Текст книги "Мы – это наш мозг: От матки до Альцгеймера"

III.3 Краткосрочные стратегии нерожденного ребенка

В матке закладывается программа жизни после рождения. В этой фазе, например, запечатлевается в мозге ощущение себя мужчиной или женщиной, сексуальная ориентация и уровень агрессивности (см. IV, IX.1). Позднее сексуальные гормоны активируют системы мозга, которые уже были запрограммированы в матке, и наша сексуальность и агрессивность находят свое выражение. Внутриматочное программирование частично определяется наследственной информацией, которую ребенок получил от родителей. Благодаря эмбриональному программированию на основе наследственных факторов уже с момента зачатия определяется существенная часть нашего характера, так же как и риск психических заболеваний: шизофрении, аутизма, депрессии, синдрома зависимости (см. XI.3, VI.3). Однако заложенная в ДНК информация слишком ограниченна, чтобы полностью запрограммировать на будущее наш мозг с его бесчисленными клетками и контактами. Мозг решил эту проблему перепроизводством клеток и связей. В процессе внутриутробного развития клетки мозга состязаются между собой за лучшие контакты. Последние приносят вещества роста и тем самым стимулируют активность клеток, благодаря чему растет число более прочных контактов. Клетки, которым это не удалось, в процессе развития погибают. После перепроизводства межклеточных связей те из них, которые не совсем хорошо действуют, перерезаются.

Помимо генетической предопределенности, развивающийся мозг эмбриона постоянно испытывает воздействие множества факторов, влияющих на активность клеток мозга. Это гормоны плода и матери, питательные вещества и химикалии из окружающей среды, проходящие через плаценту. Половые гормоны программируют мозг в мужском или женском направлении. Уровень функционирования стрессовой оси и степень агрессивного поведения устанавливаются в матке на всю последующую жизнь. Плод реагирует механизмами подобного рода также на экстремальные сигналы из внешней среды тем, что постоянно подстраивает системы своего мозга. Так плод подготавливает себя к трудной жизни вне матки. Краткосрочно пластичность фетального мозга полезна для выживания, но заодно она делает развивающийся мозг чрезвычайно чувствительным к вредным веществам вроде никотина сигарет курящей матери. Кроме того, в дальней перспективе фетальное программирование может заложить основу хронических заболеваний. Исследования, проводившиеся в Академическом медицинском центре Университетской клиники Амстердама (AMC), указали на опасности фетального программирования для последующей жизни. Голодной зимой 1944–1945 гг. немецкие оккупанты разграбили Нидерланды. Рождавшиеся в это время дети не только мало весили (рис. 8), но, становясь взрослыми, с повышенной вероятностью проявляли склонность к антисоциальному поведению и часто обладали избыточным весом. Они предпочитали жирную пищу и мало двигались. Кроме того, они были сильнее подвержены возникновению гипертонии, шизофрении и депрессии. Выводы этих исследований простираются гораздо дальше той Голодной зимы, поскольку те же самые механизмы действуют и в тех случаях, когда дитя в матке получает недостаточное питание из-за плохо функционирующей плаценты и рождается с недостаточным весом.

Рис. 8. Ребенок, родившийся Голодной зимой 1944–1945 гг. в больнице Wilhelmina Gasthuis в Амстердаме. Эти дети не только мало весили, но, становясь взрослыми, с повышенной вероятностью проявляли склонность к антисоциальному поведению и часто обладали избыточным весом. Они предпочитали жирную пищу и мало двигались. Кроме того, они были сильнее подвержены возникновению гипертонии, шизофрении и депрессии, а также зависимостям. (NIOD, Нидерландский институт военной документации: Институт изучения войны, холокоста и геноцида.)

По-видимому, младенец уже в матке отмечает, что в окружающей его среде ему не хватает питания. В чем может состоять эволюционное преимущество подобной реакции еще не родившегося ребенка на недостаток питания? Все системы мозга, регулирующие обмен веществ, еще в матке настраиваются таким образом, чтобы не пропадала ни одна калория. И впоследствии при еде не так быстро появляется ощущение сытости. Поскольку ребенок при рождении весит меньше, ему требуется меньше пищи. И он заранее приноравливает свой мозг и свое поведение к более скромной жизни вне матки. Антисоциальное поведение ребенка выразится в том, что в дальнейшем он в первую очередь будет заботиться о самом себе, что целесообразно в ситуации нехватки пропитания. Активация стрессовой оси также содействует этой стратегии выживания. Но если ребенок появится на свет тогда, когда еды будет более чем достаточно, эта стратегия адаптации обратится против него самого. Вероятность избыточного веса, так же как и связанной с этим гипертонии, тогда возрастает. Пониженное ощущение сытости ведет не только к вероятности ожирения, но и к синдрому зависимости. Активированная стрессовая ось к тому же повышает вероятность депрессии. При некоторых формах нарушения эмбрионального развития увеличивается риск заболевания шизофренией. Заболевания, которые чаще выступают как последствия недостаточного питания в матке, могут рассматриваться как побочные результаты адаптационной стратегии, краткосрочно улучшающей шансы на выживание плода.

Подобным же образом можно рассматривать нарушение сексуальной дифференциации мозга еще не родившегося младенца, вызванное социальным стрессом матери во время беременности (см. IV.3). Стресс матери из-за жизненных обстоятельств или во время войны в большей степени маскулинизирует мозг плода женского пола и в меньшей степени мозг плода мужского пола. Это тоже кажется реакцией адаптации. Девушка впоследствии сможет лучше постоять за себя, если будет более крепкой и конкурентоспособной, в то время как молодой человек, который не становится мачо, будет менее склонен входить в конфликт с альфа-мужчинами в стрессовой ситуации. Это великолепная стратегия выживания на краткий период, но в длительной перспективе она может стать препятствием к продолжению рода и повысить вероятность задержек в развитии и риск заболевания шизофренией.

Подытоживая сказанное, можно считать, что плод думает о выживании на короткий период, приспосабливаясь к трудным условиям, которые ожидает встретить непосредственно после рождения. Конечно, плод вовсе об этом не думает. Миллионы лет еще не родившийся ребенок подвергался такого рода угрозам. Время от времени у того или иного ребенка происходила мутация, благодаря которой он мог лучше приспосабливаться к подстерегавшим его опасностям, и эта благоприятная мутация постепенно распространилась на всю популяцию. Краткосрочные адаптации, не принимающие в расчет долгосрочные побочные явления, не заслуживают упрека, так как долгая жизнь – всего лишь недавнее достижение человека.

До сих пор врачи вынуждены были лечить отдаленные последствия фетального программирования. Основываясь на результатах исследований этого феномена времен Голодной зимы 1944–1945 гг., они могут теперь направить свои усилия на предотвращение этих отдаленных последствий, давая, например, рекомендации, касающиеся питания женщин во время беременности. Чистая прибыль!

III.4 Ощущает ли плод боль?

В период президентства Джорджа У. Буша были распространены эффектные фильмы, показывавшие, как плод в матке резкими движениями реагировал на прикосновение иглы, из чего можно было предположить, что плод испытывает боль при аборте, тщетно пытаясь уклониться от инструментов. Федеральное правительство обсуждало закон, который обязывал бы врачей ставить в известность женщин, что имеются «веские доказательства» того, что умерщвление плода при аборте заставляет его испытывать боль. При беременности, превышающей 22 недели, плод перед абортом должен был получать обезболивающие средства. Неисполнение этого закона должно было караться штрафом в 100 000 долларов, а врач мог лишиться работы. Идея такого закона упала на благодатную почву американского движения В защиту жизни (Pro-life movement), но насколько убедительно доказательство того, что плод действительно испытывает боль, то есть осознаёт это как боль?

У взрослого человека болевое раздражение передается от кожи через нервные волокна и спинной мозг в центральную область мозга, к таламусу (рис. 2). Оттуда раздражение направляется в две области: в чувствительную зону коры головного мозга, где возникает осознанное восприятие боли, и в цингулярную извилину, область тревоги мозга (рис. 26), где боль интерпретируется и откуда направляются эмоциональные и автономные реакции: эмоция, гримаса боли, стрессовая реакция, учащенное дыхание, повышенное кровяное давление и сердцебиение.

Нормальная беременность длится 40 недель. К 26 неделям образуются нервные связи, передающие болевые раздражения к коре головного мозга плода. Только тогда болевые раздражения кожи могут достигать коры головного мозга ребенка, но проникают ли они при этом в его сознание, не установлено. Сознательное ощущение боли, вероятно, возможно лишь у преждевременно родившихся младенцев не раньше 29–30 недель беременности. Болевые сенсоры, расходящиеся ответвления нервных клеток, расположены на коже уже к 7 неделям беременности, рефлексы спинного мозга наблюдаются с 8-й недели, так что на прикосновение иглы плод может реагировать. Но это вовсе не говорит о том, что боль ощущается им сознательно – вопреки тому, что утверждают фанатики-пролайферы. Для этого раздражение должно сначала достичь коры головного мозга, которая должна быть достаточно зрелой, чтобы иметь возможность эти раздражения полноценно обрабатывать. Реакции плода на болевое раздражение в этот период основываются исключительно на рефлексах спинного мозга. Анэнцефал (ребенок без больших полушарий) реагирует именно таким образом. Реакция на болевые раздражения у младенцев в первой трети беременности столь резкая и всеобщая – кажется, что плод отзывается на них всем своим телом, – именно потому, что кора головного мозга еще незрелая и не уменьшает рефлекс спинного мозга до необходимых пределов.

Контакты между таламусом и кортикальной пластинкой под корой головного мозга образуются между 12-й и 16-й неделями беременности. Кортикальная пластинка – зал ожидания для нервных волокон, которые позднее будут встраиваться в кору больших полушарий. Это происходит между 23-й и 30-й неделями беременности. Измерения электрической активности мозга (ЭЭГ) и кровоснабжения коры больших полушарий показали реакции на болевое раздражение у недоношенных младенцев, родившихся с 25-й по 29-ю неделю беременности. В этот период болевые раздражения уже доходят до коры больших полушарий. Вопрос, однако, в том, является ли кора достаточно зрелой, чтобы плод воспринимал боль сознательно. Это также необходимо, чтобы боль воспринималась эмоционально. Различия в ЭЭГ как реакция на прикосновение – и на болевое раздражение от укола в пятку возникают лишь после 35–37-й недели.

При выхаживании недоношенных младенцев в кувезах, для надежности вообще исходят из того, что они могут чувствовать и испытывать боль. Они реагируют на внутреннее вмешательство и взятие крови на анализ движениями и изменением сердечного ритма, дыхания, кровяного давления, содержания кислорода в крови и уровня стрессовых гормонов. То же отмечается и при таком хирургическом вмешательстве, как обрезание. Однако это еще не доказывает, что имеет место сознательное восприятие боли, потому что указанные реакции исходят из областей, расположенных ниже коры больших полушарий, и поэтому в их основе могут лежать бессознательные процессы. То же самое справедливо для таких младенцев относительно их движений как реакции на болевой раздражитель, потому что это всё еще может быть рефлексом, который передается лишь через спинной мозг и не доходит до уровня коры головного мозга. Не только плод анэнцефал реагирует на телесное воздействие движениями отдергивания, но и взрослый в состоянии вегетативной комы, мозг которого уже мертв.

У недоношенных младенцев, родившихся в период с 25-й по 29-ю неделю беременности, можно наблюдать реакцию в коре больших полушарий, вызванную болевым раздражением, но и тогда нет уверенности, что речь может идти о сознательной реакции. Еще труднее установить, обладает ли сознанием плод. На наличие в его цикле сон – бодрствование стадии бодрствования смотрят вполне как на суррогат сознания. На поздних сроках беременности плод почти 95 % времени проводит во сне, и тем самым в бессознательном состоянии, из-за незрелости коры больших полушарий и действия гормонов плаценты. Остальные 5 % приходятся на период бодрствования, которое, однако, представляет собой переходную фазу между быстрым (rem) и медленным (non-rem) сном и, таким образом, вовсе не является ни бодрствованием, ни сознанием. На этой стадии бодрствование никак не может служить критерием наличия сознания.

У детей, родившихся на 25–29-й неделе беременности, неприятные раздражители вызывают изменения активности в коре больших полушарий. Однако существуют значительные различия между недоношенным ребенком и плодом того же возраста. Раздражители вроде недостатка кислорода, которые после рождения ребенка вызывают у него реакцию бодрствования, дают противоположный эффект у плода: они подавляют именно стадию бодрствования. Так плод экономит энергию в трудных обстоятельствах, которых он не в состоянии избежать. Потенциально болевое и назойливое раздражение в виде сильного механического колебания или громкого шума также вызывает у плода лишь подкорковые реакции. Тот факт, что плод в возрасте 28 недель может учиться реагировать на раздражение, вовсе не говорит о сознательном процессе запоминания. Такое же выученное поведение наблюдается и у анэнцефалов. Это бессознательная форма обучения, для которого не нужна кора больших полушарий.

Обезболивание плода при аборте может быть вызвано и таким аргументом: «если это и не требуется, то, по крайней мере, не повредит». Однако для женщины аборт при общем наркозе повышает риск осложнений. Поэтому не может не внушать опасений, если плоду, который не должен быть абортирован, при медицинском вмешательстве делают обезболивание – учитывая отсутствие убедительных указаний на то, что плод обладает сознанием, притом что твердо доказано, что обезболивание может впоследствии привести к нарушению жизненных функций ребенка.

Мои выводы сводятся к тому, что при аборте или оперативном вмешательстве в матку в общем наркозе плод до 25–26 недель не нуждается, к тому же общий наркоз может представлять дополнительный риск для матери. Недоношенный ребенок при необходимости болезненного вмешательства должен все-таки получать обезболивание, а при обрезании мальчиков обезболивание должно быть обязательным.

III.5 Отпилить себе ногу: нарушение целостности восприятия собственного тела (body integrity identity disorder) – диковинное нарушение развития

На ранней стадии нашего развития в мозге закладывается программа не только нашей гендерной идентичности (ощущения себя мужчиной или женщиной) и сексуальной ориентации (гомо-, гетеро– или бисексуальности, см. IV), но также и нашей телесной схемы. Удивительным отклонением развития этого последнего процесса является синдром нарушения целостности восприятия собственного тела[14]14
  Буквально: синдром нарушения восприятия целостности собственного тела.


[Закрыть] (body integrity identity disorder, BIID). Люди с этим синдромом с детства испытывают чувство, что некая часть их тела им не принадлежит, и любой ценой хотят от нее избавиться. Какую-то часть собственного тела они не воспринимают как составную часть самих себя, несмотря на то что она прекрасно работает. Это приводит к всепоглощающему желанию ампутации. И только после того как ногу или руку им ампутируют, они наконец ощущают себя полноценными. 27 % носителей этого синдрома удается найти того, кто соглашается сделать подобную ампутацию. Хирурги, которые производят такие операции, серьезно рискуют подвергнуться судебному преследованию за удаление вполне здоровой конечности. Это, однако, довольно странно, ибо то же самое проделывают с транссексуалами и даже, если строго следовать принципу, при обрезании. При обрезании мальчиков к тому же дело идет о младенцах, неспособных выразить свою волю; кроме того, иногда возникают осложнения: кровотечения, инфекции, повреждения отверстия мочеиспускательного канала, сужения мочеиспускательного канала, образование рубцов и уродств. Принятие BIID-проблематики пока еще заставляет себя ждать. Вообще ни психотерапия, ни таблетки не заставляют затронутых этим явлением отказаться от своих мыслей, хотя описан случай, когда один такой пациент стал чувствовать себя менее обреченным после приема антидепрессантов и когнитивно-поведенческой терапии. Позднее, правда, он сообщал, что, хотя и прекрасно было с кем-либо обсуждать этот вопрос, в его BIID-проблематике такая терапия ничего по сути не изменила.

Убеждение, что рука или голень им не принадлежат и что они хотели бы, чтобы у них парализовало одну или несколько частей тела, у таких людей нередко возникает уже с малых лет, чаще всего в детстве, иногда в юношеском возрасте. Ребенок с BIID ножницами вырезал из газет человеческие фигурки, чтобы затем отрезать им ногу, от которой сам хотел избавиться. Некоторые испытывают возбуждение или зависть, видя людей парализованных или тех, у кого нет руки или ноги, чего они и себе желали бы. Иногда именно в такую минуту они осознают, что, собственно, является их желанием. Часто они пытаются как можно больше приблизить желаемую ситуацию: например, эластичным бинтом подтягивают ногу к своему заду; носят широкие брюки, чтобы не видеть свою голень; подворачивают внутрь штанину и ходят с костылями или передвигаются в кресле-коляске. BIID-пациенты часто годами ищут хирурга, который согласился бы ампутировать им совершенно здоровую и прекрасно действующую руку или ногу. Если им это не удается, что, разумеется, чаще всего и случается, выясняется, что две трети тех, кто в конце концов все-таки подвергается ампутации, оказались в состоянии настолько повредить нежеланный член собственного тела, что его все-таки пришлось ампутировать. Иногда это делают с опасностью для собственной жизни: например, простреливают себе коленную чашечку, отмораживают ногу или берутся за пилу. Люди с BIID к тому же точно знают, в каком именно месте должна быть сделана ампутация, и после ампутации могут указать, что такую-то часть им все-таки недорезали. После ампутации они чувствуют себя необыкновенно счастливыми и говорят, что единственное, о чем они сожалеют, что не сделали этого раньше.

Можно только догадываться, чтó именно внесло нарушения в образ тела такого человека в период развития его мозга. Впрочем, известно, что различие в активности мозга во фронтальной и париетальной коре отражает реакцию на прикосновение к желанной – или к нежеланной ноге. BIID имеет сходство с транссексуальностью (см. IV.6). В обоих случаях затронутый индивид знает, что анатомия его тела не соответствует тому, каким он себя ощущает. В обоих случаях это ощущение возникает очень рано. Сходство с проблематикой транссексуальности особенно поражает высоким процентом (19 %) BIID-пациентов, имеющих также проблемы гендерной идентичности, и высоким процентом (38 %) гомо– и бисексуальных BIID-пациентов. Поскольку все эти свойства программируются на ранней стадии развития, следует принять, что BIID возникает также на этой ранней стадии, но в какой области мозга и как это развивается, остается загадкой. Нет никаких оснований думать, что причиной возникновения BIID является воспоминание о прежней жизни, в которой у этого человека не было руки или ноги, – идея, в которой меня пытался убедить автор одного адресованного мне письма. Современной науке предстоит установить, чтó именно скрывается в процессе развития при создании в коре головного мозга образа нашего тела. Но наряду с этим нужны врачи, которые не боятся сталкиваться с желанием ампутации и не отмахиваются от BIID-пациента со словами, что «он не иначе как сумасшедший». Нужны исследователи, способные проявить интерес к этой странной игре природы, которая может расширить наши знания о нормальном развитии мозга, – и BIID-пациенты, которые отваживаются повернуться лицом к этой болезни, ибо большинство предпочитают ее скрывать.

IV. Сексуальная дифференциация мозга в матке

Я склонен согласиться с Френсисом Галтоном, который полагает, что воспитание и окружающая обстановка оказывают только небольшое влияние на характер человека и что в большинстве своем качества наши – врожденные.

Из Автобиографии Чарлза Дарвина (1809–1882)

Мой мозг? Это второй мой самый любимый орган.

Вуди Аллен. Спящий, 1973

IV.1 Типичные мальчик или девочка?

При рождении гендерная идентичность настолько мало дифференцирована, что генетический мальчик вполне может сделаться девочкой. Как именно будет развиваться гендерная идентичность в дальнейшем, зависит от воспитания.

Джон Мани, 1975

Кажется, нет ничего легче, чем, взглянув на новорождённого, определить, мальчик это или девочка. Уже в момент оплодотворения ясно: две XX-хромосомы – получается девочка, одна X-хромосома и одна Y-хромосома – получается мальчик. Y-хромосома мальчика запускает процесс, ведущий к выработке мужского гормона тестостерона. Между 6-й и 12-й неделями беременности развиваются половые органы плода как мужские или как женские – в зависимости от наличия или отсутствия тестостерона. Позже, во второй половине беременности, мозг дифференцируется в направлении мужского или женского, притом что мальчик производит максимальное количество тестостерона, а девочка – нет. В этот период формируется ощущение себя как мальчика или как девочки, наша гендерная идентичность, до конца нашей жизни закрепляющаяся в структурах нашего мозга.

Тот факт, что гендерная идентичность определяется уже в матке, стал известен не так давно. В 1960–1980-х гг. полагали, что ребенок рождается подобный чистой странице и что впоследствии общество ориентирует его в направлении мужского или женского поведения. Эти представления имели серьезные последствия для обращения с новорождённым, пол которого был неясен. Полагали, что если делать операцию вскоре после рождения, то неважно, какой именно пол выбрали для ребенка. Последующее обращение с ребенком приведет к тому, что гендерная идентичность будет соответствовать половым органам. Лишь недавно объединения пациентов указали на то, скольким людям разбили жизнь, сделав им операцию по изменению пола, которая, как выяснилось впоследствии, не соответствовала гендерной идентичности, сложившейся в их мозге еще до рождения. Случай Джон – Джоан – Джон ясно показывает, к каким серьезным последствиям может приводить эта концепция. После того как мальчик (Джон) в возрасте восьми месяцев лишился пениса вследствие ужасной ошибки в ходе незначительного хирургического вмешательства (удаление крайней плоти из-за слишком маленького отверстия мочеиспускательного канала), его решили превратить в девочку (Джоан). В возрасте 22 месяцев ему удалили яички, чтобы облегчить превращение в девочку. Ребенка одевали как девочку, психологическое руководство осуществлял в Балтиморе профессор Мани, период полового созревания сопровождался приемом эстрогена. Мани описывал этот случай как огромный успех: ребенок развивался в нормальную девочку (см. эпиграф). Когда я на одном семинаре в США заметил, что это единственный известный мне случай, когда уже после рождения окружающая обстановка смогла изменить гендерную идентичность ребенка, слово взял профессор Милтон Дайемонд, который заявил, что утверждения Мани абсолютно необоснованны. Поскольку он был знаком с Джоан, ему было известно, что она, повзрослев, вновь изменила свой пол на мужской, сделавшись Джоном. Затем Джон женился и усыновил троих детей своей жены. Милтон Дайемонд опубликовал эти сведения. К несчастью, Джон в конце концов потерял свои деньги на бирже, расстался с женой и в 2004 году покончил жизнь самоубийством. Эта печальная история показывает, насколько сильным является программирующее влияние тестостерона на мозг во время пребывания в матке. Удаление пениса и яичек, психологическое воздействие и прием эстрогена в период полового созревания не смогли изменить гендерную идентичность.

Данные о том, что тестостерон действительно ответствен за дифференциацию половых органов и мозга в направлении маскулинности, подтверждаются синдромом андрогенной нечувствительности. Тестостерон, хотя и вырабатывается, но всё тело на него не реагирует. Поэтому как внешние половые органы, так и мозг дифференцируются в феминном направлении. И тогда люди, генетически будучи мужчинами (XY), становятся гетеросексуальными женщинами. В противоположность этому у женского плода, если в матке он подвергается воздействию большой дозы тестостерона из-за расстройства коры надпочечников (конгенитальная гиперплазия коры надпочечников), клитор вырастает настолько, что в момент регистрации гражданского состояния иногда ребенка записывают как мальчика. Практически все эти девочки относятся к женскому полу. Однако у 2 % из них, как впоследствии выясняется, в период нахождения в матке формируется мужская гендерная идентичность.

О том, что это означает на практике, становится ясно из сообщения журналистки Яннетье Кулевейн, опубликованного в газете NRC Handelsblad от 23 июня 2005 года. В одной семье было уже четыре дочери, и отец с матерью были невероятно горды, когда при рождении пятого ребенка оказалось, что это мальчик. Устроили большой праздник. Однако через несколько месяцев ребенок заболел, и выяснилось, что это девочка с конгенитальной гиперплазией коры надпочечников. С родителями вели долгие переговоры, но оказалось, что для семьи, и именно для отца, в том числе и из-за религиозных убеждений (турки, мусульмане), было абсолютно неприемлемо разрешить переменить пол ребенка. Врачи решили тогда сделать из него явного мальчика. Детский уролог увеличил клитор, чтобы уподобить его настоящему пенису, и ребенок стал получать гормоны для укрепления маскулинности. Родители были безмерно счастливы. Но мозг при этом синдроме, как правило, дифференцируется в направлении фемининности. Опираясь на всё вышесказанное, можно с большой вероятностью утверждать, что мальчик позже столкнется с гендерной проблемой и захочет снова стать девочкой. Когда он достигнет пубертатного возраста, ему должны будут сказать, что он будет бесплодным, что ему в течение всей жизни придется принимать тестостерон и что ему необходимо удалить матку и яичники. Поэтому в кругах специалистов также принято считать, что девочки с синдромом конгенитальной гиперплазии коры надпочечников должны расти как девочки даже тогда, когда выглядят мужеподобными.

В тех редких случаях, когда пол ребенка неясен и неясно, в каком направлении – мужском или женском – развивался его мозг, можно предварительно выбирать пол ребенка. Но решительное вмешательство, сделающее ребенка мальчиком или девочкой, следует отложить до того времени, когда это станет ясно из его поведения. Детский уролог Катя Волффенбюттел из Роттердама показала, что даже операция может быть обратимой. Нидерланды могут играть роль первопроходца во всех деликатных аспектах этой осторожной стратегии.