Текст книги "Антирак груди"

Время проверки

В больнице Чаринг-Кросс есть специальное отделение онкологии молочной железы, где работает группа радио– и химиотерапевтов, и прежде, чем мне рекомендовали лечение, я прошла серию тестов, установивших тип рака и стадию, которой он достиг. Врачи-онкологи делят плотные опухоли по стадиям. Малые опухоли, которые не распространились на лимфатические узлы или более далекие участки, относятся к первой стадии; вторая и третья стадии означают более развитые, крупные опухоли, затронувшие больше лимфатических узлов. Опухоль четвертой стадии указывает, что повсюду в теле находятся метастазы, или вторичный рак. Органы, которые чаще всего бывают поражены метастазами рака груди, – легкие, печень, кости и, реже, мозг.

Кроме тщательного физического осмотра и простых тестов, говорящих, что артериальное давление и анализ мочи в норме, я сделала маммограмму, пункционную биопсию, рентген грудной клетки, сканирование печени и костей скелета.

Маммография, которая представляет собой рентгенологическое исследование молочной железы, знакома многим женщинам. В Британии ее предлагают как трехлетнюю программу скрининга женщин 50–64 лет.

Эффективность маммографии для раннего определения рака до сих пор вызывает споры. Врачи, не одобряющие высоких расходов на процедуру, считают, что конечный результат зависит от природы опухоли и ее агрессивности, а не от стадии, на которой она обнаружена. Маммография лучше всего определяет мелкие частицы минералов, в том числе оксалат кальция и/или фосфат кальция, образующиеся вокруг раковых клеток. Главная проблема в том, что при маммографии рентген применяется к мягким тканям (а не к сломанным костям), и у женщин до менопаузы плотность ткани высокая. В течение месячного цикла могут появляться и исчезать доброкачественные образования, может меняться общая текстура груди, осложняя интерпретацию результатов. Маммография выдает некоторое количество ложноположительных результатов и небольшое число ложноотрицательных. Ряд врачей сомневаются в безопасности регулярного облучения молочных желез, поскольку радиация имеет свойство накапливаться. Не существует реальных свидетельств того, что маммограмма способна спасти жизнь или изменить течение рака женщинам до 50 лет. Маммография считается наиболее эффективным средством обнаружения рака молочной железы у женщин от 50 до 69 лет. В Канаде, где один из самых высоких уровней рака груди в мире, маммографический скрининг снизил смертность в наблюдаемой популяции этой возрастной группы на 30 %.

Процедура маммографии безболезненна, хотя временами неприятна. Рентген грудной клетки также не причиняет боли и исследует легкие на вторичный рак. Хотя сканирование печени – чуть более сложный процесс, он также совершенно безболезненный. Сканирование печени ультразвуком похоже на сканирование беременных женщин для получения информации о развитии плода.

Сканирование скелета – довольно сложная процедура, в моем случае получившая довольно забавное развитие. Мне ввели технеций, радиоактивное вещество в составе фосфорного соединения, которое «прикреплялось» к костям. Радиоактивное излучение технеция улавливалось, и на экране компьютера возникало изображение скелета, указывающее на возможные аномалии по типу опухолевых. Я не очень внимательно прочла инструкцию, между введением вещества и сканированием отправилась в больничную столовую выпить чая с подругой и не «опустошила мочевой пузырь», как это следовало сделать. В процессе сканирования я пыталась разглядеть появляющиеся на компьютере изображения. Когда сканер перешел к области таза, на экране появилась огромная светящаяся масса у основания позвоночника. В мгновение ока в моем сознании возник пугающий образ инвалидной коляски, в которой сижу я, искалеченная раком, однако врач спросил: «Вы ходили в туалет перед сканированием?» Мой мочевой пузырь был полон мочи с высокой концентрацией радиоактивного изотопа. Меня отправили в туалет, и, когда я вернулась, «опухоль» у позвоночника исчезла! После теста я выпила несколько стаканов всем известной колы, в которой содержится фосфорная кислота, чтобы как можно скорее обменять радиоактивные фосфаты на нерадиоактивные фосфорные составляющие напитка (хотя обычно я такие продукты не употребляю).

Врачи делят рак груди на дюжину основных типов, включая лобулярную карциному, берущую начало из клеток, производящих молоко, и протоковую карциному, одну из самых распространенных. Судя по результатам тестов, у меня была первая стадия неинвазивной протоковой карциномы.

Мастэктомия или лампэктомия?

Наконец, я встретилась с хирургом и получила результаты тестов. Спокойно и четко он описал стадию, на которой находился мой рак, и заверил, что лампэктомия, то есть удаление части молочной железы с опухолью, вкупе с последующей радиотерапией помогут решить проблему. Он объяснил, что такое лечение представляется ему эффективным и, хотя не исключает возвращения рака, не влияет на общую смертность. Иначе говоря, долговременное выживание после сочетания лампэктомии с радиотерапией на ранней стадии рака молочной железы такое же, как и после мастэктомии, то есть удаления груди целиком. Следовательно, у меня был шанс сберечь грудь, не рискуя при этом жизнью.

Одна из ошибок, которую я тогда совершила, – это поход в клинику в одиночестве. Я была настолько поглощена плохими новостями, что постоянно теряла вещи и с трудом понимала, что мне говорят. Лучший совет, который здесь можно дать, – идите на прием с партнером или другом, прихватив блокнот и ручку.

Хирург и другие специалисты в больнице Чаринг-Кросс сопереживали нам, но вели себя честно; я предпочитаю именно такой тип отношений; это лучше, чем ложные надежды.

Основными методами лечения рака молочной железы являются: хирургический (мастэктомия и лампэктомия); радиотерапия – использование радиоактивного излучения, обычно рентгеновских лучей высокой энергии, для разрушения раковых клеток; химиотерапия – использование лекарств для нарушения физиологии раковых клеток, и гормональное лечение такими препаратами, как тамоксифен, который при определенных типах рака молочной железы (эстрогенозависимых) предотвращает присоединение эстрогенов к рецепторам раковых клеток или клеток ткани молочной железы. Проблема некоторых подходов (в основном радио– и химиотерапии) заключается в том, что мощные побочные эффекты способны свести на нет все преимущества лечения (а в некоторых случаях даже вызвать другие типы рака – например, лейкемию). Часто они не помогают вообще, и причины этого неизвестны. Врачи могут лишь предоставить своим пациентам статистику выживания, но не гарантировать излечение.

Проведенные тесты предназначались для выбора наилучшего метода (или сочетания методов) в зависимости от типа и стадии моего рака. С тех пор я разговаривала со многими женщинами, у которых был рак груди, и пришла к выводу, что мне очень повезло стать пациенткой центра исследований и повышения квалификации больницы Чаринг-Кросс. Многие женщины, в том числе лечившиеся частным образом и платившие большие деньги, сталкивались с врачами – в основном с хирургами, – которые работали в лучших традициях «запутывания». Они даже не пытались оценить природу и масштаб проблем. Очень важно, чтобы с вами работала такая команда специалистов, какую я встретила в больнице Чаринг-Кросс. Терапевт должен знать вашу точку зрения. Не позволяйте отмахиваться от вас, требуйте направления в лучший онкологический центр, где работают профессионалы. От этого в буквальном смысле зависит ваша жизнь. Если вам назначают операцию, убедитесь, что ее делает хирург, проводящий хотя бы тридцать таких операций в год, и сравните его уровень удачных операций со средним национальным уровнем. Узнайте об уровне выживаемости в центре, где вы собираетесь лечиться. (Вопрос такого рода особенно важен для мужчин, собирающихся делать операцию на простате, поскольку она сложнее мастэктомии.) К статистике следует относиться с осторожностью – есть врачи, что берутся за пациентов, которых другие считают неизлечимыми. Помню, я спросила врачей в Чаринг-Кросс, когда они сдаются – если у пациента меньше шансов на выживание, чем 50 на 50? Ответ был очень трогательным. Они сказали, что, если пациент хочет выжить, они не сдаются никогда.

Однажды в воскресенье, ожидая начала курса радиотерапии, я сделала очередную и, возможно, самую серьезную ошибку. Тогда я страдала от предменструального напряжения, мои груди были болезненными и комковатыми. Чем больше я их ощупывала, тем больше мне казалось, что опухоли в них повсюду. Наконец, в отчаянии, я позвонила в больницу. За столь краткое время мой хирург не имел возможности назначить мне встречу, и меня осматривал другой врач. Я не знала, что среди медиков есть сторонники мастэктомии и сторонники лампэктомии с радиотерапией. Также я не знала, что врачи одной команды могут придерживаться противоположных взглядов (хотя среди ученых такое бывает часто). Доктор, который меня осматривал, в отличие от моего хирурга, ратовал за мастэктомию. Он безапелляционно заявил, что мой рак, неинвазивную протоковую карциному, следует лечить мастэктомией. В противном случае, сказал он, через три месяца я умру. Он отстаивал свою позицию даже под сильным давлением и расспросами моего мужа. Этот врач недавно закончил исследования на тему классификации рака груди для получения степени кандидата наук, и его рекомендация основывалась на сделанных им открытиях. (Я всегда с подозрением относилась к ученым, которые посвящают жизнь описанию и классификации; предпочитаю тех, кто стремится понять фундаментальные процессы. И тогда мне следовало об этом вспомнить.) Муж счел доводы врача неубедительными и попытался уговорить меня не обращать внимания на его слова. После консультации мне было страшно; казалось, ради детей (им тогда было шесть и тринадцать лет) я должна выбрать мастэктомию.

Встретившись со своим хирургом, я настояла на операции, хотя не решилась сказать, почему вдруг передумала. До сих пор не знаю, почему я поверила не ему, а его коллеге. Страх и паника рождают реакции, изменяющие поведение, и рациональный человек начинает вести себя, словно испуганный ребенок. Мне надо было попросить больше времени на раздумья. Не знаю, что бы произошло, последуй я совету своего хирурга, – возможно, мои проблемы с раком были бы решены.

Мастэктомия – традиционный метод лечения рака груди, а утрата столь значимой части женского тела – один из самых больших страхов, связанных с заболеванием. О раке молочной железы рассказывается еще в текстах Древнего Египта, где его лечили прижиганием пораженной ткани. Мастэктомия появилась во времена Возрождения благодаря Андреасу Везалию, фламандскому анатому. В XIX веке хирурги начали детально описывать случаи заболевания раком груди. Из этих документов следует, что даже те, кому была сделана операция, имели довольно высокую вероятность возвращения рака в течение восьми лет, особенно если поражались подмышечные лимфатические узлы. (Необходимость наблюдения за лимфатическими узлами впервые отметил французский доктор Ледран в конце XVIII века.)

В 1890 году в США была разработана невероятно травмирующая операция Холстеда, куда входило удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и большой грудной мышцы. Когда выполнявшие ее врачи поняли, что это не увеличивает шансы пациенток на выживание, они начали удалять и часть плеча. Только в 1927 году британский хирург Джеффри Кейнс впервые заявил о том, что жестокая радикальная хирургия является пустой тратой времени. Он предположил, что к моменту обнаружения рака груди опухоль уже выбрасывает в кровеносную систему крошечные клетки, которые распространяются по всему организму. Следовательно, если рак еще не дал метастазы, калечащие операции бессмысленны, а если дал, то тем более.

В восьмидесятые, когда лечилась я, эти споры продолжались, хотя при мастэктомии убирали меньше мышц и операция была не так травматична. Причина преобладания мастэктомии в Великобритании связана с плохой репутацией радиотерапии по сравнению с хирургией, хотя во Франции это один из предпочтительных методов лечения (возможно, в память о Марии Кюри). Международные клинические испытания показали, что на ранней стадии рака молочной железы лампэктомия и последующая радиотерапия дают тот же уровень выживаемости, что и мастэктомия. Мой хирург знал об этом, но его коллега дал противоположный совет, опираясь лишь на собственный статус кандидата наук!

И все же мастэктомия играет важную роль, если опухоль достаточно большая по сравнению с размером всей железы, если первичных опухолей несколько или если в железе обнаруживается множество мелких опухолей. Однако ко мне все это не относилось.

Пациенты должны понимать: медицинские процедуры внутри медицинского сообщества часто служат предметом серьезных споров, о которых никто не подозревает. Разные специалисты могут иметь разные точки зрения. Недавно стало модно направлять пациентов с определенными видами рака на циклотрон, аппарат, разгоняющий субатомные частицы, которые бомбардируют раковые клетки и убивают их. Благотворительные организации собрали миллионы фунтов для покупки циклотронов, и тогдашний британский премьер-министр поддержал эту акцию. А затем специалисты начали сообщать о серьезных побочных эффектах. В конечном итоге Совет медицинских исследований и некоторые онкологи потребовали запретить такое лечение[26]26
  Sunday Correspondent, 26 November 1989.


[Закрыть]. Прежде чем согласиться на серьезную процедуру, следует задать врачу такие вопросы:

– Каков общий уровень успеха процедуры (и каковы критерии этого «успеха»)?

– Каков вероятный результат в моей ситуации?

– Какие существуют методы лечения помимо предложенного и как их можно сравнить?

– Каков уровень успеха врача/хирурга, проводящего лечение?

– Каков он по сравнению с другими специалистами в этой области?

– В чем заключаются побочные эффекты процедуры?

– Как изменится качество моей жизни после процедуры?

Хороший врач непременно ответит на эти вопросы.

Примерно через две недели мне сделали мастэктомию.

Физически операция оказалась несложной. Я заранее поговорила с хирургом и анестезиологом и почувствовала их уверенность в положительном исходе. Замечу, что в Чаринг-Кросс существует стандартная практика разметки перед операцией той железы или опухоли, которую хирург будет вырезать. Хоть это и неприятно, особенно если удаляют грудь, гораздо менее приятно очнуться после наркоза и обнаружить, что вам удалили не ту! Во многих больницах подобная разметка не применяется, поэтому, если необходимо, настойчиво просите, чтобы вам сделали ее до того, как дадут транквилизаторы. Перед операцией мне сделали укол успокоительного, чтобы снизить уровень тревоги, а после того, как анестезиолог попросил меня сосчитать до десяти, я проснулась в реанимации.

Вернувшись в палату, я увидела длинную полосу швов, соединяющих разрез на месте моей левой груди, и трубку, идущую от швов в бутылочку, которая была со мной постоянно. В бутылочке скапливалась прозрачная жидкость и немного крови. Такой дренаж предотвращает чрезмерное кровоизлияние вокруг шрама. Физического неудобства почти не чувствовалось, если не считать левой руки и тыльной стороны кисти, где во время операции стояла капельница. Через три дня дренаж убрали (это не больно), а еще через десять дней сняли швы (тоже не больно). Хирург приходил ко мне ежедневно и однажды сказал, что, согласно отчету патолога, распространения раковых клеток от опухоли не было, а лимфатические узлы оказались чистыми. Лимфатические узлы в подмышечной впадине – первая линия защиты организма от распространения рака. Их состояние – самый надежный индикатор отсева раковых клеток от первичной опухоли. Это полезно знать для оценки стадии рака. Большинство современных методов исследования лимфатических узлов снижают вероятность лимфатического отека – болезненного набухания в подмышке. Такое состояние обратимо, но если оно начинает развиваться, то часто не поддается лечению.

Основываясь на отчете патолога, мне сказали, что никаких проблем возникнуть не должно и другого лечения не требуется. В конце 1980-х в Британии редко применяли профилактическую или вспомогательную терапию для лечения скрытого рака. Сейчас она используется шире и считается одной из причин снижения уровня смертности от рака молочной железы. Исследование, проведенное в восьмидесятых годах в Оксфордском университете, показало, что пятилетний уровень выживаемости у женщин старше пятидесяти, прошедших вспомогательную химиотерапию и принимавших тамоксифен, возрос на 25 %. В США такое лечение ввели на десять лет раньше. Недавно появились более эффективные тесты для определения пациентов, у которых может быть скрытый рак и которые выиграют от дальнейшей химиотерапии.

Я посетила пару сеансов физиотерапии, чтобы улучшить подвижность левой руки, но потом решила выполнять упражнения самостоятельно, со своей скоростью и по собственному расписанию. Однако некоторым может понадобиться дисциплина формальных сеансов.

Как быть с болью

Я отказывалась и по возможности продолжаю отказываться от лекарств, выписанных врачами (в том числе от тамоксифена) или продающихся в аптеках без рецепта. Иногда для подавления различных неприятных ощущений, связанных с раком, выписывают стероиды, но они подавляют иммунитет, и я их не принимала. Также я стараюсь не принимать антибиотики и не помню, когда в последний раз пила болеутоляющее. Эти типы лекарств не вызывают рак, но я не хочу употреблять химические вещества, если могу этого не делать.

Мне повезло – после операции у меня практически ничего не болело. В противном случае я бы обратилась к акупунктуре, а не к традиционным болеутоляющим вроде морфия. Акупунктура возникла в Китае более четырех тысяч лет назад, когда выяснилось, что солдаты, раненные стрелами, удивительно быстро выздоравливают от хронических заболеваний. В 220 году до н. э. император Хуан Ди (Желтый император) издал указ: «Я обеспокоен налогами и сборами, что не достигают меня из-за болезней народа. Я хочу, чтобы лекари перестали использовать старые методы лечения и отравляющие лекарства. Я хочу, чтобы вместо них использовались металлические иглы, проводящие энергию».

Акупунктура, снимающая боль, – один из самых распространенных методов народной медицины. В 1986 году Британская медицинская ассоциация опубликовала отчет «Альтернативные методы лечения», где признала, что с научной точки зрения акупунктура действительно является эффективным анальгетиком[27]27
  Alternative Therapy, British Medical Association, 1986.


[Закрыть]. Некоторые ветеринары используют ее для облегчения хронических болей у животных[28]28
  New Scientist, 27 August 1987.


[Закрыть]. Доказательства из случайной выборки контролируемых экспериментов подтверждают эффективность использования акупунктуры при боли, включая боль после операции. Другие эксперименты указывают на благоприятный эффект акупунктуры при тошноте, а это значит, что она является ценным методом облегчения некоторых симптомов рака и способом его лечения, не перегружает организм вредными веществами и не вызывает других побочных эффектов[29]29
  Vickers, A. and Zollman, C., 1999. ABC of complementary medicine: Acupuncture. British Medical Journal, 9 October, 973–976.


[Закрыть].

Акупунктура стимулирует особые нервные волокна, подавляющие перенос болевых импульсов в мозг, запускает производство естественных болеутоляющих – эндорфинов, способных надолго уменьшать боль, и таких нейротрансмиттеров (веществ, передающих импульс между нервными клетками), как серотонин. Однако некоторые эффекты акупунктуры современная медицина объяснить не может. Например, у пациентов с определенными заболеваниями возникают изменения в электрической проводимости акупунктурных точек, связанных с больным органом. Известных анатомических или физиологических объяснений этому нет. Обычно акупунктурист дополняет детальную историю болезни своими наблюдениями, дающими информацию о состоянии здоровья пациента. К ним относится обследование формы, характера поверхности и цвета языка, цвета лица, силы, ритма и качества пульса. Традиционные практики и западные врачи могут использовать пальпацию для определения точек, где давление вызывает боль или повышенную чувствительность. Использующиеся в акупунктуре иглы очень тонкие и не причиняют таких неприятных ощущений, как, например, иглы шприцов; пациенты могут даже не почувствовать, когда такая игла входит в тело. Многие рассказывают, что акупунктура расслабляет и успокаивает, однако этот метод годится не для всех. Если вы хотите использовать акупунктуру, следует обращаться только к квалифицированному специалисту, входящему в Британский совет по акупунктуре (или его аналог).

Кроме того, существует акупрессура – метод, когда на биологически активные точки оказывается давление с помощью выступов на резиновых лентах, а также электроакупунктура, в которой иглы заменяет электрический импульс. Вместо игл иногда применяют и лазер. Чрезкожная стимуляция нервов не обращается к акупунктурным точкам, а стимулирует нервы, блокирующие передачу болевых импульсов, и может применяться дома. Гипноз – еще один метод облегчения боли – повышает производство эндорфинов в мозге[30]30
  Дополнительную информацию о контроле боли при раке, в том числе на поздних стадиях, см. в статье Кэтлин М. Фоли в Scientific American, сентябрь, 1996.


[Закрыть].