Текст книги "Мы – это наш мозг: От матки до Альцгеймера"

VI.6 Кластерная головная боль

Словно раскаленную иглу воткнули мне в глаз.

Исследования с помощью функциональной томографии очень важны для изучения мозга, однако клиническое значение этого метода в основном не столь велико – за одним исключением: в диагностике и терапии кластерной головной боли функциональная томография способствовала получению новых клинических данных и выработке стратегии лечения. Эта болезнь, к счастью, встречается менее чем у одного из тысячи. Приступы ужасной головной боли возникают сериями и могут продолжаться в течение нескольких месяцев, кластеров. Приступы длятся от четверти часа до трех часов. Между этими периодами приступы отсутствуют. Но примерно у 10 % приступы случаются ежедневно или почти ежедневно, из года в год, без свободных от боли периодов. Об односторонней боли вокруг и позади глаза один несчастный сказал: «Словно раскаленную иглу воткнули мне в глаз». Кластерная головная боль настолько невыносима, что она известна также как самоубийственная головная боль. В период кластерной фазы приступы могут быть спровоцированы алкоголем, пребыванием в местности с пониженным содержанием кислорода (например, в горах свыше 2 000 метров) или в самолете, где давление в салоне понижено. Кластерной головной боли мужчины подвержены больше, чем женщины.

Ряд причин позволяет рассматривать кластерную головную боль как болезнь гипоталамуса. Во-первых, на той же стороне лица, где боль, возникает реакция вегетативной нервной системы: появляется пот, слезы, течет из носа или нос заложен, белок глаза краснеет. Иногда опускается веко и зрачок сужается. Всё это указывает на повышенную активность гипоталамуса, центра вегетативной нервной системы.

Во-вторых, биологические часы в гипоталамусе играют важную роль в возникновении приступов кластерной головной боли. Биологические часы (рис. 17) ответственны за все наши ритмы дня/ночи и времен года, в том числе и в процессе болезни. Приступы кластерной головной боли часто начинаются в одно и то же время дня или ночи, иногда приступы подвержены сезонным колебаниям. У страдающих кластерной головной болью наблюдаются изменения в суточном гормональном цикле, что указывает на изменения в биологических часах. Возникновение приступа сопровождается также активацией области биологических часов.

Профессор Мишел Феррари, специалист по головным болям, работающий в Лейденском университетском медицинском центре, считает кластерную головную боль самым благодарным видом головной боли в том, что касается лечения, поскольку лекарства оказываются часто исключительно эффективны. Кислород или суматриптан большей частью хорошо купируют приступы; антагонисты кальция или литий часто эффективны для предотвращения приступов. Серьезная проблема, однако, заключается в том, что эту болезнь либо вообще не удается диагностировать, либо диагноз ставится очень поздно, иногда спустя десятки лет, а за это время, чтобы предотвратить приступы, пробуют разные методы, и нередко весьма радикальные – от перерезания лицевого нерва и сложных операций на придаточных пазухах носа до удаления полностью всех зубов. Обычно лишь около 20 % таких больных не поддаются лечению.

С помощью томографии во время приступов пытались найти болевой источник. В задней части гипоталамуса, на границе с таламусом, было видно увеличение серого вещества. Это означает большее, чем обычно, количество мозговых клеток на стороне приступов. Томография показала здесь увеличенную активность во время приступов. Активация гипоталамуса отмечается только во время приступа боли и не наблюдается в период восстановления. В дальнейшем в заднюю часть гипоталамуса, где отмечалась высокая активность, больному вживляли электрод и непрерывно его стимулировали. С помощью этого метода на сегодняшний день собраны данные более чем у 40 пациентов, максимально в течение восьмилетнего срока. Электрическая стимуляция области, генерирующей приступы головной боли, у 60 % больных привела к исчезновению приступов, и, кроме того, у всех больных улучшился сон. Благоприятный эффект наступает не сразу, но в течение месяца после начала стимуляции.

Долговременная стимуляция кажется безопасной, но каково ее воздействие, мы в точности не знаем. Позитронно-эмиссионная томография, техника, позволяющая наблюдать изменения функциональной активности в мозге, показала, что такая стимуляция затрагивает не только гипоталамус, но и многие другие области мозга. В действительности изменяются функции целой сети структур мозга, участвующих в обработке болевых сигналов.

Механизм воздействия – это, разумеется, интересно, но самое главное, что лечение эффективно. Ведь мы даже не знаем в точности, как действует аспирин. Но о том, вправду ли эффективна стимуляция электродом глубокого погружения при кластерной головной боли, можно сказать только после контролируемых клинических испытаний. Поэтому несколько французских исследователей имплантировали электроды 11 пациентам (выбранным произвольно и не знавшим, в какую именно группу они попадут) и в течение месяца после этого у одной половины стимулировали электроды, а у другой половины нет. После недельной паузы воздействие на пациентов поменяли на противоположное (кроссовер). По истечении двухмесячного периода не обнаружилось никакой разницы между месяцем с электрической стимуляцией и месяцем без таковой. Так что это не свидетельствует об эффективности данного метода. Разумеется, можно было бы возразить, что группа была слишком мала и стимуляция не была оптимальной. Как бы то ни было, у 11 пациентов электроды были имплантированы в течение одного года. Шесть пациентов реагировали позитивно, что соответствовало ожидаемому результату. Но эффективность метода не была доказана в контрольном исследовании. После согласия Комиссии по этике пациентов спросили, согласились бы они еще раз подвергнуться такому испытанию с попеременным включением и выключением электродов. Пациенты отказались из страха, что кластерная головная боль возобновится у них с прежней силой. Так что пока еще ничего не доказано. Между тем оказалась гораздо менее эффективной проникающая стимуляция подкожного нерва в затылочной части. Возникает вопрос, нужно ли вообще имплантировать глубоко в мозг электроды при кластерной головной боли. Клинические исследования – дело далеко не простое.

VI.7 Нарколепсия: слабость от смеха

Когда он вошел, все больные нарколепсией

сразу же стали смеяться и, уснув, попадали на пол.

Нарколепсия – это расстройство сна. Больные нарколепсией в течение дня постоянно ощущают сонливость, им трудно сконцентрироваться, ночью сон часто прерывается. Это серьезные жалобы, но сами по себе не они специфичны для этого заболевания мозга. Кроме того, такие больные часто имеют избыточный вес, что также встречается весьма часто и вне связи с нарколепсией.

У нарколепсии, однако, есть ряд типичных симптомов. В случае эмоционального переживания у многих больных наступает внезапное расслабление мышц рук и ног, сопровождающееся падением (рис. 18). Внезапная слабость возникает у них от смеха или от испуга, и кажется, что они потеряли сознание, но это не так. Впоследствии они могут совершенно точно рассказать, что происходило вокруг. Этот характерный симптом называется катаплексией. Один из наших докторантов был настолько приветлив и остроумен, что стоило ему появиться, как больные начинали смеяться, и те, кто страдал катаплексией, тут же падали на пол. Благодаря этому свойству он был нашим тайным оружием в проводимых исследованиях. Если пациентам, страдающим катаплексией, показывать смешные картинки в то время, когда они лежат в функциональном томографе, становится заметна гиперактивность эмоциональных цепей мозга и, возможно как реакция на это, активация одного тормозящего участка префронтальной коры. Гипоталамус, причина болезни, во время следующей за этим самóй катаплексической фазы менее активен.

У больных нарколепсией встречаются расстройства сна, которые выглядят достаточно нетипично. После пробуждения человек в течение нескольких минут часто не в состоянии пошевельнуться. Это явление известно под названием сонный паралич и может вызывать большую тревогу. Кроме того, в моменты перехода между сном и бодрствованием больные видят яркие, а то и пугающие сны, явление, известное как гипнагогические галлюцинации. Они могут быть настолько сильными, что больные теряют контакт с реальностью. Женщина, у которой при пробуждении часто возникала галлюцинация, что у нее вырвали все зубы, при посещении зубного врача не смогла понять, что на сей раз всё происходит в действительности, что это не сновидение. Во время лечения, происходившего так же, как и в ее галлюцинации, она вдруг выбежала из кабинета, оставив зубного врача в полном недоумении. Больной может испытывать галлюцинации, что карлик закалывает его ножом, что сам он входит в тело умершего или умирает ужасной насильственной смертью. Гипнагогические галлюцинации могут походить на галлюцинации при шизофрении, и иногда возникает чувство выхода из собственного тела, схожее с опытом околосмертного состояния. И действительно, функциональная томография показывает изменения активности в височной доле, такие же как в околосмертных состояниях вследствие недостатка кислорода (см. XVII.3).

Рис. 18. Нарколепсия – расстройство сна, когда больные в течение дня постоянно ощущают сонливость, а ночью сон часто прерывается. При эмоциональном переживании, смехе или испуге, у больных нарколепсией может наступить внезапное расслабление мышц рук и ног, и они падают на пол. Кажется, что они потеряли сознание, но это не так (верхнее фото). Это называется катаплексией и происходит из-за исчезновения в гипоталамусе химического трансмиттера гипокретина (или орексина). Нарколепсия с катаплексией може возникнуть также из-за того, что мозг оказывается нечувствительным к гипокретину. Это произошло с огромным доберман-пинчером. Когда пес увидел мясные консервы, которые ему принесли и до которых он был большой охотник, он был вне себя от радости, у него подкосились сначала задние лапы, потом передние, и он уснул, упав на бок (S. Overeem et al., Lancet Neurol. I, 437–444, 2002).

Симптомы нарколепсии вызывает недостаток в гипоталамусе химического трансмиттера гипокретина (или орексина). Если клетки, вырабатывающие гипокретин, в гипоталамусе, по до сих пор неизвестным для нас причинам, дегенерируют, возникают симптомы нарколепсии. За этим процессом можно наблюдать, измеряя содержание гипокретина в спинномозговой жидкости.

Нарколепсия с катаплексией может возникнуть также из-за того, что мозг оказывается нечувствителен к посланиям гипокретина. Это происходит из-за небольших изменений в ДНК гена, ответственного за выработку рецептора гипокретина, белка, который принимает это послание. Такая мутация рецептора гипокретина у человека встречается редко, но в Стэнфордском университете в США, где я был приглашенным профессором, есть собака с подобной мутацией. Если вы захотите увидеть эту собаку, вы должны будете сначала пройти через несколько барьеров, заполнить соответствующие бланки, а также придерживаться всевозможных правил безопасности и предписаний в отношении вашей одежды. Пребывание животного в Стэнфорде обходится настолько дорого, что руководитель группы исследователей вздыхает: dog обходится им дороже, чем postdoc[27]27
  Омонимическое обыгрывание английских слов dog (пёс) и postdoc (постдокторант).


[Закрыть] (исследователь с недавно полученной степенью). Мы принесли псу мясные консервы, до которых тот был большой охотник. И действительно, огромный доберман-пинчер завилял хвостом и был вне себя от радости, после чего у него сначала подкосились задние лапы, потом передние, и он уснул, упав на бок (рис. 18). Через полминуты он очнулся и принялся за свое любимое лакомство. Мы выскользнули оттуда, закрыв за собой дверцу, и направились обратно к контрольному пункту. Вдруг я услышал позади себя семенящую поступь, обернулся, и мои глаза встретились с глазами огромного добермана, голова которого доходила мне до плеча. Он пошел за мной, потому что хотел еще этого вкусного мяса, и как-то ухитрился открыть дверную задвижку. На интеллект эта самая мутация, судя по всему, никак не влияет.

VI.8 Приступы смеха вне всяких эмоций

Один знатный господин привез свою жену в этот город, дабы испросить совета у господ Лё Грана, Дюре и моей скромной особы (врачей), коим следовало вызнать, отчего женщина без всякой на то причины плакала и смеялась. Но никто не мог ее вылечить. Мы пользовали ее всевозможными снадобьями, добились же весьма малого. В конце концов он забрал ее в том же состоянии, в каком нам доставил.

Амбруаз Паре (1510–1590)

В 1996 году я работал как Эмиль-Крепелиновский[28]28
  Почетный статус с именной стипендией в честь Эмиля Вильгельма Магнуса Георга Крепелина (1856–1926), немецкого психиатра, одного из основателей современной психиатрии.


[Закрыть] приглашенный профессор в институте психиатрии Макса Планка в Мюнхене. Это был ведущий институт в области психиатрии, где научные исследования и лечебная практика существовали в неразрывной связи друг с другом. В ходе обучения врачи-ассистенты с утра должны были дежурить в психиатрической клинике, а после обеда работать в лаборатории. Институт был нацелен на изучение депрессии, что совпадало с главной темой и моих исследований. Мы изучили множество образцов постмортальной мозговой ткани депрессивных больных и убедились, что их стрессовая ось была необычайно активна. Это могло быть основой симптомов депрессии (см. VI.3). Мюнхенский институт занимался анализами крови больных депрессией, и анализы также указывали на гиперактивность стрессовой оси. Приглашение было во всех отношениях полезным для проводимых мною исследований, к тому же получить его было немалой честью, однако отнесся я к этому с двойственным чувством. Этот институт был ведущим и при нацистах, но в те времена там сосредоточивались на евгенике и эвтаназии умственно отсталых и душевнобольных. В годы Второй мировой войны в Германии было стерилизовано или умерщвлено более 220 000 больных шизофренией. Психиатрический геноцид охватил 73–100 % всех психических больных, живших в Германии.

Вечером я пришел к отцу и поделился своими сомнениями: исключительно привлекательное приглашение, но институт с гнуснейшим нацистским прошлым. Он подумал две секунды и сказал: «Ты должен поехать и показать им, что мы всё еще существуем». Так я и сделал. Обсуждать немецкую оккупацию Нидерландов, холокост и прошлое Института оказалось не так трудно, как я опасался. Директор Флориан Холсбёр был швейцарцем, руководителями рабочих групп были люди разных национальностей, и разговорным языком в этом интернациональном институте был английский. Кроме того, немецкие сотрудники сами основательно занялись прошлым своего института. В подвале истории болезни умерщвленных больных с типично немецкой тщательностью приводились в порядок и служили материалом для научных публикаций об ужасной истории института.

После своего семинара я встретил в поликлинике женщину, которую ежедневно, несколько раз в день, безо всякой причины охватывали стереотипные приступы резкого смеха. Самое ужасное, что присущие смеху эмоции при этом совершенно отсутствовали. Я понимаю, что далеко не сразу придет в голову, чтó именно может быть причиной такого редкостного явления, однако осторожно спросил, не может ли это быть «гамартома гипоталамуса»? Незадолго до этого я случайно обнаружил такую аномалию развития в гипоталамусе в одном из препаратов своей амстердамской коллекции образцов мозга и прочитал об этом всё, что можно. Амстердамский пациент не демонстрировал подобных симптомов. Больных с таким редкостным узелком в гипоталамусе, вызывавшим приступы беспричинного смеха, я еще никогда не видел. Но действительно, на томограмме узелок этот был виден позади гипоталамуса, у corporum mamillarium (сосцевидных тел, рис. 17). Узелок не растет, это не опухоль, но аномалия развития. Группки нервных клеток на стадии раннего развития не попадают на свое нормальное место в гипоталамусе. Такой узелок вызывает у половины больных эпилептическую активность, становящуюся причиной приступов смеха, получивших наименование геластических припадков (от др. – греч. ы γέλως – смех). У некоторых больных приступы смеха сменяются рыданиями. Иногда локальная эпилептическая активность переходит в классические эпилептические припадки с судорогами и потерей сознания. Хотя на основании симптомов, при наличии гамартомы, предположили, что «центр смеха» находится в задней части гипоталамуса, более вероятно, что там активируется несколько цепей мозга, вызывающих это ненормальное поведение.

Гамартома может вырабатывать различные гормоны и даже быть причиной преждевременного полового развития. Она может быть также причиной психических проблем у детей: синдрома дефицита внимания и гиперактивности (ADHD), антисоциального поведения и умственной отсталости. Когнитивные расстройства возникают, вероятно, из-за повреждения corporum mamillarium (сосцевидных тел), имеющих основополагающее значение для памяти (см. XV.3). Гамартома в гипоталамусе может быть причиной ожирения и внезапных вспышек ярости. Ненормальную выработку гормонов можно лечить медикаментами; при эпилептических припадках и отклонениях в поведении гамартома может быть удалена хирургическим путем или нейтрализована путем локального облучения.

Существуют, однако, и другие причины таких приступов смеха, которые прежде всего следует исключить. Это опухоли гипофиза и другие опухоли, рассеянный склероз и различные нарушения развития мозга.

Не часто случается, что, будучи исследователем, поставишь в клинике правильный редкий диагноз. И я поймал себя на том, что слегка улыбнулся, испытыв соответствующую эмоцию.

VI.9 Нервная анорексия – болезнь мозга

О каком болезненном процессе здесь идет речь, неизвестно, но разыгрываться он должен в гипоталамусе.

Во французском парламенте обсуждался закон, согласно которому побуждение к анорексии должно было караться тюремным заключением до трех лет и штрафом до 50 000 евро. Закон был нацелен не только на чрезмерно тощих моделей из мира моды, но также на pro-ana-websites, рекламирующие анорексию страницы Интернета, которые, по словам французского министра, распространяют послания смерти. Представители французского мира моды подписали соглашение о надлежащем использовании фотографий топ-моделей и против требования чрезмерной стройности. Британская ассоциация врачей также установила связь между ненормально худыми моделями и возникновением расстройств приема пищи. И, как сообщают газеты, в Нидерландах была исключена из гимназии 16-летняя девушка с анорексией, весившая всего 21 килограмм. Похоже, все внезапно поверили в миф, что анорексию можно подхватить, стоит только ее увидеть. Как раньше гомосексуализм, анорексию без каких бы то ни было оснований посчитали заразной болезнью (см. IV.4). В обоих случаях никаких доказательств этого не имеется. Миллионы, вложенные в английскую разъяснительную кампанию, очевидно, были выброшены на ветер. Конечно, из-за нарушения приема пищи превращаешься в идеальную вешалку, и тебе открывается путь на подиум, но, с другой стороны, анорексические модели вовсе не вызывали эпидемии подобных расстройств. Тот факт, что у женщины, ослепшей в девятимесячном возрасте, к 18 годам развилась классическая anorexia nervosa, также не подтверждает тезиса об опасности лицезрения тощих моделей. Впрочем, вопреки известному мнению, нет никаких указаний на распространение анорексии. Правда, возросло число женщин, которые осмелились признаться в нарушении приема пищи, после того как это сделали принцесса Диана, шведская кронпринцесса Виктория, Джейн Фонда и другие знаменитости.

Никто не станет возражать, что анорексия опасное заболевание. Примерно 5 % больных анорексией погибают. 93 % больных анорексией – женщины. Очевидно, что из-за желания похудеть опасность заболеть выше для мозга, ориентированного в направлении фемининности (см. IV.1). В Швеции была разработана когнитивная терапия, когда больных анорексией заново учили есть с использованием мандометра. Разумеется, этот метод не дает никакой информации о причинах болезни.

Все симптомы указывают на то, что анорексия – болезнь гипоталамуса. Кроме расстройства приема пищи и потери веса, падает уровень половых гормонов, понижается либидо, сокращается функция щитовидной железы, активизируется работа надпочечников, нарушается водный баланс и сбивается ритм день/ночь. Когда женщина сильно худеет, менструальный цикл прекращается. Это защитный механизм с колоссальным эволюционным преимуществом. Если для женщины нет достаточного количества пищи, безусловно, она не должна беременеть. Но у 20 % женщин с расстройством приема пищи менструация прекращается еще до потери веса. Это указывает на то, что первичный процесс болезни начался в гипоталамусе. Некоторые симптомы могут оставаться и после восстановления веса, такие как нарушения работы щитовидной железы и надпочечников. Но и после достижения нормального веса еще долго может сохраняться чрезмерная сосредоточенность на калориях, точном подборе продуктов питания и всех прочих аспектах еды. Одна больная, уже вышедшая из острой фазы анорексии, начала составлять кулинарные рецепты для женского журнала. Сохраняющиеся симптомы указывают на то, что болезненный процесс в мозге всё еще продолжается и что симптомы анорексии выражаются не только исключительно в потере веса. В отношении многих больных, даже после того как они начали нормально питаться, вопрос, действительно ли болезнь отступила, остается неясным.

Последний аргумент за локализацию болезненного процесса в гипоталамусе таков, что все симптомы нервной анорексии могут проявляться в случае наличия кисты, опухоли или иного дефекта гипоталамуса. Иногда подобное повреждение гипоталамуса случайно находят при вскрытии больных анорексией. У больной, подвергавшейся длительному психиатрическому лечению по поводу anorexia nervosa, через некоторое время стали проявляться и другие симптомы. Ее обследовали более тщательно и обнаружили опухоль в гипоталамусе. Разрозненные наблюдения, разумеется, не доказывают, что у всех больных нервной анорексией имеется опухоль гипоталамуса, но из них явствует, что болезненный процесс в гипоталамусе вызывает все симптомы anorexia nervosa и может полностью объяснить картину этой болезни. На поздней стадии анорексии магнитно-резонансная томография показывает, что мозг сморщен и может ожидаться широкая шкала поведенческих и когнитивных расстройств.

Какой именно патологический процесс здесь развивается, мы не знаем. Однако ясно, что, помимо принадлежности к женскому полу, риск заболеть анорексией повышают также и генетические факторы. Участие в этом некоторых генов нам уже известно. Прямой причиной начала болезни может стать внезапное life-event, очень сильное потрясение. Но возможно, что факторы, спровоцировавшие начало болезни, действовали гораздо раньше, еще в период формирования мозга плода в утробе матери. Больные могут голодать потому, что испытывают потребность в опиоподобных веществах, которые высвобождаются в мозге и активируют систему вознаграждения в стриатуме (полосатом теле, рис. 15). Но собственно процесс болезни, на который воздействуют все эти факторы, не является тайной. Я склоняюсь к теории, что здесь мы имеем дело с аутоиммунным процессом. Ибо в крови больных анорексией были найдены антитела против химических трансмиттеров, которые в гипоталамусе участвуют в регулировании приема пищи и обмена веществ. О каком именно типе патологического процесса идет речь, можно выяснить при исследовании под микроскопом мозга умерших больных анорексией. Но необходимое для этого вскрытие наталкивается на решительное сопротивление как со стороны лечащих врачей, так и (бывших) пациентов. Одна бывшая пациентка сказала, что абсолютно не верит, что причиной анорексии могло быть заболевание мозга, потому что теперь она совсем здорова. Логику этого утверждения я не мог понять никогда. К счастью, есть много болезней, которые проходят сами собой. Другая больная и слышать не хотела о заболевании мозга, потому что при анорексии речь идет о том, «как ты распоряжаешься своей жизнью». Словно мозг в этом не принимает участия.