Текст книги "Тактики диспута. Когнитивно-поведенческий подход"

• «Какие факты убеждают вас в этой мысли?»

• «Что больше всего беспокоит вас в этой ситуации?»

• «На чем основана ваша точка зрения?»

Вопросы такого типа – одни из самых распространенных при процессе модификации убеждений в когнитивно-поведенческом подходе.

П: Вы сказали, что вам важна поддержка в отношениях, и когда вы ее не получаете, это вас злит. Как вам кажется, почему неполучение поддержки является поводом для злости?

К: Потому что поддержка – это основа любых крепких отношений.

П: Правильно ли я вас понял, что для вас наличие поддержки является залогом крепких отношений, а ее отсутствие – это признак того, что отношения некрепки?

К: Да. Думаю, что на поддержку я смотрю как на показатель надежности отношений.

П: Могли бы вы пояснить, на чем основывается такая точка зрения, что по поддержке можно судить о надежности отношений?

К: Мне казалось, что это очевидно… Думаю, что если ты любишь, то будешь поддерживать того, кого любишь.

Расширяющие вопросы поощряют клиента в творческом решении проблемы, формулированию альтернатив. Вопросы указывают на возможность рассмотрения проблемы с других сторон, контекстов, а также поиска других вариантов толкования.

• «Есть ли другие возможные объяснения этому?»

• «Как бы это оценил другой человек, оказавшийся на вашем месте, например, ваш парень/подруга/психотерапевт?»

• «Чем бы вы занялись, если бы чудесным образом ваша проблема исчезла?»

Вопросы этого вида также широко используются в диспуте в рамках когнитивно-поведенческой терапии. Они расширяют ви́дение клиента, позволяя преодолеть вовлеченность в свои убеждения.

П: Вы сказали, что поддержка может показывать любовь. Есть ли еще признаки того, что один человек любит другого, кроме поддержки?

К: Да. Их много: поддержка, внимание, подарки, забота, помощь, слова…

П: Вы о чем-то задумались?

К (с улыбкой): Да. Я вспомнила, как много всего делает мой муж из этого списка.

Оценивающие вопросы направляют клиента на формулирование определения, с помощью которого можно понять конкретное явление, о котором идет диалог. Формулирование определения на уровне убеждений носит во многом субъективный характер, но дополнительно может изучаться его непротиворечивость с реальностью.

• «Какими характеристиками должен обладать полный неудачник?»

• «Как вам кажется, что означает слово “невыносимо”?»

• «Что такое “он меня не слышит”, могли бы вы пояснить?»

Задача сократического диалога – способствовать собственному размышлению клиента, побудить его шире смотреть на ситуацию и использовать различный опыт. Поэтому общие определения приводят не просто к ответу, а через созданное определение к пересмотру умозаключений.

П: Вы сказали, что вам важна поддержка в отношениях, и когда вы ее не получаете, это вас злит. Могли бы вы раскрыть для меня, что вы понимаете под поддержкой?

К: Поддержка – это когда один человек не критикует, а соглашается с мнением другого, ведь если это близкий человек, то ты на его стороне.

П: Кажется ли вам, что поддержка исчерпывается согласием чужого мнения? Бывало ли такое в вашем опыте, что вы не согласны с мнением другого человека, но все равно его поддерживаете?

К: Да, конечно. Хоть это и трудно. Но я помню, что моя подруга однажды высказала мнение, с которым я была не согласна. Но я видела, как это важно для нее, и я оставалась на ее стороне. Может быть, не на стороне ее мнения, но ее как подруги и личности.

П: Правильно ли я понял, что поддержка может касаться мнения человека, а может быть направлена и на личность? И что иногда это может быть независимым друг от друга?

К: Да.

П: Если взглянуть через такое определение поддержки, то как бы вы охарактеризовали ваши отношения с мужем?

К (после паузы): Да. Теперь мне кажется, что во многом он меня поддерживает. Я даже скорее могу быть уверена в нем. Даже если он в чем-то не согласен со мной, он все равно останется на моей стороне как жены и как близкого ему человека. И по правде говоря, нормально иметь разногласия, иначе отношения были бы скучны.

Часто психотерапевты, которые учатся использованию сократовских стратегий, пытаются выяснить, какие вопросы наиболее эффективны для изменения мышления клиента. Обычно специалисты КПТ придерживаются такой последовательности: определение мысли, которую нам предстоит оценить, прояснение ее эмоционального значения и того, как сам человек видит и оценивает это. Наиболее подходящими вопросами являются те, которые основаны на понимании как клиента, так и ситуации в целом. Если вы способны увидеть ситуацию с его точки зрения, вы сможете работать над расширением осознания клиента.

В ходе терапевтической сессии разные типы вопросов смешиваются и используются по мере необходимости для конкретного диалога. Поэтому такую последовательность вопросов не стоит рассматривать как пошаговую инструкцию. Скорее они могут помочь структурировать навыки психотерапевта. Это можно сравнить с тем, как шахматисты запоминают различные комбинации ходов и разбирают известные партии, но для реальной игры используют этот наработанный материал, разворачивая его под конкретные условия игры.

К. Падески [8–9] предлагает следующие рекомендации по ведению диалога: активно собирать информацию, запоминать выражения и метафоры собеседника, регулярно резюмировать информацию, направлять вопросы на анализ и синтез новой информации для формирования альтернативного видения проблемы.

Прагматизм – еще одно важное качество, которое необходимо развивать психотерапевту. Было невероятно полезно наблюдать за работой Аарона Бека. Он весьма прагматично и гармонично использовал стратегии Сократа, когнитивные модификации и реструктуризацию, а также обладал удивительной способностью очень быстро схватывать суть случая и формировать гипотезу о том, что является ключевым когнитивным содержанием, на котором следует сосредоточиться. В сложных случаях Бек активно использовал творческий подход. Он свободно интегрировал стратегии, которые, возможно, показались бы стороннему наблюдателю выходящими за рамки традиционной когнитивной терапии. Среди них были подходы, используемые в интерперсональной терапии, эмоционально-фокусированной терапии, терапии на основе осознанности и терапии, ориентированной на понимание. Когда Беку указывали на это, он улыбался и говорил: «Если это работает, значит, это когнитивная терапия».

Если возвращаться к истокам метода, то Сократ предполагал три стадии диалога: поощрение к выражению собственных убеждений, проверку и отвержение тех убеждений, что не были логически обоснованы, и поиск нового, более обоснованного знания. Далее мы рассмотрим подробнее структуру самого сократовского диалога. Оверхолзер в качестве компонентов сократовского диалога рассматривает следующие процедуры:

• систематическое вопрошание – последовательное задавание вопросов для сбора информации и подробного изучения;

• индуктивные умозаключения, помогающие учиться на конкретных примерах;

• общие (универсальные) определения, обеспечивающие выход за пределы отдельных событий к типичным паттернам клиента;

• сократовское незнание – осознание пределов знаний и готовность учиться;

• процесс «направляемого открытия», дающий возможность осознавать ограничения своих предшествующих убеждений и знаний и формулировать новые идеи.

Систематическое вопрошание

Систематическое вопрошание состоит из серии вопросов, которые последовательно задаются клиенту и являются основным инструментом психотерапевтического сеанса в сократовском стиле. В то же время при последовательном вопрошании стоит удерживать баланс, чтобы не превратить сеанс в допрос, не завалить клиента вопросами. По своей форме вопросы могут быть многовариантными либо построенными на дихотомии «или – или». Дихотомические вопросы могут предлагать либо равнозначные, либо противоположные альтернативы. Например, «как вам кажется, такое поведение вам скорее помогает или мешает?»

Проблемно ориентированное вопрошание включает в себя такие этапы: постановка проблемы, выработка альтернатив, принятие решения и его реализация. Для постановки проблемы могут применяться следующие формулировки вопросов:

• «В чем вы видите здесь проблему?» (Вопрос помогает перейти к рассмотрению ситуации как проблемы, к которой можно приступить.)

• «Что делает эту ситуацию такой большой проблемой для вас?» (Вопрос позволяет оценить ее выраженность.)

• «Как вы думаете, почему эта проблема продолжается так долго?» (Вопрос побуждает рассмотреть факторы, которые способствует проблеме, механизмы ее поддержания.)

• «Как бы вам хотелось, чтобы эта ситуация изменилась?» (Вопрос направлен на позитивные ожидания.)

• «Как вы обычно реагируете в такой или подобных ситуациях?» (Вопрос позволяет выявить конкретные копинги и оценки, которые клиент применяет при данной проблеме.)

Для формулирования альтернатив могут быть полезны такие вопросы:

• «Удавалось ли вам раньше справляться с этой ситуацией или это всегда было сложно?» (Вопрос позволяет найти эффективные копинги и повысить уверенность в собственных силах.)

• «Что бы вы могли сделать, чтобы немного улучшить ситуацию?» (Этот вопрос с одной стороны направляет на управление ситуацией, с другой – не ставит слишком высоких задач.)

• «Знаете ли вы людей, которые успешно справлялись с подобной ситуацией? Как им это удавалось?» (Эти вопросы позволяют ориентироваться на опыт других людей, который может быть повторен.)

• «Если бы это был ремонт (или другая знакомая клиенту решаемая проблема), то с чего бы вы начали?» (Вопрос позволяет рассмотреть проблему через известную аналогию и применить схожий копинг.)

• «Вы сказали, что в прошлом уже сталкивались с подобным и вам не нравилось то, как вы реагировали. Что бы вы сделали по-другому в тот раз?» (Вопрос подталкивает клиента к формулированию альтернативы для менее актуальной, но аналогичной ситуации в прошлом.)

Следующие вопросы могут быть полезны при принятии решения о выборе действий в проблемной ситуации:

• «Итак, когда мы увидели разные варианты решения, какой план вам кажется лучшим?» (Вопрос с одной стороны показывает поддержку, а с другой – ответственность клиента за дальнейшие изменения.)

• «Из всех этих вариантов считаете ли вы какой-то полезным или стоит продолжить поиск?» (Вопрос предоставляет клиенту выбор, что делать дальше.)

• «Если выбрать этот план, насколько вы оценили его эффективность, скажем, в процентах?» (Вопрос позволяет перейти к практической оценке решения.)

• «Есть ли у этого плана негативные последствия? Можно ли их уменьшить?» (Такие вопросы работают над принятием издержек принятого решения, чтобы они не стали сдерживающим фактором перехода к конкретным действиям.)

• «Итак, у нас есть нечто вроде плана. Когда вы планируете начать его осуществлять?» (Это помогает определить временные рамки для действий.)

• «Когда вы сможете взять на себя инициативу и столкнуться с проблемой лицом к лицу?» (Вопрос подталкивает клиента к действию.)

После столкновения с ситуацией или проведения поведенческого эксперимента могут быть использованы следующие вопросы:

• «Есть ли что-то, что, по вашему мнению, прошло достаточно хорошо?» (Вопрос акцентирует внимание на положительном опыте.)

• «Есть ли что-то, что прошло не так, как вы планировали?» (Вопрос позволяет критически оценить произошедшее.)

• «Чему вы научились на текущем примере? Если вам снова придется столкнуться с подобной ситуацией, как бы вы хотели действовать?» (Вопрос перебрасывает мостик с прошлого на будущие ситуации.)

• В некоторых случаях проблемно ориентированные вопросы вызывают затруднение у клиента. Он может отвечать на них «не знаю». В таком случае может помочь переформулирование: «Можно ли, по вашему мнению, вообще что-нибудь сделать с этой ситуацией?»

С помощью вопросов психотерапевт может развивать навыки клиента по рациональному мышлению:

• «Могли бы вы привести пример?» (Вопрос направляет на четкость аргументации.)

• «Вы можете уточнить, прояснить детали?» (Вопрос направляет на точность и конкретность.)

• «Какие у вас есть доказательства? Насколько вы им доверяете?» (Вопрос изучает обоснованность и достоверность.)

• «Как эта ситуация соотносится с той общей проблемой, которую мы обсуждали?» (Вопрос изучает актуальность темы.)

• «Все ли факторы мы рассмотрели? Можно ли свести эту проблему только к этим аспектам?» (Вопрос изучает глубину изучения проблемы.)

• «Что мы могли упустить из виду?» (Вопрос изучает ширину охвата проблемы.)

Процесс вопрошания побуждает клиента более глубоко исследовать разные стороны своей проблемы, развить навык рассуждающего отношения к собственным трудностям. По нашему мнению, чтобы они не превращались в допрос или разговор с чат-ботом, психотерапевту стоит не только иметь банк вопросов в своей памяти, но и тренироваться в поддержании контакта с клиентом. Это может потребовать аккуратного взаимодействия, выдерживания пауз или остановки процесса диалога. Если психотерапевт не получает ответа на свой вопрос, то стоит исследовать, с чем это связано. Тогда помогут перефразирование или дополнительные вопросы о затруднениях клиента.

Индуктивные умозаключения

Напомним, что процесс индукции – это мышление от частных конкретных случаев к более общим. Сократовский метод рассматривает индуктивные процессы в двух аспектах. Во-первых, это коррекция прошлых обобщений клиента. Например, после отказа друзей от встречи в выходные и кратких ответов на смс клиент сделал обобщенный вывод, что он не значим для своих друзей. Коррекцию прошлых умозаключений можно делать в связи с их неточностью – на основе данных сделано неверное обобщение. Во-вторых, это побуждение к новым умозаключениям, которые позволяют выйти за пределы конкретных ситуаций, и поиску закономерностей.

Для первого аспекта могут быть полезны такие вопросы:

• «Бывало ли такое, что вы делали схожие выводы раньше, но потом узнавали, что эти выводы были поспешными?» (Вопрос обращается к прошлому опыту, в котором выводы не оправдались, что позволяет сомневаться в однозначности данного вывода.)

• «Есть ли другие объяснения этим фактам?» (Вопрос направлен на поиск альтернативных умозаключений.)

• «Есть ли примеры того, что вы значимы для своих друзей?» (Вопрос направлен на поиск фактов, противоречащих умозаключению.)

• «Есть ли более надежные признаки того, что вы не значимы для своих друзей?» (Вопрос указывает на необходимость более точных доказательств.)

Ошибкой при индуктивном умозаключении является чрезмерное обобщение, когда вывод, сделанный на одних ситуациях, неоправданно распространяется на другие. Например, клиентка, имеющая опыт взаимодействия с агрессивным отцом, делает вывод, что мужчины в отношениях могут быть только такими, а значит, счастливых отношений ей не построить. Вопросы могут помочь изучить справедливость такой экстраполяции на всех мужчин и на любые отношения:

• «Насколько надежно делать вывод, исходя из одного примера? Можно ли благодаря общению с вами сделать вывод обо всех девушках?» (Вопрос указывает на ограниченность выборки для подобного обобщения.)

• «Есть ли у вас примеры мужчин, которые не похожи на вашего отца? Знаете ли вы примеры счастливых отношений?» (Вопрос подсвечивает факты, противоречащие умозаключению.)

• «Всегда ли прошлые ситуации повторяются или они могут развиваться по новому сценарию?» (Вопрос создает дихотомию из альтернатив.)

Вопросы, направленные на поиск индуктивных умозаключений, также позволяют находить повторяющиеся логические ошибки и когнитивные искажения, иррациональные установки и метаубеждения. Также они используются при определении ценностей, в технике «лестница вверх» и многих других техниках когнитивно-поведенческого направления. Часто сессии с клиентами в когнитивно-поведенческом подходе проходят по схеме: «у меня произошло событие А, мне не нравятся мои реакции на него С, это приводит к поиску и изменению В, которые лежат в основе выбора С». Такая схема может иметь недостаток, поскольку превращается в решение конкретных, сиюминутных проблем с временным эффектом. Индукция поможет выйти на повторяющиеся темы или универсальные убеждения клиента. Концептуализация в рамках когнитивной терапии строится на этом принципе. С помощью вопросов, направленных на изучение В, выводятся промежуточные и глубинные убеждения (техника «падающая стрела»), а затем из разных В складывается обобщенная картина, которая укладывается в рамки концептуализации. Это позволяет объяснять последующие С. Например, в ходе изучения реакций клиента выявлено, что в ситуации (А), когда на него накричал начальник и он почувствовал злость (С), активировались когниции (В): «это несправедливо» (АНМ), «если со мной будут несправедливы, это будет ужасно» (отношение), «я должен защищаться от несправедливости» (правило), «если я не защищу себя, все увидят мою слабость и нападут» (допущение), «я слабый, а им быть опасно» (глубинное убеждение из категории беспомощности). Это позволяет понять, что дальнейшие С будут находиться в зависимости от В. То есть в ситуации (А), когда клиента подрезали на дороге, он снова испытал злость (С), потому что активировались те же когнитивные схемы (В). При составлении концептуализации может использоваться сократический стиль со следующими вопросами:

• «Замечали ли вы что-то похожее в разных ситуациях?» (Вопрос направляет на поиск закономерностей.)

• «Помните, мы уже встречались с этим в прошлом обсуждении?» (Вопрос указывает на повтор.)

• «Мы с вами обнаружили некоторую закономерность в ваших реакциях (мыслительных, эмоциональных, телесных, поведенческих). Как вам кажется, где она еще могла бы проявляться? Есть ли ее отголоски и в этой ситуации?» (Вопрос возвращает к концептуализации, позволяя смотреть на конкретную ситуацию с более обобщенной позиции.)

Для создания умозаключений может применяться обсуждение аналогий. Психотерапевт может использовать имеющийся жизненный опыт клиента для выявления сходства проблемной ситуации с чем-то понятным для него. Здесь могут пригодиться такие вопросы:

• «С чем бы вы сравнили подобную ситуацию?» (Вопрос позволяет выйти за рамки ситуации и увидеть общность с другой ситуацией.)

• «Есть ли в этой ситуации механизм, схожий с…?» (Вопрос адресован конкретной аналогии, о которой известно и клиенту и терапевту.)

• «Как вы обычно поступаете в тех ситуациях? Можно ли использовать схожий опыт и здесь?» (Вопрос направляет внимание на то, что клиент уже имеет опыт преодоления схожих ситуаций.)

• «В тех ситуациях вы рассуждаете также? Что позволяет вам рассуждать иначе в тех случаях?» (Вопрос указывает на наличие альтернатив и их выбора.)

Приведем короткие примеры диалогов с использованием аналогий.

Пример 1

К: Я никак не могу перестать об этом думать. Я снова и снова прокручиваю в голове, что мне стоило поступить иначе.

П: Когда вы это произносили, мне это напомнило сидение у костра. С чего бы вы начали, если бы хотели, чтобы костер погас?

К: Залил бы водой, наверное.

П: А что обычно поддерживает огонь?

К: Дрова. Чтобы костер горел, нужно подбрасывать дрова. Я понял. Пока я прокручиваю, я словно подбрасываю дрова снова и снова. Думаю, что мне стоит остановиться, и, может быть, костер сам потухнет.

Пример 2

К: Я не знаю, что делать, хочу сдаться.

П: Напомните, кем вы работаете?

К: Я программист.

П: Встречаетесь ли вы на работе с чем-то подобным?

К: Да, бывает, что я не знаю, как выполнить задание.

П: А как вы обычно рассуждаете и поступаете в таких случаях?

К: Спрашиваю более компетентных товарищей, ищу в интернете, составляю алгоритм действий. Как-то в результате разрешается.

П: Можно использовать такой подход к вашей проблеме?

Пример 3

К: Это очень болезненная тема. Мне очень не хочется ее касаться, и я убегаю каждый раз.

П: Это довольно распространенная реакция. Мало кто из живых существ хотел бы причинять себе вред. Где еще вы встречались с чем-то очень неприятным, чего хотелось бы избежать?

К: В голову приходит поход к стоматологу. Всегда откладываю его, потому что бывает и больно, и страшно.

П: Но иногда все же посещаете?

К: Да, я стараюсь не откладывать. У меня был неприятный опыт, когда у меня разболелся зуб, но я терпел несколько дней, а когда все же сходил, процедура оказалась более затратной и болезненной, чем если бы я не тянул. С тех пор стараюсь ходить пораньше.

П: А страх и болезненность прошли?

К: Нет. Но я знаю, что, если не пойти из-за них, потом будет страшнее и болезненнее и новые проблемы появятся.

П: А что происходит после того, как вы все же ходите?

К: Я перестаю об этом думать.

П: Чему можно научиться на этом примере?

К: Ах, вот вы о чем. Да, пожалуй, эти ситуации и правда похожи. Я боюсь боли и поэтому откладываю эту тему. И как следствие, проблема лишь растет.