компании могут использовать активные плацебо вместо неактивных. Если лекарство, которое они проверяют, имеет седативный эффект, они могут использовать антигистаминный препарат, вроде бенадрила, в качестве плацебо, потому что это лекарство вызывает сонливость. Или, если тестируемое лекарство вызывает суетливость, нервозность и диарею, как прозак, исследователи могут использовать кофеин в качестве плацебо. Таким образом, пациентам будет гораздо труднее понять, в какой группе они находятся.

Почему лекарственные компании не устраняют эти недостатки в методе исследования? Это тот случай, когда маркетинговые нужды противоречат научным интересам. Если лекарственная компания представит результаты хотя бы двух исследований, которые продемонстрируют статистически значимую разницу между новым лекарством и плацебо, она получит одобрение от Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов на ввод лекарства на рынок. Стоимость ее акций тут же возрастет, поэтому огромные деньги вкладываются в то, чтобы эти исследования прошли должным образом.

Другие недавние исследования антидепрессантов озаботили всех еще больше. Тот факт, что все новые подобные препараты повышают показатели завершенных суицидов среди детей, очень широко предавался огласке. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов недавно потребовало размещать на этих лекарствах специальные предупреждения в черной рамке. Такие предупреждения используются для наиболее опасных лекарств[65]65
  E. J. Garland, «Facing the Evidence: Antidepressant Treatment in Children and Adolescents,» Canadian Medical Association Journal 170 (2004): 489–491. // N. Jureidini, C. J. Doecke, P. R. Mansfield, M. M. Haby, D. B. Menkes, and A. L. Tonkin, «Efficacy and Safety of Antidepressants in Children and Adolescents,» British Medical Journal 328 (2004): 879–883. // C. J. Whittington, T. Kendall, P. Fonagy, D. Cottrell, A. Colgrove, and E. Boddington, «Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in Childhood Depression: Systematic Review of Published versus Unpublished Data,» The Lancet 363 (2004): 1341–1345.


[Закрыть]. Но вы, возможно, не слышали, что такая же связь между употреблением антидепрессантов и суицидом отмечена и у взрослых.