Текст книги "Основы теории объектных отношений"

Теория привязанности предполагает иной подход к слушанию в терапии, а также к интерпретации переноса. Мы нацелены на то, чтобы отмечать в нарративном потоке пациента несоответствия и провалы. Мы обращаем внимание на то, в какой форме хранятся его воспоминания – вербальной или образной. Зная, что внутренние рабочие модели влияют на то, как пациенты строят отношения со своими терапевтами, мы готовим себя к тому, чтобы создать для них безопасный базис, опираясь на который они могут решиться на исследование мира вокруг. Мы строим терапевтические рамки с учетом потребности пациента в безопасности и устойчивой близости, проводя регулярные сессии предсказуемой продолжительности. Мы создаем терапевтические отношения, в которых могут проявиться отголоски раннего опыта общения клиента с ухаживавшим за ним взрослым – это позволяет выявлять и интерпретировать контекстуальный перенос. Уже упоминавшийся термин «ментализация» вполне подходит для описания деятельности терапевта, который, подобно родителю с безопасной привязанностью, чувствует и понимает переживания своего пациента. Когда рассказ пациента становится сбивчивым и возникает много пауз, мы не предполагаем, что он скрывает нечто или подавляет рвущиеся из бессознательного влечения. Вместо этого мы задаемся вопросом, не страдал ли он в детстве от невыносимой тревоги из-за сбоев в материнской ментализации.

Теория привязанности и исследования в этой области много дали психоанализу, однако ее одной недостаточно для того, чтобы понять отношения с внутренними объектами, формирующиеся в психике ребенка. Она не объясняет, как изменяются объектные отношения на разных стадиях развития по мере того, как младенец (а затем ребенок и взрослый) сталкивается с различными стилями привязанности у родителей, дедушек и бабушек, сиблингов, партнеров, собственных детей и непредсказуемыми задачами, которые они перед ним ставят.

Внутренние рабочие модели привязанности оказывают значительное влияние на то, как мы воспринимаем наших партнеров в близких отношениях. Рассмотрим пример женщины с безопасной привязанностью: она позитивно относится и к себе, и к своему партнеру. Если для женщины характерна навязчивая или сопротивляющаяся привязанность, она позитивно относится к партнеру, однако себя видит в негативном свете. Женщина, избегающая привязанности потому, что предпочитает полагаться на себя, оценивает себя позитивно, а партнера – негативно; если же она избегает привязанности из-за страха близости, то негативное отношение распространяется и на нее саму.

В каждой паре формируется комплексная привязанность, в которой оба партнера зависят друг от друга и поддерживают друг друга. В идеальном случае они рассматривают отношения в паре как нечто большее, чем каждый из них в отдельности. Для них пара представляет собой безопасный базис, в который они вносят равный вклад и в котором черпают уверенность. Самая сильная и стабильная связь возникает между двумя независимыми взрослыми с безопасной привязанностью. Достаточно стабильны также отношения между избегающими мужчинами и тревожными или амбивалентными женщинами, а вот тревожные или амбивалентные мужчины и избегающие женщины едва ли смогут создать долговечную пару. Партнеры с небезопасной привязанностью склонны к жесткому распределению ролей – они часто занимают защитную, доминирующую или подчиненную позицию. Взаимодействия индивидов с безопасной привязанностью построено на равенстве, взаимном уважении и гибкости ролей.

Исследования привязанности у младенцев (Ainsworth et al., 1978).

Безопасный базис (Bowlby, 1969, 1973, 1980).

Исследование привязанности у взрослых (Main, Goldwyn, in press).

Клиническое применение теории привязанности (Slade, 1996).

Теория привязанности и психоанализ (Fonagy, 2001).

Ментализация (Fonagy, 2001).

Комплекс привязанности в терапии пар (Morrison et al., 1997а, b; Fisher, Crandell, 1997; Clulow, 2001).

9. Нейробиология и аффективная регуляция

Терапевты, работающие в рамках описываемого нами подхода, всегда были убеждены в важности эмоциональной поддержки (холдинга) и контейнирования тревоги. Они считают, что в рамках терапевтической работы необходимо установить безопасные отношения, ориентированные на бессознательную коммуникацию, стимулировать трансферентное/контртрансферентное взаимодействие, а затем интерпретировать происходящее здесь-и-сейчас и анализировать проявившийся паттерн отношений с внутренними объектами и его связь с историей пациента. Эффективность такой работы терапевты оценивают в терминах поведенческих улучшений, развития у пациента способности к самоанализу и регулированию своих аффектов. Нейронауки предоставили нам подтверждение того, что происходящие в ходе психотерапии процессы в самом деле способствуют развитию мозга.

Прогресс в области нейронаук дает основания надеяться, что скоро будет описана биология психических процессов, о чем мечтал еще Зигмунд Фрейд. Разумеется, он не имел возможности разрабатывать эту область знаний, поскольку не располагал соответствующими технологиями и все свое внимание – во имя процветания психоанализа – посвящал бессознательным процессам, психосексуальному развитию и формированию психических структур. В наши дни исследования мозга позволяют свести нейробиологию и психоанализ воедино. Выявляются неврологические основания развития личности, бессознательной коммуникации и терапевтического воздействия. Нейробиология подтверждает главные положения теории объектных отношений о важности отношений для развития ребенка и успешного терапевтического взаимодействия.

Многочисленные результаты исследований в области картирования мозга показывают, что мозг младенца лучше всего развивается в условиях, когда младенец находится в обоюдных теплых отношениях с хорошо понимающей его матерью или другим ухаживающим взрослым. На этапе до трех лет доминантной областью мозга является правая орбитально-фронтальная зона коры (часть мозга, находящаяся над правым глазом), которая развивается быстрее всего. Эта область приспособлена для того, чтобы быстро и многократно перерабатывать информацию, поступающую в процессе взаимодействия ребенка с матерью. Она также отвечает за способность младенца произносить отдельные слова (мама, папа, да, нет), помогающие ему участвовать в важных отношениях и выражать эмоции. Она интегрирует и контролирует функционирование других зон мозга (миндалины, таламуса и лимбической системы, перерабатывающих стимулы в процессе восприятия лица матери, ее глаз, голоса и прикосновений).

Правая фронтальная доля ответственна за понимание чужих и выражение собственных эмоций. Правое полушарие в целом представляет собой центр по работе с эмоционально значимой информацией, эта функция сохраняется за ним на протяжении всей жизни.

Левая передняя доля отвечает за понимание и порождение речи. Левое полушарие обеспечивает развитие линейного и логического мышления и способность к артикулированным речевым высказываниям. Интенсивное развитие левой фронтальной зоны коры начинается не раньше трех лет. В этот период ребенок переходит от использования отдельных слов к построению фраз.

Мозг ребенка развивается в его взаимодействии с матерью, мозг которой выполняет функцию «проводника культуры». Состоя в тесных отношениях, мать и младенец «читают мысли» друг друга на уровне существенно более глубоком, чем привычная осознанная коммуникация, и значительно быстрее, чем происходит вербальный обмен у взрослых. Передние доли мозга сохраняют способность меняться и развиваться на протяжении всей жизни. Подобно тому, как взрослый человек способен усваивать новые факты или изучать новые языки (несмотря на то, что с возрастом нейроны начинают отмирать), он или она может также сформировать новые эмоциональные паттерны, которым будут соответствовать определенные нейрохимические изменения в мозге.

Мозг новорожденного ребенка изначально богат нейронами, однако между ними еще не сформировано достаточного количества функциональных связей, возникающих с опытом. Мозг конституционально устроен так, чтобы реагировать на воздействия со сторны окружения. Разумеется, на его развитие негативно влияют нейротоксичные вещества и недостаточное питание. Сторонники теории объектных отношений всегда полагали, что функциональные структуры мозга формируются благодаря социальному опыту, и теперь нейронауки в силах доказать это. Терапевты, занимающиеся объектными отношениями, давно заметили, что отвержение и психологические травмы негативно сказываются на развитии психики. Нейробиологические исследования показывают, что это происходит из-за того, что они тормозят процесс образования связей между нейронами и разными отделами мозга. Результаты сканирования мозга свидетельствуют о том, что тяжелая травма приводит к нарушению нейропсихологической связи между подсистемами, в норме функционирующими как единое целое. У индивидов, страдающих нарушениями эмоциональной сферы или склонных к диссоциации, при сканировании обнаруживается бедность активности в правой таламо-лимбической области и связей этой области с правой орбитофронтальной корой.

У субъектов, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, сопровождающимся вспышками пугающих воспоминаний, исследования выявляют повышенную активность в правой миндалине, где возникает реакция на страх. Мозг тех, кто в детстве совсем не получал родительской заботы или перенес серьезную травму, отличается более ригидными паттернами функционирования, в целом менее развитым правым полушарием и менее разветвленной системой связей между нейронами.

Физиологическим субстратом бессознательного служит правая орбитофронтальная кора; по крайней мере, можно говорить о том, что эта зона является материальным субстратом для бессознательных процессов. Здесь локализованы имплицитная и процедурная память, а также взаимосвязи между телесным и социальным опытом. Эта область мозга участвует в процессе эмоционального взаимодействия с окружающими посредством проективной и интроективной коммуникации. Такое взаимодействие происходит между родителем и ребенком, между супругами, между терапевтом и пациентом. Этот процесс является двусторонним и представляет собой стремительный обмен эмоциональными посланиями между правыми полушариями обоих участников коммуникации, происходящий практически незаметно для сознания.

Изучение моторной коры обезьян позволило обнаружить так называемые зеркальные нейроны, которые активируются, когда одна обезьяна следит за движениями другой. Возможно, ученым удастся выявить аналогичные зеркальные нейроны, «записывающие» выражения лица и тон голоса, в правом полушарии человеческого мозга. Таким образом, мы получили бы нейрофизиологическую основу психического механизма интроективной идентификации с эмоциональным опытом взаимодействия со значимым другим.

Такие механизмы бессознательной передачи опыта оказывают значительное воздействие на развитие. В рамках продолжительных отношений каждый человек влияет на состояние психики другого и, по сути, на организацию его мозга. В процессе длительного взаимодействия психика одного структурирует психику другого.

Основным средством эмоциональной экспрессии является лицо. Ученые знают, что на нем расположено множество мимических мышц, способных отражать различные аффективные состояния – как универсальные (такие как улыбка или отвращение), так и специфичные, для конкретных обстоятельств. Богатство лицевой экспрессии дополняется многообразными голосовыми интонациями. Способность выражать эмоции пропорциональна уровню активности правого полушария, отвечающего за то, чтобы быстро и точно прочитывать эмоции других людей. Когда вы воспринимаете эмоции другого, вы соответствующим образом реагируете на них, предположительно благодаря действию зеркальных нейронов, подобных тем, что расположены в моторных зонах мозга.

В ходе эволюции мы обрели способность распознавать чувства других людей по выражению их лиц. На самом базовом уровне это умение служит цели выживания, помогая угадывать намерения врага и действовать сообща с друзьями.

Развитие умственных способностей позволило человеку выжить и занять господствующее положение на планете, а эмоциональный интеллект стал основой построения отношений и развития цивилизации.

Умение понимать и регулировать свои эмоции чрезвычайно важно для развития личности. Мать использует свою способность «читать мысли» ребенка и понимать его телесные ощущения, чтобы помочь ему научиться самостоятельно управлять своими физиологическими и психическими состояниями. Вместе с ребенком они конструируют его эмоциональную реальность. Аффекты, психические состояния и способность к саморегуляции представляют собой ядро прогрессивного развития личности.

Поначалу аффект регулируется матерью. Она реагирует на проявления экспрессии новорожденного, в точности от-зеркаливая их, и младенец чувствует, что его понимают. Питер Фонаги называет это зависимой маркировкой (contingent marking). Младенцы постарше склонны видеть расхождение между собственной экспрессией и ответом матери. В терминах Фонаги, этот процесс носит название независимой маркировки (noncontingent marking). Мать реагирует на экспрессию ребенка достаточно похоже, чтобы тот убедился, что был правильно понят, но в то же время несколько иначе, тем самым изменяя изначальный аффект, например снижая или повышая интенсивность его выражения. Таким образом, она не только маркирует аффект, но и регулирует его. Она может изменять степень несоответствия или отвечать то быстрее, то медленнее, дразня ребенка, пока между ними не начнется игра.

В подобном общении мать и ребенок вместе работают над управлением аффектом. Постепенно, по мере взаимодействия Эго ребенка с внутренними и внешними объектами, он все больше принимает на себя функцию саморегуляции. Этот процесс и эти внутренние объекты формируют те образования, которые в совокупности называются самостью. Постепенно у ребенка развивается чувство самости. Первой формируется телесная самость, затем – самость на основе способности влиять на ход событий, затем в самость включаются желания и сознательные намерения, и, наконец, формируется самость, основанная на способности формулировать свои мысли. Самая последняя и сложная форма самости проявляется в автобиографическом осознании своего Я. В возрасте четырех-пяти лет дети могут рассказывать о себе, о своей жизни, о своем участии в тех или иных событиях. Каждый новый аспект самости присоединяется к уже существующим и сохраняется на всю оставшуюся жизнь.

Эмоциональные переживания и ранние воспоминания локализованы в коре правого полушария, в то время как вербальные способности – в основном в левом полушарии. Для оптимального развития необходима интеграция и взаимодействие этих двух типов мышления.

Мы говорим, что психотерапия – это «лечение словом», но каков механизм этого воздействия? Как правило, можно испытать облегчение, рассказав о своей проблеме и сняв с себя ее груз, но истинная ценность слов заключается в том, чтобы с их помощью разрешить конфликт, овладеть проблемой, понять ее. Озвучивание интерпретаций полезно, поскольку в них проявляется эмоциональное понимание. Однако основное влияние, оказываемое психотерапевтом, осуществляется на уровне бессознательной коммуникации, т. е. является «правополушарным» и направлено на правое же полушарие клиента. Совместная регуляция аффекта пациентом и терапевтом позволяет первому научиться саморегуляции и способствует его личностному росту. Сохраняющаяся на всю жизнь пластичность правой орбитально-фронтальной ко-ры позволяет ей развиваться и строить связи, способствующие эмоциональному созреванию. Левая фронтальная кора обеспечивает вербальное понимание и саморефлексию.

Исследования мозга методом сканирования показывают, что в результате долгосрочной психотерапии в мозге происходят устойчивые изменения.

Зависимая и независимая маркировка (Fonagy et al., 2003).

Лицевая экспрессия (Tomkins, 1995).

Нейробиологическое развитие (Siegel, 1999).

Нейробиологическое развитие и аффективная регуляция (Schore, 1994, 2003).

Нейронауки и психотерапия (Cozolino, 2002).

10. Травма

Физические и сексуальные травмы являются как причиной, так и последствием формирования небезопасной поддерживающей среды в семье. Пример возможного искажения поддерживающего окружения показан на рисунке 10.1, но мы рекомендуем вам сначала вернуться к рисунку 6.1, на котором отражена структура поддерживающей среды в здоровой семье, а затем сравнить его с рисунком 10.1.

На рисунке 10.1 показано, какое воздействие травма оказывает на поддерживающее окружение, когда родитель или другой взрослый вместо того, чтобы предоставлять ребенку защиту и помощь, пытается эмоционально и физически контролировать его. В результате переходная зона в их отношениях разрушается. Взрослый использует ребенка, не давая ему того, что необходимо для оптимального развития. Он прорывается через физические и эмоциональные защитные барьеры, созданные ребенком для поддержания своей телесной и психической целостности. Вместо того чтобы предоставлять себя ребенку для построения им внутренних объектов, взрослый осложняет процесс создания психической структуры и провоцирует расщепление самости ребенка на части, которые теряют способность к нормальному развитию.

Дети, пережившие травму, редко обладают выраженной способностью противостоять насилию. Чем более травматичным был опыт (даже если речь идет о взрослом человеке), тем более вероятно, что он будет храниться так, будто эти переживания были запечатаны в непроницаемую капсулу, похоронены и забыты. Возможно, центральное Эго будет в курсе того, что в психике имеются пробелы, или разные фрагменты самости будут взаимодействовать с различными, не сообщающимися между собой хранилищами воспоминаний.

Рис. 10.1. Искажение отношений и психической структуры в ситуации физического и сексуального насилия

Мысли пациентов, перенесших сильную травму, часто вполне конкретны, однако выражают они их не словами, а на языке тела. Примером могут служить истерические пациенты Зигмунда Фрейда, у которых нестерпимая эмоциональная реакция на травму преобразовалась в болезненные, однако переносимые физиологические симптомы, такие как паралич, кашель, боли в той или иной части тела. Теперь мы понимаем, что подобное преобразование символизирует невыносимые внутренние объектные отношения.

Пострадавшие от травмы пациенты нередко совершают повторяющиеся и как будто бессмысленные действия, например, моют руки, таким образом пытаясь смыть с себя травму, не переводя ее в сознание. Другим примером может служить зацикленность на бытовых мелочах, также защищающая от осознания глубинной эмоциональной боли. Подобные реакции на травму обобщены в таблице 10.1.

Защитная озабоченность повседневными мелочами позволяет пережившему травму индивиду поддерживать целостность своей самости несмотря на то, что травматический опыт продолжает оказывать на нее разрушающее воздействие из глубин личности. Мы, как терапевты, ценим эту способность продолжать быть и уважаем отщепленные и инкапсулированные аспекты личности и связанные с ними внутренние объекты. Мы осторожно и внимательно лавируем между созданием поддерживающей терапевтической среды и доступностью в качестве проективного экрана для внутренних объектов пациента. Мы функционируем одновременно как активный объект в настоящем, репрезентирующий фигуры из прошлого, которые помогали пациенту или причиняли ему боль, а так же как отсутствующие воспитатели, которых не оказалось на месте в решающий момент. Необходимо сохранять баланс между проработкой травмы и поддержкой способности пациента продолжать быть, так как это позволяет пациенту испытать неизведанное чувство безопасности.

Этот процесс дает нам возможность постепенно воссоздать переходную зону, в рамках которой пациент сможет начать переводить подавленные воспоминания, выраженные в телесных симптомах, или симптоматическое поведение в форму эксплицитных мыслей и фантазий. Мы поддерживаем развитие ядер исцеления, накапливающих позитивный опыт и замещающих травматические ядра саморазрушения. В переносе и контрпереносе мы работаем над восстановлением образов внутреннего мира пациента. Мы включаем возникающие образы и темы в нарратив, позволяющий понять их смысл.

Все это помогает пациенту заново открыть свою самость, т. е. личность, которую можно исследовать, любить и понимать.

В таблице 10.2 обобщаются некоторые особенности терапевтической работы с пациентом, пережившим травму.