Текст книги "Мы – это наш мозг: От матки до Альцгеймера"

Больные эпилепсией очень часто страдают сексуальными расстройствами. Это происходит и из-за лекарственных средств, принимаемых для лечения этой болезни, и из-за того, что эпилептическая мозговая активность воздействует на функции гипоталамуса. Противоэпилептические лекарства могут снижать уровень тестостерона и повышать уровень эстрогена. Гиппокамп и миндалевидное тело, находящиеся в височной доле, регулируют множество процессов в гипоталамусе. При височной эпилепсии изменяется активность этих структур мозга, что приводит к разрегулированию гипоталамуса и расстройству сексуальных функций. У мужчин это выражается прежде всего в утрате либидо, импотенции и бесплодии, низком уровне тестостерона и морфологических изменениях спермы. У женщин могут быть расстройства менструального цикла, мужская волосатость (гирсутизм) и бесплодие.

Оргазм осознается нами в коре больших полушарий. Некоторые люди с эпилептическим очагом в коре головного мозга могут, непосредственно перед началом припадка, из-за электрической стимуляции клеток мозга в этом месте, испытывать чувство оргазма. Больная с опухолью в коре головного мозга испытывала ощущения в гениталиях, как при половом акте. Женщина с эпилептическим очагом в коре больших полушарий даже отказывалась от приема лекарств и от операции, ибо ни за что не хотела отказываться от ощущения оргазма, предшествовавшего эпилептическому припадку.

У больных лобной эпилепсией наблюдаются различные сексуально окрашенные автоматические движения: ритмичные тазовые или мастурбационные. Височная эпилепсия может сопровождаться сексуальными ощущениями, иногда даже оргазмом и эякуляцией. Непроизвольные сексуальные движения также встречаются при височной эпилепсии. Но для нее часто характерна пониженная сексуальность между припадками. Хирургическое удаление полюса височной доли может нормализовать сексуальные функции, но иногда последствием этого бывает гиперсексуальность и синдром Клювера – Бьюси. Эти противоположные эффекты требуют более глубокого изучения точной локализации критической области, границ оперативного вмешательства и, возможно, изменившихся компонентов сексуального поведения.

Если представить себе глубочайшую взаимосвязь между структурами мозга, сексуальностью и болезнями, то не может не удивлять, что в истории болезни едва касаются, а то и вообще не уделяют никакого внимания вопросам сексуального поведения конкретного пациента. Чаще всего видишь там отметку б. о. (без отклонений) и понимаешь, что, скорее всего, его вообще об этом не спрашивали. Без опроса было бы более правильной расшифровкой этого сокращения. Мы запрограммированы так, что всё касающееся секса рассматриваем исключительно как наше личное дело, и чувство смущения, очевидно, не исчезает от присутствия того, кто облачен в белый халат.

VI. Гипоталамус: выживание, гормоны и эмоции

Здесь, в этом глубоко запрятанном месте величиной с ноготь большого пальца, берет начало источник нашего примитивного существования – вегетативного, эмоционального, репродуктивного, – источник, вокруг которого человек более или менее успешно соорудил кору сдерживаний.

Харви Кушинг, 1932

VI.1 Выработка гормонов гипоталамусом и потоки мочи

У меня действительно начался семейный несахарный нейрогипофизарный диабет. Тест с сухоедением был ужасающий. За восемь часов я потеряла четыре килограмма и мне приходилось всё время мочиться.

…И у моего сына на этой неделе обнаружили несахарный диабет. Между тем он пользуется назальным спреем Минрин, помогает прекрасно.

Раньше, если больной выделял слишком много мочи, врачу приходилось обмакивать свой палец в мочу и пробовать на вкус. Если моча сладкая, значит, это сахарная болезнь (diabetes mellitus). Если моча лишена сладкого вкуса, говорят о diabetes insipidus (безвкусном диабете), и тогда проблема заключается в почках или в мозге. За день через почки проходит и очищается большое количество крови. В ходе процесса очистки почки извлекают из отфильтрованной крови примерно 15 литров жидкости. Почки делают это с помощью гормона мозга, который увеличивает обратное всасывание воды и поэтому называется антидиуретическим гормоном (АДГ). Гормон известен также под названием вазопрессин, потому что он повышает давление крови. Это маленький белок, который производится клетками мозга, находящимися в гипоталамусе. Они транспортируют гормон в заднюю долю гипофиза, откуда он попадает в кровоток.

Идею, что клетки мозга могут производить гормоны, впервые выдвинули в 1940-е гг. Эрнст и Берта Шаррер. Они увидели в микроскоп зернышки (гранулы) в больших мозговых клетках гипоталамуса и предположили, что это упакованные гормоны, поступающие в кровоток. Эта революционная концепция вызвала чересчур эмоциональную реакцию их коллег. Они отвергали ее «с яростью, а то и со злобой», как Берта всё еще с раздражением писала мне, будучи уже в преклонном возрасте. Гранулы, по мнению противников этой идеи, могли объясняться только процессом болезни, демонстрировать изменения после смерти или же возникнуть в результате окрашивания. Но поскольку супруги Шаррер могли указать на подобные нервные клетки, которые так же точно повсюду в животном мире – от червя до человека – доставляли гранулы в кровоток, противники их вынуждены были умолкнуть. Это открытие явило не артефакт, не обманчивый результат исследования, но универсально встречающийся тип нервных клеток, управляющий бесчисленными процессами в организме посредством гормонов. Из наблюдений супругов Шаррер возникла научная дисциплина нейроэндокринология.

Предположение Эрнста и Берты Шаррер, что гормонопродуцирующие нервные клетки имеют отношение к водному балансу, было пророческим. Функция АДГ сразу же проясняется, если в ДНК этого гормона имеется наследственный дефект. В этом случае человек выделяет 15 литров мочи в сутки. В Амстердаме нам известна такая странная семья уже в пяти поколениях. В 1968 году, будучи ординатором в больнице Binnengasthuis в отделении профессора Борста, я впервые познакомился с ними. Жизнь этой семьи в громадной степени определялась необходимостью постоянно ходить по малой нужде и поэтому беспрерывно пить, чтобы оставаться в живых. Одна больная рассказывала, что ее мать, также страдавшая несахарным диабетом, раньше и знать не хотела о том, что ее детям, спавшим с ней в одной комнате, нужно много писать и много пить. Детям было строжайше запрещено вставать ночью, чтобы попить. Сама же мать на ночь ставила себе под кровать чайник с водой. Но без воды дети не могли обойтись. Когда мать засыпала, они потихоньку заползали под ее кровать и тянули воду из носика. Если мать просыпалась, им доставалась хорошая оплеуха. Другая больная, которую ребенком отправили в санаторий, доставляла медицинским сестрам так много хлопот тем, что всё время пила и то и дело бегала в туалет, что в конце концов ей больше не давали воды. Но чтобы все-таки утолить жажду, ночью она выпивала всю воду из ваз, в которых стояли цветы в отделении. От ее невестки я недавно услышал, чтó она делала, чтобы вода в вазах не была слишком затхлая. Как только в вазы наливали свежую воду, она ее выпивала, затем говорила сестре, что цветы стоят без воды, и та снова наливала в вазы свежую воду. В какой-то момент, однако, она так иссохла, что думали, что она при смерти. Ее родители приехали как раз вовремя, чтобы с помощью большой бутылки воды вновь поставить ее на ноги. Если она вместе со своей сестрой отправлялась покататься на велосипеде, каждая брала с собой бутылки с водой. У бензоколонки они опустошали свои бутылки и тут же, к изумлению служителя, снова наполняли их, чтобы ехать дальше. В 1992 году в сотрудничестве с исследовательской группой из Гамбурга у этой амстердамской семьи с несахарным диабетом мы нашли крохотный дефект в ДНК. Чуть заметный кирпичик ДНК в хромосоме 20 отвечал за 15 литров мочи в сутки. Сейчас такие больные получают АДГ долговременного действия в таблетках или в форме назального спрея, благодаря чему количества и выпиваемой воды, и выделяемой мочи возвращаются почти к нормальному уровню. Впрочем, некоторые больные не принимают лекарств. Для них это не заболевание, а особенность их семьи.

VI.2 Выживание без гипоталамуса

Гипоталамус имеет решающее значение для выживания вида, потому что именно он ответствен за размножение; и для индивидуума, потому что он управляет многими процессами в организме. Выжить без гипоталамуса можно только с чьей-либо постоянной помощью.

Он пришел ко мне вместе со своей необычайно заботливой матерью. После перенесенной сыном операции она не оставляла его ни на минуту. И мне всё больше и больше становилось ясно, что это совершенно необходимо, ибо она служила ему наружным гипоталамусом. Несколько лет назад выдающийся нейрохирург удалил ему опухоль мозга, краниофарингиому. Это было необходимо, иначе он бы вскоре ослеп. Сейчас он, к счастью, всё еще хорошо видел. К моменту операции он был одним из лучших учеников последнего класса гимназии и прекрасным спортсменом. В результате операции, в процессе которой у него был фактически полностью удален гипоталамус, функции гипофиза также совершенно исчезли. После операции они были заменены приемом целого ряда гормональных препаратов. Однако это было далеко не главной проблемой. Гораздо опаснее были сильные осложнения из-за высокой дозировки гормонов роста. У юноши стали болезненно опухать суставы, он испытывал мышечные боли, у него сильно развивалась грудь. Когда мать поняла причину этих осложнений, дозировка гормонов была снижена; сильно разросшаяся ткань груди была удалена хирургическим путем. Его мать должна была помогать ему запоминать, какие лекарства он уже принял, а какие нет, и напоминать, когда и какая доза следующего гормона на очереди. Она заменяла ему, таким образом, его сильно поврежденную память (см. рис. 17, 1–3) и его биологические часы (4). Обе эти структуры гипоталамуса при операции были удалены. Расстройство сна, возникшее из-за повреждения биологических часов, мать хотела компенсировать мелатонином, гормоном сна. Конечно, она не могла добиться изменений полностью отсутствующей у него сексуальной активности, причиной чего было повреждение передней доли гипоталамуса (5). Расстройства памяти и концентрации внимания восходят, помимо поврежденных структур памяти (1–3), к отсутствующей гистаминной системе (6), играющей важную роль в фокусировании внимания. Эту систему мать тоже не могла заменить, и талантливый юноша поэтому не мог дальше учиться. Мать регулировала до мельчайших деталей количество и состав пищи своего сына и таким образом предохраняла его от ожирения и диабета, которые в противном случае неминуемо наступили бы из-за повреждения гипоталамуса (7, 8). Однако наиболее опасным было полное отсутствие температурной регуляции (5). Если бы в то время, когда он занимался спортом, внезапно похолодало, у него могло бы уже очень скоро наступить опасное для жизни переохлаждение. Если же выходило солнце или ему становилось тепло, как, например, тогда, когда он пришел ко мне в Университетскую клинику в Амстердаме, температура у него в кратчайшее время доходила до лихорадочной. Четверти часа пребывания в этой ужасной рубашке для операций, с завязками сзади, было достаточно, чтобы температура его упала настолько, что он чуть не впал в кому, и его нужно было согреть под душем, чтобы можно было приступить к операции. И опять-таки его мать, взявшая на себя функции гипоталамуса, всегда была, наготове с ушным термометром, рядом с сыном при каждом возможном изменении окружающей температуры, чтобы немедленно принять все необходимые меры. Этот рассказ вновь со всей ясностью демонстрирует, сколь много важнейших жизненных функций регулируется гипоталамусом, всего лишь небольшим участком мозговой ткани. Однако в рассказе об этом удивительном симбиозе матери и сына я кое-что упустил. «Бывает ли так, что ты сердишься?» – спросил я его осторожно. – «Нет, – ответил он, но вдруг вскочил и громко закричал: – Но если бы я добрался до своего брата, я бы свернул ему шею!» Ага, подумал я, классический nucleus-ventromedialis-syndrom (вентромедиальный гипоталамический синдром). Его мать, взявшая на себя теперь тормозящую префронтальную функцию, успокаивающе коснулась его рукой и сказала: «Меня это так пугает, он и правда на это способен. Ужасно, когда твой собственный брат бросает тебя на произвол судьбы. Поэтому особенно тяжело переносить все эти лишения». Его брат, уступавший ему и в спорте, и в успеваемости, теперь хорошо зарабатывал на медицинском поприще, но его совершенно не трогало, каково приходится его матери и брату-инвалиду. Вентромедиальный гипоталамический синдром часто характеризуется вспышками ярости, иногда со склонностью к убийству, эмоциональной лабильностью, перееданием, ожирением и умственной отсталостью. Проявления этих свойств были следствием удаления гипоталамуса. Без постоянной помощи своей матери и собственного строжайше дисциплинированного поведения этого юноши уже не было бы в живых.

Магнитно-резонансная томография пациента, описанного в этой главе, показала фактически полное отсутствие гипоталамуса. Эндоскопическая фенестрация (формирование отверстия в нижней части мозга) подтвердила указанное повреждение. Сосцевидные тела (corpora mamillaria) большей частью отсутствовали, так что от информации о сохранности свода большого мозга (fornix), который всё еще был виден на томограмме, вероятно, было не много пользы. К тому же и нижняя часть гипоталамуса, воронка/серый бугор (infundibulum/tuber cinereum), полностью отсутствовала.

Рис. 17. Гипоталамус человека. Хранящаяся в памяти информация направляется из гиппокампа через свод конечного мозга (fornix, 1) в сосцевидные тела (corpora mamillaria, 2), где информация переключается в направлении таламуса (thalamus, 3). Супрахиазматическое (надперекрёстное) ядро (nucleus suprachiasmaticus, 4) – это биологические часы. Для температурной регуляции и сексуальной активности необходима преоптическая область (5). Туберомамиллярное ядро (nucleus tuberomamillaris, 6), единственный источник гистамина из нейронов нашего мозга, важно для фокусирования внимания. Области, регулирующие аппетит и обмен веществ – аркуатное, или дугообразное, или инфундибулярное ядро (nucleus infundibularis/nucleus arcuatus) и паравентрикулярное ядро (nucleus paraventricularis, 7, 8). Nucleus paraventricularis и nucleus supraopticus (надзрительное ядро, 9) посылают нервные волокна к задней доле гипофиза (neurohypophysis, 10), где выделяются окситоцин и вазопрессин. Nucleus infundibularis (7) посылает волокна к капиллярам системы портальной (ворóтной) вены (12), где выделяются нейропептиды, регулирующие переднюю долю гипофиза (adenohypophysis, 11).

VI.3 Депрессия

Истина была то, что жизнь есть бессмыслица. Я как будто жил-жил, шёл-шёл и пришёл к пропасти и ясно увидал, что впереди ничего нет, кроме погибели. И остановиться нельзя, и назад нельзя, и закрыть глаза нельзя, чтобы не видать, что ничего нет впереди, кроме обмана жизни и счастья и настоящих страданий и настоящей смерти – полного уничтожения. Со мной сделалось то, что я, здоровый, счастливый человек, почувствовал, что я не могу более жить, – какая-то непреодолимая сила влекла меня к тому, чтобы как-нибудь избавиться от нее.

Лев Толстой (1828–1910)

Все выдающиеся люди, отличившиеся в философии, в государственных делах, в поэзии или изобразительном искусстве, – меланхолики.

Аристотель (384–322 до н. э.)

Многие творческие личности и выдающиеся государственные деятели страдали депрессией: Гёте, Исаак Ньютон, Людвиг ван Бетховен, Роберт Шуман, Чарлз Диккенс, Кристиан Хёйгенс, Винсент ван Гог, Шарль де Голль, Вилли Брандт и Менахем Бегин. Авраам Линкольн с юности испытывал резкие перепады настроения. В 1838 году он даже анонимно опубликовал стихотворение Монолог самоубийцы.

Врач должен знать, что депрессия может быть также первым симптомом инфекционной болезни, опухоли, гормонального расстройства, аутоиммунного заболевания или болезни обмена веществ. Поэтому иногда высказывается мнение, что при соматическом заболевании депрессия могла быть эволюционным преимуществом. Человек уходит в себя, испытывает меньший аппетит, ему ничего не хочется, он малоподвижен, так что вся энергия идет на восстановление здоровья. Но и для тех случаев, когда депрессия не свидетельствует о болезни, существует эволюционная гипотеза. Депрессия может быть очень полезной реакцией, ибо вынуждает персон с доминантным статусом занять более низкое место в иерархии. Всё их поведение, включая стремление избегать зрительных, а также сексуальных контактов, уменьшает опасность агрессии со стороны доминантных индивидуумов. Как бы то ни было, болезни весьма часто становятся причиной депрессии. При депрессии прежде всего необходимо провести всестороннее обследование организма. Но и болезни мозга, такие как болезнь Альцгеймера, могут начинаться с депрессии. Принц Клаус много лет лечился в дорогих швейцарских клиниках от депрессии, пока не выяснилось, что у него начинается болезнь Паркинсона. Депрессия довольно часто сопутствует другим психическим заболеваниям – расстройству приема пищи и пограничному расстройству личности. При шизофрении также часто возникает депрессия, нередко приводящая к самоубийству. Но депрессия встречается и как самостоятельная болезнь.

В Нидерландах около 500 000 человек в год переживают депрессию. Депрессия может наступить после очень сильного потрясения – потери спутника жизни или фиаско при сдаче экзамена, однако у других такие же события депрессии не вызывают. У многих людей, склонных к депрессии, впрочем, нельзя выявить ясной внешней причины ухудшения настроения. Некоторые люди отличаются явной предрасположенностью к депрессии, возникшей на самой ранней стадии развития. Другие в состоянии с поразительным спокойствием переносить самые пагубные события. Марсел ван Дам, бывший государственный секретарь, бывший министр, бывший омбудсмен и бывший председатель общественно-правовой радиовещательной компании VARA, исходя из собственного опыта, поведал, какие невзгоды могут переносить некоторые люди, не впадая в депрессию.

«…Разразилась война, и в 1943 г., когда мне было 5 лет, нас предупредили, что Sicherheitsdienst [Служба безопасности] уже в дороге, чтобы арестовать моего отца. Он был среди зачинщиков одной из попыток сопротивления утрехтской полиции аресту евреев. Мы вынуждены были бежать без оглядки, и я оказался в совершенно незнакомой мне крестьянской семье. Моей сестре не удалось вовремя убежать и она попала в концлагерь. Мне сказали, – вероятно из страха, что я не смогу держать язык за зубами, – что мой отец умер. В 1944 г., когда моя мать и младшие дети вновь были вместе, умер мой младший брат Лео, возможно, от менингита. Горе моей матери было безмерно также и потому, что отец, который все-таки был жив, не мог явиться на похороны. Немцы поджидали его на кладбище. Освобождение стало для меня началом новой жизни. До тех пор пока мой 12-летний брат Вим в январе 1946 г. не пошел вместе со мной на стадион Галгенваард в Утрехте, чтобы из стоявших там танков и военных грузовиков вытащить огнетушители. Возвращаясь домой, он, не глядя по сторонам, перебегал улицу, и на моих глазах его переехал автомобиль… Все эти происшествия и все эти чувства я переживал много раз… Но ни разу они не сбили меня с пути. Ни одно из этих ужасных событий не возвращалось ко мне в кошмарном сне, чтобы наполнить меня страхом и повергнуть в депрессию. Откуда она берется? Почему другие люди, испытавшие гораздо менее страшные вещи, ощущают это как непереносимую травму?».

Ответ на вопрос ван Дама заключается в комбинации различий в нашем генетическом фоне с факторами, под влиянием которых мы находились на ранней фазе развития в матке и в младенческом возрасте. Все эти факторы программируют активность стрессовой системы на всю последующую жизнь. Разграничивают различные формы и подтипы депрессии. Их общим признаком является слишком сильная реакция мозга на стрессовую ось. Мы реагируем на стресс тем, что активируем нервные клетки в гипоталамусе, которые посылают кортикотропин-высвобождающий гормон (КВГ) в гипофиз, стимулирующий, в свою очередь, надпочечники, выделяющие стресс-гормон кортизол. Эти гормоны заботятся о том, чтобы наш организм и наш мозг могли противостоять стрессовой ситуации. Но если стрессовая ось гиперактивна, стрессовая ситуация может привести к выработке слишком большого количества и кортикотропин-высвобождающего гормона, и кортизола. Их воздействие на мозг будет настолько сильным, что начнет развиваться депрессия.

Действие стрессовой оси может ускориться в процессе развития за счет генетических факторов. У амишей в США депрессия встречается значительно чаще. Существуют знаменитые семьи, в которых отмечается склонность к депрессии. Такова, например, семья Вирджинии Вулф. Такие семьи помогли обнаружить первые изменения в генах, повышавшие опасность возникновения депрессии. В дальнейшем были найдены множественные мелкие отклонения в генах химических трансмиттеров в мозге, так называемые полиморфизмы, также повышающие риск наступления депрессии. Дети, которыми их матери были беременны в Голодную зиму 1944–1945 гг., когда в Рандстаде, наиболее густонаселенной области на западе Нидерландов (рис. 8), не было пищи, более склонны к депрессии. Эта проблема уже позади, но плохо функционировавшая плацента, не обеспечивавшая плод достаточным количеством пищи, так что ребенок рождался с малым весом, также может привести к постоянной активации стрессовой оси. Если мать курила во время беременности или принимала некоторые медикаменты (например, диэтилстилбестрол, DES), это увеличивает в дальнейшем опасность депрессии для ребенка. После рождения стрессовая ось ребенка может оставаться активированной из-за явного небрежения к ребенку или прямых злоупотреблений со стороны взрослых. Неблагоприятное постоянное воздействие окружения сказывается в химических изменениях ДНК стрессовых агентов – явлении, получившем название эпигенетического программирования.

Помимо этого мы выяснили, что женский гормон эстроген стимулирует стрессовую ось, тогда как мужской гормон тестостерон ее сдерживает. Это, по-видимому, хорошо объясняет тот факт, что опасность депрессии для женщин вдвое выше, чем для мужчин.

По сути, депрессия – это расстройство развития гипоталамуса. Если стрессовая ось из-за генетического фона индивидуума и его истории развития высоко активирована, тогда он реагирует очень остро на внешние стрессовые события, и в результате может развиться депрессия. Но и в зрелом возрасте могут появиться причины для возникновения депрессии, например из-за приема некоторых лекарств. Преднизон, синтетический гормон коры надпочечников, который нередко дают в больницах, при высокой дозировке часто приводит к ухудшению настроения. Кора больших полушарий тормозит стрессовую ось. При инсульте или дефектах из-за рассеянного (множественного) склероза, прежде всего в левом полушарии, торможение исчезает, что приводит к гиперактивности стрессовой оси и, следовательно, увеличивает опасность возникновения депрессии.