Текст книги "Искусство психотерапевта"

Многие из преимуществ слушания присутствуют и в этой октаве. Однако, используя эту октаву, психотерапевт идет на компромисс – некоторое повышение возможности следовать за клиентом за счет некоторой потери спонтанности собственной презентации пациента. Тем не менее шкала здесь очень подвижна, и умелый психотерапевт может варьировать соотношение цена – выгода в своих интересах и в интересах клиента.

В общем, желательно, чтобы руководство разговором было ненавязчивым, побуждающим ко все большему погружению и чутким к потребностям пациента в данный момент. Часто встречаются случаи, когда психотерапевту нужно подвести пациента к важным, но отвергаемым темам или чувствам, а бывает, что руководство используется в основном чтобы помочь пациенту быть достаточно последовательным в приобретении свежего взгляда на знакомые проблемы.

Основные характеристики этой октавы

Скрытое послание психотерапевта: «Я хочу, чтобы ты рассказал мне о том, что заботит тебя, о чем ты хочешь, чтобы я знал. Ты будешь вести наш разговор, но я буду время от времени делать предложения относительно того, как это будет происходить».

Соотношение количества высказываний: пациент обычно говорит больше, чем психотерапевт, а активность психотерапевта может изменяться от редких высказываний до частых вмешательств. Однако необходимо осознавать, что чем чаще происходят вмешательства психотерапевта, тем выше давление, независимо от формы вмешательства.

Субъективность: в своем самораскрытии психотерапевт ограничен, но он может побуждать пациента к раскрытию его внутренних переживаний. Это не односторонняя манипуляция, но попытка отдать приоритет потребностям и переживаниям пациента. Руководство часто используется, чтобы помочь пациенту перейти от отстраненных отчетов о себе к более личностному и эмоциональному раскрытию.

Открытое убеждение: усилия психотерапевта повлиять являются относительно мягкими и отчетливо связанными с тем, что уже предоставил пациент. Оставаясь в рамках руководства, можно привнести новый материал, оказывающий влияние на пациента, не выходя за границы этой октавы.

Роль психотерапевта: психотерапевт выражает искренний интерес в том, что хочет сказать пациент, и использует руководящие высказывания, чтобы углубить и расширить этот отчет. Очевидно, психотерапевт имеет некоторый общий взгляд относительно того, что́ требует особого внимания, и старается усилить это направление.

Рис. 4.3. Примеры форм ответов, типичных для руководства или второй октавы межличностного давления

Примеры типичных форм ответов

Открытые вопросы: это та же самая форма ответов, что обсуждалась в конце октавы слушания. Типичный вопрос на этом уровне: «Нарисуйте мне общую картину того, что заставило вас обратиться к психотерапии», «Какие у вас есть соображения о том, что с вами происходит в последнее время?»

Выбор части: психотерапевт выбирает из того, что говорит пациент, один из аспектов, требующий дальнейшей проработки. Это похоже на «предложение расширить тему» в октаве слушания; разница заключается в том, что в октаве руководства психотерапевт выбирает аспект высказывания пациента, который сам пациент не выделяет явно.

К-8. Я годами убеждала его кого-нибудь повидать, буквально годами. Я знаю, что ему нужна помощь, но я не могу помочь ему.

П-8. Что впервые натолкнуло вас на мысль, что ему нужна помощь?

Фактическое информирование: психотерапевт дает пациенту информацию, которая имеет отношение к тому, что он сказал, но прямо не говорит о том, что пациент должен делать с этой информацией.

П-9. Иногда людям нужно перепробовать все, что они могут себе сами вообразить, прежде чем они захотят обратиться за помощью.

Непосредственное структурирование: структурирование – это такие высказывания, в которых психотерапевт предлагает способ использования самого разговора. Непосредственное структурирование относится к тому, что происходит в момент, когда делается предложение.

К-10. Всегда одно и то же. Мы начинаем нормально, а потом… ну, как прошлой ночью… Ох, зачем все это?

П-10. Джой, сейчас просто расскажи мне о прошлой ночи, придержи свое беспокойство о других вещах на потом.

Равноценные альтернативы: психотерапевт выделяет открытые для пациента возможности, не выдвигая аргументы в пользу какой-либо из них. Это искреннее открытое приглашение рассмотреть альтернативы, а не скрытая попытка заставить его принять тот курс, который психотерапевт считает наилучшим.

П-11. Как я понимаю, вы можете или остаться с ним до тех пор, пока не проработаете все проблемы здесь, или на время уехать и посмотреть, станет ли вам хоть немного легче. Что вам кажется более реальным?

Общее структурирование: этот тип структурирования определяет более общую часть психотерапевтической работы – всю сессию или даже более длительную фазу работы.

П-12. Мы достигли точки, с которой работа может пойти лучше, если вы возьмете на себя больше ответственности за то, чтобы рассказывать мне обо всех своих мыслях в эти дни, когда вы пытаетесь решить, что делать. А я буду слушать и иногда подбрасывать мысли или предложения, но не буду говорить столько, сколько говорил до сих пор. Таким образом, вы сможете более глубоко исследовать сами себя, чтобы быть уверенной в том, что ваше решение настолько четкое, насколько это вообще возможно. Вам это подходит?

Предложение тем: психотерапевт предлагает тему, которую пациент, может быть, хочет обсудить. Подразумевается, что предложенное будет полезно, но очевидно, что пациент может не согласиться или выбрать себе какую-нибудь другую задачу, если захочет.

П-13. Что сейчас может быть полезно, Джой, так это если бы ты выбрала один из этих вопросов, которые, как ты говорила, тебя «достают», и исследовала его как можно более полно. Ты упомянула раздел по суду, совместную поездку, визит к консультанту по семейным вопросам и еще несколько возможностей. Какое из предложений, как тебе кажется, имеет смысл сейчас проанализировать?

Заметьте, что психотерапевт дает ряд возможных тем.

Мягко сфокусированные вопросы: на то, что́ можно считать приемлемым ответом, накладываются некоторые ограничения. В зависимости от контекста вопроса, они могут быть явными или скрытыми. «Какими были ваши сестры, когда вы были молоды?» «Какие у вас мысли по поводу источника этого постоянного чувства тревоги?» Сравните эти реплики с открытыми вопросами октавы слушания или еще более ограничивающими вопросами конца третьей октавы: «Хелен, как вы ладили с вашей сестрой?»

Резюме

В сравнении с октавой слушания октава руководства ставит психотерапевта в откровенно активную позицию, хотя основная ответственность за течение разговора все еще лежит на пациенте. В этой октаве психотерапевт выбирает (из того, что предоставляет ему пациент) те аспекты, которые он считает наиболее плодотворными. Большая часть контроля разговора может осуществляться без жесткого вторжения в погружение пациента. Искусство тактичного, но твердого руководства состоит в том, чтобы подвести пациента к большему осознанию себя, и является знаком истинной виртуозности психотерапевта.

В бытовых разговорах слово инструктирование используется в двух взаимосвязанных, но противоположных значениях. Мы говорим об «инструктировании студентов», имея в виду, что учим их, но говорим также «инструктировать работника», т. е. авторитетно отдавать распоряжения, которые должны быть исполнены. Оба эти значения уместны в отношении этого вида межличностного давления, так как в обоих случаях инструкции психотерапевта основаны на объективных или рациональных положениях. Эффекты воздействия этой октавы описывается объективными (и в этом смысле безличными) терминами. То, что влияет более личностно и субъективно, сосредоточено в четвертой октаве.

Основные характеристики этой октавы

Скрытое послание психотерапевта: «Я хочу, чтобы ты усвоил некоторые объективные и важные моменты, которые имеют отношение к тому, о чем мы уже говорили. Тебе нужно знать, как они применяются». (Отметьте слово объективные.)

Соотношение количества высказываний: это соотношение в октаве инструктирования бывает очень разным с некоторой тенденцией к тому, чтобы интенсивное участие психотерапевта перемежалось с периодами относительного небольшого вмешательства (возможно, переходом на первую или вторую октавы). Источниками большинства вариаций в использовании инструктирования профессионалами являются личностный стиль и теоретические ориентации.

Субъективность: в своем собственном вмешательстве психотерапевт в основном полагается на объективное, но в том, что он стремится получить от пациента, психотерапевт сосредоточен прежде всего на субъективном.

П-14. Джой, ты уже убедилась, что, когда ты пытаешься справиться со своей депрессией, стараясь самостоятельно отыскать ее причины, это не очень помогает. Сейчас ты опять соскальзываешь на этот путь. Может быть, лучше будет, если ты позволишь себе сейчас погрузиться в свои чувства?

Открытое убеждение: усилия психотерапевта (как уже было проиллюстрировано) проявляются в том, что́ он говорит, и в том, ка́к он это говорит. Сила доказательств и поддержка объективной информации используется для того, чтобы «подтолкнуть» пациента к чувствам и мыслям или словам и действиям, которых иначе не добиться.

Роль психотерапевта: находясь в этой октаве, психотерапевт учит, указывает и использует авторитет знаний и своей позиции. Все эти действия направлены на то, чтобы добиться от пациента понимания и сотрудничества, причем не только такого, которое возникает в обычном общении между людьми, но и такого, которое, по крайней мере имплицитно, включает профессиональную роль психотерапевта.

Рис. 4.4. Примеры форм ответов, типичных для инструктирования, или третьей октавы межличностного давления

Примеры типичных форм ответов

Мягко сфокусированные вопросы: это, конечно, совпадает с высшей ступенью октавы руководства: «Что родители рассказывали вам о сексе?», «Теперь остановитесь и расскажите мне о своем решении развестись».

Рациональные советы: психотерапевт обращается к здравому смыслу, профессиональной информации или специальным знаниям пациента, чтобы усилить некоторые предложения или указания.

П-15. Я знаю, ты сердита, Джой, и хочешь сделать что-нибудь, чтобы отомстить, но я вынужден тебе напомнить, что каждый раз, когда это делала, ты об этом потом жалела. Мы оба знаем, что тебе лучше остыть, прежде чем что-то делать.

П-16. Статистики предостаточно: ранние браки очень часто оказываются неудачными. Я думаю, вам нужно сказать об этом дочери так, чтобы она смогла услышать и понять это. Вы можете это сделать?

Поддержка: психотерапевт, отказываясь от относительно нейтральной позиции, типичной для октав слушания и руководства, ясно выражает свое суждение по некоторому вопросу. Однако эта поддержка объективная и рациональная, а не личностная и эмоциональная.

П-17. Джой, тебе было очень тяжело, когда ты столкнулась с этой проблемой, но сейчас, похоже, ты реально продвинулась в ее решении. Ты уже видишь, что если действительно включить в общую картину твои собственные чувства, то можно принимать решение о том, чего ты хочешь, опираясь на более прочную основу.

Разубеждение: психотерапевты очень сильно расходятся в том, насколько они считают приемлемым разубеждать пациента. Поэтому было бы глупо предлагать тут жесткие правила. Объективное или рациональное обоснование может быть очень полезно, когда пациент действительно готов принять его. Это особенно верно, когда (как в следующем примере) поддержка опирается на продемонстрированную пациентом силу и не способствует зависимости от психотерапевта. Конечно, предложенное преждевременно, разубеждение может быть воспринято пациентом как опека и, более того, может сбить с толку.

К-18. Я старалась как проклятая, но, похоже, все равно ничего не получается. Иногда кажется, что все налаживается, а потом все идет к черту, и я возвращаюсь к тому, с чего начала.

П-18. Я знаю, что тяжело продолжать попытки, когда дела так плохи, но тебе необходимо понять, что, в действительности, ты не возвращаешься к тому, с чего начала. Вспомни, в прошлом месяце, после безуспешных попыток целого года, ты смогла решить в целом проблему с домом. Теперь, в этом месяце, ты, похоже, уже выработала основные вехи финансового соглашения. Были возвраты, но если ты посмотришь на картину в целом, ты увидишь, что прогресс есть.

Обучение: психотерапевт старается помочь пациенту освоить информацию, умения, понять новые перспективы или еще какой-то материал, который окажется полезным в дальнейшем. Это может быть прямая передача материала, или все это может происходить в форме косвенного обучения. Обучение – еще один элемент психотерапевтической доктрины, относительно которого существует очень много разногласий – одни почти полностью избегают обучения, тогда как другие считают его одной из центральных задач психотерапии.

П-19. Одна из вещей, которые так тяжелы для тебя сейчас, это то, что ты не знаешь, что требуется, чтобы войти в эту программу. Пока ты еще раздумываешь и не уверена, совершенно неудивительно, что ты чувствуешь уныние. Никто из нас не любит пребывать во тьме относительно вещей, которые напрямую нас касаются.

П-20. Насколько я знаю, чтобы получить это место, тебе нужны три вещи: ты должна иметь нужный диплом, который у тебя есть. Ты должна иметь по крайней мере три года соответствующего опыта. Ни ты, ни я ничего не знаем о том, какой опыт необходим. И ты должна иметь рекомендацию опытного члена организации. Ты сказала, что можешь ее получить. Стало быть, мне кажется, что тебе лучше сосредоточиться на втором моменте.

Неравноценные альтернативы: хотя у пациента есть разные возможности, но при этой форме давления психотерапевт ясно показывает, что в данном случае он отдает предпочтение одной из них. Психотерапевт может менять степень давления, которое он вкладывает в предпочтительную альтернативу, от легкого до почти критического. (Однако если он привносит в свои действия личные ценности или настоятельность, ответ принадлежит к четвертой октаве, или требованию.)

П-21. Хелен, ты знаешь, как смущаться, тревожиться или уходить от чего-либо. Как мы вместе видели, ты много раз тревожилась и смущалась, но теперь ты знаешь и то, как избавляться от проблемы и действительно бороться с ней. Ты и только ты решаешь, какой путь сейчас выбрать, но ты должна будешь вскоре выбрать то или другое.

Указания: психотерапевт дает пациенту указания, назначения или информацию, которая призывает к некоторым действиям. Когда психотерапевт является врачом, инструктирование может принять форму выдачи предписаний. Другие психотерапевты, получившие соответствующую подготовку, могут осуществлять некоторые виды физического лечения. В любом из этих случаев инструктирование поддерживается авторитетом роли психотерапевта и его профессиональной позиции.

П-22. Нам сейчас надо, чтобы вы собрали все возможные мнения относительно этого вопроса в целом. Подойдите к каждому, скажите ему, что вы делаете, и спросите их мнение. Когда у вас будет эта информация, принесите ее сюда и мы подумаем над следующим шагом.

Узкие вопросы: психотерапевт четко определяет, что ему подойдет в виде ответа. «Вы примете участие в этом событии?» «У вас заметно изменилось выражение лица, – что сейчас произошло?» Возбужденному пациенту в конце часа: «Куда вы отправитесь, когда выйдете отсюда? Что вам нужно будет делать?» Как показывают последние два примера, узкие, информационные вопросы могут использоваться, чтобы помочь человеку «вернуться на землю» и помочь определить, как ему справиться с эмоциональным дистрессом.

Резюме

Инструктирование – это предмет огромных расхождений и арена острых столкновений точек зрения в сообществе психотерапевтов[32]32
  Роджерс у нас ассоциируется со взглядами, предполагающими, что обучение и указания антитерапевтичны, тогда как Эллис представляет противоположную точку зрения, при которой основная ставка делается именно на такие интервенции. – Примеч. авт.


[Закрыть]. Оно обладает очень большим потенциалом влияния на пациентов. По моему мнению, если оно используется чутко и умело, оно может существенно повлиять на прогресс пациента, но если его использовать неуклюже или чрезмерно, то оно обязательно будет препятствовать глубине и длительности психотерапевтического влияния.

Несмотря на то что есть несколько психотерапевтов, известных (и гордых?) своим поистине драматичным применением сильного давления, для многих психотерапевтов это, вероятно, наименее используемая, меньше всего ценимая и наименее понимаемая октава во всей шкале межличностного давления. Частично это происходит от того, что психотерапевты в основном ценят высоко гуманные, взаимно уважительные отношения с пациентами и поэтому воспринимают применение эмоционального давления как диктаторское, негуманное или свидетельствующее о самовлюбленности. Такое отношение может также скрывать за собой страх спровоцировать гнев или отвержение со стороны пациентов. (У меня, конечно же, тоже были такие опасения.) Распространенное неправильное понимание использования интенсивного межличностного давления связывает его с со стремлением наказать, упрекнуть или с враждебностью. Конечно, его можно использовать и таким образом, но в любом случае оно этим не ограничивается, как и покажут наши дальнейшие примеры.

Все это означает, что как ценностные суждения в отношении этой октавы, так и страхи необоснованны. Большинство пациентов хотят видеть и уважают силу убеждения и участия в своих психотерапевтах. Более того, когда они воспринимают эти действия в контексте взаимного уважения и проявляемой заботы об их росте и благополучии, это очень сильно убеждает и поддерживает их в поиске своей собственной силы.

Психотерапия, которая опирается в основном на требование, на мой взгляд, вообще не является психотерапией, но психотерапия, которая никогда не решается на это, может легко стать вялой и неэффективной. Виртуозный психотерапевт должен уметь пробежаться по всем клавишам шкалы межличностного давления и при этом оставаться чутким к потребностям пациента, верно выбирать время и формулировки, и прежде всего – не терять собственного достоинства и не нарушать обязательств.

Основные характеристики этого уровня

Скрытое послание психотерапевта: «Я намерен убедить тебя – или, если это необходимо и возможно, заставить тебя – некоторым образом изменить то, что я считаю важным. Для этого я применю все силы, которые смогу привлечь. Я надеюсь, ты поймешь – я поступаю так, будучи уверенным, что это исключительно в твоих интересах, но что бы ты ни думал, я твердо намерен сделать это». (Применение силы приемлемо только в конце этой октавы.)

Соотношение количества высказываний: широко варьирует, включая случаи, в которых психотерапевт «захватывает» почти всю сессию, и случаи, в которых он делает лишь редкие (но чрезвычайно веские) интервенции.

Субъективность: психотерапевт честно, но избирательно говорит о своих чувствах, эмоциях, ценностях и суждениях. Он готов взять на себя ответственность за это и использует этот ресурс осмысленно. Фактически суть этой октавы и состоит именно в мобилизации субъективности психотерапевта. В крайних случаях при этом возможно даже несколько упустить из виду чувства и точку зрения пациента.

Открытое убеждение: очевидно, что это есть суть данной октавы. Отметьте слово «открытое»; если психотерапевт использует свои собственные ценности, эмоции или суждения, но претендует на то, что они объективно обоснованы, может возникнуть ситуация предательства пациента. Использование этого типа взаимодействия требует от психотерапевта готовности принять на себя ответственность за привнесение в действие своей субъективности.

Рис. 4.5. Примеры форм ответов, типичных для требования, или четвертой октавы межличностного давления

Роль психотерапевта: использование авторитета, открытых директив, постановка границ, настойчивое требование результата и проявление своих собственных эмоций – вот «инструменты», позволяющие добиваться тех результатов, которые психотерапевт считает наиболее важными.

Примеры типичных форм ответов

Узкие вопросы: вопросы, предполагающие относительно узкий диапазон ответов, которые могут считаться приемлемыми, – они имеют отчетливый элемент требования. Он становится более явным, когда вопрос задается резко и вне контекста; менее явным, когда он связан по содержанию с тем, что говорит пациент. «Ну, так что вы решили в этом случае?» «Когда вы собираетесь заплатить деньги, которые должны мне?» «Я вижу, как это болезненно для вас, и я очень хотел бы знать, думали ли вы о том, чтобы выйти из этой ситуации?»

Настоятельная просьба: для того чтобы побудить пациента сделать так, как указывает психотерапевт, используются эмоциональные личностные призывы. Они выражают субъективное побуждение и могут быть дополнены объективными и рациональными материалами, типичными для инструктирования.

П-23. Джой, ты знаешь, как для тебя важно проконсультироваться с медиками по этому вопросу, и я искренне надеюсь, что ты не будешь это больше откладывать.

Одобрение: психотерапевт хвалит высказывания или действия пациента. Здесь ключевой элемент – личностное высказывание психотерапевта.

П-24. Хорошо, я должен сказать, что с облегчением услышал, что это не так серьезно. Я рад, что ты это выяснила.

П-25. Приятно слышать, что ты взяла на себя некоторую ответственность в этом вопросе, вместо того, чтобы опять быть несчастной жертвой.

Вызов: психотерапевт вступает в конфронтацию с пациентом, высказывая взгляды, противоречащие взглядам пациента или опровергающие их. Иногда материалом для конфронтации может служить то, что сам пациент говорил до этого; иногда такой материал привлекается из других источников.

П-26. Я устал слушать, как вы снова и снова копаетесь во все том же старом дерьме! Почему, черт побери, вы тоже от этого не устаете?

К-27. Я просто стоял тут, когда она это делала. Что еще я мог сделать? Я был беспомощен.

П-27. Конечно, вы скорее будете беспомощны, чем прямо взглянете на конфликт, который был непосредственно тут, перед вами.

П-28. Вы снова и снова говорили мне, что хотите как-то изменить отношения с ней, но каким-то образом все время возвращаетесь к тому же.

Подкрепление или неодобрение: психотерапевт использует авторитет, ценностные суждения или другие сильные средства поддержки в защиту или против взглядов клиента, его действий, намерений и тому подобного материала.

К-29. Я уже сказала тебе все, что думала по этому поводу. Больше нечего обсуждать, я все рассказала.

П-29. Хелен, тому, что ты говоришь, на самом деле конца нет. Конец этому можешь положить только ты сама – определив, насколько глубоко ты намерена в это погрузиться. Я не верю, что в тебе уже ничего нет.

П-30. Вы действительно хорошо поработали, исследуя все это, ничего удивительного, что сейчас вы чувствуете некоторое опустошение. Мы оба знаем, что вам нужно достичь большего, но не сегодня. Сейчас расслабьтесь на несколько минут.

Подстановка: психотерапевт использует авторитет, чтобы в целом или частично принять на себя ответственность. От всеобъемлющей ответственности – обязать пациента обратиться в психиатрическую лечебницу, чтобы обезопасить его или окружающих, до ограниченной – сказать пациенту, чтобы он не настаивал на продолжении бессмысленных или опасных расспросов или действий.

К-31. Я сегодня опять вернулся, и все снова завертелось. Они меня обманывают, и я почти в отчаянии.

П-31. Давай посмотрим, что я могу сделать. Я знаю, что начальник сейчас там, и я могу ему позвонить и узнать, не можем ли мы предпринять какие-то действия прямо сейчас.

Команды: психотерапевт отдает распоряжения, однозначно воздействующие на пациента. В них не должно быть ни единого намека на возможности дискутировать или жаловаться.

П-32. Вы продолжаете угрожать суицидом и отказываетесь пересмотреть это; поэтому я вам очень серьезно говорю, что вы не покинете это помещение никак иначе, кроме как в сопровождении полиции. Единственная альтернатива для вас – выработать четкий контракт со мной, так, чтобы я был уверен, что вы не предпримете никаких действий против себя прежде, чем мы с вами снова встретимся.

Отвержение: психотерапевт однозначно отказывается от пациента, так, чтобы это отрицание распространилось на пациента как личность.

Это не психотерапевтическое действие[33]33
  Такой случай и его почти катастрофические последствия описан в: Bugental, 1976, р. 237–277. – Примеч. авт.


[Закрыть]. Здесь оно приводится только для того, чтобы завершить шкалу. В тех нескольких случаях, свидетелем которых я был, это случалось после того, как устанавливался некоторый психотерапевтический альянс. В результате травма, нанесенная пациенту и его способности вступать в доверительные отношения с другим психотерапевтом, оказывалась очень серьезной. Однако мы должны осознавать, что иногда необходимо прервать те психотерапевтические отношения, которые уже установились. Если отношения установились совсем недавно и еще не окрепли, это можно сделать на уровне инструктирования. С другой стороны, если установились уже развитые отношения, но по некоторым причинам необходимо преждевременное окончание (например, болезнь психотерапевта или его отъезд), то должна быть проделана большая работа на других уровнях для того, чтобы предотвратить переживание пациентом прекращения работы как личностного отвержения.

Резюме

Эта октава определяет важную часть оснащения психотерапевта. Очень редко начинающим психотерапевтам помогают научиться использовать ее легко, комфортно и эффективно. В большинстве долговременных жизнеизменяющих психотерапевтических курсов наступает момент, когда необходимо ввести в действие собственные силы и ценности психотерапевта; быть слишком мягким в эти моменты – значит быть антитерапевтичным и потерять возможность углубить работу.