Текст книги "Клиническое взаимодействие: Теоретические и практические аспекты концепции мотивационных систем"

Глава 4. Десять технических принципов

Проблема техники таит много подводных камней. Техника включает в себя процедурные правила, но процедурные правила могут обернуться авторитарными ограничениями. Техника включает в себя концептуальные принципы, но концептуальные принципы могут превратиться в бессодержательный педантизм. Технике можно обучать дидактически, но такое «дидактическое» обучение может выродиться в нечто безжизненное и академическое. Задача клинициста состоит в том, чтобы одной ногой стоять на твердой, эмпирической основе, а другой – на плодородной почве творческого потенциала, стараясь соединить то и другое.

Для опытного клинициста техника – это второе «я», обогащенное его опытом и знаниями. Однако обсуждение техники таит опасность формализации творческого потенциала и подавления спонтанности, являющейся необходимым условием успешного лечения. Обсуждение техники вместо расширения поля видения клинициста может вступать в противоречие с привычными, достаточно успешными методами работы. Опытный клиницист обнаружит в нашей технике, основанной на представлениях психологии самости, как попытку систематизировать то, что, возможно, уже ему знакомо и близко по духу, так и попытку узаконить то, что многими часто делается, но открыто не обсуждается.

Для начинающего клинициста техника – это искомый ответ на вопросы «что», «как» и «когда» делать. Техника может служить своего рода руководством и вносить некую определенность. Вместе с тем техника как «формула поведения» может использоваться неверно и тем самым вступать в противоречие с неизбежной неопределенностью, которая имеется в работе даже самого опытного терапевта (Moraitis, 1988; Franklin, 1990; Friedman, 1995).

В этом случае техника может сделать терапевтическое взаимодействие механистическим и разрушить спонтанность, которую мы стремимся развивать у своих пациентов.

Несколько лет назад один из нас (Лачман) проводил семинар, на котором учебной группе демонстрировались сеансы проводимого им анализа. Пациентка рассказывала о сновидении, в котором ей снилось, как она играла в теннис. После нескольких замечаний, касавшихся ее партнеров по теннису и противников, пациентка замолчала. Аналитик выждал некоторое время и сказал: «Ваша подача». После этого пациентка начала говорить о том, как ей трудно брать на себя инициативу. Студенты признали, что интервенция была очень искусной. Одна из студенток проводила анализ под наблюдением обучающего аналитика. Однажды, когда ее пациент во время сеанса замолчал, она сказала ему: «Ваша подача». Хотя интервенция студентки была не совсем уместна, потому что на протяжении всего сеанса не было никакого упоминания о теннисе, она сработала. Ее пациент действительно начал говорить. Однако идея Лачмана состояла в том, чтобы проиллюстрировать использование в терапевтической работе образов и метафор, совместно создаваемых пациентом и аналитиком. Материал был представлен не для того, чтобы научить технике, позволяющей терапевтам преодолевать молчание. Хотя неверное понимание студентки не нанесло вреда ей или пациенту, ее слова не способствовали развитию креативности техники. Вырванная из специфического контекста, «импровизация» может стать «ритуализированным сценарием».

Терапевтическому взаимодействию способствует взаимно создаваемая креативная коммуникация, в которой аналитик «получает» более четкое понимание переживаний пациента и передает это понимание пациенту особым образом, позволяющим пациенту почувствовать, что он «услышан» или «понят». В идеальном случае аналитик и пациент создают отношения, которые не могут возникнуть между данным аналитиком и любым другим пациентом. Независимо от того, насколько знакомым может показаться аналитику взаимодействие, насколько оно может восприниматься как «взятое прямо из учебника», только уникальность совместно пережитого аналитиком и пациентом опыта может создавать эмоционально насыщенные ситуации (Pine, 1981; Beebe, Lachmann, 1994), которые становятся доступными изменению.

Гораздо проще описать аналитическую технику, чем обучить аналитической креативности, спонтанности или интуиции. Постоянно помня об этом, мы перечислим и проиллюстрируем «принципы» психотерапии и психоанализа. Для иллюстрации этих принципов мы будем использовать клинический материал из анализа Нэнси.

Некоторые из этих принципов мы разработали сами, другие были нами заимствованы и модифицированы. Своеобразие описываемых десяти технических принципов вытекает из применения их нами в своей собственной терапевтической работе и, в частности, при обучении и супервизии других аналитиков. Они стали занимать важное место в нашей теории и опираются на наши собственные исследования детей младшего возраста, а также на теории психологии самости, мотивационных систем, саморегуляции и взаимной регуляции.

Десять принципов

1. Анализ должен проводиться в атмосфере дружелюбия, надежности и безопасности

Психотерапию и психоанализ лучше всего проводить в условиях безопасности как для пациента, так и терапевта. Поведением аналитика, а также формальными договоренностями, касающимися проведения лечения, создается основа для установления дружелюбия, взаимодействия и надежности. «Гуманистический» аспект терапевтического взаимодействия можно противопоставить тем методам, где основной акцент в процессе анализа делается на фрустрации. Но это не означает, что аналитик должен безусловно удовлетворять все требования пациента, его желания или особые ожидания. Мы скорее считаем, что аналитик должен делать все, что поможет обозначить рамки или границы, в пределах которых аналитик и пациент смогут эффективно взаимодействовать. Мы не предлагаем аналитику обеспечивать пациента неким позитивным опытом, которого, возможно, тот был лишен в процессе развития. Однако мы полагаем, что понимание, в котором нуждается пациент, представляет собой терапевтически необходимую и вполне приемлемую форму обеспечения и удовлетворения его потребностей. Мы согласны с Блаттом и Берендсом, что «использование (или, точнее, неправильное использование) отношений для создания компенсаторных переживаний следует отличать от процесса, в ходе которого аналитик позволяет анализанду формировать отношения теми способами, которые временно отвечают его инфантильным потребностям, чтобы иметь возможность интерпретировать эти конструкции пациенту» (Blatt, Behrends, 1987, p. 282).

Мы покажем, как создается атмосфера безопасности, на примере двух критических ситуаций, возникших в самом начале лечения Нэнси – еще до тех психоаналитических сеансов, которые были представлены в главе 3. Договоренности, касавшиеся проведения анализа, были достигнуты. С учетом того, что Нэнси училась и работала, были определены часы приема. Использование кушетки не доставляло ей неудобств.

Первая критическая ситуация была спровоцирована аналитиком, привыкшим завершать сеансы словами: «Наше время истекло, сегодня». Получилось так, что у Нэнси был сложный сеанс, и в самом конце она разрыдалась. Аналитик произнес свою заключительную фразу сочувственным тоном, подчеркнув слово «сегодня». Нэнси сказала: «Только не надо этого покровительственного «сегодня!»» Ошеломленный аналитик сказал: «Ладно», и Нэнси уехала. Во время следующего сеанса она описала свое возмущение, вызванное покровительственным отношением, «в тот момент, когда ее прогоняли». Она считала, что сочувственный тон нужен был не ей, а самому аналитику, чтобы успокоить свою совесть, и с этим мнением он согласился. Аналитик решил отказаться от своей привычной манеры завершения сеансов. Но у него возникли сомнения, в какой форме заканчивать сеансы, чтобы сохранять атмосферу дружелюбия и безопасности. Аналитик спросил Нэнси, как бы ей самой хотелось, чтобы он объявлял о завершении сеанса. Нэнси ответила, что ему нужно прямо и просто говорить «Время истекло», потому что именно это он и подразумевает. Аналитик стал делать так постоянно, но вместе с тем он обращал внимание на любую попытку воспринимать его интонацию не как выражение участия и заботы, а как проявление снисходительного или покровительственного отношения. Кроме того, он был готов выносить эти проблемы на обсуждение всякий раз, когда они возникали.

Второй критический момент был связан с оплатой работы аналитика. Нэнси платила несколько меньше, чем другие пациенты, и часто говорила о своих финансовых затруднениях. Ей не нравились условия в лаборатории, в которой она работала. Она все больше считала эти условия небезопасными, поскольку постоянно случались ошибки при тестировании и в отчетах. Она заявила, что должна оставить свою работу, чтобы сохранить уважение к себе и ощущение безопасности. Она просила еще больше снизить плату, а также разрешить отсрочивать платежи до некоторой неопределенной даты – именно такая договоренность у нее была с предыдущим терапевтом. В противном случае – заявила она с истеричными нотками в голосе – ей придется оставить анализ.

После недолгого размышления аналитик отказал в ее просьбе. Хотя ему были непонятны многие факты, он сомневался в практической необходимости снижать плату, в чем, по ее словам, она нуждалась. Вместе с тем он вполне допускал возможность того, что она может прекратить анализ из-за его отказа. Главная причина отказа состояла в том, что он не хотел оказывать свои профессиональные услуги за еще более низкую плату или на тех условиях, которые она предлагала. Он понимал, что терапевтическая ситуация может теперь не восприниматься Нэнси как доброжелательная и надежная или что она будет считать, что анализ проводится на условиях, которые необходимы ему. Однако он считал, что для достижения терапевтического успеха они необходимы им обоим. В течение относительно короткого времени Нэнси устроилась на более удовлетворительную и лучше оплачиваемую работу, и она стала относиться к проблеме регулирования своего бюджета как к неотъемлемой части анализа.

Атмосфера дружелюбия, надежности и безопасности должна быть не только на начальной стадии терапии. Мы, аналитики, должны постоянно уделять внимание тому, как мы устанавливаем контакты во время анализа. Атмосфера дружелюбия и надежности может быть поставлена под угрозу тем, как аналитик отвечает на потребность или желание пациента получить информацию. Несмотря на возражения Стоуна, обсуждавшего проблемы аналитической техники (Stone, 1961), ответы на вопросы пациента продолжают приравниваться к удовлетворению потребности пациента, которое может снижать его мотивацию подвергнуть себя анализу.

На наш взгляд, ответы на вопросы пациента могут содействовать аналитическому исследованию самой проблемы, поднятой пациентом. Например, когда Нэнси спросила (83:1:3): «Как вы можете заниматься этим весь день, слушать все это?», аналитик не промолчал, а ответил (83:1:4–6): «То, о чем вы спросили раньше, подразумевает, что я могу перестать себя контролировать? То есть, что я возбуждаюсь от того, что вы говорите». Своим ответом аналитик не нанес встречный удар: «Что заставляет вас задаться вопросом о моей способности вас слушать?» или «Что заставляет вас задаться вопросом о том, как я могу заниматься этим весь день?» или «Как, по-вашему, я могу заниматься этим весь день?» Мы признаем, что встречный вопрос с перефразированной формулировкой – совершенно корректная интервенция, предназначенная для выявления бессознательных фантазий пациента. Однако мы обнаружили, что подобные стандартные ответы аналитика очень часто разрушают открытость взаимодействия вместо того, чтобы способствовать исследованию. Они не совсем тактично перемещают центр внимания на пациента, не к месту напоминая ему, что он – пациент, который проходит анализ, что аналитик устанавливает правила одностороннего информационного потока и что пациент должен подчиняться. Они подразумевают, что все без исключения атрибуции, приписываемые аналитику пациентом, основаны на его фантазиях и любопытстве, являющемся причиной чувства стыда, и что пациенту придется объяснить, почему он задает такие вопросы.

Ни одна из этих стандартных перефразированных формулировок не передает постоянной погруженности аналитика в субъективные переживания пациента. В частности, в тот момент анализа Нэнси перефразированные формулировки аналитика не свидетельствовали бы о понимании им сексуального по своему содержанию материала, который только что был предъявлен. Таким образом, аналитик ясно выразил свое понимание соответствующих намеков Нэнси на сексуальность («перестать себя контролировать»), связав их с ее вопросом. Сохраняя целостность содержания и атрибуций, возникших при переносе, он укрепил способность Нэнси открыто выражать свои сексуальные фантазии. Кроме того, стандартные интервенции с использованием перефразированных формулировок чреваты тем, что вместо ощущения безопасности у пациента усилится чувство неловкости. Чтобы предотвратить эту опасность, мы выдвигаем второй принцип.

2. Систематическое использование эмпатического способа восприятия

Наш метод проведения лечения основан на систематическом использовании эмпатического способа восприятия, благодаря которому аналитик получает информацию, стараясь вчувствоваться в эмоциональное состояние пациента. Например (85:1:7), аналитик слушает Нэнси, руководствуясь своим ощущением, что эмоциональное состояние, о котором она говорит, балансирует между сохранением эмоционального контакта, содействовавшего совместному исследованию, и развитием аверсивного аффективного состояния, которое может нарушить когнитивную деятельность и воспрепятствовать совместному исследованию. Он отказался от одного из классических принципов – слушания пациента со «свободно парящим» вниманием, – чтобы не дать Нэнси погрузиться в аверсивное аффективное состояние. То есть он избрал форму поведения, которую она могла расценить либо как позитивную и полезную, либо как оскорбительную и покровительственную. Аналитик также был несколько озадачен тем, что Нэнси назвала их «неистеричный» разговор «декадентским». Он руководствовался убеждением, что метафоры могут служить особыми «указательными знаками», относящимися к важным бессознательным представлениям. Вместе с тем он мог сосредоточиться на своем собственном «замешательстве» лишь при условии интенсивного вчувствования в эмоциональное состояние Нэнси. В дальнейшем его фраза «старомодная добродетель» привела к внезапному взаимопониманию и моментальному установлению гармонии.

На следующем сеансе (85:2:14) был найден другой способ. В данном случае аффекты Нэнси в целом были понятны и непротиворечивы. Аналитик мог вести ее или следовать за ней, настроившись на ее эмоциональное состояние, когда она, связывая настоящее и прошлое, активно занималась исследовательской работой. Аналитик откликнулся на ее предложение и вступил с нею в шутливый диалог. Однако он выбрал содержание, которое отражало, как он мог заключить, непосредственные желания Нэнси и границы, в которых он мог говорить, не нарушая атмосферы безопасности и способствуя развитию понимания.

Еще одним примером эмпатического погружения аналитика в эмоциональное состояние Нэнси является более поздний эпизод из анализа Нэнси, когда она сказала о том, что мать не хотела быть с нею рядом. Нэнси добавила: «Но она хотела, чтобы я была ей за все признательной» (89:3:1). Аналитик ответил: «Признательной – то есть боготворить» (89:3:2). В тот момент аналитик представил себе Нэнси маленькой девочкой, восхищенно смотрящей на свою мать, которую она считала красивой и совершенной. Ощущая оттенки чувств маленькой девочки, аналитик предпочел понятие «боготворить» более явному по своему значению слову «признательный» в значении «обязанный». Выбор Нэнси архаично звучащего слова «признательный» вместо более современного понятия также, вероятно, внес свой вклад в ассоциацию аналитика. Вчувствовавшись в переживания Нэнси, он расширил понятие «признательный» в приемлемой, но вначале недоступной для нее форме. После этого она получила возможность вспомнить свое переживание того, как она «боготворила» мать (89:3:3): «Именно так! Абсолютно!»

Эмпатический способ восприятия – важнейшее средство, которым располагают терапевты для получения информации о субъективной жизни пациентов. Ощущение того, что аналитик постоянно пытается эмпатически понять их чувства, может оказаться чрезвычайно позитивным переживанием для пациентов. Чтобы оценить успешность или безуспешность попыток аналитика эмпатически понять пациента, необходимо проследить, как складывались их отношения, о чем пойдет речь при изложении нашего десятого принципа. Эмпатический способ восприятия выступает в качестве перекрывающего принципа и по своему значению превосходит другие принципы, которые будут нами представлены.

3. Мы распознаем специфический аффект пациента, чтобы оценить его переживание; мы распознаем эмоциональное переживание пациента, чтобы оценить его мотивацию

Мы эмпатически слушаем, чтобы разобраться в переживаниях пациента и по возможности сделать вывод о его мотивах, чтобы он сумел их осознать. Распознавание отдельных аффектов, настроений и аффективных состояний пациента (см. главу 5) является важным для понимания – с позиции самого пациента – переживаний, описываемых им и возникающих у него в данный момент. Распознавание аффектов – это не когнитивная деятельность (хотя когнитивная сфера, несомненно, задействована), а прежде всего результат эмоционального резонанса, вчувствования в другого человека. Знание о том, какое событие вызвало чувство близости, или безразличия, или страха, или гнева, или стыда, или гордости, или благоговения, или спокойствия, является предпосылкой для оценки аналитиком значения переживания, специфики данного события для пациента. Чтобы понять мотивацию пациента, от аналитика требуется еще один шаг: определить, какие ассоциации и действия пациента раскрывают аффективную цель (самостно-объектное переживание), к которой тот стремится. Мы исследуем, стремится ли пациент к определенному переживанию, например, к избавлению от физического дискомфорта, к удовольствию, получаемому от эмоциональной близости, к ощущению своей значимости и компетентности, к чувственному наслаждению или сексуальному возбуждению, к ослаблению или устранению аверсивного состояния. На более общем уровне мы исследуем, стремится ли пациент к восстановлению своих сил в ответ на чувство истощения или к состоянию спокойствия после того, как он какое-то время был переполнен бурными чувствами.

Зачастую сделать вывод о мотивации пациента бывает сравнительно просто. Потребность Нэнси во внимании со стороны священника и аналитика в выходные дни (83:1:1) представляла собой проявление потребности в переживании чувства близости и подтверждения своей значимости для людей, которыми она восхищается (мотивация привязанности). И наоборот, мотивация, скрывавшаяся за чувством парализованности, с которым она завершила предыдущий сеанс (87:1), в то время была непонятной. Затем, когда аналитик вернулся к этой проблеме (87:1:9), она раскрыла свою мотивацию в высказывании: «Паралич нужен был для того, чтобы избежать вывода, что друзья так не поступают», и, таким образом, для сохранения иллюзорного позитивного чувства привязанности к своей тете и Джейн. Иногда аналитик может делать неверные выводы о мотивах, как, например, в том случае, когда аналитик предположил (83:1:8–9), что желание Нэнси знать, как он справляется со своим сексуальным возбуждением, было продиктовано тем, что она хотела использовать его как наставника или пример для подражания, чтобы, поступая как он, сохранить у себя чувство связности самости.

Наш третий технический принцип учитывает относительные сложности, которые создает для аналитика и анализанда исследование переживаний и мотивации анализанда, и указывает аналитику на необходимость придерживаться определенной последовательности для достижения понимания. Во многих случаях в качестве первого шага аналитик должен попытаться понять аффект. И лишь затем он постепенно может узнать о соответствующем событии или организовать взаимодействие с намерением его обсудить.

Например, в начале сеанса 87:1 Нэнси говорила о своих хронических запорах, депрессии и ощущении морального банкротства. Она упомянула свою тетю и подругу Джейн и сказала, что «во всем мире нет никого, для кого я была бы особым человеком» (87:1:1). Своим ответом аналитик попытался связать воедино ее аффект и мотивацию: «Быть может, это чувство заставляет вас попробовать снова сблизиться с Джейн и вашей тетей?» Очевидно, Нэнси почувствовала, что то, о чем она говорила, было понято. Теперь она могла подойти к сути проблемы: «Возможно. Я чувствую опустошительное одиночество» (87:1:3).

Своим ответом аналитик показал, что он понимает возникшее у Нэнси чувство напряжения как результат борьбы между мотивацией привязанности и аверсивной реакцией, то есть страхом заново пережить разочарование или отвержение. Почувствовав себя понятой, Нэнси могла теперь непосредственно выразить свое ощущение одиночества. При этом она ожидала, что аналитик ее поймет, и поэтому могла отважиться на попытку разобраться в своих амбивалентных отношениях между стремлением к близости и привязанности, с одной стороны, и аверсивной потребностью замкнуться в себе – с другой. Если исходить из наших технических рекомендаций, то можно утверждать, что сообщение аналитиком о своем понимании удовлетворило потребность Нэнси чувствовать себя привязанной к аналитику и позволило ей сформировать эту привязанность. Если аналитикам удается понять аффект и стремление к самостно-объектному переживанию, они имеют возможность увидеть, какие мотивационные системы были активизированы, а какие отступили на задний план. Более детально мы обсудим эту последовательность в 9-м разделе этой главы, когда будем рассматривать интервенции, совершаемые аналитиком с позиции пациента.

4. Сообщение содержит сообщение

Двумя специфическими аспектами коммуникации пациента, требующими прежде всего когнитивной фокусировки со стороны аналитика, являются распознавание сообщения и наполнение канвы рассказа. Эмпатический способ восприятия, как уже отмечалось, определяет наш подход и создает фон, на котором появляется возможность выдвижения по мере необходимости на передний план других форм взаимодействия между аналитиком и пациентом.

В учебниках по традиционному психоанализу содержатся многочисленные технические рекомендации, которые гласят: если пациент говорит о настоящем, то это является сопротивлением раскрытию важных воспоминаний о прошлом, а если пациент говорит о прошлом, то это является сопротивлением раскрытию важных трансферентных чувств в настоящем. Поэтому предполагается, что «истинное» сообщение пациента всегда остается скрытым. Искомое значение либо является противоположным явному, либо скрывается за тем, о чем говорит анализанд.

Мы же считаем, что «сообщение содержит сообщение». Под «сообщением» мы подразумеваем коммуникативный поток пациента, то есть любое конкретное утверждение и ситуацию, которая ему предшествовала и которая после него возникает. Сообщение пациента представляет собой сложную смесь оттенков и нюансов, жестикуляционных, вокальных и мимических проявлений, изменений тем, акцентов на том, что считается самым важным, и «намеков», которые едва уловимым способом проясняют представленную информацию. Обо всех этих внешних аспектах «сообщения» можно догадываться, делать выводы и рассуждать только на основе высказанного сообщения. И только тогда, когда они становятся совершенно понятными, появляется полная ясность.

Тезис «Сообщение содержит сообщение» часто неверно трактуется как принижение роли бессознательной мотивации. В соответствии с нашим описанием бессознательных психических процессов («Самость и мотивационные системы», главы 5 и 6) мы обсуждаем факторы, способствующие или препятствующие осознанию. Мы стараемся понять постоянно смещающуюся поверхность, на которой ранее недоступный материал становится доступным сознанию. Степень смещения зависит от того, насколько открыта для изменений проблема или насколько укоренился паттерн аверсивного поведения. Обеспечивая условия безопасности путем систематического использования эмпатического способа восприятия и проявляя внимание к аффектам пациента и к самостно-объектным переживаниям, к которым тот стремится, аналитик создает пациенту оптимальные условия для более глубокого исследования своего бессознательного мира. Кроме того, когда аналитик старается как можно меньше вмешиваться в рассказ пациента своими интерпретациями, иатрогенно вызванное сопротивление сводится до минимума. Таким образом, интерактивно формируемые сопротивления становятся незначительными. Высказанное сообщение может содержать всю информацию, необходимую для исследования, так как в процессе анализа пациент испытывает все меньшую потребность замыкаться в себе и что-либо скрывать в защитных целях. Поскольку поверхность постоянно смещается, сообщение будет содержать все более важный, личностно значимый материал.

Приведенный выше пример того, как эмпатическое понимание аналитика позволяет Нэнси обратиться «к опустошительному чувству одиночества» (87:1:3), иллюстрирует также смещение поверхности ее переживания. Ее информация «Я ужасно одинока» была воспринята как сообщение. В этот момент аналитик не высказал предположения или интерпретации, что Нэнси ограждала себя от каких-либо других чувств по отношению к нему посредством защитного ухода в ощущение одиночества.

5. Наполнение канвы рассказа

Наполнение канвы рассказа (Stern, 1985) относится к действиям, посредством которых аналитик получает ответ на ориентировочные вопросы: «кто?», «что?», «где?», «когда?» и «как?». Такая информация может оказаться необходимой в конкретный момент для того, чтобы аналитик мог лучше понять рассказ пациента.

Канва рассказа содержит темы и вариации жизненных событий, относящихся к детскому возрасту. Элементы «кто?», «что?», «где?», «когда?» и «как?» организованы во временную структуру, имеющую начало, середину и конец. Относительное усложнение этих элементов зависит от развития когнитивных способностей. Однако к двухлетнему или трехлетнему возрасту основные особенности этой организации можно распознать в речи и сновидениях. Богатство и вариативность рассказов возрастают от простых схем в раннем возрасте до относительно стереотипных сценариев трех – шестилетних детей и превращаются в сложные истории с использованием воображения у детей старшего возраста.

Открытие того, что жизненное событие сохраняется в памяти в форме рассказа или схемы (Nelson, 1986), имеет большое значение для аналитической техники. Воспитатели и младенцы образуют систему взаимного влияния. В детском возрасте переживания, на которых основываются рассказы, создаются совместно. Воспитатели погружают ребенка в мир выполняющих коммуникативную функцию взглядов, звуков, ожиданий и предпочтений тех или иных действий. Кроме того, каждый из партнеров по взаимодействию испытывает на себе влияние темперамента своего визави.

Структура самости формируется под воздействием другого человека даже тогда, когда переживания и абстрагированные от них воспоминания организованы в основном так, словно индивид рос в одиночестве. Таким образом, мотивационные системы индивида, испытавшие на себе влияние со стороны своего партнера, встраиваются в его переживания (Mitchell, 1988; Stolorow et al., 1987). Эта фундаментальная связь одного человека с другим, организованная и представленная в форме рассказа, создает основу для терапии. Раннее, аверсивное по своему характеру переживание организовано аналогичным образом, однако тенденция к пробелам и бессвязности в рассказе становится более выраженной. К этому добавляется также ожидание неадекватных реакций. В таком случае путь к пониманию и коммуникации затрудняется подозрительностью, обманом и сопротивлением. Чтобы «объяснить» эту проблему, аналитики, фрустрированные неудачами в попытках расшифровать бессвязный или фрагментированный рассказ, чаще всего полагаются на теорию сопротивления. Мы же считаем, что аналитик способен помочь пациенту построить рассказ в процессе исследования проблемы. Поскольку структура эпизодической памяти у аналитика и пациента является сходной, благодаря своей интроспекции и эмпатии аналитик помогает создавать рассказы, в которых вначале преобладала путаница.

Еще одним клиническим фактом, оказавшим влияние на психоаналитический метод, явилось открытие того, что связный рассказ имеет благоприятный терапевтический эффект. При анализе детей достижение взаимного понимания облегчалось, если ребенок мог в символической игре изобразить событие или придумать связный рассказ. То же самое относится и к анализу взрослых. Реплики, которые мы используем, чтобы выявить вытесненные или отвергаемые мотивы, фантазии и убеждения, нередко остаются лишенными смысла фрагментами, если они не включаются в последовательный рассказ о событии или о сновидении. Какую бы символическую ценность ни имела оговорка пациента, конкретная ассоциация или отдельный элемент сновидения, мы не можем без общей схемы или картины проникнуть в эмоциональное состояние пациента, чтобы найти в нем место символу. Мы считаем развитие способности пациента связывать переживания в последовательные эмоционально насыщенные рассказы одним из главных аспектов психологической работы и важнейшим фактором, способствующим успешному взаимодействию терапевта и пациента.

Выбор времени и способ оказания помощи пациентам в соотнесении их прошлых, настоящих и непосредственных переживаний с помощью вопросов «кто?», «что?», «где?», «когда?» и «как?» требует такта. Активность аналитика может варьировать от простого проявления эмпатического понимания до стимулирования терапевтического процесса, когда он просит привести конкретные примеры или разъяснить развертывающуюся историю. Оставаясь открытыми для корректировки своих аналитически осмысляемых переживаний, мы можем подкреплять такую же открытость у пациента. Иногда вопросы «кто?», «что?», «где?», «когда?» и «как?» могут восприниматься анализандом как бестактные или назойливые. Как правило, дезинтеграцией, возникающей из-за уточняющих вопросов, задаваемых во время рассказа, можно легко управлять, и от аналитика требуется не так много усилий для ее устранения. Иногда эти вопросы могут привести к негативным последствиям. В этом случае должны быть рассмотрены и склонность анализанда к дезинтеграции в ответ на ту или иную инициативу со стороны аналитика, и возможность того, что аналитик «ушел» от сближения с пациентом в «сбор информации».